2 viêm phổi cộng đồng th thành

Tác nhân gây viêm ph i có th là các vi khu n, virus, kí sinh tr các tr c khu n lao... Có th có hình nh TDMP.. + Hình nh trên CT... CHN ĐỐN NGUYÊN NHÂN 1... Mycoplasma pneumonia Doxycycl

VIÊM PH I

M C PH I C NG Đ NG

PGS.TS Tr n Hoàng Thành

B môn N i t ng h p - Trư ng Đ i h c Y Hà N i

I Đ NH NGHĨA:

Viêm ph i là tình tr ng viêm nhi m c a nhu mô ph i trong ñó bao g m viêm các ph nang, ng và túi ph nang, các ti u ph qu n t n ho c viêm nhi m các t ch c k c a

ph i Tác nhân gây viêm ph i có th là các vi khu n, virus, kí sinh tr các tr c khu n lao

II D CH T :

• Viêm ph i m c ph i c ng ñ ng (VPMPCĐ) là m t b nh lý h h p thư ng g p nh t

• B nh hay x y ra vào mùa thu ñông

• Châu Âu: 3 - 15 trư ng h p/1000 dân/năm T l này s là 25 - 44/1000 ngư i

l n tu i và ñ c bi t cao ngư i > 70 tu i v i 68 - 114/1000 dân

• M hàng năm có kho ng 4 - 5 tri u ngư i b! VP và 25% trong s ñó c"n ph i

nh p vi n Hàng năm vi m ph i b nh vi n Hoa Kỳ cú kho ng 250.000 ngư i và chi m 15 - 18% nhi m tr ng b nh vi n

• Nga: kho ng 14 - 15% t l BN nh p vi n thành ph Maxtcơva (Trutralin AG, 2006)

trong s 3606 BN cú 345 (9,5%) b! viêm ph i

III NGUYÊN NHÂN VÀ Y U T THU N L I

• Vi khu n: ph c"u, t c"u, liên c"u, H.influenzae,

• Virus: cúm, adenovirus, H5N1, …

• Ký sinh trùng: sán

• N m: aspergillus

2 Y%U T& THU'N L(I

- Ngư i già và tr) em

- M c các b nh m n tính (suy tim, suy th n, ti u ñư ng …)

- Hôn mê, gi m ho c m t các ph n x ho, sau các ph*u thu t l n

- Suy ki t, suy dinh dư+ng

- Nhi m HIV, AIDS

ĐÁNH GIÁ Y U T NGUY CƠ THEO H TH NG CHO ĐI M C A FINE VÀ CS , 1997

Đ c ñi m Đi m

Các y u t ñ a lý

• Tu i (nam)

• Tu i (n,)

• S ng nhà ñi-u dư+ng

= Tu i (năm)

= Tu i - 10 + 10

Các b nh lý kèm theo

Các d u hi u th c th

• M ch > 125 chu kỳ/phỳt + 20

• Th > 30 l"n/phỳt + 20

• HA tâm thu < 90 mmHg + 15

• Thân nhi t < 35o C ho c

> 40O C

+ 10

ĐÁNH GIÁ Y U T NGUY CƠ THEO H TH NG CHO ĐI M C A FINE VÀ CS , 1997 (ti p)

Đ c ñi m Đi m

Các xét nghi m và Xquang

Creatinin > 145 micromol/l + 20

Glucose > 14 mmol/l + 10

ĐÁNH GIÁ Y U T NGUY CƠ THEO H TH NG CHO ĐI M C A FINE VÀ CS , 1997 (ti p)

• Nhóm có nguy cơ lo i I: tu i < 50, không có các b nh lý kèm theo, không có

b t thư ng v- các d u hi u sinh t n

• Nhóm có nguy cơ lo i II: < 70 ñi m

• Nhóm có nguy cơ lo i III: 71 - 90 ñi m

• Nhóm có nguy cơ lo i IV: > 91 - 130 ñi m

• Nhóm có nguy cơ lo i V: > 130 ñi m

IV CƠ CH B NH SINH

1 ĐƯ/NG VÀO

• Đư ng hô h p: ñư ng thư ng g p nh t do hít vào ph i các vi khu n t môi

trư ng xung quanh ho c t các nhi m khu n c a ñư ng hô h p trên

• Đư ng máu: hay g p nh t là nhi m khu n huy t

• Đư ng khác: b ch huy t, k c n

• Gi m ho c m t ph n x ho

• N ng ñ các globulin mi n d!ch trong máu th p

• T n thương h th ng d*n lưu ph qu n

V T N THƯƠNG GI I PH U B NH LÝ

• Giai ño n xung huy t: x y ra vài gi ñ"u, hình nh t n thương ch y u là xung huy t

• Giai ño n gan hoá ñ5: sau t 1 - 2 ngày vùng ph i b! t n thương có màu ñ5

ch c như gan do trong các ph nang ch a nhi-u h ng c"u, b ch c"u và vi khu n N u c t m t mi ng ph i b5 vào nư c s b! chìm

• Giai ño n gan hoá xám: vùng ph i t n thương màu xám và trên b- m t có m ,…

VI TRI U CH NG LÂM SÀNG

Tuỳ thu c vào th c a viêm ph i thu c lo i nào (viêm ph i thuỳ, viêm ph i ñ m hay còn g6i là PQPV và viêm ph i k ) mà tri u ch ng lâm sàng có nh,ng nét ñ c thù khác nhau dư i ñây là tri u ch ng lâm sàng c a m t trư ng h p viêm ph i thuỳ

VIÊM PH4I THUỲ

• Toàn thân: b nh kh i phát ñ t ng t v i:

- S t, thư ng s t rét run, th tr ng nhi m trùng, nhi m ñ c và có th có s c nhi m khu n

- ngư i già có th có lú l*n và tr) em có th co co gi t

• Cơ năng:

- Ho: lúc ñ"u ho khan sau ho có ñ m màu r8 s t

- Đau ng c: ñau bên ng c t n thơng, có th ñau r t nhi-u

- Khó th : có th không có ho c v i nhi-u m c ñ (nh9 - n ng - suy hô h p)

• Th c th :

giai ño n s m có th không phát hi n th y gì ñ c bi t N u có rì rào ph nang

gi m, gõ ñ c, ti ng c6 màng ph i

- H i ch ng ñông ñ c: rung thanh tăng, g ñ c, r rào ph nang gi m

- Có th nghe th y ran n , ti ng th i ng vùng ñông ñ c Đ i v i các lo i viêm

ph i khác tri u ch ng quan tr6ng là có ran m ho c ran n vùng t n thương

Đ C ĐI M LÂM SÀNG C A CÁC LO!I B NH NGUYÊN KHÁC NHAU

a Viêm ph"i do ph c#u

• Lo i tác nhân gây b nh hay g p nh t: 30% ho c hơn

• Hay g p vào mùa thu, ñông

• B nh hay phát tri n trong ñ t d!ch cúm

• Đ i tư ng d m c là nh,ng ngư i l n tu i có các b nh m n tính (xơ gan,

ti u ñư ng, suy th n,…)

• Bi u hi n lâm sàng thư ng c p tính, s t, rét run, ñau ng c, ho kh c ñ m ñ c

có th có l*n máu Nghe ph i có ran m, có th có ti ng c6 màng ph i

b Viêm ph"i do t$ c#u

• Thư ng là bi n ch ng c a nhi m virus ho c nhi m khu n b nh vi n

• Tiên lư ng n ng do kháng v i nhi-u thu c

• B nh kh i phát c p tính: s t cao, rét run, ho kh c ñ m m vàng, ñau ng c , khó th ,

• T n thơng trên XQ thương là nh,ng nh5 ho c nh,ng áp xe hoá

c Viêm ph"i do Klebsiella pneumonia

• Hay g p nam gi i > 60 tu i, ñ c bi t nh,ng ngư i nghi n rư u, ngư i

có các b nh m n tính như viêm ph i không ñ c hi u, ĐTĐ

• Hay gây viêm ph i trong b nh vi n

• D có bi n ch ng suy tim

• S t dai d:ng ít có rét run, khó th , xanh tím, ho kh c ñ m màu g8 s t, m

ñôi khi có máu

• Viêm ph i thư ng x y ra vùng sau c a thuỳ ñ8nh ho c thuỳ dư i

d Viêm ph"i do liên c#u (tan huy t)

• Thư ng x y ra th phát

• B nh kh i phát c p tính v i s t (hay tái phát), rét run, ho lúc ñ"u ho khan sau s có ñ m m xanh, có th có ñ m l*n máu

• V! trí t n thương thư ng vùng dư i và gi,a ph i

• Bi n ch ng: viêm màng ph i c n viêm ph i thư ng x y ra s m, áp xe ph i

e Viêm ph"i do tr c khu%n m& xanh

• Tương ñ i hi m g p

• Thư ng x y ra cho nh,ng ngư i ph i tr i qua nh,ng cu c ñ i ph*u thu t tim, ph i

• Nh,ng trư ng h p ñi-u tr! kháng sinh không h p lý và kéo dài

• Nh,ng ngư i có các nhi m khu n răng mi ng, xoang

• Ti n tri n thư ng c p và n ng

• Hay có bi n ch ng ápxe ph i

f Viêm ph"i do H influenzae

• B nh hay g p tr) em

• ngư i l n thư ng g p trong các ñ t c p c a COPD, giãn ph qu n

g Viêm ph"i do Mycoplasma pneumonia

• Hay phát tri n thành d!ch v i chu kỳ 4 năm/l"n, ñ c bi t là mùa thu và ñông

• S t cao ho c nh9

• Không có ñau ng c, ho thư ng khan n u có ñ m thư ng dính

• Hay có ñau c t s ng và ñùi

VII TRI U CH NG C N LÂM SÀNG

1 Xquang ph"i

• Hình nh ñám m hình tam giác có ñ8nh quay v- phía r n ph i, bên trong có

th có các ph qu n hơi & TDMP có th kèm theo - viêm ph i thuỳ

• Hình nh l p ñ"y các ph nang, bóng m ph nang ho c mô k Có th có hình nh TDMP

• Hình các n t, ch m trong viêm ph i (PQPV) tr) em và ngư i già

• Hình nh kính m trong viêm ph i do virus

2 CT - SCAN ph"i

• Hình nh ñông ñ c c a viêm ph i thuỳ v i các ph qu n hơi

• Hình nh thâm nhi m viêm

• Hình nh viêm ph i kính m

• Hình nh viêm ph i d ng n t

• Có th có hình nh TDMP kèm theo bên b! b nh

3 Công th'c máu

• S lư ng b ch c"u trung tính ↑

• nh,ng b nh nhân già y u ho c có cơ ñ!a suy dinh dư+ng nh,ng bi u hi n trên có th không có N u viêm ph i do virus b ch c"u thư ng gi m ho c không tăng

4 CRP tăng

VIII CH(N ĐOÁN XÁC Đ NH

D a vào:

• Nh,ng bi u hi n lâm sàng:

+ H i ch ng nhi m trùng

+ H i ch ng ñông ñ c, ti ng th i ng, ran n (viêm ph i thuỳ)

+ Ran m ho c ran n

• Nh,ng bi-u hi n c n lâm sàng:

+ Hình nh Xquang

+ Hình nh trên CT

IX CH(N ĐOÁN PHÂN BI T

Nh i máu ph i

Giãn ph qu n ñ t b i nhi m

COPD ñ t b i nhi m

Lao ph i

B nh b i ph i

K ph i

X CH(N ĐỐN NGUYÊN NHÂN

1 Các xét nghi m khơng xâm nh)p

• Đ m, ch t ngốy h6ng: nhu m, soi, nuơi c y

Nguyên t c l y đ m:

+ T t nh t là l y vào bu i sáng s m sau khi đã v sinh răng mi ng B o b nh nhân hít sâu 2 - 3 l"n trư c khi kh c đ m làm XN

+ Đ m đư c đ ng vào ng nghi m vơ khu n

+ Khơng đ b nh ph m > 2h

• Ph n ng huy t thanh ch n đốn

• D a vào đ c đi m lâm sàng và d!ch t

2 Các thăm dị ch%n đốn xâm nh)p

• Kh ng n i soi

- Hút xuyên thành khí qu n

- Hút xuyên thành ng c

• N i soi

- D!ch r;a ph qu n ph nang B nh ph m ch i cú b o v (PSB)

- BAL

XI TIÊU CHU(N PHÂN LO!I M C Đ N NG C A VIÊM PH I M C

PH I C NG Đ NG (CURB 65 – BTS 04)

• C: lú l*n

• U: ure > 7 mmol/l

• R: nh!p th > 30 l"n/phút

• B: HA tâm thu (tâm thu <90 mmHg, tâm trương <60 mmHg)

• Tu i > 65

X p lo i t 0 – 5

Thang đi m t 0 - 4 đư c tính b<ng cách c ng thêm 1 đi m n u cĩ m t trong s 4 tiêu chu n trên

XII CÁC TIÊU CHU(N PH I VÀO ĐI+U TR N I TRÚ

1 Lâm sàng

• Tu i > 70

• Cĩ các b nh m n tính kèm theo (suy tim, suy th n, ti u đư ng, suy gi m mi n d!ch, COPD

• Thân nhi t < 35°C ho c thõn nhi t > 40°C

• Th nhanh > 25 l"n/ph

• M ch nhanh > 140 c/ph

• Có r i lo n ý th c

• Có các bi n ch ng kèm theo: suy hô h p, áp xe ph i, tràn m màng ph i,

• Tình tr ng kinh t

2 C)n lâm sàng

• Hematocrit < 30 %

• Ho c hemoglobin < 90g/dl

• Creatinine >1,2 mg% (106 micromol/l ho c ure > 20 mg% (7,1 mmol/l)

• Có h/a t n thương r ng trên XQ

XIII ĐI+U TR

1 Đi,u tr tri u ch'ng

• H s t: Efferalgan 0,5g cách 5 - 6h/viên Lưu ý ñ i v i nh,ng b nh nhân suy gan

• Gi m ñau n u có

• Efferalgan 0,5g cách 5 - 6h/viên Lưu ý ñ i v i nh,ng b nh nhân suy gan

• Ch ng khó th n u có

+ Th ôxy

+ Hô h p nhân t o không hay có xâm nh p

2 Đi,u tr theo nguyên nhân

T t nh t nên d a vào kháng sinh ñ N u chưa có k t qu kháng sinh ñ v- ph i cho theo kinh nghi m

PHÁC Đ ĐI+U TR VIÊM PH I M C PH I C NG Đ NG THEO CH-

D N C A H I L NG NG.C M/ 2009

• Lo i nh y c m v i Penicillin

• Lo i kháng v i Penicillin

Penicillin G, amoxicillin Cefotaxim, ceftriaxon, fluoroquinolon, vancomycin

beta-lactam ho c c ch beta-beta-lactamase, TMP - SMZ

macrolid lactam ho c c ch beta-lactamase

5 Mycoplasma pneumonia Doxycyclin, macrolid

clindamycin

8 Tr c khu n ñư ng ru t

Gram âm

Cephalosporin th h 3, aminoglycosid, carbapenem

mezlocillin, ceftazidim, cefepim, aztreonam

ho c carbapenem

10 T c"u vàng

• Nh y c m v i methicillin

• Kháng methicillin

Nafcillin ho c oxacillin, rifampin ho c gentamycin

Vancomycin, rifampin ho c gentamycin

các thu c sau: rifampin, vancomycin, penicillin, ampicillin, chloramphenicol, imipenem,

clindamycin, clarithromycin

12 Cúm A: trong ph m vi 48h

sau tri u ch ng kh i ñ"u ho c

b nh nhân suy gi m mi n d!ch

Amatidin, rimantidin, osoltamivir, zanamivir

13 Cúm B: trong ph m vi 48h

sau tri u ch ng kh i ñ"u ho c

b nh nhân suy gi m mi n d!ch

Oseltamivir, zanamivir

3 Đi,u tr theo kinh nghi m

• Thư ng ch6n nhóm Cephalosporin có ph r ng, có th dùng ñơn ñ c ho c

k t h p (nhóm macrolide ho c aminosid, nhúm quinolon (Tavanic) khi có AFB (-)

• Th i gian cho kháng sinh: tuỳ thu c tác nhân gây b nh trung bình t 7 - 10 ngày N u có bi n ch ng m màng ph i ho c áp xe hoá ph i cho kháng sinh

t 4 – 6 tu"n hoăc hơn

4 Các thu c ñi,u tr khác

• Corticoid trong nh,ng trư ng h p n ng

• Thu c làm loãng ñ m: mucomyst, mucosolvan, cho mucitux n u có viêm loét ñư ng tiêu hóa

• Không cho các thu c ch ng ho có codein

5 Đi,u tr b nh k m theo n u có (suy tim, suy th)n, ti u ñư1ng, …)

6 Đi,u tr bi n ch'ng (TKMP, M MP …)

7 Ch ñ2 ăn giàu protein và các vitamin