1. Tên bài: RAU TIỀN ĐẠO 2. Bài giảng: Lý thuyết 3. Thời gian giảng: 02 tiết 4. Địa điểm giảng bài: giảng đường 5. Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên phải: 5.1. Định nghĩa được rau tiền đạo (RTĐ) 5.2. Trình bày được phân loại rau tiền đạo theo vị trí giải phẫu 5.3. Kể được những yếu tố thuận lợi gây nên rau tiền đạo 5.4. Kể được những triệu chứng của rau tiền đạo trong khi có thai và trong chuyển dạ 5.5. Nêu được hướng xử trí rau tiền đạo 5.6. Nêu được những điều cần thiết để phát hiện sớm và phòng ngừa các tai biến của rau tiền đạo 6. Nội dung chính 6.1. Định nghĩa: Gọi là rau tiền đạo khi rau không bám hoàn toàn vào thân tử cung mà một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung, gây chảy máu và làm cho ngôi bình chỉnh không tốt, gây đẻ khó. 6.2. Tỷ lệ mắc bệnh và yếu tố thuận lợi: - Rau tiền đạo chiếm khoảng 0,5 - 1% trong tổng số đẻ (theo thống kê của viện BVBM&TSS năm 1997 với 7643 trường hợp đẻ). - Tỷ lệ tử vong do rau tiền đạo khoảng 1,16% tại viện BVBM&TSS năm 1961. Nhưng do tiến bộ của y học, tỷ lệ này ngày càng giảm do công tác CSSKBĐ được tổ chức tốt, nhất là kỹ thuật mổ, gây mê hồi sức và chẩn đoán sớm rau tiền đạo đã có nhiều tiến bộ. Trong 7643 trường hợp đẻ tại viện BVBM&TSS năm 1997, không có tử vong do rau tiền đạo. - Người ta thấy rau tiền đạo hay gặp ở các bà mẹ đẻ nhiều lần, viêm nhiễm sinh dục, tiền sử nạo hút thai nhiều lần hoặc có tiền sử mổ lấy thai, tử cung bất thường (dị dạng, có u xơ). Tuy nhiên nhiều trường hợp rau tiền đạo xuất hiện ở cả người con so. - Không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh ở thành thị và nông thôn cũng như tuổi tác và nghề nghiệp, trình độ văn hoá của sản phụ. - Trong cấp cứu sản khoa thì việc chẩn đoán và xử trí đúng rau tiền đạo có một tầm quan trọng đặc biệt nhằm ngăn chặn một trong năm tai biến sản khoa là tai biến chảy máu. 6.3. Phân loại rau tiền đạo theo vị trí giải phẫu của bánh rau 6.3.1. Rau bám thấp Phần lớn bánh rau bám vào thân tử cung, chỉ một phần nhỏ bám vào đoạn dưới, không gây chảy máu, thường hay gây vỡ ối sớm. Đa số được chẩn đoán hồi cứu sau khi sổ rau: đo màng dưới 10 cm, từ bờ bánh rau tới vòng Banld. 6.3.2. Rau bám bên Phần lớn bánh rau bám vào đoạn dưới nhưng bờ rau chưa tới cổ tử cung. Chảy máu nhẹ. 6.3.3. Rau bám mép Còn gọi là bám bờ. Bờ bánh rau đã tới cổ tử cung nhưng chưa che lấp cổ tử cung, chảy máu vừa. 6.3.4. Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn Còn gọi là trung tâm không hoàn toàn. Bánh rau che lấp một phần của diện lỗ cổ tử cung, khi thăm âm đạo sẽ thấy cả múi rau và màng rau, chảy máu nhiều. 6.3.5. Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn Bánh rau che kín cả lỗ cổ tử cung khi tử cung đã mở. Thăm âm đạo chỉ sờ thấy múi rau, không thấy màng rau, chảy máu rất nhiều. Về phương diện giải phẫu, tỷ lệ rau tiền đạo là 25% nhưng về mặt lâm sàng, nếu chỉ kể 4 loại có chảy máu thì tỷ lệ thấp hơn nhiều (khoảng 0,5-1%). 6.4. Chẩn đoán rau tiền đạo 6.4.1. Trong ba tháng cuối - Cơ năng: chảy máu là triệu chứng chính với các tính chất sau: đột ngột, không nguyên nhân, không đau bụng, máu đỏ loãng, có thể có máu cục, lượng máu có thể nhiều hoặc ít và có thể tự cầm máu mặc dù không điều trị rồi lại có đợt tái phát, lần sau mất máu nhiều hơn lần trước nếu thai càng gần đủ tháng. - Toàn thân: thể trạng mất máu làm sản phụ xanh xao. Nếu được điều trị kịp thời sẽ hạn chế nguy cơ chảy máu. Đo huyết áp, xét nghiệm hồng cầu, huyết sắc tố sẽ biết được thiếu máu nặng hay nhẹ. - Thực thể: + Nắn thấy ngôi thai bất thường: ngôi ngang, ngôi ngược, ngôi đầu cao lỏng. + Nghe tim thai: nếu mất máu ít thì tim thai còn tốt, nếu mất máu nhiều tim thai suy, có khi không nghe thấy tim thai. + Thăm âm đạo: thấy ngôi còn cao, cổ tử cung có thể bị lệch, bên bị lệch là nơi rau bám. Qua túi cùng, giữa ngôi và ngón tay có cảm giác thấy một lớp đệm dày khác với ối đó là bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung. Không nên thô bạo khi khám - nhất là cho ngón tay vào lỗ cổ tử cung để tìm bánh rau sẽ gây chảy máu. Các triệu chứng khi chưa chuyển dạ chỉ có thể nghi ngờ là rau tiền đạo, nếu cần thiết, đặt mỏ vịt để loại trừ các trường hợp không phải chảy máu từ trong buồng tử cung như polype cổ tử cung, ung thư cổ tử cung chảy máu v.v. - Tiến triển: khó lường trước, đa số chảy máu trong rau tiền đạo trung tâm và bán trung tâm phải can thiệp. Vì vậy gây đẻ non do các nguyên nhân vỡ ối non, sa dây rau, nhiễm khuẩn nhẹ. 6.4.2. Khi chuyển dạ - Cơ năng: chảy máu đỏ tươi, lượng máu có thể rất nhiều hoặc ít tuỳ từng trường hợp. Chảy máu ồ ạt thường gặp nhiều trong rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn. Nếu tiền sử có các đợt chảy máu ít một, tái phát thì hay gặp trong rau tiền đạo bán trung tâm, loại bám mép, bám thấp. - Toàn thân: nếu chảy máu nhiều, thể trạng suy sụp nhanh, truỵ mạch. Điều này còn phụ thuộc vào kết quả điều trị và chăm sóc sản phụ khi nằm viện trong ba tháng cuối. - Thực thể: nắn thấy ngôi thai bất thường (73,3%) ngôi đầu cao lỏng, 14,3% ngôi ngang, 13,4% ngôi ngược (thống kê của viện BVBM&TSS từ 1961 - 1969). - Tim thai: có thể biến đổi tuỳ thuộc vào lượng máu nhiều hay ít, giúp cho hướng xử trí. - Thăm âm đạo: sờ thấy các múi rau bịt kín cổ tử cung là trung tâm hoàn toàn, nếu sờ thấy cả múi rau và đầu ối là loại bán trung tâm. Nếu sờ thấy bờ bánh rau, bánh rau không che lấp cổ tử cung là loại bám mép, nếu chỉ thấy màng ối dày cứng là loại bám bên. Việc chẩn đoán có thể khó khăn khi cổ tử cung chưa mở. Kinh nghiệm cho thấy rằng loại bán trung tâm, bám mép, bám bên hay có các đợt chảy máu tái phát từng đợt. Trái lại, chưa chảy máu lần nào trong ba tháng cuối, chỉ chảy máu lúc bắt đầu chuyển dạ và chảy máu ồ ạt và rất nhiều là loại rau tiền đạo trung tâm. Chú ý: rất dễ nhầm cục máu với các múi rau, sẽ có thái độ xử trí sai. 6.5. Thái độ xử trí 6.5.1. Trong ba tháng cuối Tuỳ thuộc vào chảy máu nhiều hay chảy máu ít, thai còn non hay ước lượng trọng lượng thai trên 2.000g. - Thai chưa được tám tháng: cân nặng dưới 2000g, thường khó nuôi, nếu ra máu một lần rồi cầm hẳn hoặc ra máu nhiều lần nhưng ít, không ảnh hưởng tới mẹ thì cho sản phụ nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, thuốc giảm co và theo dõi tới khi đủ tháng. Nếu ra huyết nhiều khó giữ thai đến đủ tháng và cần cứu mẹ thì chọc ối (trừ rau tiền đạo trung tâm) để cầm máu, gây chuyển dạ. Khi thai đã được tám tháng, ước lượng trên 2000g, có khả năng sống được, nếu chảy máu tái diễn nhiều lần thì nên mổ lấy thai, không nên chờ tới khi chuyển dạ vì thường chảy máu rất nhiều khi chuyển dạ, khó cứu con. 6.5.2. Khi chuyển dạ - Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn: mổ lấy thai, kể cả khi thai đã chết hoàn toàn để cứu me. - Rau tiền đạo các thể còn lại thì: bấm ối, xé rộng màng ối để cầm máu. Nếu không cầm được máu thì mổ lấy thai. - Khi mổ lấy thai cần chú ý: nếu diện rau bám chảy máu, có thể khâu cầm máu bằng các mũi chỉ catgut chữ X hoặc chữ U. Nếu vẫn không cầm được máu thì tiến hành cắt động mạch tử cung mà vẫn chảy máu thì tiến hành cắt tử cung bán phần thấp đối với người con rạ hoặc thắt động mạch hạ vị đối với người con so. Nếu không có khả năng làm thủ thuật thì cắt tử cung bán phần thấp để cứu mẹ. - Thời kỳ sổ rau: nếu chảy máu phải bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung (chú ý đoạn dưới tử cung nơi rau bám) và cho thuốc co dạ con. Nếu vẫn không kết quả, phải cắt tử cung bán phần thấp dưới chỗ rau bám. - Người mẹ cần được theo dõi toàn trạng, số lượng hồng cầu huyết sắc tố, nếu thiếu máu phải truyền máu. - Trẻ sơ sinh phải được chăm sóc đặc biệt vì thường non tháng. 6.6. Đề phòng bệnh 6.6.1. Biện pháp nhằm phát hiện sớm rau tiền đạo - Quản lý thai nghén tốt: có mạng lưới theo dõi, quản lý thai từ cơ sở cấp phường, cấp xã trong hệ thống chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho cộng đồng. - Tuyên truyền các biện pháp tránh thai cho phụ nữ và nam giới nhằm thực hiện kế hoạch hoá gia đình, đẻ ít, tránh có thai ngoài ý muốn tức là hạn chế các thủ thuật nạo, hút thai. - Tổ chức khám và điều trị phụ khoa cho phụ nữ, nhất là phụ nữ ở tuổi sinh đẻ bị viêm sinh dục. 6.6.2. Đề phòng các tai biến của rau tiền đạo - Điều trị tích cực cho các sản phụ được chẩn đoán là rau tiền đạo: nằm viện, nghỉ ngơi, thuốc men . - Đào tạo và đào tạo lại đội ngũ cán bộ y tế có khả năng xử trí rau tiền đạo trong các lĩnh vực: sản khoa, gây mê hồi sức và sơ sinh nhằm hạn chế và tiến tới xoá bỏ hoàn toàn tại biến do rau tiền đạo gây ra. 7. Phương pháp giảng dạy: Thuyết trình, tích cực, có tranh minh hoạ 8. Phương pháp đánh giá: câu hỏi lựa chọn QCM 9.Tài liệu học tập: - Sách giáo khoa Bài giảng Sản Phụ khoa tập I, II - Bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà Nội. - Giáo trình phát tay.