Chuyên đề: CHửa ngoài tử cung

1. Định nghĩa  CNTC là trường hợp trứng được thụ tinh và làm tổ ở ngòai buồng tử cung.  Bình thường trứng được thụ tinh ở 13 ngoài vòi trứng rồi di chuyển về buồng tử cung. Nếu trứng không di chuyển hoặc di chuyển về hướng tử cung rồi dừng lại giữa đường, hoặc bị đẩy ra khỏi vòi trứng để làm tổ tại buồng trứng hay trong ổ bụng sẽ dẫn đến CNTC

Chuyên đề: chöa ngoµi tö cung

CÂU 1: Chửa ngoài tử cung chưa vỡ: chẩn đóan và xử trí

I ĐẠI CƯƠNG

1 Định nghĩa

 CNTC là trường hợp trứng được thụ tinh và làm tổ ở ngòai buồng tử cung

 Bình thường trứng được thụ tinh ở 1/3 ngoài vòi trứng rồi di chuyển về buồng tử cung Nếu trứng không di chuyển hoặc di chuyển về hướng tử cung rồi dừng lại giữa đường, hoặc bị đẩy ra khỏi vòi trứng để làm tổ tại buồng trứng hay trong ổ bụng sẽ dẫn đến CNTC

2 Nguyên nhân

 Viêm vòi trứng, viêm phần phụ, sau phẫu thuật tạo hình làm hẹp lòng vòi trứng hoặc nhu động vòi trứng kém

 Các khối u trong và ngòai vòi trứng làm hẹp lòng VT

 Vòi trứng bị co thắt có những nhu động bất thường

3 Vị trí

 Hay gặp nhất là vòi trứng

o Chửa loa vòi

o Chửa ở đoạn bóng

o Chửa ở đoạn eo

o Chửa đoạn kẽ(trong lớp cơ tử cung)

 Ở buồng trứng

 Ở trong ổ bụng

 Hãn hữu ở ống cổ tử cung

– CNTC là một cấp cứu cần được phát hiện và điều trị sớm ở những cơ sở có điều kiện

– Chửa ngoài tử cung thể chưa vỡ là hay gặp nhất

II CHẨN ĐOÁN

1 LÂM SÀNG

1.1 Triệu chứng cơ năng

 Các dấu hiệu của có thai:

o Tắt kinh hoặc chậm kinh( thường gặp)

o Rối loạn kinh nguyệt:

 Hành kinh sớm

 Đúng kì nhưng số lượng it và kéo dài

=> Phải hỏi tình hình kinh nguyệt của 3 – 4 tháng trước đó

o Các triệu chứng của nghén: vú căng, buồn nôn, lợm giọng

 Ra huyết:

o Là triệu chứng phổ bíên nhất

o Thường ra máu sau chậm kinh ít ngày

o Tính chất: máu ra ít, màu nâu đen, socola, có khi lẫn màng, khối lựong và màu sắc không giống như hành kinh

 Đau bụng:

o Là triệu chứng hay gặp, khi có thai thì không đau bụng nếu đau thì ngĩ đến có sự bất thường

o Đặc điểm: đau hạ vị, âm ỉ, liên tục, ngày càng tăng, đau về bên vòi trứng có trứng làm tổ Có khi đau thành cơn, mỗi lần đau kèm theo ra ít máu âm đạo

 Ngất: ít gặp, nhưng nếu có thì rất có giá trị vì bệnh nhân rất đau

1.2 Triệu chứng thực thể

 Đặt mỏ vịt: CTC tím, âm đạo có ít máu đen chảy ra từ cổ tử cung

 Thăm âm đạo kết hợp với sờ nắn trên thành bụng:

o CTC, thân tử cung mềm.Tử cung hơi to nhưg không tương xứng với tuổi thai

o Cạnh tử cung có thể sờ thấy 1khối mềm, ranh giới không rõ, ấn rất đau

o Thăm túi cùng Douglas: thời kì đầu mềm mại không đau, nếu có ít máu chảy vào túi cùng thì có phản ứng sớm, đụng vào bệnh nhân rất đau

1.3 Toàn thân: ít thay đổi

2 CẬN LÂM SÀNG

 Phản ứng sinh vật: nếu thai sống thì phản ứng dưong tính, thai chết thì phản ứng âm tính

 Quick stick (+)

 Định lượng HCG thường thấp hơn thai bình thường Thai thường trung bình lượng hCG tăng gấp đôi sau 48h, trong GEU định lựơng hCG sau 2ngày liên tiếp thì tăng ít, không tăng, hoặc giảm

 SA:

o Không thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung

o Nếu máu và màng rụng đọng lại trong buồng tử cung thì nhiều khi rất khó phân biệt với hình ảnh túi ối và thai chết lưu( hình ảnh túi ối giả)

o Có thể thấy 1vùng âm vang bất thường không đồng nhât ở cạnh tử cung , ranh giới rõ, kích thước thường nhỏ( 2-4cm)

o Trường hợp rỉ máu có thể thấy dịch trong Douglas

o Một số ít trường hợp hình ảnh âm vang thai và tim thai ngoài BTC

o Thời điểm siêu âm ổ bụng thấy túi ối trong BTC là khoảng 6tuần Siêu âm qua đầu dò

âm đạo thì sớm hơn khoảng 5ngày

o Liên quan với nồng độ hCG: SA ổ bụng thấy túi ối thì nồng độ HCG ≥ 6000mUI/ml Siêu âm âm đạo thì nồng độ là 1000-2000mUI/ml ( ≈ 1800 )

 Định lượng progesterol huyết thanh

o Trong GEU=< 15ng/ml

o Trong GIU > 20ng/ml

 Nạo sinh thiết niêm mạc TC với trường hợp ra huyết kéo dài: không có gai rau, ko có màng rụg( hình ảnh Arias-Stella)

 Soi ổ bụng: giúp chẩn đóan sớm những trường hợp khó, thấy 1bên vòi trứng căng phồng tím đen , đó là khối chửa

 Chọc dò Douglas: máu đen không đông

4 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

4.1 Sảy thai và dọa sảy thai

 Giống:

o Có các triệu chứng của có thai: tắt kinh, nghén

o Đau bụng hạ vị

o Ra máu âm đạo

 Khác:

o Đau bụng cơn

o CTC hé mở

o Có D/h con quay

o Tử cung to mềm, tương xứng tuổi thai

o Máu ra đỏ tươi, nếu đang sảy thì máu ra nhiều

o Khám cạnh tử cung ko thấy khối gì bất thường

o Sau sảy, nạo BTC thấy rau thai, làm GPB có hình ảnh ngoại sản mạc và gai rau

4.2 Viêm phần phụ

 Giống:

o Cùng đau bụng hạ vị

o Có khối cạnh tử cung

o Đôi khi có ra máu bất thường

 Khác:

o Không có trchứng có thai: tắt kinh, nghén

o Ra máu AĐ: lờ lờ máu cá

o Triệu chứng viêm nhiễm rõ

o Sờ nắn túi cùng bên, thấy dày dính, ranh giới rõ

o Thường viêm cả 2bên

o CTM: tăng bc đa nhân

o Phản ứng sinh vật(-), hCG (-)

o Cho kháng sinh các triệu chứng giảm rõ

4.3 Viêm RT: dễ nhầm GEU bên P

 Tc nhiễm trùng rõ: sốt, mạch nhanh, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.CTM: tăng bc đa nhân

 Không có dấu hiệu có thai

 Thường đau khu trú hcP ở điểm MacBurney

 CTC, TC bt

 hCG (-)

4.4 Khối u buồng trứng

 Không có triệu chứng có thai

 Thường không đau bụng

 CTC, TC bt

 HCG (-)

 PƯ sinh vật (-)

 Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng thấy có 1 khối cạnh tử cung di động biệt lập với TC

 Nếu cần dùng SA để chẩn đoán

4.5 Cơn đau của sỏi niệu quản + có thai trong buồng TC

 Giống: bn có dấu hiệu có thai, nay đau bụng

 Khác:

o Ko có ra máu âm đạo

o TC to, tương xứng với tuổi thai

o Có triệu chứg của đường tiết niệu: đái buốt, rắt, có khi đái máu

o SA thấy thai trong buồng TC, thấy sỏi

4.6 Vỡ nang Degraff

 Giống: ra máu bất thường + đau bụng

 Khác:

o Không có triệu chứg có thai:chậm kinh, nghén

o TC,CTC bt

o HCG (-)

o SA ko thấy h/a khối chửa

o Trường hợp khó kết hợp soi ổ bụng

4.7 Chửa trứng

 Giống: triệu chứng có thai + ra máu âm đạo + đau bụng khi sắp sảy

 Khác:

o TC to hơn tuổi thai

o HCG tăng rất cao

o SA: hình ảnh tuyết rơi, tổ ong, ruột bánh mì

4.8 U xơ TC + có thai

 Giống: ra máu âm đạo bất thường.

 Khác:

o Thường đau ít hoặc ko đau

o Có khối trong TC

o Không có dấu hiệu có thai

o SA: khối ranh giới rõ trong BTC

4.9 Thai chết lưu

III XỬ TRÍ

1 Phẫu thuật

 Khi chẩn đoán (+) là GEU nên mổ sớm để tránh tai bíên vỡ và chảy máu

 CĐ bảo tồn hay cắt vòi trứng phụ thuộc vào các yếu tố như : nhu cầu sinh con, thương tổn tại chỗ, thương tổn của vòi trứng bên đói diện,khả năng pt của pt viên,trag thiệt bị

 Chỉ định bảo tồn vòi trứng khi : bn có nhu cầu sinh con, bn <35t, khối chửa < 5cm ở đoạn loa hoặc đoạn bóng

 Cắt vòi trứng khi : BN nhiều tuổi, đủ con, cắt khối chửa và triệt sản bên đối diện nếu có chỉ định( vì khả năng bị GEU ở vòi trứng bên còn lại là rất cao)

– Có 2 phương pháp là mổ nội soi và mổ mở

o Mổ nội soi : hiện nay nhiều trường hợp GEU chưa vỡ hay mới rỉ máu tại các cơ sở có điều kiện kĩ thuật và phẫu thuật viên có kinh nghiệm thì nên tiến hành mổ bằng phương pháp nội soi : rạch lấy khối chửa, đốt điện cầm máu Mổ nội soi còn áp dụng để chẩn đóan và xử trí nhữg trường hợp khó

o Mổ mở : nếu ko có đủ điều kiện thì mổ mở

– Xử trí tổn thương:

o Cắt bỏ đoạn vòi trứng có khối chửa,để lại bt,khâu vùi mỏm cắt, lau sạch ổ bụng, đóng bụng không cần dẫn lưu

o Hoặc bảo tồn vòi trứng : rạch dọc bờ tự dơ vòi trứng, lấy khối chửa, sau đó cầm máu và khâu ngay vết rạch

o Có thể cắt khối chửa rồi nối vòi trứng tận tận nếu vòi trứng đủ dài >4cm Khâu 1lớp mũi rời bằng chỉ tiêu

o Nếu bọc thai đã sảy hoặc ở phần loa, có thể làm phẫu thuật bảo tồn bằng cách mở vòi trứng lấy bọc thai rồi khâu phục hồi Phẫu thuật bảo tồn chỉ nên áp dụng với trường hợp

bn còn trẻ, chưa có con

 KS sau mổ

 Sau mổ TD về : LS, β hCG cho đến khi = 0

– PT nội soi CCĐ trong những TH sau :

 CCĐ bảo tồn VT qua nội soi:

o Tuyệt đối :

 CCĐ chung của gây mê hồi sức trong nội soi

 Tình trạng shock (mổ mở )

 Kích thước khối chửa trên 6cm

 Lương HCG ban đầu trên 20.000UI/L

o Tương đối:

 Có dấu hiệu chảy máu cấp

 Béo bệu

 Dính nhiều ở tiểu khung

 Kích thước khối chửa >4cm

 Chửa ở đoạn kẽ

 CCĐ điều trị cắt VT qua nội soi:

o Tuyệt đối :

 CCĐ chung của gây mê hồi sức trong nội soi

 Tình trạng shock

 Chửa ở đoạn kẽ

o Tương đối :

 Béo bệu

 Dính nhiều ở tiểu khung

 Huyết tụ thành nang

2 Điều trị nội

 ĐK:

o Thai phát triển chậm, kích thước thai nhỏ, đk khối chửa < 3,5cm , SA dịch cùng đồ ko nhiều

o Dựa vào bảng điểm Feernaude(<13) và phác đồ Larson

o Β hCG < 5000 UI/l

 PP :

o MTX 20 - 40 mg tiêm bắp và tiêm tại chỗ khối chửa dưới hướng dẫn của SA Làm 2 lần cách nhau 48h

o Định lượng HCG sau 48h phải giảm còn 1 nửa Ngừng theo dõi khi nồng độ HCG nhỏ hơn 10mUI /ml

 Điều trị nội thì khối chửa có thể vỡ bất kì lúc nào => nguy hiểm đến tính mạng

 Chỉ định: BN chưa có con, muốn bảo tồn vòi trứng có đk đẻ điều trị nội trú

 TD sát

 Ls ko tốt: HCG ko giảm hoặc tăng, đau bụng + ra máu nhiều => mổ cấp cứu cắt bỏ khối chửa

 Chụp VT kt nếu bảo tồn sau 3 tháng

3 Không can thiệp khi:

 Chẩn đóan GEU có beta HCG < 1000UI/l hoặc giảm dần

 SA cách 2ngày thấy khối chửa ko to hơn

 LS ổn, ko ra máu, ko đau

CÂU 2: Chẩn đoán và xử trí GEU vỡ

I ĐẠI CƯƠNG:

 CNTC là trường hợp trứng được thụ tinh và làm tổ ở ngòai buồng tử cung

 Bình thường trứng được thụ tinh ở 1/3 ngoài vòi trứng rồi di chuyển về buồng tử cung Nếu trứng không di chuyển hoặc di chuyển về hướng tử cung rồi dừng lại giữa đường, hoặc bị đẩy ra khỏi vòi trứng để làm tổ tại buồng trứng hay trong ổ bụng sẽ dẫn đến CNTC

 Đây là tai biến của CNTC nếu ko được phát hiện và điều trị kịp thời, nó diễn ra đột ngột

và rầm rộ nguy hiểm đến tính mạng

 BC chảy máu sớm hay muộn là tùy thuộc vào vị trí làm tổ của trứng: làm tổ ở đọan kẽ và đoạn eo thì vỡ sớm hơn là đoạn bóng và đoạn loa

II CHẨN ĐOÁN

1 LÂM SÀNG

1.1 Triệu chứng toàn thân

 Tùy thuộc vào mức độ chảy máu trong ổ bụng nhiều hay ít

 Trường hợp ngập máu ổ bụng có dấu hiệu thiếu máu cấp+ sốc mất máu:

o Da xanh niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, khát nước, thở nhanh nông, bệnh nhân hốt hoảng hoặc lịm đi

o Mạch nhanh nhỏ khó bắt, HA hạ

1.2 Cơ năng

 Tiền sử:

o Có ts tắt kinh hay chậm kinh, nghén

o Ra máu đen ít một dai dẳng

o Đau bụng hạ vị

 Đến nay đột ngột có cơn đau bụng hạ vị dữ dội làm bệnh nhân choáng váng hay ngất

đi Đó chính là lúc khối chửa vỡ, tr/ch này rất có gtrị

 Có thể kèm theo : buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện

1.3 Thực thể

 Ra máu AĐ ít một, ko phù hợp với tình trạng ra máu cấp trên ls của bn

 Khám bụng:

o Bụng chướng nhẹ, nắn đau hơn ở 1bên HC( nơi khối chửa vỡ)

o Có phản ứng thành bụng đb là dưới rốn, đôi khi có cảm ứng PM dẫn đến đụng vào chỗ nào cũng đau

o Gõ đục vùng thấp

 Thăm AĐ

o CTC đóng, có máu đen theo tay

o CTC, TC mềm TC to nhưng ko tương xứng tuổi thai

o Túi cùng sau phồng căng, động vào bn đau chói

o Di động tử cung rất đau, có cảm giác bồng bềnh trong nước, khó xđ thể tích tử cung

vì bn đau và có pưtb

o Khối cạnh TC khó sờ thấy

 Chọc dò ÂĐ hoặc qua ổ bụng thấy máu ko đông

2 CẬN LÂM SÀNG

2.1 SA

 Ko thấy hình ảnh túi ối trong BTC

 Có thể thấy h/a khối âm vang ko đồng nhất nằm ngoài TC

 Túi cùng Douglas và ổ bụng có dịch

2.2 Chọc dò Douglas

 Hiện nay ít áp dụng

 Chỉ trong TH nghi ngờ mới chọc dò,thấy có máu đen loãng ko đông

 Chọc dò chỉ giúp khẳng định nếu có máu Nếu ko co máu thì vẫn ko loại trừ CNTC

2.3.CTM

 HC giảm,Hb giảm,BC tăng

 Góp phần đánh giá và tiên lượng bệnh

2.4 β hCG (+)

3 Chẩn đoán (+) : LS + CLS

 HC mất máu cấp/ bn chậm kinh, rong huyết, đau bụng, HCG (+)

 Cùng đồ đầy, đau

 SA ko có thai trong buồng TC, có dịch ổ bụng

 Chọc dò Douglas có máu không đông

4 Chẩn đóan phân biệt

4.1 Sảy thai băng huyết

 Giống:

o Có dấu hiệu có thai

o Đau bụng

o Choáng mất máu

 Khác:

o Ra máu ÂĐ nhiều, ồ ạt tương ứng với mức độ mất máu trên ls

o Ko có pu tbụng, cảm ứg pm

o Cùng đồ ko đau

o Thấy khối chửa ra ngòai hoặc CTC mở thì: rau, thai thập thò ở ÂĐ

4.2 Chảy máu trong ổ bụng do nn khác.

 Giống:

o Đau bụng

o Sốc mất máu

o Dấu hiệu cảm ứng pm

 Khác:

o Ko có dấu hiệu có thai

o TC, CTC bt

o HCG (-)

o SA có tạng vỡ, ko thấy khối chửa

4.3 Vỡ nang hoàng thể, vỡ nang Degraff

 BN không có thai

 TC, CTC bt

 HCG (-)

 SA ko thấy hình ảnh khối chửa

4.4 U nang buồng trứng xoắn vỡ

 Giống: có đau bụng cấp+ dấu hiệu mất máu cấp+ sốc

 Khác:

o Ko có dấu hiệu có thai: chậm kinh, HCG (-), nghén

o Ko có ra máu ÂĐ

o ÂĐ, TC, CTC bt

o Cùng đồ ko đầy, ko đau

o Ts có khối u buồng trứng từ trước

4.5 Vỡ nhân Chorio ở vòi trứng

 Ts chửa trứng, rong huyết

 Chảy máu tươi ồ ạt

 Khám: nhân di căn âm đạo và các bộ phận khác

 HCG tăng rất cao

 SA giúp chẩn đóan pb

4.6 Viêm phần phụ cấp

 Giống: BN đau bụng, có thể chảy máu

 Khác

o Ko có dấu hiệu có thai

o Có dấu hiệu viêm nhiễm rõ

o B HCG (-)

o SA

4.7 Viêm phúc mạc: ( )

III XỬ TRÍ

1 Nguyên tắc :

 Mổ ngay ko trì hoãn

 Vừa mổ vừa hồi sức tích cực : truyền máu, chất thay thế máu, truyền dịch

2 Hối sức tích cựu chống choáng

 Đặt đường truyền TM : truyền dịch, máu

 Thở oxy

 TD sát : M, HA

 Trường hợp mất máu nhiều, ko có máu, tình trạng bn rất nặng phải truyền máu hoàn hồi : lấy máu trog ổ bụng của bn để lọc và truyền lại cho bn Pha 100ml máu với 500ml NaCl 0,9% với đk ít máu cục và đảm bảo vô trùng

3 Cách thức mổ

 Khi mổ cho tay vào chỗ vòi trứng vỡ để kẹp cầm máu

 Ko đặt vấn đề bảo tồn vòi trứng, cắt bỏ đoạn vỡ, khâu cầm máu rùi khâu vùi

 Kiểm tra vòi trứng bên kia, đình sản nếu có chỉ định : đủ con, lớn tuổi, vòi trứng bên kia

có tổn thương

 Lấy hết máu cục , máu loãng, lau sạch ổ bụng, đóng kín không cần dẫn lưu

 Sau mổ:

 Tiếp tục hồi sức tích cực

 Ks, giảm đau

 Theo dõi bn sau mổ, gửi gpb tổ chức lấy được

CÂU 3: Huyết tụ thành nang - chẩn đoán và xử trí

I ĐẠI CƯƠNG

 CNTC là trường hợp trứng được thụ tinh và làm tổ ở ngòai buồng tử cung

 Vòi trứng bị rạn nứt dần hoặc bọc thai sẩy bong dần, ko có chảy máu ồ ạt trong ổ bụng mà chảy máu ít một rồi đọng lại ở 1nơi nào trong hc Ruột, mạc nối, mạc treo ở xung quanh đến bao bọc, khu trú lại thành khối máu tụ => huyết tự thành nang (thường sau 2 tuần)

 Chẩn đóan loại này khó, phải hỏi kĩ tiền sử và thăm khám cẩn thận ( nêu đn ở câu 1)

II CHẨN ĐOÁN

1 TS

 Có thời gian chậm kinh hoặc RLKN

 Sau đấy ra máu đen dai dẳng, ít một

 Đau bụng âm ỉ vùng hạ vị, có lần trội lên rồi giảm đi

 Bệnh nhan xanh xao, thiếu máu

2 Cơ năng

 Ra máu ÂĐ ít một, máu đen

 Đau bụng hạ vị âm ỉ hoặc đau tức

 Dấu hiệu chèn ép các tạng xung quanh

o Chèn ép bàng quang  đái khó, đái dắt

o Chèn ép trực tràng  táo bón, hc giả lị, cảm giác mót đi ngoài

o Có thể có hc bán tắc ruột do chèn ép các quai ruột hoặc các quai ruột bị dính

3 Toàn thân

 HC thiếu máu : da xanh, ánh vàng do thiếu máu và tan máu

 Toàn thân không suy sụp nhưg người mệt mỏi, gầy sút, sốt nhẹ

4 Thực thể

 Khám ngòai : đôi khi trên vệ có 1khối rắn, ranh giới ko rõ, ấn đau tức

 Thăm âm đạo kết hợp sờ nắn trên ổ bụng

o CTC, TC mềm

o Thấy 1khối trong tiểu khung ở cùng đồ sau, ranh giới rõ với tử cung, mật độ căng, ấn đau

o Có khi thấy 1khối nề, chiếm gần hết cả vùng hc, dính với tc thành 1khối

o Nếu khối máu tụ thấp, Douglas phồng và đau

o Máu đen theo tay

 Đặt mỏ vịt thấy

o CTC mềm tím, đóng kín

o TC lớn hơn bt, kém di động, bị đẩy lên cao

o Máu đen chảy ra từ lỗ CTC

5 Cận lâm sàng

 Pư sv, HCG

o (+) khi thai mới chết

o (-) khi thai đã chết lâu

 SA :

o Buồng TC rỗng, ko có túi thai trong BTC

o Cạnh tử cung, trong tiểu khung : thấy 1vùng âm vang đầy đặc, đậm âm, ranh giới rõ

 Chọc dò qua Douglas hướng vào khối u, thấy máu đen, máu cục, nước máu

 CTM :hc giảm,Hb giảm, HCT giảm

 Soi ổ bụng : chẩn đóan trường hợp khó

6 Chẩn đoán XĐ: dựa vào LS và CLS

7 Chẩn Đoán PB

7.1 Viêm phần phụ cấp

 Giống:

o Đau bụng hạ vị

o Khối ở hc

o Có ra máu ÂĐ

 Khác:

o Ko có dấu hiệu có thai

o HC nhiễm trùng (+)

o HC thiếu máu (-)

o Đau ở 2bên hc,sờ vào thấy khối cạnh tử cung 2bên

o TC bt

o XN bc đa nhân tăng

o Điều trị ks thì trch giảm

7.2 U nang buồng trứng dính

 Không có ts chậm kinh, nghén, HCG(-)

 Khối trong hc : ranh giới rõ, ấn ko đau

 SA : TC bt, hình ảnh u nang buồng trứng

 Chụp buồng trứng :

o Buồng TC bt, TC bị đẩy sang 1bên

o Vòi trứng bên có u nag bị kéo dài, giãn mỏng

 Soi ổ bụng

7.3 Ứ nước, ứ mủ buồng trứng

 Ts viêm nhiễm phụ khoa

 Ko có ts chậm kinh, nghén