Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương điều trị gẫy kín thân 2 xương cẳng tay người trưởng thành bằng nẹp vít ao

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG ĐIỀU TRỊ GẪY KÍN THÂN 2 XƯƠNG CẲNG TAY NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH BẰNG NẸP VÍT AO UẬN V N CHUYÊN KHOA CẤP II THÁI NGUYÊN - N M 2015... BỘ GIÁO DỤC V

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KẾT HỢP

XƯƠNG ĐIỀU TRỊ GẪY KÍN THÂN 2 XƯƠNG CẲNG TAY

NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH BẰNG NẸP VÍT AO

UẬN V N CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - N M 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN ANH TRỌNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KẾT HỢP

XƯƠNG ĐIỀU TRỊ GẪY KÍN THÂN 2 XƯƠNG CẲNG TAY

ỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu

và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất

ỜI CẢM ƠN

Trong trang đầu của luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

- Ban Giám hiệu trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

- Ban Giám đốc Bệnh viện A Thái Nguyên

- Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

- Phòng Đào tạo - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

- Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

- Tập thể y, bác sỹ và các bạn đồng nghiệp trong Bệnh viện A, Bệnh viện

Đa khoa trung ương Thái Nguyên

Đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác và hoàn thành luận văn này

Xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã cộng tác và tạo điều kiện giúp tôi hoàn thành nghiên cứu

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến BSCKII Nguyễn Văn Sửu - người Thầy đã trực tiếp tận tình hướng dẫn, góp ý, sửa chữa giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn Cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè gần, xa đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài

Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thương yêu trong toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này

Thái Nguyên, 2015

Tác giả Nguyễn Anh Trọng

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AO : Arbeitsgemein – schaft fur Osteosynthesefragen

(Hội kết hợp xương)

ASIF : Association for the study of Internal Fixation

(Hội kết hợp xương bên trong)

MỤC ỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý cẳng tay liên quan đến tổn thương và kỹ thuật điều trị 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu 3

1.1.2 Chức năng sinh lý cẳng tay 11

1.2 Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh lý trong gãy thân 2 xương cẳng tay 12

1.2.1 Nguyên nhân và cơ chế gãy 12

1.2.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh 13

1.2.3 Phân loại gãy kín thân hai xương cẳng tay 15

1.3 Chẩn đoán gẫy kín thân hai xương cẳng tay và biến chứng 18

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 18

1.3.2 Cận lâm sàng 19

1.3.3 Biến chứng của gẫy kín thân hai xương cẳng tay 19

1.4 Điều trị gẫy kín thân 2 xương cẳng tay. 21

1.4.1 Nguyên tắc điều trị gẫy xương 21

1.4.2 Chỉ định phẫu thuật điều trị gẫy thân hai xương cẳng tay 23

1.4.3 Các phương pháp điều trị phẫu thuật kết hợp xương thân hai xương cẳng tay 25

1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 28

1.6 Tình hình điều trị gẫy kín thân hai xương cẳng tay trên thế giới và Việt Nam 30

1.6.1 Trên thế giới 30

1.6.2 Ở Việt Nam 31

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 33

2.1.2 Tiêu chẩn loại trừ 33

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 33

2.3 Phương pháp nghiên cứu 34

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 34

2.4.1 Các thông tin chung 34

2.4.2.Chỉ tiêu lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị 34

2.4.3 Chỉ tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật 34

2.4.4 Chỉ tiêu xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 37

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 37

2.5.1 Kỹ thuật mổ kết hợp xương bằng nẹp vít : theo kỹ thuật của AO 38

2.5.2 Phục hồi chức năng 40

2.5.3 Thời gian mổ lấy phương tiện kết hợp xương 41

2.6 Vật liệu nghiên cứu 41

2.7 Phương pháp xử lý số liệu 41

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu y học 41

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng 42

3.2 Điều trị 44

3.3 Kết quả phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít 46

3.3.1 Kết quả gần: Đánh giá khi bệnh nhân xuất viện 46

3.3.2.Kết quả xa: Kết quả kiểm tra sau 6 tháng 47

3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 50

Chương 4: BÀN UẬN 57

4.1 Đánh giá kết quả điều trị 57

4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 57

4.1.2 Kết quả điều trị 60

4.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 69

KẾT UẬN 73

KIẾN NGHỊ 74

TÀI IỆU THAM KHẢO 75

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá vết mổ (khám lâm sàng) 34

Bảng 2.2 Đánh giá nắn chỉnh xương (trên philm Xquang sau mổ) 35

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật sớm trong NC 35

Bảng 2.4 Tiêu chuẩn đánh giá phục hồi chức năng các khớp theo Anderson 36

Bảng 2.5 Đánh giá tình trạng liền xương dựa vào hình ảnh X.quang theo Nguyễn Đức Phúc 36

Bảng 2.6 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả xa theo tiêu chuẩn Anderson 36

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và theo giới tính 42

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân và cơ chế gãy xương 43

Bảng 3.3 Vị trí đặt nẹp 45

Bảng 3.4 Thời gian tập vận động 45

Bảng 3.5 Tình trạng vết mổ 46

Bảng 3.6 Kết quả nắn chỉnh ổ gãy dựa vào kết quả Xquang 46

Bảng 3.7 Số ngày hậu phẫu 47

Bảng 3.8 Kết quả chung ngay sau phẫu thuật theo tiêu chuẩn NC 47

Bảng 3.9 Kết quả liền xương sau khám lại (6 tháng) 47

Bảng 3.10 Mức độ đau tại ổ gãy sau khám lại 48

Bảng 3.11 Mức độ phục hồi gấp duỗi khuỷu tay 48

Bảng 3.12 Mức độ phục hồi gấp duỗi cổ tay 49

Bảng 3.13 Mức độ phục hồi sấp ngửa cẳng tay 49

Bảng 3.14 Kết quả phẫu thuật chung dựa theo tiêu chuẩn Anderson 50

Bảng 3.15 Ảnh hưởng của tuổi bệnh nhân với kết quả phẫu thuật gần theo tiêu chuẩn NC 50

Bảng 3.16 Ảnh hưởng của nguyên nhân chấn thương với kết quả gần theo

tiêu chuẩn NC 51

Bảng 3.17 Ảnh hưởng của vị trí gãy với kết quả gần theo tiêu chuẩn của NC 51

Bảng 3.18 Ảnh hưởng của loại ổ gẫy với kết quả gần theo tiêu chuẩn NC 52

Bảng 3.19 Ảnh hưởng của thời gian chỉ định phẫu thuật với kết quả gần theo tiêu chuẩn NC 52

Bảng 3.20 Ảnh hưởng của tuổi bệnh nhân với kết quả phẫu thuật chung 53

Bảng 3.21 Ảnh hưởng của giới tính bệnh nhân với kết quả phẫu thuật chung 53

Bảng 3.22 Ảnh hưởng của vị trí gãy và kết quả phẫu thuật chung 54

Bảng 3.23 Ảnh hưởng của loại gãy với kết quả phẫu thuật chung 54

Bảng 3.24 Ảnh hưởng của đường vào xương quay và kết quả phẫu thuật chung 55

Bảng 3.25 Ảnh hưởng của thời gian từ khi bị gẫy xương đến lúc được phẫu thuật và kết quả phẫu thuật chung 55

Bảng 3.26 Ảnh hưởng của tình trạng vết mổ và kết quả phẫu thuật chung 56

Bảng 3.27 Ảnh hưởng của thời gian tập vận động và kết quả phẫu thuật chung 56

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới và chi tổn thương 42

Biều đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo vị trí gẫy và loại gẫy theo AO 43

Biều đồ 3.3 Thời gian từ khi bị gẫy xương đến lúc được phẫu thuật 44

Biều đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo đường vào xương quay 44

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Xương quay và xương trụ 3

Hình 1.2: Cơ lớp nông khu cẳng tay sau 8

Hình 1.3: Cơ lớp sâu khu cẳng tay sau 9

Hình 1.4: Mạch máu, thần kinh khu cẳng tay trước 10

Hình 1.5: Cơ chế di lệch của gãy hai xương cẳng tay 15

Hình 1.6: Hình ảnh phân loại gãy 2 xương cẳng tay theo A.O 17

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy thân hai xương cẳng tay là loại gãy xương thường gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra như: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, thể thao… Đây là loại gãy xương được mọi người quan tâm đến nhiều vì nó làm ảnh hưởng đến lao động, chức năng của bàn tay nếu không được điều trị đúng và kịp thời

Gãy thân hai xương cẳng tay thường gặp ở trẻ em và người trưởng thành chiếm tỷ lệ khoảng 53,6% trong tổng số các loại gãy xương chi trên và khoảng 12- 30% trong tổng số các loại gãy xương nói chung [23] Tỷ lệ gãy thân hai xương cẳng tay theo Aguen là 35% tổng số gãy xương nói chung và

ở học viện Quân y 103 năm 1964 là 32% [30]

Trong gãy thân hai xương cẳng tay do sự co kéo của các nhóm cơ đối lực

và do tác động của màng liên cốt nên sự di lệch thường phức tạp, nắn chỉnh thường khó khăn vì vậy yêu cầu điều trị loại gẫy phải thật cẩn thận và tích cực Ngoài việc phục hồi về chiều dài, áp sát diện gãy, đảm bảo trục bình thường, thì phục hồi tốt trục xoay là cần thiết trong việc phục hồi tốt biên độ sấp ngửa sau này Ngay cả một sự giảm nhẹ về lực và biên độ sấp ngửa cũng trở thành giảm cơ năng thực sự, nhất là trong những động tác chính xác của bàn tay Việc phục hồi tốt quan hệ bình thường giữa xương quay và xương trụ

là mấu chốt, trong điều trị gãy xương thân 2 xương cẳng tay

Phương pháp điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh bó bột thường có nhiều hạn chế như: nắn chỉnh khó, cố định không vững hay di lệch thứ phát Thời gian

cố định dài (từ 2 đến 3 tháng) dễ teo cơ,cứng khớp Đặc biệt ở người lớn, điều trị bảo tồn thường hay để lại di chứng can lệch, làm mất độ cong sinh lý của xương quay, làm hẹp màng liên cốt và làm thay đổi trục của xương dẫn đến hạn chế sấp ngửa cẳng tay [8], [14],[19]

Trước đây, ở nước ta gãy kín thân hai xương cẳng tay thường được điều trị bảo tồn nhưng kết quả kém 71- 92% [28], [56]

2

Xuất phát từ thực tế trên nên hiện nay hầu hết các tác giả trên thế giới và trong nước đều chủ trương phẫu thuật kết hợp xương để điều trị gãy thân 2 xương cẳng tay ở người lớn nhằm mục đích nắn chỉnh hết các di lệch cố định vững chắc ổ gãy và cho phép bệnh nhân vận động sớm để phục hồi chức năng cẳng tay Có nhiều phương pháp kết hợp xương trong điều trị gãy kín thân hai xương cẳng tay [25], [27] Phương pháp kết hợp xương bằng đóng đinh nội tủy thường dùng đinh Rush hoặc đinh Kirschner Phương pháp này bất động ổ gãy không vững, dễ di lệch xương, do vậy sau mổ phải làm nẹp bột vài tuần để cố định hỗ trợ Phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít cố định được vững chắc người bệnh có thể tập vận động sớm, nhanh chóng phục hồi cơ năng

Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên và Bệnh viện A Thái Nguyên đã triển khai kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp vít AO từ nhiều năm nhưng chưa từng có một công bố nào về kết quả Nhằm nâng cao chất lượng điều trị của phương pháp kết hợp xương cẳng tay bằng nẹp vít chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương điều trị gãy kín thân 2 xương cẳng tay người trưởng thành bằng nẹp vít AO” Mục tiêu nghiên cứu:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít AO điều trị gãy kín thân 2 xương cẳng tay người trưởng thành tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên và Bệnh viện A Thái Nguyên năm 2015

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít AO

3

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý cẳng tay liên quan đến tổn thương và kỹ thuật điều trị

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu

Cẳng tay được giới hạn:

- Ở trên: bởi một đường vòng ngang dưới nếp gấp khuỷu 3 cm

- Ở dưới: bởi một đường vòng ngang qua trên chỏm xương trụ

Cẳng tay được chia hai vùng: trước và sau ngăn cách bởi xương quay ở ngoài, xương trụ ở trong và màng gian cốt nối giữa hai xương

Cẳng tay có hai xương nằm song song là xương quay và xương trụ

1.1.1.1 Đặc điểm giải phẫu hai xương cẳng tay

Hình 1.1: Xương quay và xương trụ [21]

4 Xương quay: là một xương dài, nằm ở phía ngoài cẳng tay, gần như song song với xương trụ khi cẳng tay để ngửa, khi cẳng tay sấp xương quay trở thành bắt chéo xương trụ Thân xương quay phần trên nhỏ, phần dưới to hơn, thân xương cong ra ngoài có ba mặt và hai bờ

- Mặt trước: phẳng, rộng dần ở dưới, ở giữa có lỗ nuôi xương, phía trên

có cơ gấp dài ngón cái bám, phía dưới có cơ sấp vuông bám

- Mặt ngoài: lồi, tròn, ở trên có cơ ngửa bám, ở giữa có một chỗ gồ ghề

có cơ sấp tròn bám

- Mặt sau: ở trên tròn, có cơ ngửa bám, ở dưới lõm thành rãnh có cơ dạng dài ngón cái và cơ dạng ngắn ngón cái bám

- Bờ gian cốt: mỏng, sắc, hướng vào trong, có màng gian cốt bám

- Bờ trước: đi từ lồi củ quay hướng chếch xuống dưới và ra ngoài có cơ gấp nông ngón tay bám

- Đầu trên: nhỏ gọi là chỏm xương quay có mặt trên lõm gọi là hõm khớp trên khớp với chỏm nhỏ xương cánh tay Chu vi vành khăn gọi là vành khớp, tiếp khớp với khuyết quay của xương trụ

Cổ xương quay: là chỗ thắt hẹp với vành khớp, dài khoảng 10 đến 12 mm

Lồi củ quay: lồi vào phía trong có gân cơ nhị đầu bám Góc giữa trục cổ

và thân xương quay gọi là góc cổ thân khoảng 16205, mở ra ngoài, là một yếu

tố quan trọng để xương quay quay quanh xương trụ, làm cho cẳng tay và bàn tay có thể sấp ngửa được

- Đầu dưới: hình một khối to và dẹt, có các mặt sau: mặt trong lõm, hình tam giác, có mặt khớp với xương trụ gọi là khuyết trụ của xương quay

- Mặt ngoaì và mặt sau có nhiều rãnh do các gân duỗi và dạng lướt qua

để xuống bàn tay

- Mặt trước có cơ sấp vuông bám

- Mặt trước: lõm ở trên, có các cơ gấp sâu ngón tay bám phẳng ở dưới,

có cơ sấp vuông bám, ở giữa có lỗ nuôi xương

- Mặt sau: ở trên coa một diện nhỏ, hình tam giác có cơ khuỷu bám, dưới diện này có một gờ thẳng chia mặt sau thành hai phần: phần trong lõm có cơ duỗi cổ tay trụ bám, phần ngoài gồ ghề có 4 cơ ở lớp sâu ở vùng cẳng tay sau bám (cơ dạng dài ngón cái, cơ duỗi ngắn ngón cái và cơ duỗi ngắng ngón trỏ)

- Mặt trong: có cơ gấp sâu các ngón tay bám

- Bờ gian cốt: mỏng, săc, hướng ra ngoài, có màng gian cốt bám

- Bờ trước: rõ ở trên, có các cơ gấp sâu ngón tay bám, tròn ở dưới có các

+ Mỏm vẹt: nhô ra trước ở dưới mỏm khuỷu và ấn vaò hố vẹt của xương cánh tay Mặt trên liên tiếp với mặt trước của mỏm khuỷu, mặt dưới lồi gọi là lồi củ trụ

6 + Khuyết ròng rọc: tiếp với ròng rọc của xương cánh tay

+ Khuyết quay: tiếp khớp với vành khớp của xương quay

- Đầu dưới: tròn và lồi gọi là chỏm trụ có:

+ Vành khớp của xương trụ tiếp khớp với khuyết trụ của xương quay + Mỏm trâm của xương trụ: nhỏ, hình gần tròn ở phía sau trong cuẩ chỏm Mỏm trâm trụ cao hơn mỏm trâm của xương quay

- Mặt trong xương trụ tương đối phảng hơn so với mặt trước và sau, bờ sau nằm ngay sát dưới da theo suốt chiều dài của xương nên bộc lộ xương dễ dàng qua vùng này

- Cấu trúc của xương trụ bao gồm phần xương dặc ở thân và phần xương xốp ở đầu, ống tủy xương trụ ở trên nên tới mỏm vẹt nhưng ở¼ dưới thì ống tủy không còn nữa do đó khi gãy thân xương trụ nếu đóng đinh nội tủy đơn thuần thì không chống được di lệch xoay,

- Xương quay và xương trụ đều có vai trò quan trọng trong chức năng của cẳng tay Đó là chức năng sấp, ngửa bàn tay Trong gãy hai xương cảng tay cần điều trị tốt cả 2 xương.[15], [20]

1.1.1.2 Đặc điểm giải phẫu phần mềm cẳng tay

Cẳng tay là khu vực có nhiều cơ: gồm 20 cơ bao bọc xung quanh hai xương quay và trụ Các cơ cẳng tay được chia làm 2 vùng là vùng cẳng tay trước và vùng cẳng tay sau [15], [18], [20]

Khu cẳng tay trước: có 8 cơ xếp làm 4 lớp

- Lớp nông gồm 4 cơ, kể từ ngoài vào trong là cơ sấp tròn, cơ gấp cổ tay quay, cơ gan tay dài và cơ gấp cổ tay trụ Tất cả đều bám vào mỏm trên lồi cầu trong xương cánh tay, tỏa hình quạt đi xuống lần lượt bám tận vào mặt ngoài xương quay, nền xương đốt bàn 2, mạc gan tay, mặt trước xương đậu

7

- Lớp giữa: chỉ có một cơ là cơ gấp nông các ngón tay bám bởi một cung gân rộng với hai đầu cánh tay trụ và quay Cơ nằm trước bình diện của động mạch trụ và thần kinh giữa, nhưng lại ở sau và trong bình diện của động mạch quay

- Lớp sâu: có 3 cơ trong đó có hai cơ gấp

Cơ gấp sâu các ngón tay: lớn hơn, bám vào xương trụ và màng gian cốt

Cơ gấp dài ngón cái: nhỏ hơn, bám vào xương quay

Cơ cuối cùng ở sâu hơn: tạo thành một lớp tơ nằm sát xương, chỉ có ở ¼ dưới cẳng tay gọi là cơ sấp vuông

Khu cẳng tay sau gồm 8 cơ xếp thành hai lớp:

- Lớp nông: có 4 cơ đều bám vào mỏm trên lồi cầu xương cánh tay gồm:

cơ khuỷu, cơ duỗi chung ngón tay, cơ duỗi riêng ngón út và cơ duỗi riêng ngón trỏ [15], [20]

8

Hình 1.2: Cơ lớp nông khu cẳng tay sau [21]

- Lớp sâu của khu cẳng tay sau có 4 cơ cùng bám vào mặt sau hai xương cẳng tay chạy chếch ra ngoài theo thứ tự từ trên xuống dưới có cơ dạng dài ngón cái, cơ duỗi dài ngón cái và cơ duỗi riêng ngón trỏ [15], [20]

9

Hình 1.3: Cơ lớp sâu khu cẳng tay sau [21]

1.1.1.3 Màng liên cốt

Là một màng xơ sợi bám giữa hai xương quay và trụ, phía trên bắt đầu từ

dưới lồi củ nhị đầu xương quay 2 cm, phía dưới kéo dài đến trên khớp quay

cổ tay 4 cm Màng liên cốt mỏng ở dưới và bền chắc ở phía trên là nhờ các

10 thớ sợi đến tăng cường Màng liên cốt ở trên rất hẹp nhưng ở dưới lại rộng vì thế

nó giúp xương quay xoay quanh trục xương trụ trong động tác sấp ngửa bàn tay Màng liên cốt luôn có xu hướng kéo hai xương lại gần nhau trong gãy hai xương cẳng tay Khi gãy xương màng liên cốt có thể bị vôi hóa, mất tính đàn hồi và hậu quả là hạn chế hoặc không thể sấp ngửa bàn tay được

1.1.1.4 Mạch máu và thần kinh ở cẳng tay

Cẳng tay được chi phối bởi 5 bó mạch thần kinh

Hình 1.4: Mạch máu, thần kinh khu cẳng tay trước [21]

- Bó mạch thần kinh quay gồm có động mạch quay, tĩnh mạch quay và ngành trước của dây thần kinh quay Bó này đi giữa cơ ngửa dài và khối cơ trụ, nằm trong bao cân cơ ngửa dài

11

- Bó mạch thần kinh trụ gồm có động mạch trụ, tĩnh mạch trụ và dây

thần kinh trụ, ở 1/3 trên cẳng tay thì thần kinh trụ ở xa động mạch khi đến 1/3 chỗ nối trên và 1/3 giữa cẳng tay thì mới gặp nhau Dây thần kinh trụ từ rãnh ròng rọc khuỷu đi ra trước chui qua giữa hai bó cơ trụ rồi chạy trong khe giữa

cơ trụ trước và khối cơ gấp chung đi thẳng xuống xương đậu Dây thần kinh trụ đi song song và ở phía trong động mạch trụ vì vậy khi mổ xương trụ mà đi theo phía sau thì không sợ tổn thương dây thần kinh trụ [15], [20]

- Bó mạch thần kinh giữa gồm có dây thần kinh giữa và động mạch nuôi dây thần kinh Động mạch này tách ra từ động mạch liên cốt trước Thần kinh giữa ở đoạn cẳng tay chui giữa hai bó của cơ sấp tròn rồi chạy vào giữu hai cơ gấp chung nông và cơ gấp chung sâu nằm ở mặt sau cơ gấp chung nông và ở trong bao gân cơ gấp chung nông [15], [20]

- Bó mạch thần kinh liên cốt trước gồm động mạch liên cốt trước là nhánh của động mạch trụ và dây thần kinh liên cốt là nhánh của dây thần kinh giữa, bó mạch thần kinh liên cốt chạy áp sát mặt trước màng liên cốt

- Bó mạch thần kinh liên cốt sau gồm động mạch liên cốt sau chạy qua

bờ trên của màng liên cốt ra sau và chạy giữa hai cơ duỗi chung ngón tay và duỗi riêng ngón út [15],[20]

1.1.2 Chức năng sinh lý cẳng tay

Động tác sấp ngửa là động tác cơ bản trong chức năng của cẳng tay Trong động tác này xương trụ là xương cố định và xương quay là xương di động xoay quanh xương trụ [20]

Động tác sấp ngửa cẳng tay là một động tác phức tạp, thực hiện bởi các

cơ sấp, ngửa và các khớp quay trụ trên và khớp quay trụ dưới

Trong động tác sấp ngửa cẳng tay chỏm xương quay khi xoay được giữ trong dây chằng vòng, trong khi đầu dưới xoay quanh xương trụ Xương trụ là xương bất động ở cẳng tay, xương quay là xương động xoay quanh xương trụ

12 Màng liên cốt giữ cho hai xương có một khoảng cách bình thường, nó còn đóng vai trò như khớp quay trụ giữa, giống như một dây đeo bản lề cho động tác xoay của cẳng tay cho nên bất kỳ một tổn thương nào của màng liên cốt cũng đều ảnh hưởng đến động tác sấp ngửa của cẳng tay Biên độ động tác sấp ngửa là 140 -1800

[27]

Muốn giữ nguyên vẹn động tác sấp ngửa cẳng tay, phải đảm bảo sư nguyên vẹn của:

- Độ cong sinh lý của xương quay

- Góc cổ thân của xương quay

- Tương quan chiều dài của hai xương quay và trụ

- Khớp quay trụ trên và dưới phải bình thường

- Màng liên cốt phải di động và mềm mại

- Mạch máu, thần kinh chi phối phải bình thường

- Các cơ vận động phải bình thường

Những yếu tố trên cho thấy trong điều trị gãy kín xương cẳng tay đòi hỏi việc nắn chỉnh cả 2 xương phải hoàn hảo thì mới đảm bảo phục hồi chức năng sấp ngửa của cẳng tay [24], [27]

1.2 Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh lý trong gãy thân 2 xương cẳng tay

Gẫy thân 2 xương cẳng tay là gãy ở đoạn xương được giới hạn bởi 2 bình diện ngang: Bình diện trên khoảng 2cm, dưới lồi củ cơ nhị đầu Bình diện dưới khoảng 4cm, trên nếp khớp cổ tay là loại gãy gặp cả ở người lớn và trẻ em [27]

1.2.1 Nguyên nhân và cơ chế gãy

Nguyên nhân trực tiếp: lực tác động trực tiếp vào khoảng tay, lực chấn thương trực tiếp đóng vai trò quan trọng đối với gãy thân 2 xương cẳng tay, thường gặp trong lao động, tai nạn giao thông, loại này hay gây ra gãy hở [27], [28]

13 Nguyên nhân gián tiếp: thường gặp do ngã chống bàn tay xuống đất trong tư thế cẳng tay duỗi làm cho 2 xương cẳng tay cong quá mức và gãy xương, thường là gãy xương không cùng mức, xương quay thường gãy cao hơn xương trụ [27], [28]

1.2.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh

1.2.2.1 Vị trí gãy

Gẫy thân 2 xương cẳng tay là gãy ở đoạn xương quay và xương trụ nơi

có màng liên cốt bám nghĩa là khoảng 2cm, dưới mấu nhị đầu xương quay và khoảng 4cm trên đường khớp cổ tay Vị trí gãy xương tùy thuộc vào nguyên nhân chấn thương, nếu chấn thương trực tiếp có thê gẫy ở bất kỳ vị trí nào, nếu chấn thương gián tiếp thường gặp ở vị trí 1/3 giữa tiếp đó là gẫy 1/3 dưới

và rất ít khi gãy ở 1/3 trên

Thường gãy 2 xương cùng mức hoặc xương trụ gãy thấp hơn

1.2.2.2 Hình thái gẫy

- Gẫy không hoàn toàn: loại gãy này thường gặp ở trẻ em, hiếm gặp ở người lớn hãy còn gọi là gãy cành tươi Có 2 loại biến dạng thường gặp là gập góc mở ra trước hoặc gập góc mở ra sau

- Gẫy xương hoàn toàn: gãy hoàn toàn thân 2 xương cẳng tay di lệch rất phức tạp, nhất là ở người lớn vì các đoạn xương gãy bị các cơ đối lực co kéo (cơ gấp, cơ sấp, cơ ngửa) thêm vào đó màng liên cốt cũng co kéo làm di lệch càng phức tạp hơn[27]

14

1.2.2.4 Di lệch của gẫy thân 2 xương cẳng tay: có 4 loại di lệch thường gặp

+ Di lệch chồng hay di lệch theo chiều dài: thường chồng lên ở phía xương quay nhiều hơn, di lệch này không vững và phụ thuộc vào sự rách của màng liên cốt

+ Di lệch sang bên hay di lệch theo chiều ngang: đoạn ngoại vi sang bên

so với đoạn trung tâm, đồng thời hai đoạn trung tâm hoặc hai đoạn ngoại vi của hai xương lại di lệch sang bên so với nhau

+ Di lệch gập góc: là di lệch hay gặp nhất, có thể cả hai xương gập góc hay chỉ một xương thường gập góc mở ra trước và vào trong (do cơ gấp khỏe hơn cơ duỗi co kéo)

+ Di lệch xoay theo trục xương: là loại di lệch rất quan trọng vì nó làm hạn chế sấp, ngửa cẳng tay, làm mất cơ năng chi gãy, trong di lệch xoay quan trọng nhất là xoắn theo trục của xương quay Di lệch xoay là do tác động của các nhóm cơ sấp và cơ ngửa nên di lệch xoay nhiều hay xoay ít tùy thuộc vào chỗ bám của các cơ và của đoạn gãy, đặc biệt là cơ sấp tròn Vai trò của cơ sấp tròn gây di lệch là quan trọng nhất

- Nếu gãy cao ở 1/3 trên của thân xương quay (trên chỗ bám của cơ sấp tròn) Đoạn trung tâm sẽ ở tư thế ngửa tối đa do cơ ngửa ngắn và cơ nhị đầu kéo, đoạn ngoại vi ở tư thế sấp tối đa do cơ sấp tròn và cơ sấp vuông kéo Do

đó gãy ở 1/3 trên của thân xương thì di lệch nhiều nhất, phần trên ngửa, phần dưới sấp, khó nắn chỉnh, dễ di lệch thứ phát

- Nếu gãy ở đoạn 1/3 giữa và 1/3 dưới, dưới chỗ bám của cơ sấp tròn Đoạn trên chịu tác động của 2 cơ ngửa (cơ ngửa ngắn và cơ nhị đầu), đồng thời có cả cơ sấp tròn kéo sấp lại chỉ xoay ngửa vừa phải, nên di lệch ít hơn không bị xoay ngửa tối đa Đoạn dưới chỉ còn 1 cơ sấp vuông kéo nên ít di lệch hơn, không kéo sấp tối đa được Do đó, gẫy ở đoạn xương này ít di lệch hơn, nắn chỉnh và cố định thuận lợi hơn

15 Ngoài ra cũng có thể gặp di lệch xoắn theo trục của xương trụ tuy ít hơn xương quay, ở đoạn trên xương trụ không có các cơ gấp, cơ ngửa kéo mạnh Nhưng ở đoạn dưới xương trụ có cơ sấp vuông co kéo, kéo gần vào xương quay, làm cho đoạn dưới sấp tối đa, làm hẹp màng liên cốt lại

Tóm lại: Xoắn theo trục xương, gấp góc, di lệch sang bên, chồng lên nhau làm cho 2 xương cẳng tay gãy có thể tạo hình chữ K, chữ X …[24], [27]

Hình 1.5: Cơ chế di lệch của gãy hai xương cẳng tay [25]

1.2.3 Phân loại gãy kín thân hai xương cẳng tay

Phân loại gãy thân hai xương cẳng tay gồm 3 cách: [14]

* Theo vị trí gẫy

- Gãy 1/3 trên thân 2 xương cẳng tay

- Gãy 1/3 giữa thân 2 xương cẳng tay

16

- Gãy 1/3 dưới thân 2 xương cẳng tay

Người ta nhận thấy 80% trường hợp gãy hai xương cẳng tay ở đoạn nối giữa 1/3 trên - 1/3 giữa và 1/3 giữa - 1/3 dưới, 20% gẫy 1/3 giữa hai xương nhưng vị trí đường gãy trên hai xương thường chênh lệch nhau [8],[14]

Theo Blount, tỷ lệ theo vị trí gẫy 1/3 dưới là 75%, gẫy ở 1/3 giữa là 18% và 1/3 trên là 7% Theo James R.Kasser, 75% trường hợp gãy xương xảy ra ở 1/3 dưới Theo Holdsoworth và Sloan, gẫy 1/3 trên là 7% nhưng vị trí đường gãy trên 2 xương không cùng vị trí, xương trụ gãy thấp hơn xương quay [14]

* Theo A.O

Hiệp hội kết hợp xương bên trong AO/ASIF đã đưa ra bảng phân loại gẫy thân hai xương cẳng tay Bảng phân loại này được chấp nhận rộng rãi trên toàn thế giới, theo các tác giả đây là cách phân loại đơn giản nhưng có sự kết hợp giữa lâm sàng và X.Q giúp cho người thầy thuốc tiên lượng được diễn biến tổn thương để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và đánh giá kết quả điều trị của các phương pháp [25], [28]

Phân loại theo AO dựa vào độ vững của ổ gãy và sự di lệch của mảnh gãy [14]

- Loại A: Chỉ có một đường gãy đơn giản

- Loại B: Ổ gãy có mảnh phụ

- Loại C: Ổ gãy có nhiều mảnh rời, gãy hai tầng

17

* Theo mức độ di lệch

Phân độ gãy thân hai xương cẳng tay theo AO [14]

Độ A

Gẫy đơn giản

A1: Gãy chéo vát dài > 300 A2: Gãy chéo vát ngắn < 300 A3: Gãy ngang

Độ B

Gẫy có mảnh rời

B1: Gãy mảnh rời chéo xoắn B2: Gãy mảnh rời chéo vát B3: Gãy mảnh rời nhỏ

Độ C

Gẫy phức tạp

C1: Gãy phức tạp chéo xoắn C2: Gãy 3 đoạn

C3: Gãy phức tạp nhiều mảnh rời

Hình 1.6: Hình ảnh phân loại gãy 2 xương cẳng tay theo A.O [14]

Đối với các chấn thương tạo ra lực bẻ cong hoặc gập góc, xương có thể

bị gẫy toác như kiểu bẻ một cành cây xanh, một phía của vỏ xương bị toác ra bên trong khi bên vỏ xương còn lại bị bẻ cong đi loại gẫy này rất thường gặp

ở trẻ em và được coi là gãy kiểu cành tươi Đây là loại gãy xương hoàn toàn Nắn chỉnh thường cho kết quả tốt nếu làm đúng kỹ thuật [14]

Với các lực chấn thương kiểu dồn nén xương có thể gãy hoàn toàn nhưng màng xương không bị rách Loại gãy xương này còn gọi là gãy dưới màng xương, thường không hoặc ít bị di lệch

Trong trường hợp lực chấn thương mạnh mạnh có thể gẫy hoàn toàn và màng xương cũng bị rách làm cho các đầu xương gãy bị di lệch lớn, mất hoàn toàn sự tiếp xúc với nhau Những trường hợp này, đường gãy thường hình răng cưa, rất khó nắn chỉnh nhất là gãy ở các vị trí 1/3 trên và 1/3 giữa lại là người lớn thì nắn chỉnh hầu như không đạt kết quả mong muốn [28]

1.3 Chẩn đoán gẫy kín thân hai xương cẳng tay và biến chứng

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

- Nhìn: Bệnh nhân đến khám bệnh bao giờ cũng lấy tay lành đỡ tay đau, sưng nền ở cẳng tay, làm biến dạng rõ rệt Cẳng tay trông tròn như một cái ống

19 không rõ các nếp gấp nữa Gập góc ở chỗ gẫy làm cho cẳng tay cong, di lệch sang bên làm cho cẳng tay gồ lên Cẳng tay ở tư thế sấp, có thể có vết tím bầm

- Cơ năng: giảm hoàn toàn

- Sờ nắn: ấn có điểm đau chói cố định, nắn nhẹ nhàng có thể thấy cử động bất thường và nhiều khi thấy tiếng lạo xạo đầu xương gẫy

Đối với gãy thân xương cẳng tay không di lệch các triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn như: sưng nền khu trú, rồi lan rộng ra cẳng tay Sau 24-48 giờ xuất hiện vết bầm tím, cơ năng không giảm hoàn toàn Dấu hiệu có giá trị

là điểm đau chói cố định tại chỗ gãy

Có chụp như vậy mới thấy rõ được hướng để nắn chỉnh

1.3.3 Biến chứng của gẫy kín thân hai xương cẳng tay

1.3.3.1 Biến chứng sớm

- Gãy xương hở thường do đầu xương gãy đâm thủng cơ, da tạo sự lưu thông ổ gãy với bên ngoài Thường gặp gẫy hở xương trụ, vì xương trụ nằm sát ngay dưới da, trường hợp gẫy chéo vát, gãy xoắn theo trục của xương đầu gãy nhọn đâm thủng da tạo ra gãy hở.[14]

- Thương tổn mạch máu thần kinh hay gặp trong gãy 1/3 trên xương quay Do cấu trúc giải phẫu, dây thần kinh quay sau khi qua máng nhị đầu ngoài cùng với động mạch cánh tay sâu tới cổ xương quay thì chia thành hai ngành: Ngành sau lách giữa hai lớp của cơ ngửa ngắn vòng qua cổ xương

20 quay và chếch xuống dưới và thoát ra ở phía sau dây chẳng vòng sát ngay xương quay nên dễ bị tổn thương khi gẫy ở 1/3 trên sát cổ xương quay hoặc bóc tách vùng này khi phẫu thuật [19]

Hội chứng chèn ép khoang ở cẳng tay, bệnh nhân thường đau dữ dội, đau kiểu chuột rút, chức năng cử động co gấp ngón tay kém hay mất, có một khối căng cứng ở cẳng tay, mạch quay chỉ 1/4 trường hợp không bắt được [30] những trường hợp này phải nghĩ tới hội chứng khoang và cần phải phẫu thuật cấp cứu để giải phóng chèn ép khoang và xử lý xương gãy Ngoài ra có thể gặp hội chứng chèn ép khoang sau phẫu thuật do trong khi mổ cầm máu kém,

do đống cân sâu, máu chảy vào khoang và gây chèn ép Cho nên trong khi phẫu thuật trước khi đóng vết mổ phải tháo ga rô kiểm tra chảy máu và cầm máu

kỹ các mạch máu đang chảy (nếu trong quá trình phẫu thuật có đặt ga rô) Lớp cân sâu ở cẳng tay dày, chắc nên khi đóng vết mổ cẳng tay chỉ đóng lớp dưới

da và da không đóng lớp cân sâu [28]

1.3.3.2 Biến chứng muộn

- Hạn chế vận động gấp duỗi khuỷu, cổ tay, bàn ngón tay Hạn chế sấp ngửa cẳng tay, xoay cổ tay, phù nề dai dẳng, đau kéo dài Các khớp như khớp khuỷu, khớp cổ tay hay động tác sấp ngửa cẳng tay hạn chế vận động do các khớp này phải bất động trong thời gian từ 8 đến 10 tuần khi điều trị bảo tồn

- Can lệch: gãy hai xương cẳng tay đo di lệch phức tạp, nắn chỉnh không hết, cố định không vững chắc làm di lệch thứ trong bột để xương can lệch Can lệch và vẹo trong gãy thân hai xương cẳng tay làm rối loạn quan trọng về mặt cơ năng ảnh hưởng xấu tới chắc năng vận động của cẳng tay làm cẳng tay cong vẹo, hạn chế sấp ngửa và gấp duỗi cẳng tay [28]

- Khớp giả thường xảy ra ở chỗ nối 1/3 giữa - 1/3 dưới xương quay và chỗ nối 1/3 trên - 1/3 giữa xương trụ thường là do chỉnh hình không tốt, bột

cố định lỏng hoặc trong phẫu thuật không tạo được sức ép tại ổ gãy

1.4 Điều trị gẫy kín thân 2 xương cẳng tay

1.4.1 Nguyên tắc điều trị gẫy xương

1.4.1.1 Nguyên tắc chung

Gẫy xương là một cấp cứu ngoại khoa cần bất động tốt để chống sốc và các tổn thương thứ phát tạo điều kiện tốt các các bệnh viện chuyên khoa điều trị Năm 1907 Lambotle đề ra bốn nguyên tắc điều trị mổ gẫy xương

- Nắn cho đúng giải phẫu, nhất là đối với gãy thấu khớp

* Nắn xương:

Trong bất kỳ một loại gãy nào đều phải nắn tốt các đoạn xương gãy đảm bảo bảo xương hết di lệch.Có thể nắn kín hoặc nắn hở Đối với gãy kín thân hai xương cẳng tay nhất là 1/3 trên hoặc 1/3 giữa 2 xương nằm trong khối cơ đầy rất khó khắn và cố định ổ gãy càng khó hơn

* Bất động:

Các đoạn xương gãy đã được nắn phải được bất động vững chắc liên tục

ở đúng tư thế, phải đủ thời gian cho đến khi các đầu gãy liền chắc, trong khi bất động phải chú ý đến sự lưu thông tuần hoàn ở cẳng tay Để đạt được yêu

22 cầu trên chúng ta phải lựa chọn được phương pháp két hợp xương đảm bảo bất động xương vững chắc

* Tập vận động:

Cần vận động sớm, đặc biệt là tập vận động các khớp tùy theo khả năng bất động mà có các chỉ định tập vận động khác nhau Vận động sớm để tánh teo cơ, loãng xương và cứng khớp Nếu điều trị bảo tồn bằng bó bột phải bất động trên một khớp, dưới một khớp thì không thể tập vận động các khớp sớm được Còn đóng đinh nội tủy vẫn phải cố định theo bằng bột cũng không tập vận động sớm được chỉ có kết xương nẹp vít mới thỏa mãn được yêu cầu đặt ra

Ba quy tác cơ bản này luôn luôn có giá trị và không bao giờ được coi nhẹ, bất kỳ một biện pháp điều trị nào không đảm bảo đủ 3 qui tắc nói trên đều dẫn tới sai lầm Chúng ta có thể thực hiện 3 quy tắc đó bằng nhiều phương pháp khác nhau [28] Để điều trị gãy kín thân hai xương cẳng tay có các phương pháp:

- Kéo nắn bó bột, phương pháp này thường thất bại ở các trường hợp gãy

- Kéo liên tục ngày nay ít làm

- Phẫu thuật kết hợp xương bên trong

1.4.1.2 Nguyên tắc cơ bản của kết hợp xương bên trong [28]

- Nguyên tắc vô khuẩn là nguyên tắc hàng đầu đảm bảo cho sự thành công của bất kỳ một cuộc phẫu thuật kết hợp xương nào

- Nắn chỉnh đúng hình thể giải phẫu của xương Có nghĩa là phải chữa hết mọi di lệch các đầu xương gãy phải khớp vào nhau nếu có mảnh xương

23 rời phải đặt lại đúng vị trí giải phẫu, có làm như vậy thì trục và độ dài của xương mới hoàn toàn hồi phục Khi đường gãy được nắn chỉnh áp khít vào nhau, lực kéo tự nhiên giữa các khối cơ sẽ cân bằng và sức ép sẽ dàn đều trên diện gãy một cách sinh lý Nắn chỉnh xương về đúng vị trí giải phẫu giúp cho bệnh nhân đỡ đau, giảm sưng nền góp phần thúc đẩy quá trình liền xương nhanh hơn [28]

- Cố định vững chắc là yêu cầu cao nhất của kết hợp xương làm cho các đầu xương không còn cử động như vậy xương mới chóng liền

- Đảm bảo tuần hoàn nuôi dưỡng tại ổ gãy, mạch máu nuôi xương gồm 3 nguồn: động mạch nuôi xương, động mạch cốt mạc và động mạch hành xương, hệ thống mạch máu đó có sự hỗ trợ bù trừ lẫn nhau bảo đảm nuôi dưỡng xương một cách tốt nhất Kết hợp xương bên trong ít nhiều làm thương tổn đến các hệ thống mạch máu nuôi dưỡng xương, do vậy trong phẫu thuật cần phải bảo vệ tối đa, tránh bóc tách rộng, đặc biệt bóc tách màng xương sẽ làm tổ thương các mạch máu nuôi dưỡng [9], [12], [28]

1.4.2 Chỉ định phẫu thuật điều trị gẫy thân hai xương cẳng tay

- Danis R.Roy và Andrew H.Crawford cho rằng chỉ định điều trị phẫu thuật với gãy thân hai xương cẳng tay bao gồm [33]

- Theo Cambell mỏ nắn chỉnh và cố định xương bên trong được chỉ định sau khi nắn kín thất bại và gãy ở 1/3 giữa và 1/3 trên thân hai xương cẳng tay [37]

24

- Theo T.M Clavert và Labosky - DA chỉ định điều trị phẫu thuật trong các trường hợp [50]

+ Gãy xương có chèn ép mạch máu thần kinh

+ Gãy xương hở có dị vật hoặc không có dị vật

- Theo Bùi Văn Đức chỉ định điều trị phẫu thuật cho các trường hợp [14] + Gãy phức tạp đầu trên thân hai xương cẳng tay

+ Gãy 1/3 trên xương quay và xương trụ

+ Gãy hai tầng xương quay hoặc xương trụ

+ Gãy ở chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 dưới thân hai xương cẳng tay đường gãy không vững

+ Gãy hở 1/3 giữa thân hai xương cẳng tay độ II, III

Trong giáo trình "Bài giảng chấn thương chỉnh hình" Bộ môn Chấn thương Trường Đại học Y Thái Bình (Nhà xuất bản Y học Hà Nội năm 2003) chỉ định phẫu thuật để điều trị gãy kín thân hai xương cẳng tay cho các trường hợp sau:

mà nắn chỉnh không kết quả, gãy xương hở.[22]

- Theo Nguyễn Đức Phúc chỉ định phẫu thuật kết hợp xương cho gãy thân xương cẳng tay trong các trường hợp: gãy ngang ở cao, kết quả nắn bó bột không đạt, gãy 2 nơi trên một xương, có triệu chứng chèn ép phần mềm vào giữa các đầu gãy.[25], [28]

1.4.3.1 Phương pháp đóng đinh nội tủy

Năm 1957 Smith và Sage đã điều trị cho 555 bệnh nhân gẫy thân hai xương cẳng tay bằng đóng đinh nội tủy cho kết quả: 20% khớp giả Với 95 bệnh nhân tiếp theo dùng Kirschner thay cho đinh nội tủy thì tỷ lệ khớp giả là 14% [58]

Qua các nghiên cứu trên các tác giả cho rằng: nắn chỉnh phục hồi giải phẫu tốt nhưng việc cố định ổ gãy không vững chắc làm cho tỷ lệ chậm liền xương và khớp giả tăng lên [28]

Khi phẫu thuật kết hợp xương bằng đinh nội tủy cần phải chọn đinh sao cho chuẩn xác vừa cả độ dài và đường kính, nếu đinh to quá có thể không đóng được mà lỏng quá thì bất động không vững dễ có di lệch xoay và xương

sẽ chậm liền Do vậy các trường hợp này thường sau mổ phải làm nẹp bột để

cố định hỗ trợ, thời gian cố định nẹp bột thường vài tuần đến khi dính xương mới được bỏ nẹp bột ra Việc tập vận động sớm gặp rất nhiều hạn chế, ảnh hưởng đến chất lượng điều trị

1.4.3.2 Phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít

Kết hợp xương nẹp vít là phương pháp cố định ổ gãy vững chắc, từ năm

1907 Lambotte nhận thức được mục đích của kết hợp kim loại là "Cho phép tập vận động sớm sau mổ" và đề ra phương pháp kết hợp xương nẹp vít Nhưng thời kỳ này kỹ thuật vô trùng còn kém chưa đảm bảo chất lượng, kim

26 loại dùng để chế giá kỹ về các mặt cơ sinh học, phản ứng sinh học nên tỷ lệ phẫu thuật kết hợp xương bị thất bại cao [19] Năm 1935 Powell lập luận theo

cơ học cho rằng với các xương bị chịu lực không đồng đều một phía chịu lực nén ép và phía đối diện chịu lực kéo giãn và vì vậy đưa ra nguyên lý cố định nẹp ở mặt duỗi của xương

Năm 1947 Danis nhà phẫu thuật chỉnh hình người Bỉ đưa ra kết quả nghiên cứu chuyên đề về kết xương kim loại Theo tác giả mấu chốt của kết xương cần đạt được đó là sự kết hợp giữa cố định vững chắc và lực ép tạo ra trong kết xương Từ đó năm 1949 tác giả đã ứng dụng nẹp ép trục xương để kết hợp xương và thấy rằng loại nẹp nén ép này dẫn đến sự liền xương trực tiếp và bắt đầu một kỷ nguyên mới của phương pháp kết hợp xương nẹp vít [9]

Nẹp vít: Có nhiều loại nẹp vít được dùng để kết hợp xương cẳng tay như nẹp lambotte, nẹp ép kiểu Danis, ban đầu với các nẹp lỗ tròn và dụng cụ nén

ép tháo rời sau đó nẹp có nén ép của AO/ ASIF Hiện nay dùng phổ biến nẹp

có sức ép động lực DCP cỡ 3,5mm Loại nẹp vít AO tiêu chuẩn có sức ép động lực (do cấu tạo của lỗ nẹp ô van và vít) không những chống được các loại di lệch mà còn cố định vững chắc làm cho hai đầu xương gẫy được ép chặt vào nhau, không tiêu xương hai đầu gẫy và nhờ kỹ thuật bắt vít lệch tâm vào bờ lỗ phía xa so với nơi gẫy để tạo sức ép diện gẫy, làm cho xương vững

và nhanh liền Sau mổ kết hợp xương bằng nẹp vít không cần cố định bằng nẹp bột thêm [28]

Năm 1960 hiệp hội kết xương AO đã công bố kết quả rất tốt khi điều trị kết hợp xương cho gẫy thân hai xương cẳng tay bằng nẹp vít có nén ép kết quả xương liền tốt 95%.[46]

Năm 1960 Viện Quân y 108 đã dùng nẹp Climob để kết hợp xương cho

50 trường hợp gẫy thân hai xương cẳng tay ở người lớn đạt kết quả tốt là 90% [12]

27 Năm 2001 Đỗ Văn Coong đã có nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị gẫy thân hai xương cẳng tay bằng kết hợp xương nẹp vít cho kết quả rất tốt và tốt

là 100% (63/92 bệnh nhân được kiểm tra đánh giá kết quả) [11]

Sử dụng nẹp vít trong kết hợp xương ngày càng rộng rãi, có nhiều loại nẹp khác nhau về hình dáng, kích thước, độ dày mỏng, chiều dài, số lỗ vít đối với thân xương cẳng tay dùng nẹp thẳng, lực tỳ được dàn đều lên các vít và dùng nẹp 6 đến 8 lỗ tùy theo loại gẫy và mỗi đầu xương gẫy cần ít nhất 3 vít (dùng vít AO 3.5mm x 22 mm)

* Ưu nhược điểm của phương pháp kết hợp xương nẹp vít

- Ưu điểm:

+ Là phương pháp cố định vững chắc, người bệnh có thể vận động sớm, nhanh chóng phục hồi chức năng của cẳng tay

+ Cho phép cố định ổ gẫy vững chắc, kể cả gẫy vững, gẫy không vững

+ Khi liền xương phải mổ lấy nẹp ra và để lại lỗ khuyết do vít chưa có can xương nên dễ gẫy lại nếu ngã lần 2

Những trường hợp xương can chắc vận động cơ năng kém cũng được tháo nẹp vít để cho bệnh nhân tập vận động phục hồi cơ năng

28

1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

* Yếu tố chấn thương ban đầu

Yếu tố chấn thương ban đầu có ảnh hưởng lớn đến quá trình liền xương

và kết quả phục hồi chức năng Gãy di lệch nhiều, hình thái gãy phức tạp làm khó khăn khi nắn chỉnh Một yếu tố thường quyết định đến tỷ lệ liền xương là

sự nguyên vẹn mạch máu nuôi dưỡng xương, sự phá hủy động mạch nuôi xương khi gãy di lệch nhiều hoặc phá hủy màng xương cũng làm tăng cao tỷ

lệ chậm liền xương, khớp giả Mất mạch máu nuôi đoạn ở giữa, gãy phức tạp

do chấn thương lực lớn, yếu tố nhiễm trùng cũng là nguyên nhân gây ra chậm liền xương, khớp giả.[10], [28]

* Yếu tố về phía thầy thuốc:

- Nhiễm khuẩn là một biến chứng ảnh hưởng rất nhiều đến kết quả của phẫu thuật kết hợp xương Nhiễm khuẩn gây nghẽn mạch thông qua giải phóng ra các sản phẩm phân hủy protein gây sưng nề và phá hủy, chính tắc mạch máu nuôi dưỡng dẫn đến hoại tử và xương chết

Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn có thể do: Chỉ định kết hợp xương không đúng, kỹ thuật mổ còn thiếu sót, chăm sóc hậu phẫu không tốt

- Phẫu thuật viên nắn chỉnh không triệt để trong quá trình phẫu thuật dẫn đến can lệch

- Nén ép có tác dụng kích thích tạo màng xương Nếu nén ép thích hợp làm giảm khoảng cách giãn cách tới tối thiểu, tạo ra máu tụ làm tăng hiệu quả bất động ổ gãy giúp liền xương nhanh hơn Nhưng nén ép quá mạnh thì gây lên gãy vi thể, các bè xương tạo ra vùng vô mạch đẫn đến hoại tử xương

- Sang chấn phẫu thuật: mổ xẻ bộc lộ ổ gãy quá nhiều sẽ ức chế việc liền xương, phẫu thuật bóc tách màng xương rộng gây tổn thương mạch máu nuôi dưỡng xương Sử dụng các phương tiện KHX không hợp lý, không đảm bảo chất lượng, sinh dòng điện cản trở ổ gãy liền xương Trong quá trình phẫu

29 thuật do phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm, thô bạo làm tổn thương mạch máu và thần kinh sẽ ảnh hưởng đến việc phục hồi chức năng cẳng tay sau này.[10], [28]

- Thời gian chỉ định mổ cũng làm ảnh hưởng đến kết quả chung: Mổ muộn khi phần mềm đã co cứng, hạn chế vận động các khớp lân cận là một trong các yếu tố ảnh hưởng đến phục hồi chức năng sau phẫu thuật

- Hướng dẫn tập vận động sau mổ không đúng phương pháp có thể làm gẫy nẹp, cong nẹp, tụt vít, gẫy vít Nguyên nhân của biến chứng này còn do chất lượng nẹp vít

* Những yếu tố liên quan tới bệnh nhân

- Lứa tuổi: tuổi càng trẻ quá trình liền xương càng thuận lợi, nhanh chóng Gẫy xương ở người cao tuổi do chất lượng xương kém nên thời gian

liền xương thường diễn ra chậm hơn [28]

- Giới tính: giới cũng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới liền xương ở nhiều khía cạnh, thường nam giới vận động luyện tập tốt hơn, chịu đau tốt hơn nên kết quả thường tốt hơn nữ giới

- Tình trạng thiếu dinh dưỡng, mắc các bệnh mạn tính như: lao, HIV/AISD, hút thuốc lá, tiểu đường, các bệnh nội tiết, nhiễm trùng mãn tính, thời kỳ tiền mãn kinh của phụ nữ đều làm quá trình liền xương chậm hơn

- Vai trò của tuyến nội tiết và các vitamin: Các bệnh thiếu vitamin C, thiếu calxium, phosphore, thiếu vitamin A, vitamin D, thiếu ăn nói chung có ảnh hưởng không tốt đến hình thành can

- Phản ứng của cơ thể với phương tiện kết hợp xương: ở một số trường hợp

có thể có phản ứng với phương tiện kết hợp xương như phản ứng thải loại di vật

- Bệnh nhân tập vận động sau mổ không đúng phương pháp, ngã lại sau

mổ, lao động quá sớm sau mổ có thể làm gẫy nẹp, cong nẹp, tụt vít, gẫy vít [10], [28]