2 viem phoi GS chau

BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009... KHI NÀO CẦN CHỤP X QUANG PHỔI NỘI TRÚ  Mọi BN tới BV vì nghi viêm phổi cần được chụp sớm để

viêm phổi mắc phải

ở cộng đồng

bệnh viện Bạch Mai Tr ờng đại học y hà nội

PGS.TS Ngoõ Quựy Chaõu PGĐ Beọnh vieọn Baùch Mai

định nghĩa

 Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

là hiện t ợng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Tác nhân gây viêm phổi có thể là các

vi khuẩn, virus, ký sinh vật, nấm,

nh ng không phải trực khuẩn lao.

Triệu chứng cơ năng và toàn

thân

 Th ờng đột ngột ở ng ời trẻ tuổi, bắt

đầu với cơn rét run kéo dài khoảng 30 phút, rồi T nhiệt lên 39 - 40 0 C, mạch nhanh mặt đỏ, sau vài giờ thì khó thở, toát mồ hôi, môi tím, có thể thấy mụn hecpet ở mép, môi

 ở ng ời già, ng ời nghiện r ợu có thể có lú lẫn, triệu chứng th ờng không rầm rộ ở trẻ con có thể co giật.

 Đau ngực: đau ngực vùng tổn th ơng,

đau ít hoặc nhiều, có tr ờng hợp đau rất dữ dội.

Triệu chứng

 Ho khan lúc đầu, về sau ho có đờm đặc, màu vàng hoặc màu xanh Tr ờng hợp điển hình đờm có màu gỉ sắt Có khi nôn mửa,

ch ớng bụng.

 Trong những giờ đầu: rì rào phế nang bên tổn th ơng giảm, sờ và gõ bình th ờng, có thể thấy tiếng cọ màng phổi và ran nổ cuối thì thở vào

 Thời kỳ toàn phát: có hội chứng đông đặc

rõ rệt: Gõ đục Rung thanh tăng Rì rào phế nang giảm hoặc mất Có tiếng thổi ống

Lâm sàng vP không điển

hình

 Các dấu hiệu xuất hiện, tiến triển từ từ

 Th ờng có biểu hiện ho khan, sốt

 Triệu chứng ngòai phổi: đau cơ, đau khớp, nhức đầu, rối loạn ý thức, nôn, ỉa lỏng

 Khám: th ờng không rõ hội chứng đông

đặc; có thể thấy rải rác ran ẩm, ran nổ rải rác

 Hỏi kỹ tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: CN lò mổ gia cầm, trang trại, nuôi chim cảnh, nuôi gia cầm: C Psittaci, C.Pneumoniae

 Tiền sử bệnh, nghiện chích  viêm phổi cơ hội do virus, ký sinh trùng.

Khám kỹ toàn thân:

tìm dấu hiệu chẩn đoán phân biệt hoặc chẩn đoán xác định:

nốt mò đốt

Cận lâm sàng

 CTM: Số l ợng bạch cầu tăng, bạch cầu

đa nhân TT > 85%, bạch cầu non ch

a tr ởng thành tăng > 15%, số l ợng bạch cầu có thể giảm (<4,5 Giga/lít)

 BC bình th ờng hoặc giảm khi do virus

 Tốc độ máu lắng tăng

 VP do Legionella Pneumophila có thể thấy hạ natri, hạ phosphore máu

Xét nghiệm vi sinh

 Bệnh phẩm: Đờm, dịch phế quản, chọc xuyên thành khí quản, chọc xuyên thành ngực vùng viêm, dịch màng phổi, máu

 Nhuộm gram, nuôi cấy vi khuẩn môi tr ờng ái khí, PCR với một số loại vi khuẩn

 Xét nghiệm virus: PCR hoặc RT-PCR với các virus ARN, nuôi cấy tế bào

 Các ph ơng pháp gián tiếp: Miễn dịch huỳnh quang, test ng ng kết bổ thể, huyết thanh học đặc hiệu với các vi khuẩn: Legionella Pneumoniae, Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae hoặc virus

X quang phæi

 Viªm phæi thïy: H/C lÊp ®Çy phÕ nang víi dÊu hiÖu phÕ qu¶n h¬i, thÓ tÝch thuú phæi viªm kh«ng nhá l¹i, bãng mê phÕ nang, tæn th ¬ng míi xuÊt hiÖn ë mét bªn hoÆc c¶ hai bªn, cã thÓ kÌm theo trµn dÞch mµng phæi.

 VP kh«ng ®iÓn h×nh: tæn th ¬ng kÏ víi d¹ng l íi, hoÆc l íi - nèt, th êng cã dµy v¸ch phÕ nang vµ viªm tiÓu phÕ qu¶n phèi hîp

 H×nh ¶nh mét sè tæn th ¬ng nhá kh«ng râ

Chôp c¾t líp vi tÝnh

 Gi¸ trÞ chÈn ®o¸n cao h¬n x quang phæi

 Héi chøng lÊp ®Çy phÕ nang: §¸m mê

h×nh tam gi¸c, trong cã h×nh phÕ qu¶n- h¬i.

 Viªm phæi kÏ: H×nh ¶nh l íi, l íi nèt lan to¶

hoÆc nhiÒu æ r¶i r¸c Th êng cã dµy v¸ch phÕ nang vµ viªm tiÓu phÕ qu¶n phèi hîp

 C¸c tæn th ¬ng kh¸c: Trµn dÞch mµng

phæi tù do hoÆc khu tró, h¹ch trung thÊt…

Mycoplasma pneumoniae

Pneumocystis carinii

LÊp ®Çy phÕ

nang do chÊt tiÕt

Viªm phæi kÏ do CMV

Viªm phæi do coronavirus

Bệnh nhân nam, 45 tuổi, sốt 5 ngày nay

tổn thương da, suy hô hấp

Nguyên nhân? 1.Tuberculosis 2.Legionella spp

3 S.pneumoniae 4.Virus

VIÊM PHỔI DO VARICELLA

ZOSTER

Nam, 38 tuổi, 38°C, ho khan, tăng bạch cầu

VIÊM PHỔI DO MYCOPLASMA PNEUMONIAE

1 S Pneumoniae, 2 Mycoplasma; 3 Legionella; 4 H Influenzae?

KHI NÀO CẦN CHỤP X QUANG

PHỔI NGOẠI TRÚ

 Thường không cần chụp, trừ khi:

 Khi nghi ngờ chẩn đoán, Xquang phổi giúp chẩn đoán phân biệt và xử lý

 Tiến triển không tốt với điều trị

 Bn có nguy cơ bị các bệnh phổi khác như KP

W S Lim, et al BTS guidelines for the management of

community acquired pneumonia in adults: update

2009 Thorax, 2009; 64(Suppl_3): iii1 - iii55

KHI NÀO CẦN CHỤP X QUANG

PHỔI NỘI TRÚ

 Mọi BN tới BV vì nghi viêm phổi cần được chụp sớm để khẳng định hoặc loại trừ VP, sao cho nếu đúng là VP thì BN phải được dùng kháng sinh trong 4 giờ sau khi tới bệnh viện

W S Lim, et al BTS guidelines for the management of

community acquired pneumonia in adults: update

2009 Thorax, 2009; 64(Suppl_3): iii1 - iii55

KHI NÀO CẦN CHỤP LẠI X QUANG PHỔI TRONG LÚC KHỎI

W S Lim, et al BTS guidelines for the management of

community acquired pneumonia in adults: update

2009 Thorax, 2009; 64(Suppl_3): iii1 - iii55

ph©n biÖt víi lao phæi

ph©n biÖt víi ung th phæi

ph©n biÖt víi GPQ

Viêm phổi do amiodarone

Phim phổi tr ớc khi

dùng thuốc

amiodarone

Hình ảnh thâm nhiễm khoảng kẽ đáy phổi 2

bên do thuốc

Viªm phæi kÏ lan to¶ - bÖnh t¹o keo

nh©n g©y nªn c¸c thÓ viªm phæi nÆng: S

aureus, K pneumoniae, P aeruginosa, VK

yÕm khÝ.

 Viªm phæi kh«ng ®iÓn h×nh: Legionella

pneumoniae, M pneumoniae vµ C Pneumoniae: huyÕt thanh hoÆc t×m

kh¸ng nguyªn hßa tan trong n íc tiÓu

 Mét sè do rickettia, virus, nÊm, ký sinh trïng.

XÉT NGHIỆM VI SINH Ở

CỘNG ĐỒNG

 Không khuyến cáo làm nhất loạt

 XN đờm nếu không đáp ứng điều trị KS

 Cần làm XN tìm lao (AFB,…) nếu có dấu hiệu

 Tìm kháng nguyên VK trong nước tiểu, PCR

BP đường hô hấp: nếu có yếu tố dịch tễ

W S Lim, et al BTS guidelines for the management of

community acquired pneumonia in adults: update

2009 Thorax, 2009; 64(Suppl_3): iii1 - iii55

XÉT NGHIỆM VI SINH CHO

W S Lim, et al BTS guidelines for the management of

community acquired pneumonia in adults: update

2009 Thorax, 2009; 64(Suppl_3): iii1 - iii55

Nhuộm gram đờm, KN vi khuẩn

 Nhuộm gram đờm cho CAP nặng hoặc có biến chứng: có thể giúp định hướng căn nguyên

 XN ít có giá trị ở các Bn đã dùng KS

 Labo nhuộm gram phải theo đúng quy trình

 Tìm KN phế cầu ở Bn CAP trung bình, nặng

 Tìm legionnaire ở Bn CAP nặng: KN, cấy

 Tìm Mycoplasma, chlamydophila: PCR, HT

W S Lim, et al BTS guidelines for the management of

community acquired pneumonia in adults: update

2009 Thorax, 2009; 64(Suppl_3): iii1 - iii55

§iÒu trÞ

Tiêu chuẩn phân loại

mức độ nặng CAP: CURB 65– BTS 04

CĂN NGUYªN CAP THEO MỨC ĐỘ

NẶNG

W S Lim, et al BTS guidelines for the management of

community acquired pneumonia in adults: update 2009 Thorax, 2009; 64(Suppl_3)

Hoare, Z et al BMJ 2006;332:1077-1079

Xử trí CAP theo độ nặng CURB

65

Chăm sóc Bn ngoại trú

 Kháng sinh

 Nghỉ, uống nhiều nước, không hút thuốc

 Giảm đau màng phổi: paracetamol

 Đo SPO2, đánh giá mức độ nặng

 Đánh giá đáp ứng sau 48h, nếu không cải thiện cần chụp phổi, vào viện

W S Lim, et al BTS guidelines for the management of

community acquired pneumonia in adults: update

2009 Thorax, 2009; 64(Suppl_3): iii1 - iii55

ĐiỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM CHO NGƯỜI LỚN Ở CỘNG

ĐỒNG

 Amoxicilin 500 mg x 3 lần / ngày

 Doxycycline hoặc clarithromycin: thay thế, dị ứng

 Nhiễm khuẩn trung bình hoặc nặng: tới bệnh viện

 BS gia đình nếu thấy tình trạng nặng đe dọa tính mạng: trước khi chuyển dùng ngay KS: penicilin 1,2 T đv hoặc Amoxicilin 1 g

 Nếu dự kiến Bn CAP nghi nặng trên 6 h sau mới được nhập viện: Bs gia đình nên dùng KS trước

W S Lim, et al BTS guidelines for the management of

community acquired pneumonia in adults: update 2009 Thorax, 2009; 64(Suppl_3)

nhập viện khi có một trong

các tiêu chuẩn sau

 Có bệnh khác kèm theo: suy thận, suy tim, bệnh gan mạn tính, BPTNMT, GPQ, nghiện r

ợu, TBMN, tiểu đ ờng, suy giảm miễn dịch.

 Có biến chứng: áp xe phổi, tràn mủ màng phổi, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não mủ

 Bệnh nhân không uống đ ợc, gia đình (-)

 Bạch cầu máu ngoại vi < 4.000/mm3 hoặc > 30.000/mm3.

 Ht < 30% hoặc Hb <9 g/dl.

 Tổn th ơng phổi trên X quang  2 thùy phổi.

 Toan chuyển hoá hoặc rối loạn đông máu.

W S Lim, et al BTS guidelines for the management of

community acquired pneumonia in adults: update

2009 Thorax, 2009; 64(Suppl_3): iii1 - iii55

Kháng sinh cho Bn CAP nhẹ nhập viện

 Cần chụp phổi chẩn đoán trước khi dùng KS

 Cần dùng KS càng sớm càng tốt: < 4 h sau khi tới BV

 Đa số Bn CAP nhẹ, nhập viện vì lý do xã hội hoặc bệnh toàn thân khác có thể dùng KS đường uống: Amoxicilin

 Khi chống chỉ định đường uống: amoxicilin IV, penicilin hoặc clarithromycin

W S Lim, et al BTS guidelines for the management of

community acquired pneumonia in adults: update 2009 Thorax, 2009; 64(Suppl_3)

KS CAP trung bình nhập viện

 Đa số Bn CAP trung bình, nhập viện có thể dùng

KS đường uống

 Lựa chọn: amoxicilin + macrolide uống

 Nên phối hợp 2 KS, tuy nhiên sau 24h có thể dùng macrolide đơn độc cho Bn trước khi vào viện đã dùng một đợt amoxicilin đủ liều

 Betalactam/ức chế betalactamase: amoxicillin /clavulanic, ampicilin/sulbactam

 Khi chống chỉ định đường uống: amoxicilin IV, penicilin cùng với clarithromycin

W S Lim, et al BTS guidelines for the management of

community acquired pneumonia in adults: update 2009 Thorax, 2009; 64(Suppl_3)

Kháng sinh cho Bn CAP

trung bình nhập viện

 Bn không dung nạp penicilin, macrolide: doxyxyclin, levofloxacin hoặc moxifloxacin

 Cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3 (cefuroxim, cefdinir)

 Khi chống chỉ định đường uống ở Bn không dung nạp penicilin: levofloxacin IV đơn độc hoặc cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3 IV kết hợp với macrolide

§iÒu trÞ t¹i khoa hscc khi

cã Ýt nhÊt 2 tiªu chuÈn sau

 Tæn th ¬ng  2 thuú trªn X quang hoÆc ®a æ hoÆc tæn th ¬ng lan réng

> 50% trong 48 giê

 HuyÕt ¸p t©m thu ≤ 90 mmHg vµ huyÕt ¸p t©m tr ¬ng ≤ 60 mmHg.

 Rèi lo¹n ý thøc, mÖt c¬ h« hÊp, cÇn ph¶i th«ng khÝ nh©n t¹o

 Suy h« hÊp nÆng víi PaO2/FiO2 <250

 Sèc nhiÔm khuÈn hoÆc nhu cÇu cÇn dïng thuèc vËn m¹ch > 4 giê

 Suy thËn cÊp víi l îng n íc tiÓu < 80 ml/4 giê hoÆc creatinin >2 mg/dl (177

mol/l).

ĐiỀU TRỊ TÍCH CỰC CAP

 Phối hợp Bs ICU & Bs hô hấp

 NIV, CPAP ít khi chỉ định cho BN có suy hô hấp

 thử dùng NIV: theo dõi chặt, có thể đặt NKQ ngay

 Corticoid không chỉ định thường quy trong CAP

 Yếu tố tăng sinh bạch cầu thường không chỉ định cùng với KS

W S Lim, et al BTS guidelines for the management of

community acquired pneumonia in adults: update 2009 Thorax, 2009; 64(Suppl_3)

Kháng sinh kinh nghiệm

Bn CAP nặng nhập viện

 BN CAP nặng phải điều trị ngay với KS IV

 Kết hợp KS kháng betalactamase phổ rộng với macrolide: lựa chọn

 Bn dị ứng với penicilin: dùng cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3 cùng với clarithromycin

W S Lim, et al BTS guidelines for the management of

community acquired pneumonia in adults: update 2009 Thorax, 2009; 64(Suppl_3)

Dùng kháng sinh bao nhiêu

ngày?

 CAP nhẹ, trung bình: thông thường 7 ngày

 Những BN CAP nặng không rõ vi khuẩn: 7-10 ngày, có thể tới 14 hoặc 21 ngày tùy theo lâm sàng ví dụ S Aureus, Vk gram (-) đường ruột

 Legionella spp nên điều trị ít nhất 14 ngày

W S Lim, et al BTS guidelines for the management of

community acquired pneumonia in adults: update 2009 Thorax, 2009; 64(Suppl_3)

Theo dõi trong bệnh viện

 T0, nhịp thở, mạch, HA, SPO2, toàn trạng: ít nhất 2 lần /ngày

 Chụp lại phổi, CRP nếu sau 3 ngày không tốt lên

 Ra viện: ≤ 1 tiêu chuẩn sau:T0 > 380C, nhịp tim > 100, nhịp thở >24l/min, HATT< 90 mmhg, không ăn uống, rối loạn ý thức

W S Lim, et al BTS guidelines for the management of

community acquired pneumonia in adults: update

2009 Thorax, 2009; 64(Suppl_3): iii1 - iii55

THEO DÕI

 Khi ra viện cho BN tờ thông tin CAP

 Khám lại sau 6 tuần: BS chuyên khoa hoặc

BS gia đình

 Bệnh viện có trách nhiệm lập kế hoạch khám lại cho BN

W S Lim, et al BTS guidelines for the management of

community acquired pneumonia in adults: update 2009 Thorax, 2009; 64(Suppl_3)

§iÒu trÞ mét sè viªm phæi

theo c¨n nguyªn

Viªm phæi do phÕ cÇu

 Amoxicilin 0,5 - 1 g x 3/ngµy hoÆc benzylpenicilin 1g x 4/ ngµy.

 LiÖu ph¸p thay thÕ: erythromycin 0,5g x4/ngµy hoÆc clarithromycin 0,5g x 2/ngµy hoÆc cefuroxime 0,75

- 1,5g x 3/ngµy hoÆc cefotaxime 1- 2

g x 3/ngµy hoÆc ceftriaxone 2 g/ngµy

W S Lim, et al BTS guidelines for the management of

community acquired pneumonia in adults: update 2009 Thorax, 2009; 64(Suppl_3)

Viªm phæi do H Influenzae

Beta-lactamase: amoxicilin 0,5g x 3/ngµy hoÆc ampicilin 0,5g x 4/ ngµy IV

 LiÖu ph¸p thay thÕ: cefuroxime 0,75 - 1,5 g x 3/ngµy hoÆc cefotaxime 1- 2 g x 3/ngµy hoÆc ceftriaxone 2 g/ngµy

 H Influenzae tiÕt Beta-lactamase: -

lactam/øc chÕ men -lactamase 1g x

fluoroquinolon

W S Lim, et al BTS guidelines for the management of

community acquired pneumonia in adults: update 2009 Thorax, 2009; 64(Suppl_3)

Viªm phæi do trùc khuÈn ®

êng ruét

 Cefuroxime 1,5g x 3/ngµy hoÆc cefotaxime 1- 2 g x 3/ngµy hoÆc ceftriaxone 2 g/ngµy.

 LiÖu ph¸p thay thÕ: fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) hoÆc imipenem 1 g x2/ngµy.

W S Lim, et al BTS guidelines for the management of

community acquired pneumonia in adults: update 2009 Thorax, 2009; 64(Suppl_3)

Viªm phæi do P aeruginosa

 Ceftazidime 2 g x 3 lÇn/ngµy x14

tobramycine hoÆc amikacine víi liÒu thÝch hîp

 LiÖu ph¸p thay thÕ: ciprofloxacin 400

mg x 2/ngµy + piperacilin 4g x 3/ngµy + gentamycine hoÆc tobramycin hoÆc amikacine víi liÒu thÝch hîp.

W S Lim, et al BTS guidelines for the management of

community acquired pneumonia in adults: update 2009 Thorax, 2009; 64(Suppl_3)

Viªm phæi do Legionella

 CAP nhẹ, trung bình: fluoroquinolon uống, nếu không dung nạp: macrolide

 CAP nặng: fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin ), trong vài ngày đầu kết hợp với macrolide (azithromycin) hoặc rifampicin 0,6g x 1- 2/ngày x 21 ngày.

W S Lim, et al BTS guidelines for the management of

community acquired pneumonia in adults: update 2009 Thorax, 2009; 64(Suppl_3)

Viªm phæi do tô cÇu

vµng

 Tô cÇu vµng nh¹y c¶m víi methicilline: oxacilin 1g x 2 lÇn /ngµy ± rifampicin 0,6g x 1- 2 lÇn/ngµy.

 Viªm phæi do tô cÇu vµng kh¸ng víi methicilline: vancomycine 1g x 2 lÇn /ngµy hoÆc linezolide.

W S Lim, et al BTS guidelines for the management of

community acquired pneumonia in adults: update 2009 Thorax, 2009; 64(Suppl_3)

Staphylococcus aureus sinh

Panton-Valentine leukocidin

 Gồm hai tiểu đơn vị 4

LukF and 4 LukS tạo

thành lổ thủng trên màng

TB

 Phá huỷ màng các tế bào

miễn dịch

 Ly giải bạch cầu đa nhân,

đại thực bào, nhưng

không ly giải hồng cầu

George Miles et al Protein Sci 2002; 11:

894-902