Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy sỏi kết hợp với nội soi tán sỏi trong điều trị sỏi trong gan ở người cao tuổi

Trong đó định nghĩa sỏi trong gan bao gồm sỏi trong các ống gan từ ngã ba đường mật trở lên ống gan phải, ống gan trái, ống gan phân thùy và ống gan hạ phân thùy [1],[2].. Khe giữa được

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-*** -

TRẦN THANH TÙNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT LÊY SáI KÕT HîP VíI NéI SOI T¸N SáI TRONG §IÒU TRÞ SáI TRONG GAN

ë NG¦êI CAO TUæI

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số : 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS ĐỖ MẠNH HÙNG

HÀ NỘI - 2015

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi mật là bệnh lý ngoại khoa thường gặp, tỷ lệ ở mỗi vùng lãnh thổ là khác nhau Ở Việt Nam tuy chưa có công trình nghiên cứu dịch tễ học nào cho biết tỷ lệ bị sỏi mật trong dân số nhưng số lượng bệnh nhân được điều trị trong các bệnh viện rất nhiều và cũng có rất nhiều các công trình nghiên cứu khoa học về bệnh này

Trong đó định nghĩa sỏi trong gan bao gồm sỏi trong các ống gan từ ngã

ba đường mật trở lên (ống gan phải, ống gan trái, ống gan phân thùy và ống gan hạ phân thùy) [1],[2]

Ở các nước phát triển hay gặp sỏi túi mật, sỏi trong gan rất hiếm gặp Ngược lại ở Việt Nam và các nước nhiệt đới nói chung sỏi mật chủ yếu gặp ở đường mật trong và ngoài gan trong đó sỏi trong gan chiếm 1 tỷ lệ cao

Sỏi mật có 3 loại: sỏi mật bilirubin (sắc tố mật, muối mật), sỏi mật cholesterol và sỏi mật phối hợp cả 2 loại trên Ở Việt Nam chủ yếu là sỏi mật billirubin mà nguyên nhân chủ yếu là do ứ trệ và nhiễm khuẩn đường mật đặc biệt là vai trò của giun đũa [3],[4],[5],[6]

Sỏi trong gan với các triệu chứng lâm sàng thường kín đáo nên việc chẩn đoán phụ thuộc rất nhiều vào phương tiện chẩn đoán hình ảnh Siêu âm là phương pháp đầu tiên hữu hiệu và chi phí thấp kết hợp với các phương pháp khác như chụp CT-scaner, chụp cộng hưởng từ đường mật (MRI), ERCP giúp việc chẩn đoán phát hiện sỏi mật chính xác tới 95% [7],[8],[1],[9]

Sỏi trong gan có thể gây các biến chứng nguy hiểm như nhiễm trùng đường mật, abces gan đường mật, chảy máu đường mật, tắc mật, shock nhiễm trùng đường mật, xơ gan ứ mật…

Điều trị sỏi mật với mục đích lấy sỏi tối đa có thể được và đảm bảo lưu thông đường mật tốt tránh sót sỏi và giảm tỷ lệ sỏi tái phát Có nhiều phương pháp điều trị sỏi mật như mở ống mật chủ lấy sỏi, mở nhu mô gan lấy sỏi, dẫn lưu đường mật, nối mật ruột, cắt gan đều chưa thể giải quyết triệt để sỏi mật Trong đó phương pháp phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi

kết hợp nội soi tán sỏi trong điều trị sỏi trong gan là kỹ thuật được áp dụng tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2000 đã đem lại kết quả phẫu thuật khả quan: Không có tử vong, tỷ lệ sót sỏi còn 30% - 40% trong khi với phương pháp cổ điển thì tỷ lệ sót sỏi là 90%-100% [10],[1],[11],[8]

Như chúng ta đã biết sỏi trong gan ở người trưởng thành được chỉ định phẫu thuật rộng rãi được tiến hành thường xuyên ở các bệnh viện tuyến trung ương cũng như ở tuyến tỉnh với nhiều phương pháp Tuy nhiên đặt vấn đề với sỏi trong gan ở người cao tuổi thì ở người cao tuổi ngoài vấn đề tuổi tác thì đa số người cao tuổi đều có bệnh mạn tính thậm chí kết hợp nhiều bệnh lý khác nhau [12],[13] Đồng thời có nhiều bệnh nhân đã từng trải qua một hoặc vài lần mổ sỏi mật trước đây cho nên về giải phẫu và chức năng các

cơ quan có sự thay đổi đáng kể Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về sỏi mật tuy nhiên còn ít nghiên cứu riêng về người cao tuổi vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài:

“Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy sỏi kết hợp với nội soi tán sỏi trong

điều trị sỏi trong gan ở người cao tuổi"

Gan là tạng to nhất trong cơ thể, vừa là một tuyến nội tiết và ngoại tiết Gan màu nâu đỏ trơn bóng, mật độ chắc nhưng dễ vỡ khi chấn thương, ở người chết gan nặng khoảng 1500g, ở người sống nặng khoảng 2300g do chứa nhiều máu Gan có bề ngang dài khoảng 28cm, bề trước sau khoảng 18cm và bề cao khoảng 8cm

Gan ở tầng trên mạc treo kết tràng ngang trong ô dưới hoành phải, nhưng lấn sang cả sang hoành trái Đối chiếu gan trên thành ngực thì giới hạn trên của gan ở khoảng gian sườn IV đường trung đòn phải, bờ dưới gan chạy dọc theo bờ dưới sườn phải [14],[15],[16],[2]

1.1.1 Hình thể ngoài và liên quan

Gan có hình dạng quả dưa hấu cắt chếch từ trái sang phải theo một bình diện nhìn lên trên ra trước và sang phải Gan có 2 mặt: mặt hoành lồi áp sát vào cơ hoành và mặt tạng, gan chỉ có duy nhất một bờ là bờ dưới

Hình 1.1 Mặt hoành của gan

1 Cơ hoành; 2 Dây chằng tam giác phải; 3 Thùy phải; 4 Bờ dưới;

5 Túi mật; 6 Dây chằng tròn gan; 7 Thùy trái; 8 Dây chằng liềm;

9 Dây chằng tam giác trái; 10 Dây chằng vành

1.1.1.2 Mặt tạng

Là mặt gan nhìn xuống dưới và sau Mặt tạng không đều do các vết của các tạng trong ổ bụng ấn vào Có 2 rãnh dọc và 1 rãnh ngang có hình chữ H chia mặt tạng và phần sau của mặt hoành thành 4 thùy Thùy phải, thùy trái, thùy vuông và thùy đuôi

- Rãnh dọc phải tạo bởi phía trước là hố túi mật, phía sau là rãnh tĩnh mạch chủ dưới, giữa hai rãnh có mõm đuôi của thùy đuôi

- Rãnh dọc trái hẹp và sâu, cách rãnh phải 6cm, phía trước là khe dây chằng tròn, dây chằng tròn là di tích của tĩnh mạch rốn bị tắc Phía sau là khe dây chằng tĩnh mạch, dây chằng tĩnh mạch là di tích của ống tĩnh mạch, nối tĩnh mạch rốn và tĩnh mạch chủ dưới lúc phôi thai

- Rãnh ngang là cửa gan dài khoảng 6cm chạy từ phải sang trái Mạch máu, thần kinh và ống dẫn mật từ ngoài chạy vào hay từ trong chạy ra đều qua cửa gan Mặt tạng của thùy phải có 3 ấn: ấn kết tràng ở trước, ấn thận phải ở phía sau và ấn tá tràng ở phía trong

+ Mặt tạng ở thùy trái có một lõm lớn và ấn dạ dày

+ Mặt tạng ở thùy vuông úp lên dạ dày, môn vị và tá tràng

+ Thùy đuôi ở sau có một phần thuộc về phần sau của mặt hoành

Hình 1.2 Mặt tạng của gan

1 Dây chằng tam giác trái; 2 Ấn dạ dày; 3 Dây chằng liềm;

4 Dây chằng tròn; 5 Thuỳ vuông; 6 Túi mật; 7 Thuỳ đuôi; 8 Lá dưới dây chằng vành; 9 Vùng trần;10 Dây chằng tam giác phải; 11 Ấn thận

1.1.1.3 Bờ Gan: Chỉ có một bờ là bờ dưới, bờ này rõ và sắc chạy từ phải sang

trái, giữa phần trước của mặt hoành và mặt tạng Bờ có 2 khuyết: khuyết dây chằng tròn và khuyết túi mật

1.1.1.4 Liên quan với phúc mạc: Gan hầu hết được phúc mạc che phủ, trừ

một phần sau của mặt hoành, không có phúc mạc che phủ gọi là vùng trần

1.1.2 Các dây chằng và các phương tiện cố định gan

Gan được cố định bởi:

1.1.2.1 Tĩnh mạch chủ dưới

1.1.2.2 Dây chằng hoành gan

Gồm nhiều thớ sợi nối vùng trần của gan với cơ hoành

1.1.2.3 Dây chằng vành

Đi từ phần sau của mặt hoành tới cơ hoành, dây chằng vành được tạo bởi sự quặt ngược của lá trước và lá sau của phúc mạc che phủ gan lên cơ hoành Dây chằng vành rất rộng đi từ đầu phải đến đầu trái của gan

1.1.2.4 Dây chằng tam giác phải và trái

Ở hai đầu phải và trái của dây chằng vành, chằng ở hai đầu của phần sau gan vào cơ hoành tạo thành 2 dây chằng tam giác phải và trái: mỗi dây chằng có

3 cạnh, 1 cạnh dính vào cơ hoành, 1 cạnh vào gan và 1 cạnh tự do ở phía ngoài

1.1.2.5 Dây chằng liềm

Là một nếp phúc mạc treo mặt hoành của gan vào mặt dưới cơ hoành

và thành bụng trước, 1 bờ dính vào mặt hoành của gan và 1 bờ tự do căng từ rốn đến bờ dưới gan Giữa 2 lá của bờ tự do có dây chằng tròn gan

1.1.2.8 Dây chằng tĩnh mạch

Là do sự thoái hoá của ống tĩnh mạch Dây chằng tĩnh mạch tạo nên khe dây chằng tĩnh mạch đi từ tĩnh mạch cửa trái đến tĩnh mạch chủ dưới

1.1.3 Cấu tạo và hình thể trong

Gan được cấu tạo bởi: Mô gan, mạch máu và đường mật trong gan

1.1.3.1 Bao gan

Gan được bao bởi 2 bao: Bao thanh mạc ở ngoài và bao xơ ở trong

- Bao thanh mạc là lá tạng của phúc mạc bọc bên ngoài gan Sau khi lật trên hay xuống dưới tạo nên các dây chằng treo gan

- Bao xơ là bao riêng của gan, bao dính chặt vào bao thanh mạc ở ngoài

và tổ chức gan ở trong

1.1.3.2 Mô gan

Tạo nên bởi tế bào gan, mạch máu và đường mật trong gan

1.1.4 Sự phân thùy của gan

Có 2 cách phân chia phân thuỳ gan theo hình thể ngoài và theo đường mạch, mật

1.1.4.1 Phân chia gan theo hình thể ngoài

Gan có 4 thùy giới hạn như sau:

- Ở mặt hoành ta thấy được thùy gan phải và thùy gan trái, ngăn cách nhau bởi dây chằng liềm

- Ở mặt tạng 2 rãnh dọc và một rãnh ngang chia gan thành 4 thùy: Thùy phải ở bên phải rãnh dọc phải, thùy trái ở bên trái rãnh dọc trái; giữa hai rãnh dọc, trước rãnh ngang là thùy vuông, sau rãnh ngang là thùy đuôi Như vậy thùy phải và thùy trái đều thấy được mặt hoành và mặt tạng, thùy vuông chỉ thấy được ở mặt tạng, thùy đuôi thấy được ở mặt tạng và một phần ở phía sau của mặt hoành

1.1.4.2 Phân chia gan theo đường mạch mật

Dựa vào đường mạch mật trong gan, GS Tôn Thất Tùng chia gan thành 5 thùy và 8 hạ phân thùy

- Phân thùy bên

Ở bên trái khe liên thùy trái, khe này được xác định ở mặt hoành của gan

là dây chằng liềm; phân thùy bên được chia làm 2 hạ phân thùy II và III

- Phân thùy giữa

Ở bên phải khe liên thùy trái và ở bên trái khe giữa Khe giữa được xác định tại mặt hoành của gan bởi một đường từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới đến khuyết túi mật Tương ứng hạ phân thùy IV

- Phân thùy trước

Ở bên phải khe giữa và bên trái khe phải Khe này được xác định ở mặt hoành của gan bởi một đường vạch từ bờ phải của tĩnh mạch chủ dưới; theo lá trên của dây chằng vành rồi vòng xuống song song với bờ phải của gan và cách bờ này 3 khoát ngón tay Phân thùy trước được chia thành hai hạ phân thùy V và VIII

- Phân thùy sau: Ở bên phải khe phải, được chia thành 2 phân thùy VI và VII

- Phân thùy đuôi: Nằm ở mặt tạng của gan sau cửa gan còn gọi là hạ phân thùy I

Hình 1.3 Phân chia gan theo đường mạch mật

1.1.5 Mạch và thần kinh

1.1.5.1 Động mạch

Máu nuôi dưỡng cho gan là động mạch gan riêng, là nhánh của động mạch gan chung Động mạch gan chung khi tới bờ trái của tĩnh mạch cửa gan thì chia làm 2 nhánh:

- Động mạch vị tá tràng

- Động mạch gan riêng: Động mạch gan riêng chạy ngược lên trước tĩnh mạch cửa giữa 2 lá của mạc nối nhỏ, đến cửa gan chia làm 2 ngành cùng Ngành phải to chạy vào gan phải chia các nhánh bên là: động mạch túi mật, động mạch thuỳ đuôi, động mạch phân thùy trước và động mạch phân thùy sau, ngành trái chạy vào gan trái phân nhánh cho phân thùy bên, phân thùy giữa và thùy đuôi

1.1.5.2 Tĩnh mạch cửa

Là một tĩnh mạch chức phận đưa về gan các chất dinh dưỡng cũng như các chất độc ở ống tiêu hoá để gan chọn lọc lưu trữ, chế biến và điều hoà Tĩnh mạch cửa được hợp bởi tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách Ngoài ra tĩnh mạch cửa còn nhận các nhánh:

+ Vòng nối qua phúc mạc nối các tĩnh mạch ruột với các tĩnh mạch chủ dưới

1.1.5.3 Tĩnh mạch gan: Có 3 tĩnh mạch lớn dẫn máu ở các thùy gan về tĩnh

mạch chủ dưới:

- Thần kinh X trái qua mạc nối nhỏ vào cửa gan

- Từ đám rối tạng chạy dọc theo động mạch gan riêng và tĩnh mạch cửa vào rốn gan

1.1.6 Đường mật ngoài gan

Mật từ tế bào gan đôt vào các tiểu quản mật sau đó dẫn lưu về các ống mật nhỏ hơn, từ các ống mật tiểu thùy, hạ phân thùy và thùy (đường mật trong gan), sau đó đổ về hai ống gan phải và gan trái thuộc đường mặt ngoài gan Đường mặt ngoài gan gồm có ống gan, ống mật chủ, túi mật và ống túi mật

1.1.6.1 Ống gan

Gồm có 2 ống gan phải và gan trái, ở cửa gan hai ống này hợp lại thành ống gan chung dài 3cm, đường kính 5mm Ống gan chung khi đến bờ trên tá tràng cùng với ống túi mật hợp thành ống mật chủ

1.1.6.2 Ống mật chủ

Đi từ bờ trên tá tràng, nơi gặp nhau giữa ống gan chung và ống túi mật rồi chạy sau tụy và đổ vào nhú tá lớn ở đoạn 2 tá tràng Trước khi đổ vào nhú tá lớn, ống mật chủ cùng với ống tụy chính đổ vào một bóng gọi là bóng gan tụy Ống mật chủ có 4 đoạn:

- Đáy túi mật: Nằm trong khuyết túi mật của bờ dưới gan

- Thân túi mật: Chạy chếch lên trên và sang trái

- Cổ túi mật: Phình ra ở giữa thành 1 bể con, hai đầu cổ túi hẹp, đầu trên gấp vào thân đầu dưới gấp vào ống túi mật

1.1.6.4 Ống túi mật

Ở dưới cổ túi mật, dẫn mật từ túi đến ống mật chủ, dài 3cm, đường kính 3mm, niêm mạc ống túi mật có các nếp xoắn hình xoắn ốc

Hình 1.4 Đường mật ngoài gan

1 Đáy túi mật; 2 Thân túi mật; 3 Cổ túi mật; 4 Ống gan phải;

5 Ống gan trái; 6 Ống gan chung; 7 Ống túi mật; 8 Ống mật chủ;

9 Ống tuỵ chính; 10 Bóng gan tụy

1.1.7 Đường mật trong gan

Mỗi hạ phân thùy đều có ống mật hạ phân thùy

 Bên phải: Ống hạ phân thùy VI đi theo một đường thẳng từ góc gan phải đến khe phải của rãnh cuống gan Ống hạ phân thùy VII đi từ mặt sau

đến khe phải của rãnh cuống gan, ở đây ống VI và ống VII hợp lại tạo thành ống phân thùy sau

Ống hạ phân thùy V nằm ở bên phải của rãnh túi mật, ống hạ phân thùy VIII đi từ sau đến trên khe phải của rãnh cuống gan, ống V và VIII hợp lại tạo thành ống phân thùy trước Ống phân thùy sau và ống phân thùy trước hợp lại tạo thành ống gan phải Ống gan phải ngắn khoảng 1cm đổ vào ngã ba đường mật, ống này tương đối thẳng trục so với ống mật chủ

 Bên trái: ống hạ phân thùy II và ống hạ phân thùy III hợp lại tạo thành ống phân thùy bên sau đó ống phân thùy bên hợp với ống phân thùy giữa của

hạ phân thùy IV tạo thành ống gan trái Ống gan trái dài khoảng 2cm đổ vào ngã ba đường mật, ống này nằm ngang hơn so với ống mật chủ

* Một số biến đổi giải phẫu của đường mật: theo Tôn Thất Tùng có các

dạng như sau [15]:

- Ống gan chung chia làm 3 nhánh

- Nhánh phân thùy sau nối sang bên ống gan trái hay nhánh phân thùy trước nối thấp (khoảng 19%)

- Nhánh phân thùy trước nối sang bên ống gan trái (3%)

- Nhánh phân thùy III nối vào nhánh phân thùy trước (1%)

- Ngoài ra còn có các dạng đổ vào tá tràng của ống mật chủ và ống Wirsung như ống mật chủ và ống Wirsung nối với nhau, ống mật chủ đổ cao lên đoạn DI tá tràng hoặc đổ thấp xuống DIII tá tràng

Hình 1.5 Hình ảnh đường mật trong và ngoài gan

1.2 SINH LÝ ĐƯỜNG MẬT

Mật được gan sản xuất sẽ theo các vi quản mật trong tiểu thùy đến các mật quản của khoảng cửa rồi ra ngoài theo ống gan và ống túi mật Tại túi mật 50% lượng mật được gan bài tiết sau khi được cô đặc bằng cách hấp thu nước và điện giải và các chất khoáng thì được dự trự tại túi mật Trong các bữa ăn túi mật

co bóp để tống dịch mật vào ống cổ túi mật, ống mật chủ rồi đỏ vào tá tràng

Đoạn cuối của ống mật chủ đi sát vào mặt sau hoặc xuyên qua đầu tụy

để đổ vào DII của tá tràng cùng với ống tụy tại bóng Vanter Áp lực đường mật trung bình là từ 12-20cmH2O khi áp lực cao trên 25cmH2O gây nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng từ đường mật vào máu và bạch mạch Khi tăng trên 30cmH2O thì sẽ làm tế bào gan ngừng bài tiết mật

Mật được tế bào gan tiết ra là chất lỏng trong suốt màu vàng có pH 7-7,7

Số lượng bài tiết khoảng 0,5 lit/ngày Mật bao gồm muối mật, sắc tố mật và các chất khác như điện giải, cholesterol, kiềm Sắc tố mật được cấu tạo huyết cầu tố, huyết cầu tố được giải phóng từ các hồng cầu chết được tích lũy ở lách dưới dạng bilirubin gián tiếp hay còn gọi là bilirubin tự do Chất bilirubin này theo hệ thống tĩnh mạch cửa về gan và được gan chuyển thành bilirubin trực tiếp hay bilirubin kết hợp, chất bilirubin kết hợp 1 phần ở lại máu 1 phần được bài tiết theo hệ thống dẫn mật đổ vào ống tiêu hóa Trong quá trình ở ruột non sắc tố mật được chuyển sang dạng urobilinogen Urobilinogen sẽ đi theo 2 con đường:

 Một phần đi theo ống tiêu hóa xuống đại tràng và thải ra ngoài dưới dạng stecobilinogen ở phân

 Một phần theo hệ thống tĩnh mạch cửa về gan (vòng gan ruột) để phần lớn được gan tái sử dụng để sản xuất bilirubin số còn lại sẽ theo máu đến thận

và được thải ra ngoài trong nước tiểu dưới dạng urobilinogen

Như vậy ta thấy trong nước tiểu thì không có sắc tố mật, không có muối mật chỉ có urobilinogen Ở phân bao giờ cũng có stecobilinogen làm cho phân

có màu vàng hoặc màu xanh [17],[18],[4]

Sỏi trong gan là bệnh lý phức tạp gây nhiều biến chứng và rất khó khăn cho phẫu thuật viên trong khi lấy sỏi Vấn đề cơ bản nhất là làm thế nào lấy được sỏi tối đa hạn chế sót sỏi và sỏi tái phát tránh mổ lại nhiều lần cho bệnh nhân [10],[19],[20]

1.3.1 Các phương pháp phẫu thuật

1.3.1.1 Mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu Kehr: Đây là kỹ thuật kinh điển mà

người đầu tiên mô tả kỹ thuật này là Thorton và Able từ năm 1889 và sau đó được thực hiện thành công bởi Ludwing Courvoisier năm 1890 Kỹ thuật này sau đó càng được phát triển kể từ năm 1897 khi Hans Kehr sáng chế ra ống dẫn lưu hình chữ T để dẫn lưu giảm áp đường mật.[21],[8], [22],[11]

* Chỉ định:

- Sỏi ống mật chủ trừ các trường hợp có kèm theo chít hẹp phần thấp ống mật chủ và Oddi

- Sỏi trong gan đơn thuần

- Sỏi trong gan số lượng ít, trong ống gan phải, trong ống gan trái

- Sỏi chỉ ở 1 ống hạ phân thùy

* Kỹ thuật:

- Mở bụng, bọc lộ ống mật chủ, mở ống mật chủ

- Qua vị trí mở ống mật chủ dùng các dụng cụ để lấy sỏi

- Bởm rửa để tống sỏi ra ngoài

- Kiểm tra lưu thông qua cơ Oddi bằng Mirizzi hoặc bộ nong Bénique

- Đặt ống dãn lưu Kehr và khâu kín ống mật chủ bằng chỉ tiêu chậm

* Ưu điểm:

- Dễ thực hiện, phương pháp có tính hiệu quả cao ít gây biến chứng có thể áp dụng cho tất cả cá trung tâm có điều kiện phẫu thuật Ngoài ra phương pháp này còn tạo điều kiện cho việc áp dụng các kỹ thuật lấy sỏi sau mổ

* Nhược điểm:

- Hiệu quả thấp không lấy được hết sỏi trong trường hợp sỏi trong gan,

dễ gây viêm hẹp đường mật, gây gập góc đường mật

1.3.1.2 Mở ống mật chủ lấy sỏi nối mật ruột: Đây là phương pháp được tiến

hành lần đầu năm 1882 tại Đức bởi tác giả A.V.Winiwater kể từ đó có rất nhiều tác giả nghiên cứu, cải tiến và đưa ra các kỹ thuật khác nhau như: nối túi mật - tá tràng, nối ống mật chủ - tá tràng, nối ống mật chủ - hỗng tràng trên quai Y hoặc quai Omega …[6],[23],[10],[24],[25]

- Nối mật ruột để đầu ruột dưới da

* Các tác giả chủ trương nối mật ruột nhằm tạo sự lưu thông rộng rãi để sỏi có thể đào thải qua miệng nối góp phần điều trị sỏi trong gan và hơn nữa giúp lưu thông dịch mật tránh ứ đọng gây viêm nhiễm tạo điều kiện hình thành sỏi tái phát và tránh cho bệnh nhân phải mổ lại nhiều lần [24],[26]

1.3.1.3.Cắt gan: Ở Việt Nam năm 1960 Tôn Thất Tùng là người đầu tiên thực

hiện phẫu thuật cắt gan do sỏi và các bệnh lý đường mật nhiệt đới nói chung [20],[14],[24]

* Chỉ định:

- Sỏi mật khu trú ở một phân thùy hoặc một hạ phân thùy có kèm theo

chít hẹp đường mật dưới chỗ có sỏi

- Sỏi trong gan gây ra các biến chứng như xơ gan, teo nhu mô gan, abces

gan đường mật hoặc chảy máu đường mật

- Sỏi mật kèm ung thư đường mật

* Về kỹ thuật mổ cắt gan trong bệnh lý sỏi mật:

Các tác giả trên thế giới đã thừa nhận hai phương pháp cắt gan kinh điển là phương pháp Lortat Jacob và phương pháp Tôn Thất Tùng Trên nguyên lý kiểm soát các cuống mạch và đường mật trực tiếp trong nhu mô gan Phương pháp Tôn Thất Tùng đã tránh được các bất thường về giải phẫu của đường mật và ít nguy cơ mất máu chính vì vậy phương pháp này rất phù hợp trong các trường hợp cắt gan nhỏ

* Ưu điểm:

Ưu điểm của phương pháp cắt gan cho phép lấy sỏi một cách tối đa trong các trường hợp mà lấy sỏi đường dưới không thực hiện được, loại bỏ các tổn thương hẹp đường mật và loại trừ được một yếu tố nguy cơ của ung thư tế bào biểu mô đường mật

* Tuy nhiên phương pháp này cũng có một số khó khăn nhất định: nó đòi hỏi phẫu thuật viên phải nắm thật chắc giải phẫu gan và kỹ thuật cắt gan Tuy vậy vẫn có tỷ lệ tử vong trong cắt gan và các biến chứng sau mổ như chảy máu diện cắt, xì mật, abces dưới hoành, dò mật…[8],[27],[20]

1.3.1.4 Mở nhu mô gan lấy sỏi: Đây là một trong những kỹ thuật kinh điển

để điều trị sỏi trong gan mà người đầu tiên thực hiện là tác giả Goetle.O vào năm 1951 [28],[8], sau đó là một loạt các tác giả khác như Munor.R năm

1959, Gleen và Moddy năm 1960…

* Chỉ định: Phương pháp này được chỉ định khi có sỏi trong gan nằm sâu, kẹt chặt trong các nhánh hạ phân thùy, nằm sát bề mặt gan mà bằng các dụng cụ lấy sỏi qua đường dưới không thực hiện được

* Về kỹ thuật: Kỹ thuật này được Gleen và Moddy mô tả như sau; sau khi xác định vị trí của sỏi, chỗ đường mật giãn to, đưa dụng cụ thăm dò đường mật qua đường dưới, mở nhu mô gan trên dụng cụ thăm dò lấy sỏi, lấy sỏi bằng dụng cụ và kiểm tra đường mật qua vị trí mở nhu mô gan Đặt dẫn lưu vào đường mật trong gan và khâu lại chỗ mở

* Mở nhu mô gan lấy sỏi và đặt dẫn lưu trong gan là một kỹ thuật tốt giúp lấy sỏi tối đa, hạ thấp tỷ lệ sót sỏi và tránh cho bệnh nhân phải mổ lại nhiều lần Ống dẫn lưu đường mật trong gan có tác dụng giúp giảm áp đường mật, nong chỗ chít hẹp đường mật đồng thời còn là phương tiện để bơm rửa đường mật Tuy nhiên phương pháp này yêu cầu thực hiện bởi phẫu thuật viên chuyên khoa, nhiều kinh nghiệm vì đây là kỹ thuật khá phức tạp và ngay cả như vậy vẫn có thể gặp một số biến chứng như chảy máu, xì mật vị trí mở nhu

mô gan, abces dưới hoành…[28],[29],[30]

1.3.1.5 Mở ống mật chủ lấy sỏi,nội soi tán sỏi điện thủy lực trong mổ: Tán

sỏi điện thủy lực được Burhenne.H.J là người đầu tiên ứng dụng vào trong tán sỏi mật năm 1975 [31], sau đó kỹ thuật này nhanh chóng được áp dụng tại nhiều trung tâm khác nhau trên thế giới Tại Việt Nam kỹ thuật tán sỏi điện thủy lực trong mổ sỏi mật được áp dụng từ năm 1998 Tại bệnh viện Việt Đức

áp dụng kỹ thuật này từ năm 1999 – 2000 [11],[32]

* Ưu điểm: Nhìn chung các tác giả trên thế giới đều công nhận phương pháp này đưa lại hiệu quả cao trong điều trị, tỷ lệ thành công trên 80%, tỷ lệ sót sỏi với sỏi đường mật nói chung là 8-27% và 46-67% với sỏi trong gan đồng thời tính an toàn và hiệu quả làm vỡ sỏi của kỹ thuật này cũng được nhiều tác giả nghiên cứu trên thực nghiệm và trên súc vật [11],[33],[34]

Theo Đỗ Kim Sơn và cộng sự [35] trong 74 trường hợp sỏi trong gan

có 59 trường hợp được áp dụng phương pháp tán sỏi điện thủy lực đã hạ tỷ lệ sót sỏi từ 97,3% xuống còn 59,5%

* Nhược điểm: Phương pháp tán sỏi điện thủy lực mang lại hiệu quả điều trị cao tuy nhiên kỹ thuật này cũng có những tai biến mà nguyên nhân chủ yếu là do điện cực tán sỏi đặt trực tiếp vào thành đường mật có thể gây chảy máu đường mật, thủng đường mật… Mặt khác các mảnh vỡ của sỏi có thể tác động lên thành đường mật, cắm vào thành đường mật cũng gây chảy máu [8],[11],[36],[31]

1.3.2 Các phương pháp không phẫu thuật

1.3.2.1 Tán sỏi qua da

* Chỉ định:

- Sỏi trong gan đơn thuần với ống mật chủ không giãn

- Bệnh nhân đã được phẫu thuật nhiều lần đã được nối mật ruột

- Bệnh nhân không chịu đựng được phẫu thuật hoặc không đồng ý phẫu thuật

* Kỹ thuật:

- Chọc đường mật xuyên qua da dưới hướng dẫn của siêu âm chọn vị trí

đường mật giãn

- Đường hầm xuyên qua da được nong nhiều lần dưới màn tăng sáng

Nong từ 10Fr sau đó 2 ngày nong 1 lần khi nong đến 18Fr là được Thủ thuật nội soi tán sỏi hoặc lấy sỏi qua đường hầm được thực hiện sau lần nong cuối cùng 1 tuần Thời gian tạo đường hầm qua da ít nhất là 12 ngày có thể thực hiện 2 đường hầm xuyên qua da

Sau khi tạo đường hầm qua da thì tán sỏi Sỏi càng ít di động càng dễ tán

vỡ Tỷ lệ sạch sỏi trên 80%, tỷ lệ biến chứng là 11,9% bao gồm chảy máu, thủng đường mật,tụ máu hoặc abces gan Không có tai biến tử vong [37],[38]

1.3.2.2 Tán sỏi qua đường hầm đặt Kehr

Nội soi đường mật qua đường hầm Kehr là đưa máy soi theo đường hầm Kehr từ da vào ống mật chủ đi khắp hệ thống đường mật trong và ngoài gan Ống dẫn lưu Kehr được đặt sau mổ mở hoặc mổ nội soi sau đó được lưu

từ 3 - 5 tuần tùy tác giả, thời gian này cho phép tạo một đường hầm bằng mô

xơ từ ngoài da vào ống mật chủ một cách chắc chắn

Phương pháp tán sỏi điện thủy lực là kỹ thuật nhờ vào các điện cực tạo các tia lửa điện tác động lên sỏi bằng hai cơ chế:

- Thứ nhất là gây sang chấn trực tiếp lên sỏi

- Thứ hai là do nhiệt độ cao của tia lửa điện tạo ra một bong bóng khí trong nước do sự dãn nở đột ngột, bong bóng khí này sẽ nở ra rất nhanh tạo

hiệu ứng như một vụ nổ bom trong nước sinh ra chấn động ngay cạnh viên sỏi làm vỡ viên sỏi

Tuy nhiên phương pháp này cũng có những tai biến mà chủ yếu gây ra bởi điện cực tán sỏi đặt áp sát trực tiếp hoặc đặt rất sát thành của đường mật

có thể gây chảy máu, thủng đường mật

* Ưu điểm: kỹ thuật tốt dễ thực hiện, ít tốn kém ít nguy hiểm và tỷ lệ hết sỏi khá cao

* Biến chứng: chảy máu đường mật, nhiễm trùng đường mật, vỡ đường hầm Kehr [39],[40],[41],[11]

1.3.2.3 Tán sỏi qua đầu ruột dưới da

Năm 1977 Fagkan và Choutsoung đã thực hiện kỹ thuật nối mật ruột kiểu Rouxen-Y kèm theo đưa 1 đầu ruột ra dưới da với mục đích tạo ra đường vào đường mật để lấy sỏi sót và sỏi tái phát sau mổ Lợi dụng đường qua đầu ruột các tác giả sử dụng các dụng cụ để lấy sỏi dưới màn huỳnh quang tăng sáng hoặc kỹ thuật nội soi tán sỏi laser hoặc nội soi tán sỏi thủy lực Ở Việt Nam tác giả Đoàn Thanh Tùng đã tiến hành áp dụng phương pháp này dưới

sự hướng dẫn của Xquang cho tỷ lệ thành công khá cao (tùy theo vị trí của sỏi) từ 25%-60% Tác giả cũng đã thực hiện 10 ca kết hợp với nội soi tán sỏi thủy lực cho kết quả tốt (50%) [42],[8],[20],[43]

Đây là phương pháp ít xâm hại được sử dụng tốt để giải quyết sót sỏi và sỏi tái phát sau mổ

1.4 ĐIỂM LẠI CÁC MỐC LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN VÀ NGHIÊN CỨU VỀ SỎI MẬT TRONG GAN TẠI VIỆT NAM

Bệnh lý sỏi mật ở Việt Nam đã được nghiên cứu từ rất lâu

* Năm 1937 Huard và Tôn Thất Tùng đã có công trình nghiên cứu về thành phần sỏi và vai trò của giun đũa trong bệnh lý sỏi mật ở Việt Nam [14],[15]

* Năm 1956-1958 Tôn Thất Tùng, Nguyễn Dương Quang là những tác giả đầu tiên nêu lên vấn đề bệnh sinh và đặc điểm lâm sàng của sỏi mật tại Việt Nam [28]

* Năm 1956-1977 Tôn Thất Tùng, Nguyễn Đức Hối, Đỗ Đức Vân, Nguyễn Như Bằng đã có công trình nghiên cứu về sỏi trong gan đề cập tới tổn thương giải phẫu bệnh, lâm sàng và các phương pháp điều trị phẫu thuật [14],

* Những năm của thập kỷ 80 các tác giả đã lần lượt nghiên cứu và áp dụng các kỹ thuật thăm dò hình ảnh như chụp đường mật qua da và các bước

sử dụng siêu âm trong chẩn đoán sỏi Trong giai đoạn này điều trị phẫu thuật với sỏi trong gan vẫn là phương pháp phẫu thuật mổ mở kinh điển đa phần là

mở ống mật chủ lấy sỏi hoặc nối mật ruột Các tác giả tiêu biểu là Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Đình Hối, Văn Tần, Tôn Thất Bách, Vương Hùng, Trần Gia Khánh, Phạm Duy Hiển, Nguyễn Quang Hùng, Đoàn Thanh Tùng, Nguyễn Tiến Quyết, Nguyễn Ngọc Bích [14],[21],[44],[29],[20]

* Từ những năm 90 trở lại đây bên cạnh các phương pháp mổ mở kinh điển dựa vào các tựu y học thế giới các tác giả trong nước cũng áp dụng các kỹ thuật hiện đại như siêu âm trong mổ, chụp đường mật trong mổ, nội soi tán sỏi trong mổ ngoài ra còn có các phương pháp lấy sỏi ít xâm hại cũng được áp dụng

- Từ năm 1993 phương pháp lấy sỏi qua nội soi tá tràng đã bắt đầu được thực hiện (Lê Quang Quốc Ánh, Mai Thị Hội, Chu Nhật Minh ) [45],[46]

- Từ năm 1998 thực hiện tán sỏi trong mổ, tán sỏi qua đường hầm Kehr, tán sỏi qua da (Lê Văn Đương, Nguyễn Thanh Nguyện, Đặng Tâm ) [21],[8],[11]

- Từ năm 1999 tại bệnh viện Việt Đức tác giả Đỗ Kim Sơn và Tôn Thất Bách là những người đầu tiên sử dụng kỹ thuật siêu âm và nội soi tán sỏi trong mổ với sự giúp đỡ của các nhà chẩn đoán hình ảnh như Vũ Long, Nguyễn Duy Huề [23],[8]

- Sau đó là các báo cáo của Trần Đình Thơ, Phạm Văn Đởn, Nguyễn Đình Tam, Thái Nguyên Hưng có siêu âm chẩn đoán và nội soi đường mật trong gan [8],[1]

- Phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ và sỏi trong gan cũng được một

số tác giả áp dụng khá sớm nhưng số liệu chưa nhiều [47],[48]

* Tóm lại cho tới nay để giải quyết bệnh lý sỏi trong gan chủ yếu có 4 phương pháp sau:

- Phương pháp mổ mở kinh điển (mở ống mật chủ lấy sỏi)

- Mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp với nội soi tán sỏi trong mổ

- Phương pháp lấy sỏi qua da (xuyên qua da, tán sỏi qua đường hầm kehr, qua đầu ruột dưới da)

- Phẫu thuật nối mật ruột hoặc cắt gan trong sỏi trong gan chỉ được chỉ định trong một số trường hợp nhất định

1.5 ĐỊNH NGHĨA NGƯỜI CAO TUỔI

Tại Việt Nam theo quy ước thống kê dân số học của Liên Hợp Quốc thì những công dân nào 60 tuổi trở lên được gọi là người cao tuổi Tỷ lệ người

cao tuổi trong dân số chung là khoảng 7,2% [49],[50],[51]

1.5.1 Đặc điểm bệnh học ở người cao tuổi

Theo nghiên cứu đánh giá của bộ môn Lão khoa trường Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh thì ở người cao tuổi nói chung [12],[13]:

 Đa bệnh tật: nhiều bệnh lý mạn tính, tiến triển và hiện diện đồng thời

 Biểu hiện lâm sàng không điển hình

 Suy giảm chức năng các cơ quan (gan, thận,…)

 Suy giảm khả duy trì sự cân bằng và ổn định nội môi

 Suy giảm khả năng miễn dịch

 Khả năng phục hồi của cơ thể lâu hơn ở người trẻ

 Do đặc điểm bệnh lý mạn tính và thời gian phục hồi kéo dài do đó phải

có chế độ chăm sóc và điều trị lâu dài sau xuất viện

Lão khoa là một thử thách rất lớn đối với các bác sỹ bởi vì ở người cao tuổi

có đặc điểm đa bệnh lý tiến triển và mạn tính cùng hiện diện như là một nguyên tắc, những bệnh lý đó thường tương tác với nhau tạo nên bệnh cảnh không điển hình và không chuyên biệt làm khó khăn trong chẩn đoán và điều trị

1.5.2 Liên quan giữa tuổi tác và bệnh tật

 Tuổi càng cao thì số người có bệnh càng nhiều:

Ở lứa tuổi từ 15-19 chỉ có 13,16% người có bệnh

Ở lứa tuổi từ 70-80 có đến 97,6% người có bệnh

 Tuổi càng cao thì càng có nhiều người mắc nhiều bệnh cùng một lúc: 60-64 tuổi: 53,5% số người mắc trên 3 bệnh mạn tính cùng lúc

Tai biến mạch não:

* Ở người 30-39 tuổi: 0,15 ca/ 1000 dân

* Ở người ≥ 70: 27,7 ca/ 1000 dân

* Ở người ≥ 90: 60 ca/ 1000 dân

 Tuổi tác làm thay đổi tỷ lệ tử vong:

Tai biến mạch máu não: sau mỗi thập niên, tỷ lệ tử vong tăng 2,5-3,5 lần

so với thập niên trước

Bệnh ung thư, tỷ lệ tử vong:

* Ở lứa tuổi 20-29: 12 người/ 100.000 dân

* Ở lứa tuổi ≥ 60: 963 người/ 100.000 dân

 Những nhóm bệnh thường gặp ở người cao tuổi:

Tăng huyết áp và đái tháo đường là hai nhóm bệnh mạn tính thường gặp nhất với tần suất gia tăng theo tuổi tác Các biến chứng của tăng huyết áp và đái tháo đường như té ngã, đột quỵ, tiểu không kiểm soát

Các bệnh nhiễm trùng là biến chứng có thể xảy ra khi người cao tuổi mắc một bệnh nào khác

Tỷ lệ mắc bệnh ung thư và tử vong do ung thư đều tăng theo tuổi tác: tỷ

lệ mắc bệnh ung thư ở người > 65 tuổi cao hơn 10 lần so với người < 65 tuổi,

tỷ lệ tử vong cao hơn 15 lần

Bảng 1.2 Nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi

tử vong

Tỉ lệ tử vong/

100.000 dân

Tỉ lệ % tử vong/≥ 65t

Viêm thận, Hội chứng thận hư, Bệnh thận 54,715 153.7 3.0

(Theo Anderson RN, Smith BL: Deaths: leading causes for 2005, National

Center for Health Statistics)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Các bệnh nhân là người cao tuổi được chẩn đoán là sỏi trong gan có hoặc không có kèm theo sỏi đường mật ngoài gan được mổ mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp với nội soi tán sỏi tại bệnh viện Việt Đức

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Công trình được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu mô tả không nhóm chứng (Hồi cứu và tiến cứu)

Thời gian lấy số liệu từ năm 2011 đến năm 2015

2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

2.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Sử dụng cỡ mẫu thuận tiện với n = 50 Bệnh nhân

2.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán là sỏi mật trong gan được tiến hành mổ lấy sỏi kết hợp với nội soi tán sỏi trong mổ không phân biệt giới, nghề nghiệp có độ tuổi trên 60 tuổi có đầy đủ thông tin dữ liệu về lâm sàng,

cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh

2.3.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Gồm các bệnh nhân dưới 60 tuổi, bệnh nhân có sỏi mật ngoài gan đơn thuần (sỏi túi mật, sỏi ống mật chủ, sỏi ở ống gan chung) Các bệnh nhân sỏi

mật kèm ung thư đường mật hoặc không đủ dữ liệu về hồ sơ bệnh án

2.3.4 Phương tiện và máy móc

* Máy nội soi trong mổ:

- Tại bệnh viện Việt Đức sử dụng hệ thống máy nội soi tán sỏi của hãng Olympus - Nhật Bản

- Ống soi mềm nhãn hiệu CHF type P20Q với các đặc điểm:

+ Quay được 4 chiều: lên trên 1600, xuống dưới 1300, sang trái 900, sang phải 900

+ Đầu camera nhìn thẳng được bố trí ở giữa có thể quan sát trong môi trường nước

+ Trong ống soi có hệ thống gồm 3 kênh: 1 kênh dẫn nguồn sáng lạnh, 1 kênh bơm nước, 1 kênh để luồn dụng cụ có thể cho phép luồn đầu tán sỏi hoặc rọ lấy sỏi

+ Trường nhìn 120°, độ sâu thị trường 3-50mm, đường kính đầu ống soi 5mm, đường kính ngoài 5,2mm, chiều dài ống soi 670mm, chiều dài làm việc 380mm, đường kính trong 2mm

- Nguồn sáng nhẫn hiệu CLV-U40-Olympus - Nhật Bản sản xuất Là nguồn sáng lạnh Xenon công suất 300W không gây bỏng tổ chức

- Bộ xử lý hình ảnh nhãn hiệu OTV-S5-Olympus - Nhật Bản tần số 50/60 MHz hệ NTSC-PAL Tự động điều chỉnh sáng tối và tự động chỉnh cường độ ánh sáng Tự động điều chỉnh hội tụ và chỉnh màu với độ phân giải cao 410000pixel

- Màn hình nhãn hiệu OEV 143-21inc với độ phân giải cao, kết nối video

dễ dàng, nhiều chức năng

- Đầu kết nối với ống nội soi đưa hình ảnh về bộ xử lý hình ảnh rồi đưa lên màn hình cho phép phẫu thuật viên quan sát và thao tác dễ dàng

* Máy tán sỏi điện thủy lực:

- Nhãn hiệu Lithotron EL27-compact

- Tần số 40-60kz

- Cường độ 3 mức 250mj-500mj-1000mj

* Các dụng cụ khác:

- Bộ Mirizzi với các độ cong khác nhau để lấy sỏi

- Bộ tưới nước và máy bơm nước có điều khiển áp lực

- Bộ nong cơ Oddi-Bénique

* Cơ chế tán sỏi của máy tán sỏi điện thủy lực:

- Nguyên tắc cơ bản của tán sỏi điện thủy lực là đưa đầu tán sỏi vào trong đường mật để tiếp xúc với sỏi Dây tán sỏi sẽ dẫn năng lượng từ máy tán sỏi và tác động lên sỏi

- Ở đây thiết bị tán sỏi điện thủy lực khi ấn công tắc sẽ tạo ra một điện thế cao 1000 – 4500V kiểu xung rất ngắn, khoảng 2 – 5micro giây (một xung đơn độc hoặc một loạt xung liên tiếp) Dây tán sỏi sẽ dẫn năng lượng

này tới đầu dây được đặt cách sỏi 1mm Tại đầu dây tán sỏi gồm có hai điện cực đặt song song sát nhau cách nhau bởi một lớp màng cách điện Điện thế cao giữa hai tấm điện cực này trong môi trường dung dịch dẫn điện (dd NaCl 0,9%) sẽ phát ra tia lửa điện ở đầu dây tán Tia lửa có nhiệt độ rất cao nhưng lại tồn tại trong thời gian rất ngắn nên nhiệt lượng phát sinh chỉ trong khoảng 0,18 – 0,2J mỗi xung

- Tia lửa ở đầu dây có tác dụng:

+ Gây cú sốc tác động trực tiếp lên sỏi

+ Nhiệt độ cao của tia lửa điện tạo ra một bong bóng khí trong nước do sự giãn nở đột ngột Bóng khí này nở ra rất nhanh tạo hiệu ứng giống như một vụ

nổ bom trong môi trường nước sinh ra song chấn động tác động lên sỏi và làm

vỡ viên sỏi Đây là tác dụng chủ yếu trong cơ chế tán sỏi, vụ nổ này chỉ diễn ra trong thời gian rất ngắn và chỉ diễn ra trong khoảng không gian giữa đầu của dây tán sỏi và sỏi nên không gây tác động lớn lên thành đường mật xung quanh + Khoảng cách giữa đầu của dây tán sỏi và viên sỏi tối ưu cho kết quả tán sỏi hiệu quả nhất là 1mm Nếu xa hơn thì tác dụng va đập vào viên sỏi sẽ yếu đi vì năng lượng của vụ nổ rất nhỏ Nếu gần hơn đầu dây sát vào viên sỏi thì chỉ có tác động theo chơ chế thứ nhất, cơ chế thứ hai không hiệu quả

2.3.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Dựa vào hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu Chúng tôi xây dựng một mẫu bệnh án nhằm thu thập các thông tin

* Thông tin trước mổ:

- Hành chính: Tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, dân tộc

- Biểu hiện lâm sàng lần này vào viện:

+ Đau, sốt, vàng da

+ Rối loạn tiêu hóa

+ Biểu hiện viêm tụy cấp

+ Biểu hiện shock nhiễm trùng đường mật

+ Bệnh lý khác kèm theo

- Cận lâm sàng:

+ Sinh hóa máu (chức năng gan, bilirubin, men tụy, chức năng thận) + Bạch cầu

- Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp MRI xác định vị trí và số lượng sỏi

* Thông tin trong mổ: Dựa vào mô tả trong mổ của phẫu thuật viên

+ Kiểm tra ống mật chủ: Dùng Mirizzi lấy sỏi ống mật chủ và ống gan chung nếu có, kiểm tra tình trạng cơ Oddi

+ Sau khi lấy sỏi bằng dụng cụ kinh điển, tiến hành soi kiểm tra đường mật + Kỹ thuật soi thường quy: Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân, tay trái cầm bộ điều khiển ống soi, tay phải cầm đầu xa của ống soi để đưa vào ống mật chủ Bắt đầu từ ống mật chủ, ống gan chung, ống gan trái các ống hạ phân thùy của gan trái Sau đó chuyển ống soi sang ống gan phải và các nhánh của hạ phân thùy bên gan phải Trong quá trình soi nếu gặp sỏi thì lấy sỏi bằng dụng cụ hoặc tiến hành tán sỏi điện thủy lực

+ Trong quá trình soi đánh giá tình trạng niêm mạc đường mật có trơn nhẵn hay không? Có viêm xơ chít hẹp không? Đánh giá tình trạng sỏi về số lượng, màu sắc, hình dáng, mềm hay cứng…

+ Tình trạng cơ Oddi có hẹp hay không ống soi có đưa qua được không

- Bước 5: Bơm rửa đường mật bằng huyết thanh mặn 0,9% kết hợp lấy sỏi bằng Minizzi Soi lại đường mật kiểm tra, tiến hành lấy sỏi nếu còn

- Bước 6: Các chỉ định sau khi lấy sỏi

+ Nong cơ oddi ?

+ Đặt Kehr, cắt gan, nối mật ruột, mở nhu mô gan lấy sỏi ?

+ Dẫn lưu ổ bụng

+ Đóng bụng

+ Thời gian phẫu thuật

* Thông tin sau mổ:

- Chẩn đoán sau mổ

- Diễn biến lâm sàng

- Những biến đổi sinh hóa sau mổ: men gan, men tụy, bilirubin, điện giải đồ

- Biến chứng sau mổ và cách xử trí

- Kết quả sạch sỏi dựa vào:

+ Siêu âm sau mổ

+ Chụp đường mật qua Kehr hoặc Voelker vào ngày thứ 7-10 sau mổ 2

tư thế thẳng và nghiêng trái Trong trường hợp nối mật ruột cần phải chụp tư thế đầu dốc Sử dụng thuốc Telebrix(50ml) với các trường hợp thông thường bơm từ 20-25ml, lưu ý trước khi chụp phải đuổi hết khí trong đường mật + Khám lâm sàng trước khi ra viện

- Tiêu chuẩn sạch sỏi dựa vào:

+ Chụp Kehr: Đường mật ngấm thuốc đều, không có hình ảnh cắt cụt hoặc khuyết sáng, thuốc qua cơ Oddi xuống tá tràng tốt

+ Siêu âm sau mổ không còn thấy sót sỏi

+ Trên lâm sàng cặp Kehr bệnh nhân không thấy đau tức, không sốt hay

xì mật chân dẫn lưu Kehr

- Tiêu chuẩn sót sỏi:

+ Chụp đường mật qua Kehr: Đường mật ngấm thuốc không đều, có hình khuyết sáng hay hình cắt cụt

+ Siêu âm sau mổ còn hình ảnh sỏi trong đường mật (hình ảnh tăng âm hoặc kèm theo bóng cản nằm trong đường mật)

+ Trên lâm sàng bệnh nhân sau kẹp Kehr có đau, sốt, có thể có xì dịch mật qua chân Kehr hoặc không

- Kết quả ra viện:

+ Rút Kehr hoặc lưu Kehr

+ Thời gian điều trị

+ Thời gian điều trị sau mổ

2.3.6 Xử lý số liệu

Thu thập số liệu nghiên cứu và sử lý trên máy tính thông qua các phép tính toán của chương trình thống kê y học: SPSS 16.0

- Các biến số rời rạc được mô tả theo tỷ lệ phần trăm khi so sánh các biến số rời rạc sử dụng thuật toán χ2

- Các biến số liên tục được mô tả dưới trị số trung bình cộng trừ phương sai và khi so sánh sử dụng test T-studen Kết quả so sánh khác nhau có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 SỐ LIỆU TỔNG QUÁT

3.1.1 Số lượng bệnh nhân

 Trong thời gian tiến hành đề tài từ năm 2011 tới năm 2015 chúng tôi chọn ra 50 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu của đề tài Gồm 20 bệnh nhân hồi cứu và 30 bệnh nhân tiến cứu Trong đó cả 50

bệnh nhân đều thuộc diện mổ phiên tại phòng mổ chuyên khoa

3.1.2 Tuổi

Trong công trình nghiên cứu này chúng tôi lấy những bệnh nhân có độ

tuổi trên 60 tuổi Trong đó:

Trong 50 trường hợp được phân bố về giới như sau:

 Xuất phát từ nhận xét thực tế là những người làm ruộng thường có tỷ

lệ mắc bệnh sỏi mật cao hơn các nghành nghề nào khác Nguyên nhân chủ yếu xuất phát từ điều kiện kinh tế thấp, điều kiện vệ sinh kém hay phải tiếp xúc với môi trường đất và phân bón làm tăng nguy

cơ nhiễm giun và các loại ký sinh trùng khác kèm theo đa phần người làm ruộng thường ngại tiếp xúc với công tác chăm sóc sức khỏe Chính vì vậy chúng tôi chia ra làm hai đối tượng nghiên cứu là: làm ruộng và nghề khác

Bảng 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp

Bệnh thường gặp ở những đối tượng làm ruộng với tỷ lệ 31/19= 1,63

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

3.2.1 Tiền sử bệnh tật

3.2.1.1 Tiền sử giun chui ống mật: Tiền sử giun chui ống mật được khai

thác thông qua hồ sơ bệnh án

Kết quả cho thấy trong 50 bệnh nhân nghiên cứu có 8 bệnh nhân có tiền

sử giun chui ống mật chiếm 16%

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ tiền sử giun chui ông mật

16%

84%

Tiền sử GCOM Bt

Trong tổng số 50 bệnh nhân nghiên cứu:

 Có 10 bệnh nhân mắc ít nhất 1 bệnh như tăng huyết áp, đái tháo đường hoặc bệnh lý về hô hấp chiếm 20%

 Không có bệnh nhân nào mắc bệnh lý về tim mạch

 Ngoài ra có 13 bệnh nhân mắc bệnh lý khác (như tiền sử mổ viêm ruột thừa, tiền sử mổ đẻ, tiền sử mổ bướu giáp, tiền sử mổ chấn thương…) chiếm 26%

 Có 27 bệnh nhân khai thác tiền sử khỏe mạnh chiếm 54%

Biểu đồ 3.2: Sự phân bố bệnh lý khác kèm theo

Trong 50 bệnh nhân nghiên cứu:

 Có 9 bệnh nhân có tiền sử đau, sốt, vàng da (tam chứng Charcot) chiếm 18%

 Có 41 bệnh nhân không có hoặc không đầy đủ các triệu chứng đau, sốt, vàng da chiếm 82%

3.2.1.4 Tiền sử mổ sỏi mật

Trong 50 bệnh nhân nghiên cứu có:

 24 bệnh nhân bệnh nhân mổ sỏi mật lần đầu chiếm 48%

 26 bệnh nhân mổ sỏi mật lại chiếm tỷ lệ 52%

3.2.2 Biểu hiện lâm sàng đợt vào viện lần này

3.2.2.1 Lý do vào viện: Đau hạ sườn phải là dấu hiệu chủ yếu khiến bệnh

nhân đi khám (100%)

3.2.2.2 Biểu hiện lâm sàng vào viện lần này

 Trong 50 trường hợp nghiên cứu có 22 bệnh nhân có đầy đủ 3 triệu chứng đau, sốt, vàng da (tam chứng Charcot) chiếm 44% Trong đó đau bụng hạ sườn phải là dấu hiệu phổ biến nhất chiếm 100% Sốt và vàng

da gặp với tỷ lệ tương đương nhau là 54% Có lẽ vì bệnh nhân vào mổ

phiên nên dấu hiệu sốt và vàng da ít gặp hơn