Ung thư nội mạc tử cung Y6

2.DỊCH TỄ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ• Có 2 loại bệnh học khác nhau của ung thư NMTC: • 1.Loại thường gặp: 90% • - Xảy ra quanh tuổi mãn kinh với bệnh sử có cường estrogen đơn thuần hoặc nội

UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG

ĐỐI TƯỢNG Y 6

PGS TS LÊ HỒNG CẨM

BỘ MÔN PHỤ SẢN ĐHYD.TPHCM

MỤC TIÊU

• Liệt kê các yếu tố nguy cơ gây KNMTC.

• Trình bày các phương pháp chẩn đoán KNMTC

• Trình bày phân giai đoạn KNMTC theo FIGO.

• Trình bày các phương pháp điều trị

KNMTC theo giai đoạn.

1.ĐẠI CƯƠNG

 Xuất phát từ nội mạc TC

Ung thư TC là loại K thường gặp, đứng hàng thứ 5 trên thế giới

Mỹ : xếp 4th sau K vú, phổi, ruột, với 42.160 ca mới mắc mỗi năm, tử vong 7780 ca

Việt Nam : xếp 3th sau K CTC và K vú

Thường xảy ra quanh và sau tuổi mãn kinh,85%

55-65 tu i, 15% lứa tuổi khác.ổ

Tăng nhanh từ 1970 do dùng nội tiết thay thế

2.DỊCH TỄ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

• Có 2 loại bệnh học khác nhau của ung thư NMTC:

• 1.Loại thường gặp: 90%

• - Xảy ra quanh tuổi mãn kinh với bệnh sử có cường

estrogen đơn thuần hoặc nội sinh, hoặc ngoại sinh

• - Ở những phụ nữ này, u phát triển khởi đầu như tăng sinh NMTC và từ từ thành ung thư

• - Những u phụ thuộc estrogen có khuynh hướng biệt hoá tốt hơn và có tiên lượng tốt hơn u không kết hợp với cường

estrogen

DỊCH TỄ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

• 2.Loại ung thư NMTC xảy ra ở phụ nữ không có sự kích

thích của estrogen lên NMTC(10%) ung thư tế bào sáng, hay thanh mạc:

• - Ung thư xảy ra tự nhiên không kết hợp với tăng sinh NMTC mà có thể phát sinh trên nền của NMTC teo

• - U không phụ thuộc estrogen có khuynh hướng xảy ra ở

người già, hậu mãn kinh.

• - Loại ung thư này kém biệt hóa, tiên lượng xấu hơn, nguy cơ

di căn nhiều hơn so với ung thư phụ thuộc estrogen.

CÁC ĐẶC TÍNH NGUY CƠ TƯƠNG ĐỐI

DỊCH TỄ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

Một số yếu tố liên quan đến sự phát triển

ung thư NMTC :

Tiền căn có TSNMTC hoặc polype NMTC: Tăng sinh NMTC không điển hình ( nguy cơ tương đối tăng 8-29 lần)

- Tiền căn K vú/ K đại tràng/ KBT

Cường Estrogen tương đối do thiểu năng progesteron

• dậy thì sớm (<12t)

• mãn kinh trễ (>52t)

• chu kỳ kinh không đều (rong kinh, rong huyết)

• suy hoàng thể

• loạn dưỡng BT (Stein-Leventhal)

• hội chứng tiền kinh

• vô sinh do nguyên nhân BT

• sảy hoặc nạo thai nhiều lần

• u xơ TC

• Cường Estrogen thực sự :

• u BT chế tiết estrogen

• điều triï estrogen kéo dài không đối kháng

• ở tuổi mãn kinh : cường E có thể do sự biến đổi của các Androgène thành E ở mô mỡ ngoại biên →

tăng sinh tuyến NMTC sau mãn kinh Nguy cơ này quan trọng ở người béo phì vì tỷ lệ biến đổi này tỷ lệ thuận với kích thước và trọng lượng cơ thể

– Chế độ ăn:

Chế độ ăn giàu đạm và chất béo ĐV → ↑ nguy cơChế độ ăn nhiều trái cây, rau, hạt giảm nguy cơ.→Trà, cà phê, thuốc viên ngừa thai kết hợp giảm

nguy cơ KNMTC: uống 12 tháng RR 0,6 (95% CI 0.3-0.9) so với không dùng, hiệu quả kéo dài 15 năm

3.CHẨN ĐỐN

• LÂM SÀNG:

– Tuổi : ít gặp trước 40t, tỷ lệ tăng theo tuổi

(85% xuất hiện sau 50 tuổi)

- Thường gặp: 60-70t

- ¼ xảy ra trước mãn kinh

CHẨN ĐOÁN

• 2.Hoàn cảnh phát hiện :

- Xuất huyết hoặc tiết dịch ÂĐ bất thường quanh tuổi mãn

- Đau vùng chậu hoặc đau bụng

- Có thể có RL tiết niệu hoặc tiêu hóa.(tiểu đau, tiểu máu / đi

cầu ra máu)

- Giao hợp đau

- 5% không triệu chứng, phát hiện được nhờ khám định kỳ và

làm TBÂĐ.

• 3 Khám LS :

• a – Tổng quát: tìm yếu tố nguy cơ: béo phì, cao HA

• b – Khám mỏ vịt :

• - Bình thường NMÂĐ viêm teo ở tuổi mãn kinh

• - Cường E : NMÂĐ không teo, ÂĐ ẩm ướt

• - Xuất huyết từ buồng TC ( CTC bình thường )

• C.Thăm ÂĐ :

• - Xác định kích thước, độ di động TC.

• - Khảo sát 2 phần phụ, mật độ cùng đồ bên, các nốt ở cùng đồ sau.

• Cận lâm sàng:

a SÂ : đánh giá cấu trúc và độ dày NMTC, giúp xác định độ xâm lấn vào cơ TC

- NMTC dày > 4mm ở người hậu mãn kinh, hoặc hình ảnh buồng TC giãn, tăng âm, đôi khi ứ ít dịch.

- Ở BN bị ra huyết hậu mãn kinh nếu có Echo dầy không đồng nhất, hình ảnh phản âm trong lòng TC là t/chứng gợi ý.

- SÂ đầu dò ÂĐ còn cho phép khảo sát sự xâm lấn xuống CTC hoặc xâm lấn cơ TC

b.TBÂĐ : nếu có TB bất thường # bệnh đã tiến triển nặng.

•

• Sinh thiết NMTC : nong và nạo từng phần

• Hút NMTC tỉ lệ âm tính giả 6-25%

• Hình ảnh:

– UIV / CT scan / MRI/ Lymphographie

• Tiêu chuẩn

– Soi buồng TC + sinh thiết sang thương

• Xét nghiệm đánh dấu khối u

– Ca 125 / 199

• Soi bàng quang/ soi trực tràng

• Đánh giá trước điều trị:

• - Triệu chứng của BQ/ ruột?

• - U vùng bụng/ di căn hạch/ di căn xa?

• - X-quang ngực: đánh giá tình trạng tim mạch, hô hấp/ di căn phổi?

• - CA125

• - XNTP

CA 125

Dùng CA 125 đánh gía sự lan rộng của K

CA 125 > 40 đơn vị / l: độ nhạy 78%, độ chuyên 81% có di căn hạch.

Dùng để theo dõi sau khi bắt đầu điều trị

Phân loại

TNM

Giai đoạn FIGO Định nghĩa

Tx U nguyên phát không được xác định

T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis* Ung thư tại chổ (preinvasive carcinoma)

T1 I Ung thư ở thân TC

T1a IA U giới hạn ở NMTC hay xâm lấn < ½ cơ TC

T1b IB U xấm lấn > ½ cơ TC

T2 II U xâm lấn mô liên kết CTC nhưng chưa lan xuống

dưới T3A IIIA U lan ra phúc mạc và phần phụ

T3b IIIB Lan xuống dưới âm đạo hay ra chu cung

T4 IV U xâm lấn thanh mạc bàng quang, ruột

Phân loại

TNM

Giai đoạn FIGO Định nghĩa

NX Không được đánh giá hạch di căn hay

không N0 Không có di căn hạch vùng

N1 III C1 Di căn hạch chậu

N2 III C2 Di căn hạch cạnh ĐM chủ bụng

Phân loại TNM Giai đoạn FIGO Định nghĩa

Giai đoạn 0 Tis N0 M0

Chẩn đốn giai đoạn

• Dựa vào phẫu thuật phân giai đoạn:

– Thám sát ổ bụng

– Tế bào học dịch ổ bụng?

– Cắt TC +2 PP

– Nạo hạch chậu và hạch cạnh ĐMC có chọn lọc

PHÒNG NGỪA

- Kiểm soát HA, đường huyết

- Giảm cân và giữ cân nặng lý tưởng.

- Điều trị nội tiết phải kết hợp với progestin

4 ĐIỀU TRỊ

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ:

1 Phẫu thuật: là pp điều trị chính

- Lấy dịch FM để thử TB (rửa vùng dưới hòanh,

cạnh ĐT, vùng chậu)

- Thám sát vùng bụng chậu, sinh thiết hoặc cắt

những tổn thương nghi ngờ di căn

- Cắt TC và 2pp Xẻ TC để đánh giá kích thước, độ sâu và độ lan rộng của tổn thương tại phòng mổ

- Thám sát hạch vùng chậu và hạch cạnh ĐMC

3 Điều trị nội tiết : progestatif liều cao

- Medroxyprogesterone

4 Điều trị hoá chất :

- Chỉ định cho những BN quá già, yếu, không chịu đựng được PT.

- Có thể dùng: Cisplatine, Melphalan-5FU

PHẪU THUẬT

• 1 Ung thư tại chỗ : Cắt TC + 2pp

• 2 K gđ I

• - BN có thể PT: cắt TC toàn phần + 2pp, kiểm tra hạch Nếu

k biệt hoá tốt (G1/2), xâm lấn cơ TC ít ( <50%) và không có

di căn hạch, không cần điều trị khác bổ xung Nếu K G3,

xâm lân sâu vô cơ TC, hoặc có di căn hạch - xạ trị ngoài

• - BN bị giới hạn khả năngPT: cắt TC đơn thuần, xạ trị.

• - BN không thể PT: xạ trị ngoài và điều trị nội tiết bổ xung.

•

CHỈ ĐỊNH

• 3 GĐII : kết hợp xạ trị và PT

• - Cắt rộng TC + 2pp + nạo hach.

• - Xạ trị trước/sau PT nếu có những yếu tố tiên lượng xấu.

• 4 GĐIII-IV : PT làm giảm thể tích u và giải quyết biến chứng nếu có thể được, kết hợp xạ trị hoặc điều trị nội tiết sau PT.

• 5 Trường hợp tái phát:

- Tái phát ở ÂĐ: đặt radium âm đạo.

- Tái phát ở vùng chậu: xạ trị ngoài, đoạn chậu vẫn còn là chỉ định rất giới hạn.

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

• - Khám LS mỗi 3-4 tháng / 2 năm đầu sau đó tái khám mỗi 6 tháng.

• - Phết tế bào âm đạo 6 tháng / 2 năm đầu sau đó mỗi năm

• - X-quang ngực mỗi 12 tháng

• - CA 125 mỗi lần tái khám.

• - CT/ MRI khi có chỉ định

TIÊN LƯỢNG : tùy thuộc

• Tuổi BN

• Mức độ mô học

• Mức độ xâm lấn cơ TC

• Xâm lấn vùng có mạch bạch huyết

TIÊN LƯỢNG :

• K khu trú ở NMTC :

tiên lượng tốt

• K xâm lấn đến eo / vào

cơ TC → tiên lượng xấu

• Tỷ lệ sống 5 năm sau

điều trị thay đổi tùy

theo tác giả :

• T L S NG SAU 5 Ỷ Ệ Ố

N M KHO NG 75%Ă Ả

Kết luận

• Là K thường gặp

• Yếu tố nguy cơ thường gặp nhất là dùng estrogen kéo dài không có progesterone đối kháng

• Tất cả phụ nữ quanh tuổi mãn kinh hoặc sau mãn kinh có ra huyết âm đạo bất thường nên được sinh thiết nội mạc TC

• Sinh thiết hút lòng TC được chấp nhận là bước đầu trong đánh giá NMTC

• Phát hiện sớm, tiên lượng tốt

Tài liệu tham khảo

1 Bộ môn sản (2006) Sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y

học TPHCM trang 825-829.

2 Jonathan S Berek (2006) Novak’s Gynecology

Lippincott Williams & Wilkins.pp 1343- 1383

3 Lee-may Chen, MD, Jonathan S Berek, MD, MMS

Endometrial cancer: Epidemiology, risk factors, clinical features, diagnosis, and screening, UptoDate 2010.

4 Steven C Plaxe, MD Endometrial cancer:

Pretreatment evaluation, staging, and posttreatment surveillance, UptoDate 2010.