Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí rau tiền đạo ở sản phụ có vết mổ cũ lấy thai

Rau tiền đạo là sự bất thường về vị trí bám của bánh rau, trong đó có một phần hay toàn bộ bánh rau bám ở đoạn dưới tử cung hoặc ngay trên lỗ trong cổ tử cung. Rau tiền đạo xảy ra khoảng 1200 trường hợp thai nghén, là một trong những nguyên nhân chính gây chảy máu trong ba tháng cuối của thai kỳ, trong chuyển dạ và sau đẻ. Làm gia tăng tỷ lệ mắc, tử vong mẹ và con. Cùng với đó, rau cài răng lược là bệnh lý hiếm gặp của rau, tỷ lệ vào khoảng 12000 trường hợp mang thai. Hai bệnh lý trên thường gặp ở những sản phụ đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, tiền sử viêm nhiễm nội mạc tử cung và đặc biệt tần xuất xuất hiện cao và tăng nguy cơ biến chứng cho mẹ và con là do vết mổ cũ lấy thai. Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự liên quan mật thiết giữa số lần mổ lấy thai và bệnh lý rau tiền đạo, rau cài răng lược.Rau tiền đạo và rau cài răng lược ở vết mổ cũ là một cấp cứu trong sản khoa. Việc nghiên cứu rau tiền đạo trên vết mổ cũ sẽ giúp hiểu rõ hơn về bệnh lý này, nhằm phát hiện sớm và có thái độ xử trí thích hợp.

Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự liên quan mật thiết giữa số lần mổ lấythai và bệnh lý rau tiền đạo, rau cài răng lược Theo Getahun và cộng sự,nguy cơ rau tiền đạo trên tử cung có vết mổ cũ là 0,63% so với 0,38% trên tửcung không có vết mổ cũ [41], còn theo Yang và cộng sự thì tỷ lệ đó lần lượt

là 0,44% và 0,27% [68] Tỷ lệ đó có thể gia tăng gần như tuyến tính đến 10%

ở những sản phụ có trên hoặc bằng bốn lần mổ lấy thai Ngoài ra, bệnh lý đikèm theo rau tiền đạo có thể làm hậu quả nặng thêm là rau cài răng lược, dễxảy ra khi bệnh nhân có vết mổ cũ lấy thai Với sản phụ mắc rau tiền đạo và

có một lần mổ lấy thai, nguy cơ rau cài răng lược là 24%, nguy cơ này tiếptục tăng lên 67% với rau tiền đạo có mổ lấy thai từ bốn lần trở lên [34],[69].Điều đáng quan tâm hiện nay là tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng cao ở nhiềunơi trên thế giới do sự tiến bộ trong y học về trình độ tay nghề, kỹ thuật mổlấy thai, gây mê hồi sức và thuốc kháng sinh Ở Pháp tỷ lệ mổ lấy thai năm

2003 là 20,2% [51], còn ở Mỹ tỷ lệ đó năm 2007 là 31,8% [36] Ở Việt Nam,

tại Bệnh viện Từ Dũ tỷ lệ mổ lấy thai từ năm 2005-2009 gia tăng trongkhoảng 40%-55% [19], tại khoa Phụ sản Bệnh viện Trung Ương Huế tỷ lệ mổlấy thai năm 2001 là 31,75% [12], hiện nay tỷ lệ đó đã tăng cao hơn.

Rau tiền đạo và rau cài răng lược ở vết mổ cũ là một cấp cứu trong sảnkhoa [4] Việc nghiên cứu rau tiền đạo trên vết mổ cũ sẽ giúp hiểu rõ hơn vềbệnh lý này, nhằm phát hiện sớm và có thái độ xử trí thích hợp Mặc dù đã

có một số nghiên cứu về rau tiền đạo trên vết mổ cũ lấy thai ở trong nướcnhư báo cáo của Hà Tố Nguyên, nghiên cứu hồi cứu 5 năm tại Bệnh viện Từ

Dũ về mối liên quan giữa rau cài răng lược và vết mổ cũ lấy thai [19]…Ởngoài nước tiêu biểu như nghiên cứu của tác giả Clark về rau tiền đạo, raucài răng lược và vết mổ cũ [34]…nhưng chưa có nghiên cứu nào đầy đủ vàvấn đề trên vẫn còn mang tính thời sự Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí rau tiền đạo ở sản phụ có vết mổ cũ lấy thai”, nhằm hai mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của rau tiền đạo ở sản phụ

có vết mổ cũ lấy thai.

2 Đánh giá kết quả xử trí rau tiền đạo ở sản phụ có vết mổ cũ lấy thai.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC VỀ MỔ LẤY THAI VÀ VẾT MỔ CŨ LẤY THAI

Mổ lấy thai, còn gọi là mổ bắt con hay mổ Cesar là một phẫu thuật nhằmlấy thai nhi, rau, màng ối ra ngoài cơ thể sản phụ bằng một vết mổ qua thànhbụng và thành tử cung còn nguyên vẹn [36]

1.1.1 Lịch sử mổ lấy thai

Năm 1581, Francois Rousset có đề cập đến mổ lấy thai, nhưng bản thânông chưa bao giờ làm cũng như chứng kiến một cuộc phẫu thuật như thế

Mổ lấy thai được thực hiện trên người sống lần đầu tiên vào khoảngđầu thế kỷ 17 Tuy nhiên tỉ lệ tử vong do mổ lấy thai vào thời gian này còn rấtcao do hạn chế về gây mê hồi sức và nguy cơ nhiễm trùng cao

1882, Max Saenger đưa ra một phương pháp mổ lấy thai theo đường mổdọc thân tử cung lấy thai mà ngày nay gọi là phương pháp cổ điển

Hình 1.1 Một bệnh nhân sau cuộc mổ lấy thai năm 1822

(Nguồn Wikipedia: http://vi.wikipedia.org/wiki/mổ_lấy_thai )

1912, Kronig đề nghị một phương pháp mổ lấy thai bằng đường mổđứng dọc đoạn dưới tử cung Phương pháp này sau đó được Beck (1919)

và De Lee (1922) cải tiến và áp dụng rộng rãi ở Hoa Kỳ [14][36]

Đến năm 1926, Monro Kerr mô tả một đường mổ lấy thai ngang đoạndưới tử cung, và đây là đường mổ được áp dụng phổ biến nhất cho đến tậnngày nay [12],[36].

1.1.2 Tình hình mổ lấy thai

Đầu thế kỷ 20, tỷ lệ mổ lấy thai còn rất thấp, khoảng 0,6 - 5% Nhưngngày nay, nhờ sự phát triển của gây mê hồi sức, của phương tiện vô khuẩn vàthuốc kháng sinh mà chỉ định mổ lấy thai ngày càng tăng cao [14]

Tỷ lệ mổ lấy thai ở Mỹ là khoảng 21,2% (1998) Từ năm 1970 đến năm

2007, tỷ lệ mổ lấy thai ở Mỹ gia tăng từ 4,5% trong tổng số sinh lên tới 31,8%(MacDorman và cs, 2008; Hamilton và cs, 2009) [36]

Tỷ lệ mổ lấy thai ở Việt Nam, theo nghiên cứu của giáo sư Đinh VănThắng, Viện BVBM-TSS tỷ lệ mổ lấy thai trong những năm 1960-1965 là9,13% và tăng lên 13,9% trong những năm 1970-1975 [24] Còn theo bác sĩ

Tạ Xuân Lan và Nguyễn Thị Ngọc Khanh, Viện BVBM-TSS, tỷ lệ mổ lấythai trong hai năm 1995-1996 là 29,5% [16]

Tỷ lệ mổ lấy thai ở Khoa Phụ sản Bệnh Viện Trung Ương Huế theo tácgiả Nguyễn Văn Diễn trong năm 2000-2001 là 31,75% [12]

1.1.3 Biến chứng của vết mổ cũ lấy thai

Vết mổ lấy thai gây ra rất nhiều biến chứng Ngoài các biến chứng nội ngoạikhoa liên quan đến phẫu thuật như tắc ruột, dính ruột, thương tổn bàng quang niệuquản…còn gây ra các biến chứng về sản phụ khoa, bao gồm [14],[17],[25]:

1.1.3.1 Biến chứng phụ khoa

Rối loạn chủ yếu là rối loạn cơ năng: đau, rối loạn kinh nguyệt như:

- Thống kinh: đau tiểu khung hay đau lưng không khu trú rõ rệt

- Lạc nội mạc tử cung

- Viêm phần phụ mãn tính có rối loạn nội tiết, do dính

- Rối loạn tâm thần đáng lưu ý là tâm trạng buồn nản thất vọng kèm rối

loạn tình dục Hiện tượng giao hợp đau hoặc thái độ lãnh đạm tình dục là haibiểu hiện của một tâm trạng lo sợ có thai sau mổ.

1.1.3.2 Biến chứng sản khoa

Vết mổ cũ lấy thai là yếu tố gây ra biến chứng sản khoa nguy hiểm khi sảnphụ mang thai lần sau, làm gia tăng tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cho mẹ và con

- Gia tăng sự xuất hiện rau tiền đạo và tăng theo số lần mổ lấy thai [29],[33],[41]

- Tăng xuất hiện rau cài răng lược, đặc biệt thể rau cài răng lược xuyên

cơ xâm lấn bàng quang, nhất là khi kèm theo rau tiền đạo [31],[34],[57]

Ngoài ra các biến chứng khác cũng đáng quan tâm như:

- Vỡ tử cung trong khi mang thai, trong chuyển dạ do nứt vỡ vết mổ cũ [53]

- Gây khó khăn trong khi mổ lấy thai như: bàng quang dính vào vết mổ,khó may cơ tử cung vì vết mổ cũ mỏng, đặc biệt trong các trường hợp có rautiền đạo ở mặt trước gây chảy máu nhiều và khó khăn trong việc khâu cầmmáu dễ đưa tới thái độ cắt tử cung bán phần để cầm máu [54],[64]

1.2 RAU TIỀN ĐẠO Ở VẾT MỔ CŨ

Rau tiền đạo là thuật ngữ dùng để chỉ sự bám bất thường về vị trí củabánh rau, bánh rau bám ở đoạn dưới tử cung, có thể che lấp một phần hoặc toàn

bộ lỗ trong cổ tử cung [4],[6],[10],[54]

Hình 1.2 Rau tiền đạo [36]

Rau tiền đạo xuất hiện ở sản phụ tiền sử mổ cũ lấy thai có một số đặc

điểm về giải phẫu sau [6],[10],[21],[54]

1.2.2 Màng rau

Màng rau xung quanh bánh rau thường dày, độ chun giãn kém nên ở 3tháng cuối của thời kỳ thai nghén, eo tử cung giãn dần dần để hình thành đoạndưới khi chuyển dạ (từ 0,5cm giãn dần ra thành đoạn dưới 10cm, dễ vỡ tửcung vì đoạn dưới mỏng do có vết mổ cũ) gây co kéo vào bánh rau làm mộtvài mạch máu nhỏ của múi rau không giãn dài ra kịp nên bị đứt gây chảy máu

ở ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén [6],[21]

1.2.3 Dây rốn

Dây rốn của bánh rau tiền đạo thường không cắm ở giữa bánh rau, người

ta thường thấy dây rốn cắm ở rìa bánh rau Nếu dây rau bám ở rìa bánh rau vềphía cổ tử cung như ở những trường trường hợp rau tiền đạo bám thấp, bámbên, bám mép thì khi vỡ ối tự nhiên hay bấm ối thường dễ bị sa dây rốn [6]

1.2.4 Đoạn dưới

Đoạn dưới tử cung được cấu tạo bởi hai lớp cơ, không có lớp cơ đan nên

sau khi sổ rau cầm máu rất khó Mạch máu của đoạn dưới tử cung là nhữngnhánh ngang của động mạch tử cung nên dinh dưỡng cho bánh rau kém Vìvậy, diện bám của bánh rau lan rộng và vị trí bám của bánh rau của rau tiềnđạo có xu hướng di chuyển về phía đáy tử cung là nơi có những mạch máulớn hơn Cũng vì cấu tạo mạch máu của đoạn dưới kém nên nó là nguyênnhân gây ra rau cài răng lược Trong trường hợp có vết mổ cũ lấy thai, vìđoạn dưới vốn đã mỏng nên đoạn dưới rất dễ vỡ [5].

1.2.5 Rau tiền đạo cài răng lược ở sản phụ có vết mổ cũ

Biến chứng nguy hiểm nhất của rau tiền đạo trên vết mổ cũ là sự xuất hiệncủa rau cài răng lược Rau cài răng lược là sự bám bất thường của bánh rau,trong đó gai rau bám trực tiếp vào cơ tử cung thay vì tế bào màng rụng của rauthai Tỷ lệ rau cài răng lược thay đổi từ 1/533 đến 1/2510 cuộc sinh ở Mỹ trongsuốt những năm 80 và 90 của thế kỷ trước Sự gia tăng đáng kể của rau cài rănglược có mối liên quan mật thiết với tỷ lệ gia tăng mổ lấy thai những năm gầnđây Mổ lấy thai và rau tiền đạo là hai yếu tố nguy cơ quan trọng nhất Cơ chếcủa sự bám dính bất thường này được cho là ở quanh khu vực sẹo mổ cũ củađoạn dưới tử cung mỏng, được thành lập kém và thiếu vắng màng rụng do đó

nó không có khả năng ngăn cản sự xâm nhập sâu của nguyên bào nuôi [31],[57] Nguy cơ rau cài răng lược ở sản phụ có rau tiền đạo tăng theo số lần mổlấy thai: trên tử cung không có vết mổ cũ nguy cơ 1-5%, tăng lên 11-25% khi

có một vết mổ cũ, 35-47% khi có hai vết mổ cũ, 40% khi có ba vết mổ cũ và50-67% khi có từ bốn vết mổ cũ trở lên [56]

Tùy vào diện tích bánh rau bám vào lớp cơ tử cung người ta phân biệt [9]:

- Rau cài răng lược toàn phần: toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ tử cung

do đó không bong ra được và không chảy máu

- Rau cài răng lược bán phần: chỉ một phần bánh rau bám sâu vào cơ tử

cung do đó bánh rau có thể bong một phần, gây chảy máu Lượng máu chảytùy thuộc vào vào tình trạng co của lớp cơ tử cung và mức độ bong rau.

Rau tiền đạo xuất hiện trên vết mổ cũ gây ra các biến thể khác nhau củarau cài răng lược, với mức độ xâm nhập khác nhau và được chia làm các loạisau [31],[37],[54]:

- Rau bám chặt (placenta accreta): Là gai rau bám vào đến lớp niêm mạccăn bản của nội mạc tử cung

Hình 1.3 Rau bám chặt [36]

- Rau trong cơ (placenta increta): Gai rau bám vào đến lớp cơ tử cung

Hình 1.4 Rau trong cơ [36]

- Rau xuyên cơ (placenta percreta): Gai rau ăn xuyên hết lớp cơ tử cung,đến thanh mạc và có thể xâm lấn cơ quan lân cận (bàng quang, niệu quản,trực tràng )

Hình 1.5 Rau xuyên cơ [36]

Trong đó rau bám chặt (placenta accreta) là dạng thường gặp nhất khoảng1/7000 cuộc sinh [31] Bánh rau xâm lấn vào cơ tử cung tương đối nông Dạngnày gặp trong khoảng 1/2 sản phụ bị rau tiền đạo và vết mổ lấy thai trước đó

1.2.6 Tình hình nghiên cứu rau tiền đạo ở sản phụ có vết mổ cũ lấy thai

Từ năm 1954, khi Bender [30] lần đầu tiên nêu ra mối liên quan giữa vết

mổ cũ lấy thai và sự phát triển của rau tiền đạo ở lần mang thai sau, đã có rấtnhiều công trình nghiên cứu về vết mổ cũ và rau tiền đạo, rau cài răng lược ởtrong và ngoài nước

- Các nghiên cứu ngoài nước: Từ năm 1954 đến nay có rất nhiều côngtrình nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, tiêu biểu tác giả Clark và cộng sự(cs) (1985), nghiên cứu sự gia tăng số lượng vết mổ cũ lấy thai với sự pháttriển của rau tiền đạo và rau cài răng lược [34] Tác giả To và cs (1995),nghiên cứu mối liên quan giữa vết mổ cũ lấy thai với sự phát triển của rau tiềnđạo và rau tiền đạo cài răng lược [63]…Đến nay bệnh lý rau tiền đạo trên vết

mổ cũ vẫn là mối quan tâm lớn và vẫn còn mang tính chất thời sự về vấn đềquản lý thai nghén và thái độ xử trí cầm máu trong mổ Tác giả Grobman và

cs (2007), quan tâm đến kết quả xử trí ở sản phụ có rau tiền đạo liên quan đến

số lần mổ lấy thai trước đây [43] Một số tác giả nghiên cứu về các phươngtiện chẩn đoán và thủ thuật cầm máu trong mổ ở các trường hợp rau cài rănglược trên vết mổ cũ như tác giả Wong (2008) [67], tác giả Tan (2007) [62],tác giả Warshak (2010) [65]…

- Các nghiên cứu trong nước: Các đề tài nghiên cứu về rau tiền đạo trênvết mổ cũ ở trong nước chưa nhiều và chưa đầy đủ Bệnh lý trên chỉ thật sự làmối quan tâm trong vòng 10 năm trở lại đây khi tỷ lệ mổ lấy thai ngày cànggia tăng Các đề tài, chuyên đề chủ yếu học tập và đúc rút kinh nghiệm xử trírau tiền đạo, rau cài răng lược ở vết mổ cũ như đề tài của Đinh Văn Sinh(2009) [23], Lê Minh Toàn (2010) [26], Bạch Cẩm An (2011) [1]…

Như vậy, bệnh lý rau tiền đạo, rau cài răng lược trên vết mổ cũ đã đượcbiết đến từ rất lâu trên thế giới Tuy vậy, đến nay đây vẫn còn là bệnh lý gây

ra rất nhiều khó khăn trong vấn đề chẩn đoán, quản lý thai nghén và xử trí

1.3 PHÂN LOẠI RAU TIỀN ĐẠO Ở SẢN PHỤ CÓ VẾT MỔ CŨ

Về phân loại rau tiền đạo trên tử cung có vết mổ cũ tương tự như trên tửcung không có vết mổ cũ và được phân loại theo các cách sau:

1.3.1 Phân loại theo giải phẫu

Hình 1.6 Phân loại theo giải phẫu rau tiền đạo [4]

Rau tiền đạo được chia làm 4 thể [4],[6],[10]:

- Rau tiền đạo bám thấp: Bánh rau bám lan xuống đoạn dưới của tử cungnhưng chưa tới lỗ trong cổ tử cung Trên lâm sàng, trường hợp này dễ bỏ qua vì

nó chỉ gây chảy máu nhẹ hoặc không gây chảy máu Rau tiền đạo loại nàythường gây ối vỡ non, ối vỡ sớm Chỉ có thể chẩn đoán xác định được sau khi đẻhoặc mổ, bằng cách đo từ bờ bánh rau tới lỗ màng rau, thông thường dưới 10cm

- Rau tiền đạo bám mép: Là bờ của bánh rau bám sát vào lỗ rách màngrau hay sát mép lỗ trong cổ tử cung Loại này có thể chẩn đoán được trong lúcchuyển dạ, khi cổ tử cung mở hết, thăm khám trong có thể sờ thấy bờ bánhrau sát mép cổ tử cung.

- Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn: Là khi chuyển dạ cổ tử cung

mở, thăm khám trong có thể thấy một phần bánh rau che lấp một phần lỗtrong tử cung và phần còn lại của màng ối Thai có khả năng đẻ được đườngdưới trong trường hợp này

- Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn: Là khi chuyển dạ cổ tử cung mở,thăm khám trong qua lỗ cổ tử cung có thể là bánh rau che lấp toàn bộ lỗ trong

cổ tử cung và không thể đẻ đường dưới được

1.3.2 Phân loại rau tiền đạo theo lâm sàng

 Phân loại theo lượng máu mất [4],[6]:

- Rau tiền đạo chảy máu nhẹ: Mất ít hơn 15% thể tích tuần hoàn Bệnhnhân không có biểu hiện lâm sàng các triệu chứng mất máu Loại này thườnggặp trong rau tiền đạo bám thấp bám mép và có khả năng đẻ được bằngđường dưới nếu chảy máu ít

- Rau tiền đạo chảy máu trung bình: Mất khoảng 15 – 30% thể tích tuầnhoàn Bệnh nhân bắt đầu có biểu hiện của mất máu cấp

- Rau tiền đạo chảy máu nặng: Mất trên 30% thể tích máu tuần hoàn.Loại này thường gặp trong rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn và không hoàntoàn Loại này không có khả năng đẻ đường dưới Loại rau tiền đạo này rấtnguy hiểm cho mẹ và con, vì mẹ dễ bị chảy máu và con thường non tháng

 Phân loại theo vị trí rau bám [4]:

- Rau tiền đạo trung tâm: Bao gồm rau tiền đạo bán trung tâm và rau tiềnđạo trung tâm hoàn toàn

- Rau tiền đạo không trung tâm: Bao gồm rau tiền đạo bám thấp và rautiền đạo bám mép

1.3.3 Phân loại rau tiền đạo theo siêu âm hình ảnh

Với thai > 28 tuần, phân loại rau tiền đạo theo “type” [2]:

 Đối với rau bám mặt trước: Cắt dọc tử cung, định vị trí gắn của mépdưới bánh rau so với thành sau bàng quang

- Rau type I: Mép dưới bánh rau bám ở 1/3 trên bàng quang

- Rau type II: Mép dưới bánh rau bám ở 1/3 giữa bàng quang

- Rau type III: Mép dưới bánh rau bám ở 1/3 dưới bàng quang

- Rau type IV: Mép dưới bánh rau phủ qua lỗ trong cổ tử cung

 Đối với rau bám mặt sau: Định vị trí gắn của mép dưới bánh rau so với

cổ trong cổ tử cung

- Rau type I: Mép dưới bánh rau cách lỗ trong cổ tử cung > 2cm

- Rau type II: Mép dưới bánh rau cách lỗ trong cổ tử cung < 2cm

- Rau type III: Mép dưới bánh rau bám phủ một phần lỗ trong cổ tử cung

- Rau type IV: Mép dưới bánh rau che phủ toàn bộ qua lỗ trong cổ tử cung

1.4 CHẨN ĐOÁN RAU TIỀN ĐẠO Ở SẢN PHỤ CÓ VẾT MỔ CŨ

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Sản phụ có tiền sử mổ lấy thai trước đó vào viện có dấu hiệu [4],[6],[10]:

- Chảy máu âm đạo là dấu hiệu đơn độc đáng tin cậy nhất của rau tiềnđạo Chảy máu với tính chất đột ngột, tự nhiên, không kèm đau bụng, ra máutươi lẫn máu cục Thường xuất hiện lần đầu vào 3 tháng giữa thai kỳ hoặc giaiđoạn sớm của 3 tháng cuối Lượng máu chảy có thể ít hay nhiều, thậm chí ồ ạt

đe dọa tính mạng bệnh nhân Nếu chảy máu ít có thể tự cầm, sau đó tái phátngày càng nặng hơn, các lần sau càng gần nhau và cuối cùng chảy máu ồ ạt

- Có thể có trường hợp rau tiền đạo không triệu chứng đến khi chuyển

dạ, thậm chí sau khi sinh

- Có khi sản phụ vào viện với các triệu chứng nứt vỡ vết mổ cũ dù chưa

có chuyển dạ, chẩn đoán trong trường hợp này dựa vào [5],[53]:

+ Đau xảy ra đột ngột ở vùng tử cung (thường ở vị trí vết mổ cũ), đau cóthể lan toả toàn bụng, có khi phản ứng phúc mạc rất rõ

+ Ra máu ở âm đạo

+ Trong một số trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu choáng, đôi khi choángnặng: Da mặt tái nhợt, nhịp thở nhanh, thở nông, vẻ mặt hốt hoảng, lo lắng, chântay lạnh toát, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ, đôi khi có thể ngừng tim

+ Tử cung không còn hình dạng ban đầu, có thể sờ thấy các phần thaingay dưới thành bụng, trường hợp vỡ tử cung không hoàn toàn có thể còn sờthấy tử cung nhưng có điểm đau chói tại vết mổ cũ của tử cung

+ Nghe tim thai: Tim thai không còn nghe được

+ Gõ bụng: Bụng đục toàn bộ

+ Khám âm đạo: Ngôi thai không sờ thấy, có máu chảy ra theo tay

Có trường hợp sẹo mổ cũ bị nứt, nên không có dấu hiệu điển hình củachảy máu trong như đã mô tả ở trên

- Khám mỏ vịt: Để loại trừ các nguyên nhân gây chảy máu khác như viêm

cổ tử cung, chấn thương, polyp cổ tử cung hoặc ung thư cổ tử cung Tuy nhiên,nếu có các nguyên nhân trên cũng không nên vội vàng loại trừ rau tiền đạo [4]

- Thăm khám âm đạo: Chỉ được thực hiện trong phòng mổ với đầy đủphương tiện hồi sức và chuẩn bị sẵn sàng cho một cuộc mổ lấy thai Ngày naychỉ định duy nhất của khám âm đạo bằng tay là khi siêu âm không kết luậnđược rõ ràng và sản phụ đã vào chuyển dạ mà không có chảy máu đe dọa tínhmạng Trước hết, cho ngón tay áp nhẹ vào các túi cùng âm đạo Qua túi cùng

âm đạo, sẽ có cảm giác giữa ngôi và ngón tay là một tấm đệm dầy (dấu hiệutấm đệm) Đó là khối rau bám ở đoạn dưới Khi chuyển dạ có thể sờ thấy trựctiếp bánh rau qua lỗ cổ tử cung [7],[54]

- Trong trường hợp kèm theo rau cài răng lược xuyên cơ xâm lấn bàngquang có thể gây ra triệu chứng đái máu, có khi đái máu rất nặng [57]

1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- Siêu âm Doppler màu [2],[44],[45],[49]: Với rau tiền đạo cài răng lược

có một số dấu hiệu đặc trưng, bao gồm:

+ Tăng sinh mạch máu bàng quang và thanh mạc tử cung.

+ Các mạch máu từ rau thông qua lớp cơ tử cung

+ Gia tăng số lượng hồ máu lớn với luồng máu hoạt động bên trong

- Chụp cộng hưởng từ (MRI):

Đây là phương pháp hiện đại để chẩn đoán rau tiền đạo và rau tiền đạocài răng lược MRI cho thấy sự bất thường của bánh rau và thai nhi về vị trícũng như về cấu tạo Tuy nhiên, chi phí của phương pháp này còn quá caonên chưa thể thay thế được siêu âm MRI rất có giá trị trong trường hợp raubám ở mặt trước thân tử cung và khi bàng quang không nằm trong vị trí phânbiệt rõ ràng với cơ tử cung-rau thai Các hình ảnh MRI đặc trưng là rau lồivào bên trong bàng quang, cường độ tín hiệu không đồng nhất bên trong rau

và sự hiện diện các dải trong rau trên hình ảnh T2W(T2-Weighted) [39],[57]

- α fetoprotein: Tăng trong trường hợp rau tiền đạo kèm biến chứng càirăng lược Nó có thể tăng trong giai đoạn sớm của thai kỳ Nồng độ αfetoprotein trong huyết thanh mẹ tăng hỗ trợ chẩn đoán rau cài răng lược trongtrường hợp siêu âm nghi ngờ Tuy nhiên, riêng xét nghiệm này không có giátrị chẩn đoán rau cài răng lược Nồng độ α fetoprotein trong huyết thanh mẹbình thường không loại trừ chẩn đoán rau cài răng lược [32],[54],[57],[67]

- Mô bệnh học: Chẩn đoán xác định rau cài răng lược chỉ được thực hiệnsau khi đã mổ lấy thai với mô bệnh học từ tử cung-rau hoặc mô nạo buồng tửcung có kèm tổ chức rau Đặc điểm mô bệnh học cho thấy gai rau bám trựctiếp vào các tế bào cơ tử cung mà không có lớp đệm màng rụng ngăn cách.Chẩn đoán loại rau cài răng lược (bám chặt, trong cơ và xuyên cơ) dựa vào độsâu của sự xâm nhập gai rau vào cơ tử cung, gồm bám bề mặt, sâu trong cơhoặc xâm nhập toàn bộ thành của tử cung [37],[54],[57]

- Các phương pháp khác: Hiện nay, các phương pháp khác như X-quang tiamềm, X-quang có bơm thuốc cản quang vào bàng quang.v.v ít được sử dụng [21]

1.4.3 Chẩn đoán phân biệt

1.4.3.1 Rau bong non

Thường có hội chứng tiền sản giật-sản giật Máu âm đạo đen, loãng,không đông Sản phụ đau bụng nhiều Tử cung go cứng Thai suy nhanh chóng

1.4.3.2 Vỡ tử cung đơn thuần không có rau tiền đạo

Vì sản phụ có vết mổ cũ nên vỡ tử cung thường xảy ra đột ngột, không códấu hiệu dọa vỡ Sản phụ đột ngột đau chói Thai suy nhanh hoặc chết Sản phụchoáng nặng Có dấu hiệu xuất huyết nội Thăm khám lâm sàng và cận lâmsàng trước đó hoặc sau khi vỡ tử cung không có rau tiền đạo

Ngoài ra cần chẩn đoán phân biệt với một số nguyên nhân chảy máu khác từ

cổ tử cung (viêm, polyp, ung thư…), âm đạo (viêm, mạch máu tiền đạo) [4],[10]

1.5 XỬ TRÍ RAU TIỀN ĐẠO Ở SẢN PHỤ CÓ VẾT MỔ CŨ

Để giảm tỷ lệ tử vong cho mẹ và con, sản phụ mang thai vừa có vết mổ cũ

và rau tiền đạo có hoặc không kèm theo rau cài răng lược cần được quản lý thainghén tốt và theo dõi một cách chặt chẽ Nguyên tắc điều trị dựa vào [4],[10],[54],[57]:

 Mức độ chảy máu: Tùy vào mức độ chảy máu nhẹ, trung bình vànặng

 Có dấu hiệu chuyển dạ hay chưa

 Tuổi thai và độ trưởng thành phổi thai nhi: Đây là tiêu chuẩn quyếtđịnh để thai có thể sống được khi ra khỏi tử cung hay không

Tuy nhiên cần phải dựa trên tiêu chí: Cứu mẹ là chính, nếu được thì cứucon càng tốt Rau tiền đạo kèm vết mổ cũ thường gây sinh non và mất máunên con khó sống Nếu cố gắng kéo dài vì con non tháng để mẹ chảy máunhiều thì có thể dẫn đến chết cả mẹ và con Với thai đã trưởng thành, tức làtuổi thai ≥ 34 tuần, có thể cân nhắc khả năng chấm dứt thai kỳ dù có dấu hiệuchuyển dạ hay chưa để tránh khả năng vỡ tử cung trong thai kỳ [4], [5],[10]

1.5.1 Điều trị rau tiền đạo khi chưa có chuyển dạ

Khi chưa có chuyển dạ tùy loại rau tiền đạo và lượng máu mất mà có

hướng xử trí thích hợp Điều trị bảo tồn được áp dụng trong trường hợp connon tháng và kèm theo một số yếu tố sau: Tuổi thai < 35 tuần, trọng lượngthai < 2000gr Tình trạng vết mổ cũ, số lần mổ lấy thai, thời gian mổ lấy thaitrước Máu chảy không nhiều Lượng máu cần truyền có đủ trong ngân hàngmáu Bệnh nhân đang được điều trị tại trung tâm có đủ phương tiện cấp cứu.Điều trị bảo tồn bao gồm: Khuyên bệnh nhân nhập viện điều trị Nghỉngơi tại giường, hạn chế vận động Chế độ ăn: ăn uống đủ chất dinh dưỡng,chống táo bón Sử dụng các loại thuốc giảm go, thuốc làm trưởng thành phổithai nhi, kháng sinh, dịch truyền…

Nếu là rau tiền đạo trung tâm thì nên chủ động mổ lấy thai trước khi cóchuyển dạ đẻ để tránh chảy máu khi chuyển dạ

Khi điều trị chảy máu của rau tiền đạo không có kết quả thì nên chủđộng mổ lấy thai để cầm máu cứu mẹ là chính mà không kể tuổi thai [10]

1.5.2 Điều trị rau tiền đạo khi có chuyển dạ

1.5.2.1 Rau tiền đạo bám thấp, bám mép

Trong trường hợp vết mổ cũ lâu năm, sẹo tốt, không có dấu hiệu bấttương xứng đầu chậu, khi bắt đầu có chuyển dạ và có chảy máu, nên bấm ối

để cầm máu Nếu cầm được máu, cuộc chuyển dạ có thể tiến triển bìnhthường và đẻ đường dưới bình thường Nếu không cầm được máu hoặc sảnphụ có cảm giác đau tức vết mổ thì phải mổ lấy thai cấp cứu [4],[8],[16]

Kỹ thuật bấm ối trong rau tiền đạo: dùng kim bấm ối như bình thường,nhưng sau khi bấm ối ta phải xé màng ối song song với mép bánh rau, tránhkhông được xé vào bánh rau gây tổn thương bánh rau gây chảy máu thêm [7],[13]

1.5.2.2 Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn

Nếu có chảy máu nhiều ta vẫn phải sử dụng kỹ thuật bấm ối của rau tiền

đạo để cầm máu tạm thời, sau đó phải mổ lấy thai, vì bánh rau đã che lấp mộtphần đường ra của thai [4].

1.5.2.3 Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn

Chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối vì thai không có đường ra Trong trườnghợp rau tiền đạo trung tâm kèm chảy máu cần nhanh chóng mổ lấy thai đểcứu mẹ là chính, bất chấp tuổi thai Trong một số trường hợp có thể mổ trìhoãn nhằm chuẩn bị tốt nhất về nguồn máu truyền trong mổ, trang thiết bị vàđội ngủ cán bộ y tế có kinh nghiệm [57]

1.5.2.4 Xử trí rau tiền đạo trong khi mổ lấy thai

Về mặt thực hành, mổ lấy thai là cần thiết đối với tất cả các sản phụ rautiền đạo có vết mổ cũ đặc biệt trong trường hợp có chảy máu Mổ lấy thaitrong rau tiền đạo có thể sẽ gặp rất nhiều khó khăn, do đó tốt nhất nên mổ trìhoãn nếu có thể để chuẩn bị đầy đủ về phương tiện nhất là nguồn máu, trangthiết bị, đội ngũ y bác sĩ có kinh nghiệm [57],[58]

- Về đường rạch da: Sử dụng đường dọc giữa rốn vệ vì tính cơ động, bộc lộ

rõ phẫu trường và có thể mở rộng khi cần thiết [37],[54],[57]

- Đường rạch cơ tử cung: Một số tác giả chọn mổ thân tử cung hoặc mổdọc đoạn dưới với mục đích lấy thai ra nhanh và tránh gặp bánh rau khi rạchngang đoạn dưới Tuy nhiên, đường rạch này chỉ được thực hiện trong trườnghợp rau bám ở mặt sau, mổ lấy thai kèm theo triệt sản Trong đa số trườnghợp và ở Việt Nam, mổ ngang đoạn dưới tử cung vẫn thường được chọn lựanhiều hơn và kết quả xử trí tương đối tốt hơn Theo đường mổ này khi gặpbánh rau có thể lách qua bánh rau lên trên hay xuống dưới tùy vào mép bánhrau, có tác giả đục qua bánh rau và lấy thai nhanh ra ngoài [37],[54] Ưu điểmcủa mổ ngang đoạn dưới là có thể cầm máu được diện rau bám, khả năng bảotồn tử cung và ít gây ảnh hưởng cho lần sinh sau Khi lóc rau, nếu rau tiền đạo

ở mặt sau không bị ảnh hưởng khi lấy thai thì cần chờ đợi rau bong từ từ tránh

động tác bóc rau, gây rách đoạn dưới tử cung hoặc sót gai rau [10]

- Do cơ đoạn dưới tử cung kém phát triển, sau khi lấy thai có thể bị chảymáu nhiều vùng rau bám Xử trí bằng chèn gạc tạm thời hoặc khâu cầm máubằng mũi chữ X Nếu không có kết quả có thể dùng thêm oxytocin,prostaglandin, và methylergonovine (ergotamine) tiêm thẳng vào cơ tử cung[10] Nếu vẫn không thể cầm máu được có thể cân nhắc các biện pháp sau:+ Thắt động mạch tử cung hai bên Thắt động mạch tử cung buồng trứng[15],[54] Kỹ thuật mới nhất hiện nay (Stepwise) là thắt chọn lọc và dần cáccuống của tử cung theo 5 bước: thắt phần cao của động mạch tử cung một bên,sau đó đến bên đối diện, kế đến là phần thấp của động mạch tử cung 2 bên Kếtthúc bằng khâu động mạch tử cung-buồng trứng, nếu có thể chỉ khâu một bên.+ May mũi B-Lynch cải tiến [15]: Chỉ may 2 mũi dọc mà không may thêmmũi ngang ở đoạn dưới tử cung Trước đó đã thắt động mạch tử cung hiệu quả.+ Đặt bóng chèn đoạn dưới tử cung, sau đó rút ra theo đường âm đạo [62].+ Nếu các biện pháp cầm máu trên thất bại có thể tiến hành cắt tử cungbán phần hoặc cắt tử cung toàn phần [10]

1.5.2.5 Xử trí rau tiền đạo biến chứng cài răng lược

Rau tiền đạo kèm theo rau cài răng lược là biến chứng rất nặng có thể đedọa trực tiếp đến tính mạng của sản phụ và thai nhi Việc xử trí các trường hợpnày cần được chuẩn bị và lập kế hoạch trước, bao gồm [37],[40],[57],[58]:

- Chăm sóc tiền phẫu: Mục tiêu tư vấn cho sản phụ và lên kế hoạch canthiệp nhằm làm giảm nguy cơ xuất huyết khối lượng máu lớn cũng như làmgiảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong mẹ và con Trong mổ thường phải cắt tử cungtoàn phần cả khối vì rau không bong hết nếu để lại sẽ có nguy cơ xuất huyết vànhiễm trùng trong thời kỳ hậu sản Kế hoạch chăm sóc tiền sản có thể tóm lược:+ Nên để sản phụ biết về chẩn đoán nghi ngờ rau tiền đạo, cài răng lược

và các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình điều trị (như xuất huyết, nhucầu truyền khối lượng máu lớn và có thể phải cắt tử cung trong mổ)

+ Thực hiện can thiệp mổ lấy thai trong điều kiện đầy đủ về nhân lực vàtrang thiết bị và nên mổ chủ động Đánh giá mức độ trưởng thành phổi thainhi ở tuổi thai xấp xỉ 35-36 tuần Nếu đã trưởng thành thì lên kế hoạch mổchủ động, nếu chưa trưởng thành (tương tự với thai dưới 35 tuần) có thể chomột liều glucocorticoid và chấm dứt thai kỳ sau 48 giờ

+ Sử dụng gây mê vì cuộc mổ có thể kéo dài và phức tạp [11],[66]

+ Chuẩn bị nguồn máu và các yếu tố đông máu đầy đủ vào thời điểm canthiệp Một số tác giả đề nghị sử dụng yếu tố đông máu VIIA dự phòng xuấthuyết Tuy nhiên, vẫn chưa có nhiều báo cáo về vấn đề trên

+ Bác sĩ thực hiện mổ lấy thai trong những trường hợp này phải là người

có kinh nghiệm về xử trí rau cài răng lược, nên phối hợp xử trí với các bác sĩchuyên khoa về mạch máu vùng tiểu khung Có thể đặt sond Foley 3 nhánh vàsond niệu quản trước nhằm đánh giá thương tổn đường tiết niệu khi cần thiết.Hiện nay, một số tác giả báo cáo về thủ thuật đặt bóng (balloon catheterization)làm tắc động mạch hạ vị tạm thời trong mổ nhằm làm giảm xuất huyết tại thờiđiểm bóc tách phúc mạc bàng quang và xẻ đoạn dưới tử cung [57],[62] Thủthuật này gồm, đặt quả bóng trước khi phẫu thuật đi ngược qua động mạch đùidưới hướng dẫn của chất cản quang Catheter được hướng dẫn vào động mạch

hạ vị Quả bóng được bơm lên dần cho tới 20 phút trong khi cắt tử cung, nhờvậy làm giảm đáng kể mất máu và giữ cho phẫu trường khô sạch, thuận tiệnkẹp và khâu chỉ cẩn thận hơn Tuy nhiên, thủ thuật này cần sự phối hợp củanhiều chuyên khoa đặc biệt là chuyên khoa tim mạch can thiệp nên rất khó thựchiện trong điều kiện ở nước ta Một thủ thuật đơn giản hơn và cũng có hiệu quảtương tự, đã được báo cáo gần đây là thủ thuật Garot ngang đoạn eo tử cungsau khi lấy thai ra, thực hiện trước khi cắt tử cung toàn phần cả khối [1],[26]

- Xử trí trong mổ: Rạch da đường dọc giữa rốn vệ cho bộc lộ tốt Quansát vùng tiểu khung tìm dấu hiệu rau cài răng lược xuyên cơ và định vị các

nguồn cung cấp máu phụ Nên rạch ngang tử cung ở vị trí trên diện rau bám

để tránh gây tổn thương đến nó Trong một số trường hợp có thể sử dụng siêu

âm xác định mép bánh rau trước hoặc trong mổ để định vị trí tốt nhất chođường rạch cơ tử cung Vấn đề bảo tồn hay cắt tử cung trong mổ cần đượccân nhắc trước mổ Theo một số tác giả khuyến cáo nên cắt tử cung trong mổ

cả khối khi có bằng chứng rõ ràng rau cài răng lược [37],[44],[57] Cần mayvắt vết rạch cơ tử cung để làm giảm tối đa lượng máu mất Việc thắt độngmạch hạ vị không nên thực hiện vì mất thời gian, không cần thiết trong kiểmsoát máu mất vùng tiểu khung ở sấp xĩ 50% các trường hợp và ngăn cản saunày làm tắc mạch chọn lọc mạch máu vùng tiểu khung nếu cần thiết

1.5.2.6 Điều trị hỗ trợ

Máu là dịch truyền tốt nhất đối với rau tiền đạo có xuất huyết Dịch truyềnkhác có thể thay thế khi không đủ máu như: Plasma, chất cao phân tử, các dungdịch tinh thể đẳng trương v.v Tuy nhiên, đây chỉ là biện pháp tạm thời [3]

1.6 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

1.6.1 Biến chứng mẹ

Biến chứng chủ yếu đối với mẹ là chảy máu chiếm 71%[10], mất khốilượng máu lớn trong khi phẫu thuật, sốc giảm thể tích và rối loạn đông máu, đedọa đến tính mạng của mẹ và con [57] Khả năng phải cắt tử cung cao trong khiphẫu thuật thường khoảng 17% Thương tổn đường tiết niệu do rau tiền đạo càirăng lược, thương tổn bàng quang do vết mổ cũ sẹo dính Khả năng vỡ tử cungtrước và trong khi chuyển dạ cũng rất cao vì sẹo mổ cũ mỏng [10]

- Chảy máu trước trong và sau sinh Lượng máu mất có thể thay đổi từmức độ rất nhẹ, đến trầm trọng, thậm chí có thể gây tử vong cho mẹ

- Rau bám chặt, rau cài răng lược: làm chảy máu nặng thêm Nhiềutrường hợp phải mổ thắt động mạch tử cung, thậm chí cắt tử cung bán phầncấp cứu để cầm máu

- Vỡ tử cung: Vì sản phụ có vết mổ cũ hơn nữa còn bị rau tiền đạo nên khảnăng vỡ tử cung trước trong chuyển dạ rất cao mà không có dấu hiệu dọa vỡ.

- Rau bong non: Vào ba tháng cuối thai kỳ, khi tử cung hình thành đoạndưới, do bánh rau giãn kém hơn đoạn dưới tử cung

- Nhiễm trùng hậu sản

- Hội chứng Sheehan: Do chảy máu nhiều làm giảm thể tích tuần hoàn,máu nuôi dưỡng đến tuyến yên không đầy đủ dẫn đến hoại tử thùy trướctuyến yên [20]

- Tử vong mẹ có khả năng lên đến 3,23%[10]

1.6.2 Biến chứng con

- Sinh non: Do chảy máu trầm trọng nên phải chấm dứt thai kỳ sớm bằng

mổ lấy thai mặc dù thai chưa đủ tháng [4],[10],[35]

- Thai kém phát triển trong tử cung: Do tình trạng mất máu và thiếu máucủa mẹ mạn tính làm giảm khả năng nuôi dưỡng bào thai [27],[55]

- Trẻ có dị tật bẩm sinh: Do tình trạng nuôi dưỡng kém và thai chậm pháttriển làm tăng nguy cơ mắc dị tật bẩm sinh [35],[54]

- Suy hô hấp: Do trẻ đa số là non tháng, chức năng hệ hô hấp chưa hoànchỉnh nên trẻ dễ bị suy hô hấp (bệnh màng trong) [22]

- Nhiễm trùng sơ sinh: Do sức đề kháng của trẻ non tháng và thai chậmphát triển nên làm tăng nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh [55]

- Tử vong chu sinh: Tỷ lệ này khoảng 2 – 3% Trẻ sinh ra đã chết hoặcchết trong vòng 7 ngày sau sinh do non yếu, nhiễm trùng v.v [10]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 32 sản phụ vào sinh tại Khoa Phụ sản Bệnh viện Trung Ương Huế

có vết mổ cũ lấy thai, được chẩn đoán xác định là rau tiền đạo và xử trí trongkhoảng thời gian nghiên cứu kể từ ngày 01/01/2010 đến ngày 31/8/2011

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Những sản phụ có đủ các tiêu chuẩn sau sẽ được chọn vào mẫu nghiên cứu:

 Sản phụ có vết mổ cũ lấy thai

 Tuổi thai từ 28 tuần trở lên

 Được chẩn đoán xác định là rau tiền đạo dựa vào lâm sàng, cận lâmsàng và kết quả xử trí

 Đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi không chọn vào mẫu nghiên cứu những trường hợp có rau tiềnđạo nhưng vết mổ cũ trước đây không phải do mổ lấy thai

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.1 Phương tiện nghiên cứu

2.2.1.1 Trang thiết bị, Y dụng cụ

 Dụng cụ thăm khám tổng quát: Bàn khám thai, đèn khám, ống nghe gỗ,thước dây, ống nghe tim phổi, găng vô khuẩn, mỏ vịt, nước sạch, dung dịch sátkhuẩn, dầu parafin, máy đo huyết áp (do Nhật sản xuất), đồng hồ đeo tay, cân

 Các máy hỗ trợ cận lâm sàng: Máy Monitoring sản khoa do công ty

Hewlett Parkart-Đức sản xuất; máy siêu âm hiệu Logiq 500 (do Nhật sản

xuất) có hai đầu dò Convex và Transvaginal với tần số 3,5 Hz và 7,5 Hz, hệthống in ảnh gồm máy và giấy hiệu Sony; máy phân tích máu tổng hợp hiệuCell-Dyn 1700 (Do Mỹ sản xuất năm 1996) tại khoa huyết học.

 Các dụng cụ và máy móc phục vụ mổ lấy thai

 Các dụng cụ khác: Máy chụp ảnh hiệu Canon.

2.2.1.2 Thuốc

 Dung dịch truyền: Chế phẩm máu các loại đồng nhóm, Plasma, dungdịch cao phân tử, dung dịch Ringer Lactat 0,9%, dung dịch NaCl 0,9%, dungdịch Glucose 5%

 Các thuốc giảm co: Papaverin hay Nospa 40mg/ống hoặc viên,Buscopan 20mg/ống, Magnesium sulfat 15%/ống, Salbutamol 2mg/viên,Nifedipin 10mg viên nang tác dụng nhanh và 20mg viên tác dụng chậm

 Thuốc tăng co: Oxytocin 5UI/ống, Ergotamin 0,2mg/ống, Misoprostol(biệt dược Alsoben, Cytotex) 200µg/viên

 Các thuốc điều trị cao huyết áp: Adalat 10mg hay 20mg/viên,Aldomet 250mg/viên

 Thuốc an thần: Seduxen 5mg/viên, 10mg/ống

 Thuốc hạ sốt giảm đau: Paracetamol 100ml/1g chai, Voltaren75mg/lọ, Mifapan 20mg/lọ, Kerola 30mg/lọ, Efferangant 500mg/viên

 Thuốc giảm đau tại chổ: Lidocain 2% 2ml

 Các loại kháng sinh: Ampicillin 500mg/viên, Cephalexin 500mg/viên,Cephalosporin 1g/lọ, Metronidazone 500mg/chai v.v

 Thuốc kích thích trưởng thành phổi bằng Betamethason 4mg/ống

 Dung dịch sát khuẩn: Cồn 700, Betadine 1%

2.2.1.3 Phiếu nghiên cứu

Gồm bộ câu hỏi đóng mở đã được soạn sẵn phù hợp với những yêu cầucủa nghiên cứu

2.2.2 Phương pháp tiến hành

Khi đã xác định được những sản phụ thõa mãn với các tiêu chuẩn chọnmẫu đã nêu, tiến hành thu thập dữ liệu nghiên cứu theo các bước sau:

Tư vấn cho sản phụ biết mục tiêu, yêu cầu của nghiên cứu để sản phụyên tâm và hợp tác tốt trong quá trình nghiên cứu

Phỏng vấn và thăm khám sản phụ

Trực tiếp hoặc gián tiếp đánh giá các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và kết quả xử trí đối với mẹ và con trước, trong và sau sinh

Tham khảo hồ sơ bệnh án khi kết thúc quá trình điều trị

2.2.2.1 Nghiên cứu các đặc điểm chung

Tần suất rau tiền đạo ở vết mổ cũ lấy thai

Tần suất rau tiền đạo cài răng lược ở vết mổ cũ lấy thai

Để tính được các giá trị trên, cần thu thập các số liệu về:

- Tổng số sản phụ vào sinh, tổng số sản phụ có vết mổ cũ lấy thai

- Tổng số sản phụ được chẩn đoán sau mổ là rau tiền đạo và rau tiền đạocài răng lược có hoặc không kèm theo vết mổ cũ lấy thai

- Bên cạnh đó tính nguy cơ tương đối của rau tiền đạo và rau cài rănglược ở sản phụ có và không có vết mổ cũ lấy thai

- Lý do vào viện: Sản phụ vào viện vì lý do liên quan đến rau tiền đạo

và vết mổ cũ lấy thai hoặc không liên quan đến rau tiền đạo như ra nước âm

đạo, có dấu hiệu chuyển dạ, thai quá ngày sinh dự đoán…

- Tình hình quản lý thai nghén, được xác định:

+ Đầy đủ: Khi sản phụ khám thai ít nhất 3 lần trong 3 quý của thai kỳ + Không đầy đủ: Sản phụ có khám thai nhưng không đầy đủ

+ Không khám: Trước khi vào viện sản phụ chưa khám thai lần nào

- Ngày giờ vào và ra viện

2.2.2.2 Tiền sử

- Tiền sử phụ khoa:

+ Có viêm nhiễm và điều trị các bệnh phụ khoa cấp hay mãn tính

+ Có dị dạng đường sinh dục hay không

+ Có phẫu thuật phụ khoa: U xơ tử cung, các vết mổ khác

- Tiền sử sản khoa:

+ Có mấy con: Tình hình mang thai và sinh con các lần trước

+ Có mấy lần mổ lấy thai, lý do mổ, đặc điểm của vết mổ lấy thai lầngần nhất về thời gian, phương pháp mổ, nhiễm trùng hậu sản

+ Có tiền sử rau tiền đạo hay không

+ Có nạo thai hay không, bao nhiêu lần

+ Có nạo buồng tử cung do sót rau hay không

Tiền sử nội ngoại khoa

Các bệnh lý nội ngoại khoa đã mắc:

+ Bệnh mãn tính: Tim mạch, hô hấp, tiết niệu

+ Có phẫu thuật vùng bụng trong lúc mang thai không Nếu có thì vì sao

và khi nào

2.2.2.3 Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng

 Dấu hiệu toàn thân

- Mạch, nhiệt, huyết áp: Đo khi sản phụ vào viện, xác định tình trạng lúc

nhập viện, có sốt có cao huyết áp không.

- Chiều cao, cân nặng của sản phụ

- Các bệnh lý nội ngoại khoa kèm theo: Sản phụ có kèm theo các bệnh lýtoàn thân hay không, các bệnh lý như Đái đường, Basedow, Hen phế quản,Viêm dạ dày…

+ Toàn trạng: Lo lắng, hốt hoảng, kích thích, vả mồ hôi, tay chân lạnh,thiểu niệu, vô niệu, hôn mê v.v

+ Chảy máu âm đạo với số lượng lớn

+ Mạch nhanh nhỏ ≥ 110 lần/phút

+ Huyết áp tụt kẹp, huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg

+ Truyền dịch, truyền máu hỗ trợ hay không

- Các dấu hiệu chảy máu âm đạo: Đánh giá sơ bộ lượng máu mất thôngqua hỏi bệnh (ít, vừa, nhiều), thời gian xuất hiện, số lần tái phát

- Tình trạng của vết mổ cũ: Quan sát bụng xem vết mổ cũ theo đường

mổ ngang trên vệ hoặc đường mổ dọc giữa rốn vệ Vết mổ cũ có bị nhiễmtrùng trước đây hay không, thể hiện vết mổ cũ liền sẹo xấu Có điểm đau chóidọc theo vết mổ cũ hay không Đánh giá vết mổ cũ xem có mềm mại hoặcchắc, dính vào thành bụng không

- Bề cao tử cung (BCTC): Đo khoảng cách từ chính giữa đường trênkhớp vệ đến chính giữa đáy tử cung Số đo BCTC từ đường Percentil 10 đến

90 là thai phát triển bình thường, nằm dưới đường Percentil 10 là nhỏ hơntuổi thai và nằm trên đường Percentil 90 là lớn hơn tuổi thai [7],[13]

- Ngôi thai: Hỏi kết hợp với nắn bụng theo 4 thủ thuật khám thai củaLeopol, nghe tim thai để phát hiện các loại ngôi thai Có thể sờ thấy ngôi caolỏng hay ngôi bất thường (ngôi ngang, ngôi đầu, ngôi mông v.v)

- Tim thai: Nghe tim thai bằng ống nghe gỗ, Doppler hay Monitoring.Tim thai có thể biểu hiện bình thường hay suy thai dựa trên kết quả đo CTG,nghe tim thai bằng ống nghe gỗ Pinard hay nước ối có phân su

- Xác định loại rau tiền đạo qua thăm khám lâm sàng

+ Bằng tay: Sờ thấy mép bánh rau hay bánh rau Tuy nhiên cần hạn chếkhám trong vì nguy cơ gây chảy máu rất nhiều nguy hiểm cho mẹ và con.+ Bằng mỏ vịt hay bằng van âm đạo: Quan sát màng ối hay bánh rau ở cổ tửcung, đánh giá lượng máu chảy ra từ cổ tử cung nếu có

+ Thăm trực tràng để tìm cảm giác đệm của bánh rau

+ Sau khi xử trí (mổ lấy thai) xác định chính xác vị trí bám của bánh rau

2.2.2.4 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu: Đánh giá tình trạng thiếu máu dựa vào số

lượng hồng cầu, Hemoglobin (Hb) và Hematocrit (Hct) Mức độ thiếu máudựa theo tiêu chuẩn của WHO (bảng 2.1) [20]

+ Hồng cầu: ≥ 3,5 x 1012/l: Bình thường

< 3,5 x 1012/l: Khu vực thiếu máu

+ Hemoglobin(Hb): Hb ≥ 11: Không thiếu máu

- Đánh giá tình trạng đông máu dựa vào:

+ Đếm số lượng tiểu cầu Máu chảy máu đông

+Tình trạng đông máu rải rác lòng mạch (DIC) với thời gianprothrombin (PT), thời gian hoạt hóa thromboplastin từng phần (aPTT),fibrinogen và các sản phẩm fibrin

- Monitoring sản khoa (CTG): Đánh giá cơn go tử cung và tình

trạng thai nhi qua nhịp tim thai [21]

 Đường biểu diễn nhịp tim thai bình thường:

+ Nhịp tim thai cơ bản từ tuổi thai 32 tuần trở xuống là từ 110 – 150nhịp/phút, nhịp tim thai có thể cao hơn một ít trong thời gian chưa đủ tháng.+ Các nhịp tăng xuất hiện rải rác

+ Dao động nội tại bình thường, biên độ từ 5 – 25 nhịp/phút

+ Không có nhịp giảm

Nhịp tim thai bất thường:

+ Nhịp tim thai cơ bản nằm ngoài giới hạn 110 – 150 nhịp/phút

+ Không thấy có nhịp tăng trong thời gian trên 45 phút

+ Tăng hoặc giảm đáng kể hay thậm chí mất dao động nội tại, và sự xuấthiện các nhịp giảm liên tục

 Xác định cơn go tử cung trên monitoring: Khi tử cung không có cơn

go, đường biểu diễn cơn co ở mức trương lực cơ bản từ 8 – 12 mmHg Khi cócơn go tử cung, trên CTG sẽ xuất hiện đường biểu diễn cơn co với cường độ

> 20 mmHg

- Siêu âm: Sản phụ có siêu âm hay không Cần siêu

âm qua đường bụng hay đường âm đạo để chẩn đoán rau tiền đạo và xác định:+ Ngôi thai, tuổi thai, tình trạng phát triển của thai trong tử cung

+ Các phần phụ của thai: nước ối, dây rốn, vị trí bám của bánh rau

+ Đo chiều dày của vết mổ cũ ở đoạn dưới tử cung

+ Khảo sát có hay không rau cài răng lược trên vết mổ cũ ở mặt trướchoặc rau cài răng lược ở mặt sau trong trường hợp rau bám mặt sau tử cung.Chẩn đoán rau tiền đạo bám mặt trước thân tử cung theo siêu âm:

+ Rau loại I: Mép dưới bánh rau bám ở 1/3 trên bàng quang

+ Rau loại II: Mép dưới bánh rau bám ở 1/3 giữa bàng quang

+ Rau loại III: Mép dưới bánh rau bám ở 1/3 dưới bàng quang

+ Rau loại IV: Mép dưới bánh rau phủ qua lỗ trong cổ tử cung

Chẩn đoán rau tiền đạo bám mặt sau thân tử cung theo siêu âm:

+ Rau loại I: Mép dưới bánh rau cách lỗ trong cổ tử cung > 2cm

+ Rau loại II: Mép dưới bánh rau cách lỗ trong cổ tử cung < 2cm tới sát

+ Siêu âm doppler màu thấy hình ảnh mạch máu tăng sinh bất thườngvào lớp cơ tử cung, dòng máu chảy hỗn loạn ở nơi lỗ khuyết.

2.2.2.5 Nghiên cứu rau tiền đạo trên vết mổ cũ

 Vị trí bám của bánh rau:

- Đánh giá rau tiền đạo bám mặt trước tử cung: Với rau bám mặt trướccần xem xét có khả năng rau cài răng lược hay không Vết mổ cũ có mỏng và

có bị nứt vỡ không Quá trình xử trí có gặp khó khăn vì khả năng chạm vàobánh rau trong khi phẫu thuật lấy thai do bánh rau che lấp mặt trước đoạn

dưới tử cung Đánh giá khả năng cầm máu bằng khâu cầm máu bảo tồn tử

cung hay phải buộc động mạch tử cung, buộc động mạch hạ và cắt tử cungtrong mổ

- Với rau tiền đạo bám mặt sau tử cung: Thường không có sự khác biệtgiữa rau tiền đạo trên tử cung có vết mổ cũ và không có vết mổ cũ về đường

mổ, lượng máu mất trong phẫu thuật, kỹ thuật khâu cầm máu, nguy cơ cắt tửcung và các biến chứng rau cài răng lược

 Phân loại rau tiền đạo

- Trong trường hợp mẫu nghiên cứu lớn có thể xác định tỷ lệ các loại rautiền đạo phân loại theo giải phẫu ở tử cung có vết mổ cũ lấy thai Các biếnchứng gây ra ở từng loại:

+ Rau bám thấp

+ Rau bám mép

+ Rau tiền đạo bán trung tâm

+ Rau tiền đạo trung tâm

- Nếu mẫu nghiên cứu nhỏ, giữa các loại rau tiền đạo không có sự phânbiệt rõ có thể đánh giá theo phân loại lâm sàng:

+ Rau tiền đạo trung tâm: Bánh rau che lấp hoàn toàn lỗ trong cổ tử cung.+ Rau tiền đạo không trung tâm: Gồm rau bám thấp, rau bám mép và rautiền đạo trung tâm không hoàn toàn

2.2.2.6 Nghiên cứu rau tiền đạo cài răng lược ở vết mổ cũ

Nghiên cứu hình thái rau cài răng lược ở vết mổ cũ và thái độ xử trítrong mỗi trường hợp:

- Rau cài răng lược bám ở mặt trước đoạn eo tử cung

- Rau cài răng lược bám ở mặt sau đoạn eo tử cung

Mức độ rau cài răng lược trên từng loại rau tiền đạo và thái độ xử trí:

- Rau cài răng lược bám chặt

- Rau cài răng lược trong cơ

- Rau cài răng lược xuyên cơ, có thể bám vào các cơ quan lân cận nhưbàng quang hay trực tràng

2.2.2.7 Nghiên cứu thái độ xử trí rau tiền đạo ở vết mổ cũ

 Thái độ xử trí rau tiền đạo có vết mổ cũ lấy thai

Đánh giá hình thức chấm dứt thai kỳ, sinh thường hay mổ lấy thai Với

mổ lấy thai thì tính chất mổ lấy thai cấp cứu, chủ động hay bán cấp cứu

- Mổ cấp cứu: Sản phụ vào viện trong vòng 24 giờ phải mổ lấy thai vìchảy máu, đau vết mổ cũ đe dọa tính mạng của sản phụ và thai nhi

- Mổ chủ động: Sản phụ vào viện được nằm điều trị bảo tồn một thờigian, được lập kế hoạch mổ chủ động và ấn định ngày giờ mổ

- Mổ bán cấp cứu: Sản phụ vào cấp cứu nhưng có khả năng trì hoãn màchưa ảnh hưởng đến tình trạng mẹ và thai nhi

Về thái độ xử trí, thông thường:

- Rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm hoặc rau tiền đạo các loại cókèm theo vết mổ cũ: Chỉ định mổ lấy thai

- Rau bám thấp, bám mép: Trường hợp thai nhỏ, khung chậu mẹ rộng rãi,vết mổ cũ trên 2 năm, ngôi thai tiến triển thuận lợi tiến hành bấm ối và theo dõisinh đường âm đạo Trường hợp cuộc chuyển dạ không thuận lợi thì tiến hành

mổ lấy thai

- Nếu ra huyết âm đạo nhiều:

+ Mọi tuổi thai đều chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp nào nhanh nhất(ưu tiên cứu mẹ trước).

- Thai < 36 tuần và trọng lượng thai ≤ 2000gr, âm đạo ra ít máu:

+ Chẩn đoán xác định loại rau tiền đạo bằng lâm sàng và siêu âm

+ Hội chẩn và giải thích tình trạng bệnh cho thai phụ và gia đình

+ Cho bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường

+ Xem xét cho một liều glucocorticoids trước khi chấm dứt thai kỳ 48giờ sau đó

- Thai ≥ 36 tuần và trọng lượng thai ≥ 2500gr, âm đạo ra máu ít:

+ Chẩn đoán xác định loại rau tiền đạo, độ trưởng thành của thai dựa vàolâm sàng và siêu âm

+ Hội chẩn, giải thích tình trạng bệnh cho thai phụ và gia đình, lên lịch

mổ chủ động, chuẩn bị máu ở ngân hàng máu

Đánh giá các bước tiến hành mổ lấy thai trong trường hợp rau tiền đạo có vết

mổ cũ:

- Mở thành bụng theo đường rạch dọc hay rạch ngang tùy theo đườngrạch da lần mổ trước và tùy theo từng trường hợp cụ thể như thai suy, cầnphẫu thuật rất nhanh hoặc đầu thai to, ở cao, khả năng lấy khó, rau tiền đạo ởmặt trước, rau cài tiền đạo cài răng lược khả năng chảy máu nhiều nên sửdụng đường rạch dọc giữa để cho phẫu trường rộng rãi và dễ thao tác

- Bóc tách phúc mạc đoạn dưới Trường hợp rau cài răng lược xuyên cơnên tránh bóc tách phúc mạc vì dễ ngây chảy máu nhiều

- Đường rạch cơ đoạn dưới hay dọc thân tử cung

- Đối với rau tiền đạo bám mặt trước, đường rạch ngang qua bánh rau đểlấy thai hay lách qua bánh rau để lấy thai

- Sau khi thai ra tiêm thuốc go hồi tử cung trực tiếp hoặc truyền oxytocin10UI tĩnh mạch để rau sổ và cầm máu, nếu rau không sổ có bóc rau bằng taykhông Trong trường hợp rau cài răng lược, xử trí để yên bánh rau tại chổ và

tiến hành cắt tử cung toàn phần cả khối hay lóc rau rồi cắt tử cung cầm máu.

- Cầm máu bằng khâu niêm mạc tử cung ở diện rau bám hoặc buộc độngmạch tử cung, buộc động mạch hạ vị hoặc cắt tử cung bán phần

- Đối với một số trường hợp vỡ tử cung trong hay ngoài chuyển dạ thôngthường mổ đường trắng giữa và xử trí theo sau mổ lấy thai là cắt tử cung bánphần nếu không cầm máu được

 Thái độ xử trí rau tiền đạo biến chứng cài răng lược ở vết mổ cũ

- Đánh giá thái độ xử trí rau cài răng lược, thông thường hướng xử tríphụ thuộc vào:

+ Tình trạng của sản phụ

+ Vị trí rau bám: Mặt trước hay mặt sau tử cung

+ Mức độ xâm lấn vào cơ tử cung (nông hay sâu): Tức là phân loại raucài răng lược

+ Diện tích rau (số rau) bám cơ: Rau cài răng lược hoàn toàn và khônghoàn toàn

- Với trường hợp nhẹ thì sản phụ được bồi hoàn máu và cơ chế tự cầmmáu, trường hợp nặng hơn thường phải phẫu thuật cấp cứu

Rau cài răng lược có thể xử trí là cắt tử cung và mô xung quanh nếu córau bám hoặc bảo tồn tử cung Nếu sản phụ lớn tuổi đủ con, khi đã quyết địnhcắt tử cung thì thường cắt tử cung nguyên khối (không bóc rau) Đối với sảnphụ còn trẻ, chưa đủ con sẽ cố gắng bảo tồn tử cung; nếu bảo tồn tử cung cầnphải điều trị hỗ trợ như giảm lượng máu tới tử cung (thắt động mạch tử cung,động mạch hạ vị), may cầm máu nơi rau bám, hóa trị hỗ trợ sau mổ nếukhông lấy hết tổ chức rau bằng Methotrexate và nạo lòng tử cung [59] Mộtphương pháp khác ít được áp dụng là đặt một bóng catheter làm tắc mạchchậu nên giảm tưới máu đến tử cung và làm mất giảm mất máu trong lúc mổ

2.2.2.5 Nghiên cứu biến chứng rau tiền đạo trên mẹ và con

 Biến chứng đối với mẹ

- Chảy máu: Đánh giá bằng truyền khối lượng máu lớn trong khi phẫuthuật Truyền khối lượng máu lớn khi lượng máu truyền trên 4 đơn vị [63]

- Sốc giảm thể tích và rối loạn đông máu Sốc giảm thể tích khi huyết áptâm thu dưới 90 mmHg và kéo dài trên 10 phút do mất khối lượng máu lớn.Rối loạn đông máu khi kết quả các xét nghiệm chức năng đông máu cho giá trịbất thường

- Cắt tử cung trong khi phẫu thuật

- Thương tổn đường tiết niệu do rau tiền đạo cài răng lược, thương tổnbàng quang do vết mổ cũ sẹo dính hoặc chạm thương trong quá trình thao táccủa phẫu thuật viên

- Vỡ tử cung trước và trong khi chuyển dạ

- Nhiễm trùng hậu sản

- Tử vong mẹ

 Tình trạng trẻ sau sinh và biến chứng [18],[22]

- Cân nặng trẻ sơ sinh:

+ Nhẹ cân: Trọng lượng sơ sinh < 2500gr

+ Đủ cân: Trọng lượng sơ sinh ≥ 2500gr

- Các dị tật của thai: Quan sát trẻ sau sinh hoặc mổ để phát hiện các dịdạng bẩm sinh Những dị dạng bẩm sinh cần được khám và phát hiện càng sớmcàng tốt, có những dị dạng khi quan sát dễ dàng phát hiện nhưng cũng có loạirất khó phát hiện mà phải quan sát và thăm khám một cách tỷ mỹ đôi khi phảikết hợp với các phương pháp cận lâm sàng mới phát hiện được Các bệnh lý cóthể gặp là: bụng cóc, não úng thủy, vô sọ, sứt môi, tật bàn tay bàn chân khoèo,thoát vị thành bụng.v.v.

- Thai kém phát triển trong tử cung: Thăm khám trước sinh có bề cao tửcung, vòng bụng nhỏ hơn tuổi thai tức là bề cao tử cung nằm dưới đườngPercentile 10 trong biểu đồ bề cao tử cung so với tuổi thai (hình 2.1)[18],[52]

Hình 2.1 Biểu đồ cao tử cung và trọng lượng so với tuổi thai [52]

(Chú thích: các đường trên giữa và dưới lần lượt percentile 90, 50 và 10)Sau khi sinh trẻ có cân nặng < 2500gr đối với thai đủ tháng hoặc cân nặng

so với tuổi thai nằm dưới đường Percentil 10 là thai kém phát triển trong tửcung (hình 2.2)[18],[22],[52]

Hình 2.2 Đường Percentile trọng lượng so với tuổi thai

(Nguồn: American Academy of Family Physicians.)

- Thai chết trong tử cung:

+ Sản phụ không thấy thai cử động