22 Hình 1.23: Một trường hợp gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay ở trẻ em được điều trị bằng nắn kín sữa chữa di lệch xương và xuyên kim qua da cố định ổ gãy trên C arm.. Từ những nhận định
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
Trang 2LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào
Tác giả
Lê Trọng Hải
Trang 3MỤC LỤC:
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1 Đặc tính cơ thể học 4
1.2 Lịch sử mô tả gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay ở trẻ em 7
1.3 Lâm sàng 8
1.4 Cận lâm sàng 9
1.5 Cơ chế chấn thương 16
1.6 Các phân loại 17
1.7 Các phương pháp điều trị 23
1.8 Các biến chứng 31
1.9 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 40
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.1 Đối tượng nghiên cứu 41
2.2 Phương pháp nghiên cứu 41
2.3 Phương pháp thu tập và xử lý số liệu 49
2.4 Kế hoạch thực hiện 49
2.5 Vấn đề y đức của nghiên cứu 50
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51
3.1 Một số đặc điểm chung gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay ở trẻ em 51
3.2 Đánh giá kết quả lành xương và phục hồi chức năng 63
3.3 Các đánh giá khác 71
Trang 4Chương 4 BÀN LUẬN 72
4.1 Tuổi 72
4.2 Về giới tính 73
4.3 Về vị trí bên gãy 73
4.4.Về nguyên nhân 74
4.5 Về cơ chế chấn thương 74
4.6 Thời gian phẫu thuật 74
4.7 Về thời gian nằm viện 75
4.8 Về phân loại 76
4.9 Về thời gian theo dõi 77
4.10 Về góc mang tại thời điểm khám lần cuối 78
4.11 Về biên độ vận động tại thời điểm lần khám cuối 79
4.12 Về các kết quả khác 79
KẾT LUẬN 84
KIẾN NGHỊ 86 Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Trang 5DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1 Đánh giá phục hồi biên độ gấp khuỷu theo Flynn 47
Bảng 2.2 Đánh giá phục hồi biên độ duỗi khuỷu theo Flynn 47
Bảng 2.3 Đánh giá kết quả phục hồi biên độ gấp duỗi khuỷu theo Flynn 48
Bảng 2.4 Đánh giá thay đổi góc mang lâm sàng theo Flynn 48
Bảng 3.1 Phân loại theo độ tuổi 51
Bảng 3.2 Phân theo giới tính 52
Bảng 3.3 Tay bị gãy 53
Bảng 3.4 Nguyên nhân 54
Bảng 3.5 Mối quan hệ giữa nguyên nhân và tuổi 55
Bảng 3.6 Cơ chế chấn thương 57
Bảng 3.7 Mối quan hệ giữa cơ chế chấn thương và tuổi 58
Bảng 3.8 Thời gian phẫu thuật 59
Bảng 3.9 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 60
Bảng 3.10 phân loại theo Jakob 61
Bảng 3.11 góc mang X quang ở lần tái khám cuối 63
Bảng 3.12 Thay đổi góc mang lâm sàng theo Flynn 64
Bảng 3.13 So sánh góc mang 2 tay 65
Bảng 3.14 Kết quả phục hồi biên độ vận động gập khớp khuỷu 66
Bảng 3.15 Kết quả phục hồi biên độ vận động duỗi khớp khuỷu 67
Bảng 3.16 Kết quả phục hồi biên độ vận động gấp duỗi khớp khuỷu 67
Bảng 3.17 Kết quả đánh giá theo Hardare 68
Bảng 3.18 Mối liên quan giữa kết quả điều trị phẫu thuật theo tiêu chuẩn Hardarce với loại gãy theo phân loại Jakob 69
Trang 6DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân theo độ tuổi 52
Biểu đồ 3.2 Phân theo giới tính 53
Biểu đồ 3.3 Phân theo vị trí 54
Biểu đồ 3.4 Nguyên nhân 55
Biểu đồ 3.5 Cơ chế chấn thương 57
Biểu đồ 3.7 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 61
Biểu đồ 3.8 Phân loại theo Jakob 61
Biểu đồ 3.9 Góc mang X quang ở lần tái khám cuối 64
Biểu đồ 3.10 Kết quả đánh giá theo Hardare 69
Trang 7DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Những mốc xương vùng khuỷu tư thế khuỷu duỗi 4
Hình 1.2: Nơi bám của các cơ trên vùng khuỷu 5
Hình 1.3: Tuổi trung bình xuất hiện nhân hóa cốt lồi cầu ngoài ở nam và nữ 6
Hình 1.4: Mạch máu nuôi vùng khuỷu và lồi cầu ngoài 6
Hình 1.5: Mô tả hai đường gãy của Stimson 8
Hình 1.6: Hình ảnh x quang gãy lồi cầu phim chụp thẳng, nghiên và chếch 9
Hình 1.7: Sự khác nhau về độ di lệch ờ phim chụp tư thế thẳng và chếch trong 10
Hình 1.8: A Gãy bong sụn tiếp hợp đầu dưới xương cánh tay B Gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay 11
Hình 1.9: Hình khớp khuỷu chụp thẳng, nghiêng 12
Hình 1.10: Đường trước xương cánh tay 13
Hình 1.11: Đường quay lồi cầu xương cánh tay 13
Hình 1.12: Dấu bờm mở ở đầu dưới, phía trước xương cánh tay( mũi tên) 14
Hình 1.13: Góc Baumann 14
Hình 1.14: Góc thân hành xương Vẹo trong khi >900 – Vẹo ngoài khi <900 15
Hình 1.15: Góc mang 15
Hình 1.16: Cơ chế gãy lồi cầu ngoài ở trẻ em cơ chế kéo 16
Hình 1.17: Phân loại gãy lồi cầu ngoài theo Milch 18
Hình 1.18: Phân loại gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay ở trẻ em theo Finnbogason (các type A, B, C) 19
Trang 8Hình 1.19: phân loại gãy lồi cầu ngoài theo Jacol và cộng sự A, B: Độ I C, D:
Độ II, E, F: Độ III 20
Hình 1.20: Phân loại gãy lồi cầu ngoài theo Weiss và cộng sự 21
Hình 1.2: Phân loại gãy lồi cầu ngoài theo Song và cộng sự 22
Hình 1.22: Phân loại gãy lồi cầu ngoài theo AO 22
Hình 1.23: Một trường hợp gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay ở trẻ em được điều trị bằng nắn kín sữa chữa di lệch xương và xuyên kim qua da cố định ổ gãy trên C arm 28
Hình 1.24: Vị trí đặt kim Kirschner 29
Hình 1.25: Kết hợp xương bằng vis xốp 4.0mm ở gãy lồi cầu ngoài 31
Hình 1.26: Sự hình thành chồi xương hình thành và phát triểu không đồng đều ở bệnh nhân gãy lồi cầu ngoài được điều trị bằng phẫu thật 33
Hình 1.27: Cẳng tay vẹo trong sau gãy lồi cầu ngoài sau điều tri bảo tồn 34
Hình 1.28: Bệnh nhân với biến chứng cẳng tay vẹo ngoài sau gãy lồi cầu ngoài35 Hình 1.29: Bệnh nhân gãy lồi cầu ngoài chậm liền xương ttheo dõi sau 7 tháng 36
Hình 1.30: Sự không lành xương và hủy xương trên bệnh nhân gãy lồi cầu ngoài 37
Hình 1.31: Một trường hợp biến dạng đuôi cá 38
Hình 2.32: Dụng cụ phẫu thuật 43
Hình 2.33: Các bước pháp nắn kín xuyên kim qua da dưới màn tăng sáng điều trị bệnh nhân gãy lồi cầu ngoài 45
Hình 3.34: Biến chứng tiêu xương ghi nhận trong nhóm nghiên cứu 71
Trang 9ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay ở trẻ em là loại gãy xương thấu khớp, mảnh gãy gồm có mỏm trên lồi cầu , lồi cầu (chỏm con) và một phần ròng rọc[1][4][6][8][9][23]
Gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay ở trẻ em chiếm 17% ở các loại gãy ở đầu xa xương cánh tay[37] Loại gãy này thường xảy ra ở trẻ 03 đến 07 tuổi[10]
Việc chẩn đoán ở gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay ở trẻ em khó khăn vì loại gãy này thường không biểu hiện rõ ràng ở cả lâm sàng và X quang Triệu chứng lâm sàng ở trẻ thường là đau ở vùng khuỷu, hiếm có một vết thương, biến dạng hay tổn thương mạch máu thần kinh ở vùng này, cùng với việc hình ảnh X quang thường không rõ ràng nhất là khi ổ gãy ít di lệch rất dễ bỏ sót Vì vậy việc chẩn đoán và điều trị không thích hợp dễ xảy ra dẫn đến các biến chứng như can lệch, khớp giả, không lành xương làm ảnh hưởng đến chức năng vùng khuỷu
Phương pháp mổ mở và kết hợp xương bên trong bằng vít hay đinh đã được sử dụng một cách rộng rãi mang lại kết quả tốt giảm thiểu được các biến chứng Điều này đã được khẳng định qua nhiều nghiên cứu, báo cáo trên thế giới Từ những nhận định trên, việc điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay ở trẻ em bằng phương pháp mỗ mở là phù hợp và được áp dụng thường quy tại các bệnh viện
Tuy nhiên hiện nay trên thế giới cùng với việc thay đổi về quan điểm cũng như sự cải tiến của phương tiện, dụng cụ trong vấn đề kết hợp xương đặc biệt là
Trang 10C-Arm, nhiều nhà phẫu thuật viên đã đề xuất điều trị gãy lồi cầu ngoài ở trẻ em bằng phương pháp nắn kín và xuyên kim qua da và bước đầu đã thu được kết quả khả quan Một nghiên cứu do Song và cộng sự thực hiện đã thống kê rằng, trong
63 trường hợp gãy lồi cầu ngoài mất vững ở trẻ theo phân loại đánh giá dựa trên mức độ di lệch thì phương pháp nắn kín và cố định bằng xuyên kim qua da được thực hiện thành công 46 ca( 73%) với thời gian theo dõi trung bình 25 tháng Gần đây, Song và Waters đã thực hiện phương pháp này trên 24 ca bệnh và ghi nhận 18 ca( 75%) đạt kết quả tốt[31] [32] Các tác giả đều có khuynh hướng ưu tiên nắn kín trước, nếu thất bại thì chuyển sang mổ mở[37]
Tại Việt Nam, việc điều trị gãy lồi cầu ngoài ở trẻ em bằng phương pháp
mổ mở được chỉ định trong hầu hết các trường hợp Chỉ định này được lý giải do nguyên nhân khách quan tính chất ổ gãy dễ di lệch thứ phát, thiếu các phương tiện khảo sát cần thiết như chụp X Quang có chất cản quang vùng khuỷu hay MRI để khảo sát mặt khớp vùng khuỷu… nguyên nhân chủ quan do không thể theo dõi sát hoặc phần lớn bệnh nhân không tuân theo kế hoạch điều trị bảo tồn[9] Như vậy, nếu khắc phục được các hạn chế trên thì hoàn toàn có thể áp dụng các phương pháp điều trị khác ít xâm lấn hơn mà vẫn có thể đạt được kết quả tốt
Dựa trên những cơ sở trên, nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu” Đánh giá kết quả điều trị gãy mới lồi cầu ngoài ở trẻ em bằng phương pháp nắn kín xuyên kim qua da dưới màn tăng sáng”
Trang 11MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Nhằm đánh giá kết quả điều trị gãy mới lồi cầu ngoài ở trẻ em sau bằng phương pháp nắn kín xuyên kim qua da dưới màn tăng sáng tại bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình thành phố Hồ Chí Minh
Mục tiêu chuyên biệt:
Mô tả các đặc điểm gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay ở trẻ được thực hiện phẫu thuật
Trang 12Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 ĐẶC TÍNH CƠ THỂ HỌC:
Lồi cầu ngoài xương cánh tay nằm ở đầu dưới xương cánh tay, liên quan mật thiết với khớp khuỷu
1.1.1.Liên quan này tại vùng lồi cầu ngoài xương cánh tay:
Có các thành phần là chỏm con, hố quay, ròng rọc, hố vẹt, hố khuỷu, mỏm trên lồi cầu ngoài, mỏm trên ròng rọc, rãnh thần kinh trụ[9]
Hình 1.1: Những mốc xương vùng khuỷu tư thế khuỷu duỗi
( Nguồn: N Q Quyền (2007) [8])
1.1.2 Nguyên ủy các cơ tại mỏm trên lồi cầu ngoài:
Có nguyên ủy cảu các gân cơ duỗi chung ( cơ duỗi chung các ngón, cơ duỗi cổ tay trụ, cơ duỗi cổ tay quay ngắn), cơ khuỷu và dây chằng bên ngoài khớp khuỷu nên xương lồi cầu ngoài bị gãy sẽ bị di lệch do co kéo của các cơ này [37]
Trang 13Hình 1.2: Nơi bám của các cơ trên vùng khuỷu
1.1.4 Nhân hóa cốt tại lồi cầu ngoài xương cánh tay:
Xuất hiện vào lúc 1 tuổi, thường là hình cầu, tuy nhiên có thể muộn hơn từ
18 – 24 tháng Lúc này viền hóa cốt của đầu dưới xương cánh tay sẽ trở nên không cân đối, nó nghiêng đi và hợp với nhân hóa cốt của lồi cầu ngoài Nhân hóa cốt vùng lồi cầu xương cánh tay sẽ có hình bán cầu và mở rộng về hướng ròng rọc khi đầu dưới xương cánh tay lớn dần
Trang 14Hình 1.3: Tuổi trung bình xuất hiện nhân hóa cốt lồi cầu ngoài ở nam và nữ
( Nguồn: J R Kasser, 2006, [42])
1.1.5 Mạch máu nuôi vùng lồi cầu ngoài:
Có một mạng mạch máu xung quanh khuỷu, thân nhánh chính là động mạch cánh tay nằm phía trước hố vẹt Hầu hết mạch máu nuôi trong đầu dưới xương cánh tay là từ nhánh nối từ phía sau
Hình 1.4: Mạch máu nuôi vùng khuỷu và lồi cầu ngoài
( Nguồn: Skaggs, 2010, [38])
Có ba thành phần cấu trúc ảnh hưởng vị trí của những mạch máu trong sự phát triển của đầu xương[19]
Trang 15<1> Không có sự kết nối giữa mạch máu trong thân xương và trung tâm hóa xương
<2> Những mạch máu không thâm nhập vào bề mặt khớp Lồi cầu ngoài thì không có mặt khớp chỉ là nơi nguyên ủy của các cơ và dây chằng bên ngoài
<3> Những mạch máu không thâm nhập vào bao khớp trừ chỗ giao diện với xương
Như vậy chỉ có một phần nhỏ phía sau của lồi cầu ngoài là vừa ngoài bao khớp và không phải mặt khớp là có máu tới nuôi
1.2 LỊCH SỬ MÔ TẢ GÃY LỒI CẦU NGOÀI XƯƠNG CÁNH TAY Ở TRẺ EM:
Định nghĩa: Gãy lồi cầu ngoài ở đây có mảnh gãy bao gồm mỏm trên lồi cầu, chỏm con (lồi cầu chính danh) và một phần ròng rọc Đây gọi là gãy lồi cầu ngoài của nhà phẫu thuật.1811 – DeSault, một nhà phẫu thuật viên người Pháp nổi tiếng đã mô tả chấn thương này[14].Nhiều năm sau đó, 1932 – Astley Cooper đã mô tả hậu quả lâu dài của chấn thương này trên một tử thi là sự không lành xương[13]
Có lẽ mô tả tốt nhất của gãy xương lồi cầu ngoài là của Stimson 1900, ông
ta nhận thấy hai kiểu gãy riêng biệt[14]
1902 – Cotton đã mô tả những chi tiết khác biệt của hai kiểu gãy và ghi nhận mảnh gãy vẫn dính vào đầu xương quay, sự di lệch thường là ra ngoài và ra sau, còn vô trong và ra trước thì hiếm Ông cũng ghi nhận về trật khuỷu đi kèm,
sự di lệch xoay của mảnh gãy, sự không lành xương[14]
Trang 161963 – Robert B.Salter and W Robert Harris đã lưu ý rằng đây là một chấn thương nghiêm trọng không thể coi thường với những vấn đề tiềm năng liên quan tới việc lành xương và sự phát triển[19]
1964 – Henry Milch xác nhận rõ hai kiểu gãy này[14]
Hình 1.5: Mô tả hai đường gãy của Stimson
( Nguồn: J A Sullivan, 2006,[36])
1.3 LÂM SÀNG:
Khó chẩn đoán chính xác, triệu chứng giống như loại gãy đầu dưới xương cánh tay[5][37].So với gãy trên hai lồi cầu xương cánh tay di lệch thì ít biến dạng hơn và chỉ khác là có thể tụ máu ở vùng lồi cầu ngoài xương cánh tay
Sự gợi ý của gãy trên 2 lồi cầu ở trẻ em chủ yếu dựa vào sự sưng tấy mô mềm và đau khu trú ở phía ngoài của đầu xa xương cánh tay
Gãy di lệch độ I trẻ chỉ biểu hiện đau nhẹ ở vùng lồi cầu, thường thì triệu chứng này tăng khi gấp cổ tay, khi để cổ tay duỗi thì 2 mặt gãy sẻ áp vào nhau[13][22]
Trang 17Với di lệch mảnh gãy độ II, III thường xuất hiện khối máu tụ, kèm theo có thể sờ thấy tiếng lạo xạo do sự di động của mảnh gãy lồi cầu ngoài khi cử động khuỷu[29] [33] [36] [37] 1932 – Cooper đã mô tả đặc điểm có tiếng lạo xạo xương khi cử động xoay của bàn tay và xương quay[15]
Triệu chứng: khuỷu sưng, đau nhiều phía ngoài, cử động khuỷu tay có thể đau Có thể có cử động bất thường, tiếng lạo xạo, các mốc xương có thể không còn giữ nguyên mối liên hệ cũ do lồi cầu gãy di lệch[1][2][3][13][20]
Cần phải chú ý đến triệu chứng đau của trẻ để tránh bỏ sót nhất là khi hình ảnh X quang chẩn đoán không phát hiện bất thường
Trang 18Trên phim thẳng, thường những trường hợp mảnh gãy lồi cầu ngoài nhỏ hoặc di lệch ít gây khó khăn cho việc chẩn đoán Trên phim nghiên, sự di lệch thường rõ ràng hơn, do xu hướng mãnh gãy thường đi ra phía sau do tác động của nhóm cơ duỗi Ở trường hợp mảnh gãy di lệch ít để xác định mặt khớp còn nguyên vẹn hay không có thể đánh giá sự di lệch ra phía ngoài giữa đầu xa xương cánh tay và đầu gần xương trụ Hướng chụp chếch thường rất hữu ít trong những trường hợp nghi ngờ có gãy mà không đánh giá được trên phim x quang thẳng và nghiên Song và cộng sự đã so sánh giữa phim chụp thẳng và chếch và kết luận rằng sự khác biệt về độ di lệch giữa phim thẳng và chếch khác nhau đến 75%[39][34][33] và khuyến cáo nên thực hiện chụp phim hướng chếch trong để ước lượng độ di lệch và đánh giá độ vững nếu nghi ngờ có gãy lồi cầu ngoài
Ngoài ra nên so sánh với bên lành, đồng thời việc chụp hai bên cũng có ích rất nhiều trong việc đánh giá kết quả sau này[7]
Hình 1.7: Sự khác nhau về độ di lệch ờ phim chụp tư thế thẳng và chếch trong
( Nguồn: K S Song, 2008,[32])
Trang 19Chụp Q quang vùng khuỷu dùng chất cản quang hoặc MRI trong loại gãy này mặc dù không được dùng thường xuyên nhưng rất có giá trị trong đánh giá
độ vững và sự tổn hại mặt khớp từ đó có kế hoạch điều trị thích hợp đặc biệt là đối với điều trị bảo tồn Ở trẻ nhỏ khi lồi cầu chưa cốt hóa hoàn toàn hai cận lâm sàng trên có ý nghĩa chẩn đoán Siêu âm cũng có giá trị đối với bệnh nhân trẻ tuổi
Một vấn đề khó là cần phân biệt giữa một gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay và gãy bong sụn tiếp hợp đầu xa xương cánh tay ở trẻ em nhỏ khi lồi cầu chưa hóa cốt Ở gãy bong sụn tiếp hợp đầu xa xương cánh tay thì di lệch của đầu gần xương quay và xương trụ thường ra sau và vào trong Sự tương quan giữa nhân hóa cốt lồi cầu ngoài và đầu gần xương quay vẫn còn Trong khi đó thì ngược lại ở gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay là sự tương quan này bị mất đi
Hình 1.8: A Gãy bong sụn tiếp hợp đầu dưới xương cánh tay B Gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay
( Nguồn: J R Sawyer, 2015,[37])
Trang 20Thực tế, rất khó khăn trong việc đánh giá gãy lồi cầu ngoài ở trẻ vững hay không vững, mặt khớp còn được bảo toàn hay không đặc biệt là ở trường hợp ổ gãy di lệch ít nếu chỉ dựa trên hình ảnh XQ thông thường Điều này rất quan trọng trong điều Jonhn M Marzo và cộng sự đã khuyến cáo nên chụp thêm X Quang có thêm chất cản quang( Arthrography) ở khuỷu để có một cái nhìn rõ hơn và có chỉ định đúng[41] Tuy nhiên do nhiều nguyên nhân khách quan và chủ quan điều này chưa được áp dụng ở nước ta nên gãy lồi cầu ngoài phần lớn
là chỉ định mỗ bất kể di lệch[10].Chúng tôi đề cấp đến một số thông số bình thường trên phim XQ thường quy ở vùng này
Hình 1.9: Hình khớp khuỷu chụp thẳng, nghiêng
( Nguồn: N Q Quyền (2007) [8])
Đường trước xương cánh tay/Anterior humeral line (song song với bờ trước xương cánh tay): chạy xuyên qua 1/3 giữa lồi cầu xương cánh tay trên phim nghiên Cần chắc chắn khảo sát trên đúng tư thế nghiên và bất kì một tư thế xoay nào cũng có thể làm lồi cầu có xu hướng đi ra phía sau
Trang 21Hình 1.10: Đường trước xương cánh tay
( Nguồn: J H Beaty (2015) [39])
Đường quay-lồi cầu/Radiocapitellar line: Lồi cầu ngoài xương cánh tay và đầu xương quay thẳng hàng trên phim thẳng và phim nghiêng (HÌNH CHỮ Y)
Hình 1.11: Đường quay lồi cầu xương cánh tay
Dấu hiệu bờm mỡ hoặc dấu hiệu cánh buồm/fat pad sign or sail sign: Bình thường bờm mỡ ở hố mặt trước dưới xương cánh tay thấy lờ mờ, mặt sau dưới không thấy Nếu thấy bờm mỡ ở mặt sau xương cánh tay=> chỉ điểm của tràn dịch khớp khuỷu (Thường do gãy chỏm quay ở người lớn hoặc gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em)
Trang 22Hình 1.12: Dấu bờm mở ở đầu dưới, phía trước xương cánh tay( mũi tên)
Góc thân hành xương: là góc hợp bởi trục giữa xương cánh tay và đường
vẽ qua hai điểm tiêu biểu cho đường kính rộng nhất của hành xương trên phim thẳng Chỉ số chuẩn là 900, nếu nhỏ hơn 900
là vẹo ngoài
Trang 23Hình 1.14: Góc thân hành xương Vẹo trong khi >900 – Vẹo ngoài khi <900
( Nguồn: J R Kasser, 2006, [42]) Góc mang lâm sàng: là góc nhọn hợp bởi trục giữa cánh tay và trục giữa cẳng tay ở tư thế khuỷu duỗi thẳng, cẳng tay ngửa hoàn toàn Giá trị chuẩn của góc đo này là ≤ 150
và ≥50 trung bình khoảng 90, nếu > 150
Hình 1.15: Góc mang
( Nguồn: J H Beaty (2015) [39])
Trang 241.5 CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG:
Có hai giả thuyết gây nên loại gãy này:
1900 – Stimson nghiên cứu trên tử thi và đã ghi nhận cơ chế đẩy xa khi khuỷu gấp[11]
1935 – Heyl đưa ra hai cơ chế “ Đẩy xa và Kéo bật” ( push off and pull off) trong đó cơ chế kéo bật được chú ý nhiều hơn[12]
1975 – Jakob và Fowles đã xác nhận những nghiên cứu trên của Heyl có thể xảy ra qua việc tái tạo được chấn thương này trên tử thi xác nhận nguyên nhân này[12]
Hình 1.16: Cơ chế gãy lồi cầu ngoài ở trẻ em cơ chế kéo
(Nguồn: N E Green, 2000, [43]) Hiện nay hai cơ chế gây ra gãy lồi cầu ngoài ở trẻ em được giải thích thông qua 2 cơ chế đẩy và kéo
Cơ chế kéo hay còn có thể hiểu là thuyết nhổ bật được nhiều ủng hộ Thí nghiệm trên xác chết ở trẻ, cơ chế kéo xảy ra khi kéo căng cẳng tay với tư thế
Trang 25khuỷu duỗi và cẳng tay ngửa Một lực vẹo trong trên cánh tay truyền qua cấu trúc cơ duỗi cẳng tay đến nơi bám của nó trên lồi cầu ngoài xương cánh tay, hậu quả dẫn đến sự giật mạnh lồi cầu ra[1][12][13][23][16][17][18][21][24]
Cơ chế đẩy xuất hiện khi có tác động một lực đủ lớn vào bàn tay ở tư thế khuỷu gấp do lực truyền từ bàn tay đến khuỷu là đầu trên xương quay đẩy mạnh vào lồi cầu ngoài tạo thành tổn thương Cơ chế này cũng có thể xảy ra khi có một lực tác động trực tiếp vào mỏm khuỷu[37]
1.6 CÁC PHÂN LOẠI:
Phân loại gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay ở trẻ em được mô tả hoặc theo
vị trí giải phẫu của đường gãy hoặc theo độ di lệch Việc hiểu biết cả hai loại phân loại này thì rất cần thiết để điều trị loại gãy này
1.6.1 Phân độ theo đường gãy:
Phân độ Milch dựa vào việc đường gãy[36][37]:
Loại I: Đường gãy đi qua chỏm con Mối quan hệ giữa cánh tay và cẳng tay vẫn còn Khuỷu tay vững
Loại II: đường gãy đi qua ròng rọc Khuỷu thường mất vững
Phân loại này được đưa ra đầu tiên, hiện nay ít được dung vì độ chính xác không cao và khó tiên lượng kết quả Mặc khác có vài quan điểm cho rằng bởi vì đường gãy lồi cầu ngoài ở trẻ bắt đầu từ hành xương và ảnh hưởng đến sụn tiếp hợp nên loại gãy này có tính chất của nhóm 2 và 4 theo phân loại của Salter- Harris
Trang 26Hình 1.17: Phân loại gãy lồi cầu ngoài theo Milch
( Nguồn: J A Sullivan, 2006,[36]) Phân loại gãy Salter- Harris:
Loại I: Đường gãy kéo dài qua sụn tiếp hợp đầu xương( thường khó phát hiện trên phim X Quang)
Loại II: Đường gãy đi qua sụn tiếp hợp và hành xương( loại gãy thường gặp nhất, chiếm 75% trong tất cả loại gãy đầu xương ở trẻ)
Loại III: đường gãy đi qua sụn tiếp hợp và đầu xương
Loại IV: đường gãy đi qua hành xương, sụn tiếp hợp và đầu xương
Loại V: chấn thương đụng giập tổn thương toàn bộ đầu xương
Cách phân loại này ít được dùng trong lâm sàng vì còn gây tranh cải về vấn đề học thuật[37]
Ngoài ra Finnbogason mô tả tiêu chuẩn X quang để xác định gãy vững và tin rằng nếu xác định được điều này sẽ có phương án tốt hơn trong kế hoạch điều trị[15][37]
Type A: đường gãy xuyên qua lồi cầu ngoài xương cánh tay với khe gãy tối thiểu – loại này thuộc gãy vững
Type B: đường gãy xuyên qua lồi cầu ngoài xương cánh tay tới sụn đầu xương với khe gãy tương đối – loại nãy thuộc gãy không chắc chắn
Trang 27Type C: đường gãy xuyên qua lồi cầu ngoài xương cánh tay với khe gãy rộng - loại gãy này có nguy cơ cao di lệch thứ phát
Hình 1.18: Phân loại gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay ở trẻ em theo Finnbogason (các type A, B, C)
Trang 28Hình 1.19: phân loại gãy lồi cầu ngoài theo Jacol và cộng sự A, B: Độ I C, D:
Độ II, E, F: Độ III
( Nguồn: J R Sawyer, 2015,[37]) Badelon và cộng sự đã cải tiến phân loại này bằng cách thêm vào tiêu chuẩn của phân loại I đường gãy di lệch ít hơn 2mm thấy được trên bình diện phim thẳng hoặc nghiên hoặc cả 2 bình diện
Sau này Weiss và cộng sự [35][37] đã cải tiến phân loại này dựa trên mức
độ di lệch và sự đứt đoạn của sụn bản lề:
Loại I: Đường gãy di lệch ít hơn 2mm
Loại II: Đường gãy di lệch nhiều hơn 2mm nhưng mặt khớp còn bảo toàn Loại III: Đường gãy di lệch nhiều hơn 4mm và đi qua mặt khớp
Phân loại này được nghiên cứu trên số lương bệnh nhân lớn nhất từ trước đên nay 158 ca Đây là phân loại cho phép dự đoán được biến chứng của từng loại gãy
Trang 29Hình 1.20: Phân loại gãy lồi cầu ngoài theo Weiss và cộng sự
( Nguồn: J M Weiss, 2009,[35])
Ngoài ra còn một phân loại mới được Song và cộng sự sử dụng trong một nghiên cứu về điều trị gãy lồi cầu ngoài ở trẻ bằng phương pháp nắn và xuyên kim kín năm 2008 cũng có giá trị tham khảo Phân loại này chia gãy lồi cầu ngoài ở trẻ em thành 5 phân độ dựa trên sự di lệch của ổ gãy trên 4 phim X Quang: thẳng, nghiên, chếch trong và chếch ngoài, khoản cách di lệch lớn nhất khi so sánh trên từng bình diện được xem là độ di lệch của ổ gãy[32] Cụ thể:
Stage 1: Đường gãy đi đến lồi cầu ngoài và ổ gãy di lệch ≤ 2mm( vững)
Stage 2: Đường gãy đi thừ lồi cầu ngoài đến sụn tiếp hợp chưa đến mặt khớp và ổ gãy di lệch ≤ 2mm( có thể vững hoặc không)
Stage 3: Đường gãy đi từ lồi cầu ngoài đến mặt khớp và ổ gãy di lệch ≤ 2mm( không vững)
Stage 4: Đường gãy đi từ lồi cầu ngoài đến mặt khớp và ổ gãy di lệch ˃ 2mm không có di lệch xoay.( không vững)
Trang 30Stage 5: Đường gãy đi từ lồi cầu ngoài đến mặt khớp và ổ gãy di lệch ˃ 2mm có di lệch xoay.( không vững)
Hình 1.21: Phân loại gãy lồi cầu ngoài theo Song và cộng sự
( Nguồn: K S Song, 2008,[32])
1.6.2 Ở phân loại A.O:
AO dùng kí hiệu” child code” để miêu tả nơi gãy ở thân xương dài của trẻ
em Các kí tự E= Epiphysis(sụn tiếp hợp), M= metaphysis( hành xương), D= Diaphysis( thân xương)
Mô tả đường gãy: đơn giản( 1), nhiều mảnh( 2)
Hình 1.22: Phân loại gãy lồi cầu ngoài theo AO
( Nguồn: Slongo T, 2010,[40])
Trang 31Phân loại A.O ở trẻ em( AO Pediatric Comprehensive Classification ò Long-Bone Fractures) thì loại gãy này được gọi là 13-E/2.1 hoặc 13-E/4.1
1.7 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ:
Các cách điều trị ở gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay:
- Bất động đơn thuần
- Phương pháp nắn kín
- Phẫu thuật bằng phương pháp mổ mở và kết hợp xương bên trong
- Phẫu thuật bằng phương pháp nắn kín và kết hợp xương bằng K-wire trên màng tăng sáng
1.7.1 Điều trị chỉ bằng bất động đơn thuần:
Những gãy xương lồi cầu ngoài di lệch không quá 2mm vững và phần mềm xung quan còn nguyên vẹn để chống lại sự di lệch thứ phát.Thực tế 40% gãy lồi cầu ngoài ở trẻ em là không di lệch, ít có nguy có di lệch thứ phát có thể điều trị bằng bảo tồn[37] Nếu đường gãy có thể thấy được một cách rõ ràng trên phim X quang( khảo sát cả tư thế chếch trong), thì khả năng di lệch thứ phát thấp Ta có thể dùng nẹp bột hoặc bó bột để bất động ổ gãy Badelon và cộng sự trong một nghiên cứu lâu dài thấy rằng có tỷ lệ 8% độ I bị di lệch thứ phát trong
lô nghiên cứu[14]
Theo Alvin H.Crawford – 1994 thì có một tỷ lệ xấu cao là 10 – 15% di lệch thứ phát trong bột và không lành xương[23]
Trang 32Khả năng di lệch thứ phát phụ thuộc nhiều hơn vào mức độ tổn thương mô mềm và mặt sụn khớp của ròng rọc còn nguyên vẹn hay không hơn là độ di lệch ban đầu Sự sưng phồng nhiều ở mặt ngoài đầu dưới xương cánh tay có thể đánh giá trên lâm sàng và X quang sẽ báo động cho người thầy thuốc về việc gãy xương này không vững và dễ di lệch thứ phát Nếu nhận thấy có tiếng lạo xạo xương của mảnh gãy khi chuyển động cẳng tay hoặc khuỷu thì có tính chất gợi ý rằng đã không còn dính mô mềm và nghi ngờ gãy không vững[14]
Khi mà điều trị theo phương pháp chỉ bất động đơn thuần, sự theo dõi kín mỗi bảy ngày một lần là cần thiết bằng cách chụp X quang ngoài bột mỗi lần tái khám để xác định di lệch Thời gian điều trị bảo tồn theo phương pháp này thường là cần từ ba đến bốn tuần và khi kiểm tra X quang hàng tuần này nhận thấy có di lệch thì phải chuyển sang điều trị phẫu thuật Điều này đòi hỏi thời gian và sự nổ lực đáng kể Do đó phẫu thuật nắn sửa hở và kết hợp xương bên trong được nhiều người thích hơn[1][15][16]
Điều này cũng thích hợpvới tình hình thực tế tại Việt Nam là việc tái khám và chụp X quang định kỳ làm mất nhiều thời gian của cả thân nhân và bệnh nhân
1.7.2 Điều trị bằng phương pháp nắn kín:
Trong nhiều đề tài nghiên cứu, kết quả của phương pháp nắn kín thì xấu đến nổi nhiều tác giả khuyến cáo nên chống lại phương pháp này và đã chứng minh được quan điểm của họ[14]
1933 – Speed và Macey phát biểu rằng: “Kinh nghiệm của chúng tôi với phương pháp nắn kín và bất động bằng bột là tỷ lệ phần trăm kết quả tốt thì rất
Trang 33thấp và tỷ lệ tốt đó thì nhờ vào vận may nhiều hơn là ở phương pháp điều trị”[14]
1.7.3 Điều trị bằng mổ sữa chữa di lệch xương và kết hợp xương bên trong:
Thực tế, đây là phương pháp được áp dụng một cách rộng rãi và được sự tán thành của nhiều phẫu thuật viên trên thế giới.Mổ mở và cố định bên trong trong việc điều trị gãy lồi cầu ngoài ở trẻ đã cho kết quả tốt đặc biệt trong trường hợp ỗ gãy di lệch nhiều và mất vững.Nhiều báo cáo đã chỉ ra rằng việc mỗ mở và
cố định trong với loại gãy này là phương pháp điều tri tốt nhất với loại gãy di lệch nhiều và không vững để phòng ngừa biến chứng di lệch thứ phát, không lành xương, khớp giả
1900 – Stimson đã đề nghị rằng mảnh gãy phải được phẩu thuật đặt lại chỗ
cũ với sử dụng cố định bên trong hoặc bằng những mũi khâu hoặc bằng một đinh ghim (pin)[14]
1916 – Ladd đã ghi nhận rằng nhiều phẫu thuật viên châu Âu trong thời đại đó bao gồm Broca, Mouchet, Destot, Vignard và Balatier khuyên rằng nên điều trị phẫu thuật với những mảnh gãy di lệch Tại Mỹ, người ủng hộtrong thời
kỳ này là Stone tại bệnh viện nhi Boston; tuy nhiên ông ta chỉ đề nghị phẫu thuật
mở nắn sửa di lệch đơn độc mà không có bất kỳ sự cố định nào Vào năm 1927, M.K Smith xác nhận sự có hiệu lực của phẫu thuật mở nhưng đề nghị cố định bằng chỉ khâu vết mổ[14]
1922 – Speed và Macey đã nhận thấy phẩu thuật mở nắn có kết quả tốt nhất và những cây đinh (nails) có thể xuyên qua hành xương mà không tạo nên
Trang 34sự rối loạn phát triển Họ chứng tỏ rằng một cây đinh là đáng tin cậy cho việc cố định[14]
1972 – Tachdjian cho rằng gãy lồi cầu ngoài là loại gãy không vững, dù bất động tốt thì cũng di lệch do cơ duỗi chung co kéo Đồng thời đây là loại gãy thấu khớp nên dịch khớp xen vào khe gãy làm cho chậm lành hoặc không lành xương[20][21[25]
1992 – Lynn T Staheli nói rằng: “Việc kết hợp xương bằng phương pháp
mổ nắn sửa hết di lệch và cố định dụng cụ bên trong làm giảm sự chậm lành xương và sự không lành xương”[27]
1.7.4 Điều trị bằng nắn kín sữa chữa di lệch xương và xuyên kim qua da cố định ổ gãy trên C arm:
Thời gian gần đây quan điểm điều trị gãy lồi cầu ngoài ở trẻ bằng phương pháp nắn kín và kết hợp xương bên trong dần nổi lên và đạt được kết quả tốt.Cùng quan điểm đó chúng tôi tin rằng phương pháp này có thể nắn chỉnh tốt
và cố định vững mà không cần mở ổ gãy vẫn đạt được kết quả tốt như phương pháp cũ [30][31][32][37]
Mintzer, ủng hộ phương pháp mổ kín với những loại gãy không vững và mức độ di lệch vừa phải( phân độ II theo phân loại Jakob)[30][37] Ông đề xuất cách nắn chỉnh bằng cách dùng ngón cái đè vào mảnh gãy, khuỷu gấp, cẳng tay ngửa, bàn tay gấp về phía mặt lưng đối với loại gãy ít di lệch Sau khi nắn chỉnh hầu hết các báo cáo đều xuyên đinh qua da từ phía lồi cầu ngoài Đinh K- wire phải đi từ mảnh gãy đến vỏ xương đối diện mới đạt được độ vững Kiểm tra độ
Trang 35vững và mặt khớp thông qua việc thực hiện stress test và chụp phim XQ có chất cản quang Nếu ổ gãy mất vững thì chuyển sang mổ mở để nắn chỉnh và cố định
Song và công sự đã báo cáo về kết quả của phương pháp này với kể quả tốt ở 46 ca( 73%) trong 63 ca gãy lồi cầu ngoài mất vững, trong đó 53 ca được điều trị bằng phương pháp mỗ kín và xuyên kim qua da[31][32][37] Nghiên cứu này thực hiện dựa trên sự phân loại gãy lồi cầu ngoài thành 5 loại dựa theo đường gãy và độ di lệch Phương pháp nắn kín được áp dụng thử đầu tiên ở tất
cả các loại di lệch Nếu nắn kính thành công( 53 ca) thì tiếp tục xuyên kim qua
da Ngược lại thì chuyển sang mỗ mở và kết hợp xương bên trong Tác giả kết luận rằng phương pháp mỗ mở không còn là phương pháp duy nhất để điều trị gãy lồi cầu ngoài ở trẻ em Nghiên cứu đưa ra 3 yếu tố để đạt được kết quả tốt với phương pháp này:( 1) nắm được chính xác hình thái của đường gãy( chủ yếu
là di lệch trước sau), ( 2) trong khi phẫu thuật kiểm tra kết quả nắn chỉnh trên C arm ở các hướng( thẳng, nghiêng và chếch),( 3) cố định ổ gãy bằng 2 đinh K- wire trơn song song
Gần đây, Song và Waters đã báo cáo phẫu thuật 24 trường hợp gãy lồi cầu ngoài ở trẻ di lệch độ III theo Jakob bằng phương pháp xuyên đinh kín qua da Trong báo cáo này việc nắn kín được thực hiện thành công 18 ca( 75%), bao gồm 17 ca rất tốt, 1 ca tốt Tuy nhiên, cần phải lưu ý rằng kỉ thuật nắn kín là một
kỹ thuật khó[31][32][30]
Đường đi của đoạn đinh K-Wire xuyên qua sụn tiếp hợp thì không gây rối loạn tăng trưởng của xương vì chỉ 20% sự tăng trưởng của xương cánh tay xảy ra ngang đoạn sinh trưởng của đầu xa xương cánh tay
Trang 36Hình 1.23: Một trường hợp gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay ở trẻ em được điều trị bằng nắn kín sữa chữa di lệch xương và xuyên kim qua da cố định ổ gãy trên
C arm
( Nguồn: K S Song, 2010,[31])
Nhiều ý kiến đều đồng thuận rằng khi ổ gãy di lệch nhiều hơn 2mm, thường sẻ phẫu thuật( làm kín hoặc mổ mở) với mục đích phục hồi giải phẫu ban đầu Một vài kỹ thuật đã miêu ta việc nắn chỉnh ổ gãy thông qua việc chuyển từ
tư thế khuỷu tay gấp quá mức đến duỗi hoàn toàn Bên cạnh đó cũng có những báo cáo lâm sàng khuyến cáo việc nắn chỉnh nên để ở tư thế cẳng tay ngửa và khuỷu duỗi hoặc để khuỷu ở tư thế duỗi vẹo trong thì dể dàng sờ nắn được ổ gãy Mặc dù vậy, không dễ để nắn kín được ổ gãy nên kỹ thuật này thường không được khuyến cáo một cách rộng rãi trong việc điều trị gãy lồi cầu ngoài[37]
Mặc khác, với loại gãy này thì vấn đề xuyên những cây đinh ở chỗ nào là tốt nhất bởi vì đây là một mảnh gãy nhỏ nhưng lại có quá nhiều lực mạnh để làm
di lệch nó Mặc dù về lý thuyết thì mong muốn xuyên những cây đinh ở hành xương, điều này không cần thiết Trên thực tế mảnh gãy hành xương thì nhỏ mà việc cố gắng đặt những cây kim chỉ ở tại phần hành xương của mảnh gãy có thể làm cho việc cố định không vững Những cây đinh có thể được đặt hoặc là song
Trang 37song hoặc chéo nhau trong đầu xa mảnh gãy Nơi đặt lý tưởng là trong mảnh gãy hành xương Chúng nên bắt chéo nhau tại bờ ngoài của hành xương và rẻ ra nhiều nhất có thể nhằm làm tăng cố định vững Cũng không phải lo nếu chỉ có một mảnh hành xương nhỏ thì những cây đinh có thể được đặt ngang qua đoạn sinh trưởng của xương
Lý tưởng: Kim xuyên chéo từ ngoài mảnh gãy, một đi qua lồi cầu trong, một xuyên qua vỏ bờ trong trên hố khuỷu và lên trên đầu gần xương cánh tay xuyên vào vỏ xương Khi trẻ nhỏ có nhân sinh xương nhỏ: Hai kim song song càng xa càng dễ thực hiện hơn Không nên xuyên kim ở đầu xa của mảnh gãy vì chúng không tạo được sự chống xoay tốt
Hình 1.24: Vị trí đặt kim Kirschner
( Nguồn: J A Sullivan, 2006,[36])
Khi sự nắn sửa tốt và cố định bên trong được thực hiện sớm (trong vài ngày đầu sau chấn thương) thì kết quả đều tốt như nhau Tuy nhiên, 1971 – Hardacre và cộng sự nhấn mạnh rằng để kết quả tốt thì phẫu thuật viên phải nắn sửa hết di lệch, gần như giải phẫu học bình thường và bảo đảm việc cố định vững [14][18]
Trang 38Frederick M Smith cho rằng: “ Đường gãy không xuyên qua đĩa sụn tiếp hợp đi nữa nhưng chúng thường làm rối loạn sự phát triển hình dáng của đầu xương cánh tay Nguyên do thường bởi sự khó khăn trong việc tái tạo cung cấp máu cho mảnh gãy hoặc sự hủy hoại đầu xương do chấn thương ban đầu Do đó phải nhớ trong tâm trí rằng phương pháp mổ để sửa chữa thỏa đáng và khả năng duy trì sự sửa chữa này”[26]
Frederick M Smith còn cho rằng: “ Mổ sớm là tốt nhất, thời gian từ lúc bị tai nạn đến lúc phẫu thuật nên trong vòng 24 giờ, tối đa là hai ngày sau chấn thương Nếu lâu hơn từ 2 – 3 tuần thì việc phẫu thuật rất khó và không tốt đẹp và
có thể dẫn tới khả năng mắc phải viêm cơ hóa cốt” David Sisk cũng đồng ý với Frederick M Smith và còn cho rằng sau 3 – 4 tuần thì sự rối loạn phát triển ở vùng này sẽ thống trị tất cả[25][26]
Sự can thiệp phẫu thuật sớm là cần thiết vì sự phát triển sớm của tổ chức
tơ huyết tắc nghẽn, mô sợi, can xương rất nhanh chóng sẽ làm co khó khăn khi nắn sửa và cần phải cắt phần mềm nhiều nếu trong trường hợp muộn[14][25]
Những cây đinh xuyên có thể được chôn ngầm hoặc để ra ngoài da cũng không tăng tỷ lệ nhiễm trùng Thường chỉ cần một vô cảm tại chỗ để rút các đinh chôn ngầm này[14][20].Thực tế ở điều kiện nước ta nếu để đinh ngoài da rất dễ nhiễm trùng chân đinh nên hầu hết phẫu thuật viên đều để đinh dưới da
Đặt nẹp bột bất động tạm từ 2 – 3 tuần và có thể bắt đầu cho bệnh nhân tập vận động chủ động tích cực sau hai đến ba tuần và cho phép được rút các đinh sau ba đến bốn tuần do xương gãy đã đủ vững Tuy nhiên theo Chester H
Trang 39Sharp cũng có thể bất động từ 3 – 12 tuần và lưu kim đến 6 tuần[14][18][20][26]
Hình 1.25: Kết hợp xương bằng vis xốp 4.0mm ở gãy lồi cầu ngoài
( Nguồn: N E Green, 2000, [43])
Theo Muller trong kỹ thuật A.O thì sử dụng hai vít xốp 4.0 mm để cố định vững, tập vận động sớm tránh cứng khớp, nhưng kỹ thuật này thường chỉ sử dụng ở thanh niên trẻ có bộ xương gần trưởng thành, trường hợp không lành xương hoặc ở người lớn mặc dù trong lô nghiên cứu của Conner và Smith không
có ghi nhận rối loạn phát triển xương khi bắt vít đi ngang qua hành xương[12][13]
Chúng tôi áp dụng cố định bằng mổ xuyên hai đinh Kirschner sau đó đặt nẹp bột ba tuần, không có biến chứng nhiễm trùng, rối loạn dinh dưỡng, viêm cơ cốt hóa
1.8 CÁC BIẾN CHỨNG:
Trong gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay, khi có sự thay đổi ở cột ngoài thì
có thể dẫn đến biến dạng thẩm mỹ và cả mất chức năng vận động
Trang 40Biến chứng sớm: hiếm gặp, có thể có là chèn ép khoang, tổn thương thần kinh, gãy hở, nhiễm trùng[1]
Trong biến chứng muộn có hai vấn đề quan trọng không lành xương và khuỷu vẹo ngoài
Trong những trường hợp nắn chỉnh tốt và cố định vững, thường đạt được kết quả tốt Khác với gãy trên 2 lồi cầu nếu nắn chỉnh không hoàn hảo sẻ chỉ gây xấu về mặt thẩm mĩ mà thường không ảnh hưởng đến chức năng, gãy lồi cầu ngoài ở trẻ nếu nắn chỉnh không tốt sẻ gây nên dị dạng và hạn chế cử động Cả yếu tố sinh học và kỹ thuật mổ đều có thể gây nên biến chứng.Yếu tố sinh học thể hiện ở quá trình lành xương khi ổ gãy được cố định vững chắc Biến chứng liên quan đến vấn đề này thể hiện ở biến chứng về sự tăng sinh xương gồm khuỷu giả vẹo trong và khuỷu vẹo trong Biến chứng về mặt kỹ thuật mỗ bảo gồm việc thất bại trong nắn chỉnh di lệch, cố định loại gãy không vững bằng bột, can lệch, hoại tử xương do bóc tách mô mềm nhiều khi phẫu thuật
1.8.1 Sự hình thành chồi xương phía ngoài:
Sự hình thành chồi xương ở phía ngoài là một trong những di chứng thường gặp của gãy lồi cầu ngoài ở trẻ em Biến chứng này xuất hiện cả ở bệnh nhân được điều trị bảo tồn hay phẫu thuật Koh và cộng sự đã theo dõi 175 trường hợp và ghi nhận rằng sự tăng sinh chồi xương ở phía ngoài chiếm tỷ lệ 77% trên phim XQ và 22% có thể thăm khám được trên lâm sàng, thường kéo dài trong 20 tháng Biến chứng này thường xảy ở những trường hợp gãy di lệch( phân độ 2,3 theo Jakob) và những trường hợp điều trị bằng phẫu thuật Pribaz và cộng sự cũng thực hiện một theo dõi khác trên 212 bệnh nhân và ghi nhận biến