Chuyên đề: Chửa trứng

 Chửa trứng là do sự phát triển bất thường của các gai rau. Nguyên bào nuôi phát triển quá nhanh nên tổ chức liên kết bên trong gai rau cùng với các mạch máu ko phát triển theo kịp, các gai rau ko còn tổ chức liên kết và ko còn các mạch máu trở thành các bọc nước  Là bệnh lý lành tính nhưng hay biến chứng thành K NBN  Nguyên nhân: Ăn thiếu đạm, đẻ nhiều, mẹ lớn tuổi, đk vệ sinh thấp  Phân loại: CT toàn phần, bán phần, CT kèm thai nhi, CT xâm lấn

Chuyên đề: chöa trøng CÂU 1: Chửa trứng – chẩn đoán và xử trí

 Chửa trứng là do sự phát triển bất thường của các gai rau Nguyên bào nuôi phát triển quá nhanh nên tổ chức liên kết bên trong gai rau cùng với các mạch máu ko phát triển theo kịp, các gai rau ko còn tổ chức liên kết và ko còn các mạch máu trở thành các bọc nước

 Là bệnh lý lành tính nhưng hay biến chứng thành K NBN

 Nguyên nhân: Ăn thiếu đạm, đẻ nhiều, mẹ lớn tuổi, đk vệ sinh thấp

 Phân loại: CT toàn phần, bán phần, CT kèm thai nhi, CT xâm lấn

1 Triệu chứng

 Cơ năng:

o Bn đang có các biểu hiện có thai: chậm kinh, nghén, căng vú,

o Ra máu là triệu chứng quan trọng đầu tiên Ra máu sớm vào tháng thứ 2 đến tháng thứ

4, ra máu tự nhiên, màu đen hoặc đỏ, ra ít một và kéo dài dai dẳng Bn xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt, thiếu máu, mệt mỏi, vẻ mặt hốc hác

o Nôn nghén nặng nhiều hơn những lần có thai bình thường

o Có thể bị NĐTN: phù, HA cao, pr niệu Đôi khi có dấu hiệu vàng da, nước tiểu vàng

o Trường hợp nặng có thể gặp tình trạng cường tuyến giáp: nhịp tim nhanh, da bàn tay nóng ẩm, run tay, tuyến giáp to ( gặp 10% các trường hợp) Thường gặp ở thể nặng khi chiều cao TC trên 16cm, HCG > 1.000.000 UI/24h

o Có thể gặp bn đau bụng nếu vào viện trong tình trạng sắp xảy thai trứng

 Thực thể:

o TC to hơn tuổi thai ( trừ loại chửa trứng thoái hoá thì TC ko to hơn tuổi thai) mật độ

TC mềm

o Ko sờ thấy các phần của thai nhi ( trừ loại có kèm thai nhi)

o Ko nghe thấy tim thai

o ÂĐ mềm, có thể nhìn thấy nhân di căn ÂĐ to bằng đầu ngón tay, màu tím dễ chảy máu Nhân di căn thường thấy ở thành trước AĐ

o Có thể sờ thấy nang hoàng tuyến ở 2bên phần phụ, di động dễ

 Cận lâm sàng:

o Phản ứng sinh vật: HCG tăng trên 20.000 đơn vị ếch hoặc trên 60.000 đơn vị thỏ HCG trong thai thường cao nhất vào cuối tháng thứ 2 đầu tháng thứ 3 nhưng cũng chỉ dưới mức 20.000 đơn vị ếch

o Định lượng β HCG: thương tăng cao trên 500.000 UI/24h ( > 100.000 UI/ml) Nên định lượng nhiều lần để tránh nhầm lẫn Một số trường hợp đa thai hoặc khi thai khoảng 10 tuần tuổi, β HCG có thể > 500.000 UI/24h Ngược lại đôi khi chửa trứng

mà nồng độ B HCG ko cao

o SA: ko thấy hình ảnh phôi thai, tim thai, mà chỉ thấy lốm đốm, được ví như hình ảnh tuyết rơi, hình ảnh chùm nho Doppler ko nghe thấy tim thai SÂ chẩn đoán dễ dàng với trường hợp kích thước TC tương đương tuổi thai > 14 tuần

o Định lượng estrogen trong nước tiểu thấp hơn thai thường do sự rối loạn chế tiết của rau thai và ko có sự bíên đổi estradiol thành estriol xảy ra ở tuyến thượng thận của thai nhi Sự khác biệt về nồng độ estrogen này thấy rõ khi tuổi thai > 14tuần

o hPL (human placetal lartogen) thường cao trong thai thường nhưng lại thấp trong chửa trứng do nguyên bào nuôi trong chửa trứng ko tổng hợp được hPL một cách bt Trong thai thường khi tuổi thai > 25 tuần, nồng độ hPL trong huyết thanh khoảng  10 mcg/ml

o Chụp XQ TC ko chuẩn bị với những bn có chiều cao TC > 14cm, ko thấy xương thai nhi

o Chụp buồng ối sau khi bơm thuốc cản quang vào buồng ối 5 phút (loại tan trong nước)

sẽ thấy hình ảnh tổ ong Phương pháp này hiện nay ko làm do đã có siêu âm

2 Chẩn đoán

2.1 Chẩn đoán xác định : dễ dàng với những trường hợp điển hình: ra máu dai dẳng, TC

to hơn tuổi thai, B HCG tăng cao, SA hình ảnh ruột bánh mì

2.2 Chẩn đoán thể bệnh

 Chửa trứng toàn phần: hầu hết các gai rau bị thoái hoá thành các túi trứng, nạo hút ko thấy gai rau, kết quả GPB chỉ thấy các túi trứng

 Chửa trứng bán phần: một số gai rau biến thành túi trứng, còn lại là gai rau bình thường Nạo hút và làm GPB thấy cả gai rau và túi trứng

 Chửa trứng kèm theo thai nhi: một phần nhỏ gai rau bị thoái hoá, còn phần lớn vẫn bình thường đủ để nuôi dưỡng thai nhi Do đó trong buồng TC có cả thai, rau và một

số túi trứng, thường chẩn đoán được sau khi xảy thai trứng hoặc sau đẻ, khi sổ rau

 Chửa trứng xâm lấn: chẩn đoán sau khi nạo thai trứng KSTC bằng tay thấy TC ăn sâu Kết qủa gpb tổ chức nạo thấy lớp hợp bào mỏng và có từng vùng bị phá vỡ Lớp đơn bào ở trong xâm lấn ra ngoài, tràn vào niêm mạc TC và ăn sâu vào lớp cơ TC, có khi

ăn thủng lớp cơ TC gây chảy máu trong ổ bụng Ls thấy nhân di căn ÂĐ

2.3 Chẩn đoán phân biệt

 Doạ sảy thai thường:

o Giống: chậm kinh, nghén, ra máu ÂĐ

o Khác:

 TC ko to hơn tuổi thai

 HCG < 20.000 đơn vị ếch

 SA thấy hình ảnh thai, hoạt động của tim thai

 Thai chết lưu:

o Giống: chậm kinh, nghén, ra máu AĐ

o Khác:

 TC nhỏ hơn tuổi thai ( dễ nhầm trong trường hợp chửa trứng bán phần)

 Vú căng có thể tiết sữa

 HCG thấp

 SA thấy hình ảnh túi ối méo mó

 Có âm vang thai nhưng ko có hoạt động của tim thai

 Nhiều trường hợp khó phải phân biệt bằng GPB

 U xơ TC:

o Giống: rong huyết, hình ảnh SÂ dễ nhầm lẫn

o Khác: ko có triệu chứng thai nghén, HCG (-)

 Có thai kèm theo u xơ TC:

o Giống:

 Chậm kinh, nghén

 TC to hơn tuổi thai

 Ra máu AĐ

o Khác:

 Tiền sử rong huýêt từ trước

 HCG ko cao

 SA thấy thai và hoạt động của tim thai, thấy hình ảnh u xơ TC

 Nghén nặng trong thai thường:

o Giống: chậm kinh, nghén nặng

o Khác:

 Ko ra máu AĐ

 TC to tương ứng với tuổi thai

 HCG bình thường

 SA thấy thai và hoạt động của tim thai

 Đa thai, thai to:

o Giống:

 Chậm kinh, nghén nặng

 TC to hơn tuổi thai

o Khác:

 Ko ra máu AĐ

 Có thể sờ thấy các phần thai, khi thai to

 Tim thai (+)

 SA: thấy thai và hoạt động của tim thai

 HCG bình thường, ko cao

 GEU:

o Giống:

 Chậm kinh, nghén

 Rong huyết

o Khác:

 hCG thấp

 TC nhỏ hơn tuổi thai

 Cạnh TC có thể thấy 1 khối căng, ấn đau

 SA: cho chẩn đoán pb

3 Xử trí

 Khi đã chẩn đoán là chửa trứng thì phải nạo hút thai sớm để tránh biến chứng (đề phòng xảy thai trứng tự nhiên gây băng huyết)

 Nếu có máy hút thì nên hút trứng trong mọi trường hợp ( giảm chảy máu) Trong khi nạo hút cần tiêm truyền nhỏ giọt tm 500ml Glucose 5% với 5 đơn vị oxytocin Nong cổ TC đến số 12 ( nong dễ vì cổ TC mềm), dùng máy hút để hút trứng cho đến khi

TC co nhỏ lại Sau đó dùng kìm hình tim hướng theo chiều TC gắp dần các túi trứng ra Dùng thìa to và cùn nạo lại buồng TC

 Nếu ko có máy hút thì nạo thai trứng như bt Truyền oxytocin trong khi nạo để giảm chảy máu Nạo nhẹ nhàng, tránh làm thủng TC

 Gửi tổ chức nạolàm GPB Chú ý lấy cả phần tổ chức trứng, rau thai bình thường và thai ( nếu có) Mỗi loại để trong 1lọ bệnh phẩm riêng Lấy phần mô nạo sát niêm mạc TC để phát hiện chửa trứng xâm lấn

 Trước đây, nạo lại buồng TC sau 2-3ngày Ko nạo hết thai trứng trong lần đầu tiên vì sợ chảy máu nhiều và làm thủng TC Nhưng ngày nay có xu hướng chỉ nạo 1lần và triệt để luôn, sau đó theo dõi niêm mạc TC bằng SÂ Nếu buồng TC sạch thì ko cần nạo lại

 Cắt TC dự phòng cả khối: do tỉ lệ biến chứng thành chorio cao nên với những người trên

35 tuổi, ko còn nguyện vọng có con thì có thể nạo trứng rồi cắt TC dự phòng hoặc cắt TC

cả khối mà ko nạo, cắt TC với những bn ở xa

 Chửa trứng BC ác tính có nhân di căn ( chẩn đoán dựa vào GPB hoặc theo dõi lâm sàng thấy nhân di căn)

o Nguyên tắc xử trí là cắt TC hoàn toàn, lấy nhân di căn ( nếu vị trí di căn có thể phẫu thuật được), đồng thời điều trị bằng hoá chất chống ung thư

o Chỉ trong trường hợp bn còn trẻ, có thai lần đầu, tha thíêt muốn có con, di căn AĐ ít chúng ta mới đặt vấn đề nạo trứng, lấy nhân di căn và điều trị hoá chất trung giữ lại

TC Nhưng phải theo dõi sát, nếu điều trị bảo tồn ko kết quả thì phải mổ cắt TC đồng thời điều trị hóa chất phối hợp

Theo dõi sau nạo thai trứng:

 Ngay sau khi nạo trứng, gửi tổ chức nạo làm GPB xem ác tính hay lành tính

 KS trong 5 ngày

 Thuốc co hồi TC

 Theo dõi biến chứng sau nạo: chảy máu, NK, thủng TC

 Theo dõi ls: co hồi TC, nang hoàng tuyến, nhân di căn Nếu thấy nang hoàng tuyến ko mất đi, TC vẫn to thì phải nghĩ đến bc ác tính

 Cận lâm sàng: B HCG, Xq phổi

 Theo dõi HCG: sau nạo trứng phải theo dõi HCG từ 1-2 tuần 1lần cho đến khi (-) 3 lần liên tiếp Sau đó cứ 2tháng thử 1lần cho đến 1năm

 Theo dõi biểu đồ HCG

Tiêu chuẩn đánh giá chửa trứng nguy cơ cao:

 Kích thước TC trước nạo to hơn tuổi thai 20 tuần ( > 16cm )

 Có 2 nang hoàng tuyến to 2bên

 Tuổi của mẹ > 40 tuổi

 Nồng độ HCG rất cao

 Có BC của thai trứng: NĐTN, cường giáp

 Chửa trứng lập lại

CÂU 2: Theo dõi sau nạo thai trứng, tiến triển và biến chứng

1 Tiến triển và bíên chứng

Chửa trứng nếu ko được chẩn đoán và xử trí kip thời thường xảy ra tự nhiên gây chảy máu nhiều

1.1 Tiến triển tốt: sau nạo thai trứng khoảng 80 – 90% các trường hợp

 Hết ra máu AĐ

 TC co hồi nhanh trong vòng 5-6 ngày

 Nang hoàng tuyến thu nhỏ dần rồi biến mất

 Nồng độ HCG giảm nhanh trong tuần đầu sau nạo, trở về bình thường sau 30-60 ngày

1.2 Tiến triển xấu:

 Băng huyết: nếu ko đuợc điều trị trứng sẽ sẩy tự nhiên, khi sẩy gây băng huyết nặng và

dễ sót trứng, sót rau

 Thủng TC: do kĩ thuật nạo hoặc do chửa trứng ác tính ăn sâu vào lớp cơ TC làm thủng TC

 Nhiễm khuẩn: viêm niêm mạc TC gây rong huyết

 Chorio

2 Theo dõi sau nạo thai trứng

2.1 Gửi GPB tổ chức nạo để phát hiện sớm chửa trứng ác tính

2.2 Theo dõi ngay sau nạo (theo dõi các biến chứng của nạo thai trứng)

 Chảy máu sau nạo:

o Theo dõi sát toàn trạng sp 6h sau nạo ( da, niêm mạc, mạch, HA) Mạch có giá trị nhất trong việc chẩn đoán sớm

o TD lượng máu chảy ra ÂĐ ( khố, băng vệ sinh

o Đề phòng chảy máu sau nạo bằng thuốc co hồi TC oxytocin 10 đơn vị tiêm bắp hoặc Ergotamin 0,2 mg tiêm bắp

 Thủng TC sau nạo:

o Kiểm tra kĩ TC sau nạo, theo dõi toàn trạng của sản phụ phát hiện sớm tình trạng mất máu

o Khám bụng phát hiện dấu hiệu phản ứng thành bụng hoặc cảm ứng phúc mạc

o Trước nạo cần đo kích thước buồng TC để nạo bằng thìa thích hợp, động tác nạo nhẹ nhàng

o Nếu chẩn đoán thủng TC phải mổ cấp cứu khâu lại lỗ thủng

 Nhiễm khuẩn sau nạo:

o Theo dõi nhiều ngày sau nạo: toàn trạng, mạch, nhiệt độ, HA, hc nhiễm trùng, ra máu ÂĐ lẫn nhầy và hôi

o Xét nghiệm công thức máu: BC tăng cao, máu lắng tăng cao

o Đề phòng bằng KS sau nạo, thuốc co hồi TC

2.3 Theo dõi biến chứng thành K nguyên bào nuôi : (theo dõi lâu dài, điều trị ngoại

trú)

 Nếu kết quả GPB là chửa trứng xâm lấn thì phải tiếp tục xử trí ngay như ung nguyên bào nuôi

 Theo dõi ls: nếu sau nạo trứng tử 3-4 tuần mà TC vẫn còn to, còn ra máu AĐ, nang hoàng tuyến ko mất đi thì phải nghĩ đến biến chứng thành chorio Nếu thấy xuất hiện nhân di căn thì chắc chắn ( di căn AĐ sớm nhất)

 Theo dõi bằng phản ứng sinh vật, định lượng HCG 1tuần/lần cho đến khi âm tính, sau

đó định lượng 2 tuần/lần trong 3 tháng => 1 tháng/lần trong 6 tháng tiếp => 2tháng/lần trong 1 năm tiếp theo Nếu trong thời gian theo dõi thấy nồng độ HCG tăng lên hoặc giữ nguyên ko giảm hoặc trước đó đã giảm xuống đến (-) nay lại (+) thì cần nghĩ tới biến chứng ung thư nguyên bào nuôi

 Chẩn đoán (+) ung thư NBN khi:

o Trong 2 tuần nồng độ HCG ở tuần sau cao hơn tuần trứơc

o Trong 3 tuần liên tiếp nồng độ HCG ko giảm

o 4 tuần sau nạo HCG > 20.000 UI/l

o 8 tuần sau nạo HCG > 500 UI/l

o Sáu tháng sau nạo HCG > 5UI/l

 Khi đã nghĩ đến K NBN phải khám tìm các nhân di căn ở ÂĐ, chụp Xq phổi tìm di căn phổi, SÂ ổ bụng

 Khuyên bn tránh thai trong 2năm Nên tránh thai bằng phương pháp dùng bao cao su hay xuất tinh ngoài AĐ Ko nên uống thuốc tránh thai hay dùng dụng cụ TC trong thời gian theo dõi sau nạo thai trứng Nếu có thai lại trong thời gian 2 năm theo dõi thì phải nạo thai và gửi GPB

Vẽ 3 sơ đồ: