ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT hội CHỨNG ỐNG cổ TAY mức độ NẶNG tại BỆNH VIỆN đa KHOA XANH pôn

BN Bệnh nhânBQ Boston questionnaire DC NCT Dây chằng ngang cổ tay DML Thời gian tiềm vận động thần kinh giữa DMLD Hiệu thời gian tiềm vận động thần kinh giữa và thần kinh trụDSL Thời gia

HOÀNG VĂN BAN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY MỨC ĐỘ NẶNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN

Chuyên ngành : Ngoại khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS DƯƠNG ĐÌNH TOÀN

TS NGUYỄN ĐÌNH HƯNG

HÀ NỘI - 2019

BN Bệnh nhân

BQ Boston questionnaire

DC NCT Dây chằng ngang cổ tay

DML Thời gian tiềm vận động thần kinh giữa

DMLD Hiệu thời gian tiềm vận động thần kinh giữa và thần kinh trụDSL Thời gian tiềm cảm giác thần kinh giữa

DSLD Thời gian hiệu tiềm cảm giác thần kinh giữa và thần kinh trụFSS Functional severity score (thang điểm mức độ nặng chức năng)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Dây thần kinh giữa và cấu tạo giải phẫu ống cổ tay 3

1.1.1 Dây thần kinh giữa 3

1.1.2 Cấu tạo giải phẫu ống cổ tay 5

1.2.Hội chứng ống cổ tay 7

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh hội chứng ống cổ tay, thay đổi về giải phẫu và sinh lý bệnh dây thần kinh giữa khi bị chèn ép 7

1.2.2.Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi của hội chứng ống cổ tay .9

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng của hội chứng ống cổ tay 11

1.2.4 Cận lâm sàng trong hội chứng ống cổ tay 14

1.2.5 Chẩn đoán hội chứng ống cổ tay 17

1.3 Điều trị hội chứng ống cổ tay 18

1.3.1 Điều trị nội khoa 18

1.3.2 Điều trị phẫu thuật giải phóng chèn ép dây thần kinh 19

+ Trong khi nhìn vào mặt dưới của dây chằng cổ tay trên màn hình, các phẫu thuật viên cắt dây chằng giải phóng dây thần kinh giữa bị chèn ép 21

22 Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi ít đau hơn và giảm thời gian để hồi phục còn một nửa so với những bệnh nhân phẫu thuật mở Bệnh nhân có thể ra viện sớm ngay trong ngày Tuy nhiên, hiện nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá lợi ích lâu dài của nội soi so với phẫu thuật mở về cải thiện co cơ, sức khép, hoặc khéo léo 22

1.4 Tình hình nghiên cứu về hội chứng ống cổ tay 22

1.4.1 Các nghiên cứu quốc tế 22

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1.Địa điểm, thời gian nghiên cứu 24

2.2 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2.1 Tiêu chuẩn lưa chọn bệnh nhân 24

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.3.2 Cỡ mẫu 25

2.3.3 Phân tích và xử lý số liệu 25

2.3.4 Các biến số trong nghiên cứu: 25

2.3.5 Phương pháp đánh giá kết quả 26

Dựa vào bảng điểm Boston Questionare (BQ) và kết quả điện thần kinh cơ 26

2.3.6 Vấn đề đạo đức y học trong nghiên cứu 26

Chương 3 27

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 27

3.1.1 Phân bố theo tuổi và giới 27

Giới 27 Nhóm tuổi 27 Nam 27

> 60 27

± SD 27

(min – max) 27

3.1.2 Nghề nghiệp 27

3.1.3 Tiền sử bệnh lý 27

3.2 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật 28

3.2.1 Lý do vào viện 28

3.2.2 Tay mắc bệnh và tay phẫu thuật 28

Tay bệnh 28

Tay phẫu thuật 28

n 28 % 28 n 28 % 28 Phải 28 Trái 28 Cả 2 bên 28

3.2.3 Thời gian mắc bệnh 28

3.2.4 Bảng điểm Boston questionaire trước phẫu thuật 28

3.2.5 Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật 29

3.2.6 Điện sinh lý thần kinh giữa trước phẫu thuật 31

3.2.7 Siêu âm thần kinh giữa trước phẫu thuật: 32

3.2.8 Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng, tổn thương TK giữa trên siêu âm và tổn thương trên điện cơ trước phẫu thuật 33

3.3 Đánh giá kết quả điều trị hội chứng ống cổ tay sau phẫu thuật 34

3.3.1 Bảng điểm Boston Questionaire sau phẫu thuật 34

3.3.2 Triệu chứng thực thể sau phẫu thuật 35

3.3.3 Triệu chứng rối loạn cảm giác da bàn tay sau phẫu thuật 36

Chương 4 37

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 37

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 38

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 38

TÀI LIỆU THAM KHẢO 39 PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 27

Bảng 3.2: Phân bố theo nghề nghiệp 27

Bảng 3.3: Tiền sử bệnh lý của nhóm nghiên cứu 27

Bảng 3.4: Tiền sử điều trị của nhóm nghiên cứu 27

Bảng 3.5: Lý do vào viện 28

Bảng 3.6: Tỷ lệ mắc bệnh giữa 2 bàn tay và bàn tay phẫu thuật 28

Bảng 3.7 Thời gian mắc bệnh 28

Bảng 3.8: Bảng điểm Boston questionairetrước PT 28

Bảng 3.9 Điểm Boston questionaire theo thời gian bị bệnh 29

Bảng 3.10 Điểm Boston questionaire theo phân nhóm tuổi 29

Bảng 3.11 Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật 29

Bảng 3.12 Liên quan triệu chứng với thời gian bị bệnh 30

Bảng 3.13 Liên quan giữa triệu chứng với nhóm tuổi 30

Bảng 3.14.Cảm giác da theo thời gian bệnh 30

Bảng 3.15 Rối loạn cảm giác da bàn tay theo nhóm tuổi 30

Bảng 3.16 Điện sinh lý thần kinh giữa trước phẫu thuật 31

Bảng 3.17 Điện sinh lý thần kinh giữa và thời gian mắc bệnh 31

Bảng 3.18 Điện sinh lý thần kinh giữa theo nhóm tuổi 31

Bảng 3.19 Diện tích thần kinh giữa trước phẫu thuật 32

Bảng 3.20 Trung bình diện tích TK giữa theo thời gian mắc bệnh 32

Bảng 3.21 Trung bình diện tích TK giữa theo nhóm tuổi 32

Bảng 3.22 Triệu chứng lâm sàng và diện tích thần kinh giữa trên siêu âm 33

Bảng 3.23 Hiệu tiềm vận động theo từng nhóm triệu chứng lâm sàng 33

Bảng 3.24 Hiệu tiềm cảm giác DSLD theo từng nhóm triệu chứng 33

lâm sàng 33

Bảng 3.25 Diện tích TK giữa ngang OCT theo phân nhóm mức độ tổn thương điện cơ 34

Bảng 3.26.Thay đổi thang điểm Boston questionaire sau phẫu thuật 34

Bảng 3.27 Thay đổi điểm BQ sau 6 tháng PT theo mức độ nặng của điện cơ trước PT 34

Bảng 3.30.Tỷ lệ teo cơ sau phẫu thuật theo phân nhóm thời gian bị bệnh 35 Bảng 3.31 Tỷ lệ teo cơ trước và sau PT 6 tháng theo mức độ nặng của điện cơ 35 Bảng 3.32 Sự cải thiện cảm giác da bàn tay sau phẫu thuật 36 Bảng 3.33 Điện sinh lý thần kinh giữa sau phẫu thuật 36 Bảng 3.34 Sự thay đổi phân độ điện cơ giữa trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 6 tháng 36 Bảng 3.35 Biến chứng sau phẫu thuật 37

Hình 1.1: Chi phối cảm giác và vận động của dây thần kinh giữa 4

Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua OCT 5

Hình 1.3: Cấu tạo OCT 6

Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm ngang qua đầu gần của OCT bị HC OCT[74] 16

Hình 1.5: Hình ảnh phẫu thuật giải thoát thần kinh giữa đoạn ống cổ tay bằng phương pháp cổ điển 21

Ảnh 1.1: Teo cơ mô cái trong HC OCT 12

Ảnh 1.2: Nghiệm pháp Tinel 13

Ảnh 1.3: Nghiệm pháp Phalen 13

Ảnh 1.4: Nghiệm pháp tăng áp lực cổ tay (Durkan’s test) 14

Ảnh 1.5: Đường mổ trong kỹ thuật mổ ít xâm lấn 21

Ảnh 1.6: PT nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng ống cổ tay (Carpal Tunnel Syndrome) là tình trạng chèn épthần kinh giữa khi nó đi qua ống cổ tay, đây là hội chứng hay gặp nhất trongcác bệnh lý chèn ép dây thần kinh ngoại biên Thống kê ở Mỹ cho thấy tỷ lệmắc hội chứng ống cổ tay hàng năm khoảng 50/1000 người, ở nhóm nguy cơcao tỷ lệ này có thể lên tới 500/1000 người

Trong những năm gần đây, tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay (HC OCT) ngàycàng tăng cùng với sự phát triển của ngành nghề lao động tinh vi, không đòihỏi sức lao động lớn nhưng yêu cầu những động tác tỉ mỉ và sử dụng tính linhhoạt của cổ tay ngày càng nhiều Thêm vào đó, trình độ dân trí, trình độ hiểuhiết về bệnh và chất lượng cuộc sống tăng lên khiến việc phát hiện và chẩnđoán bệnh lý này có xu hướng tăng lên [2]

Theo thống kê các bệnh nhân mắc HC OCT là vô căn, số còn lại có thể

do các nguyên nhân nội sinh hoặc ngoại sinh Nguyên nhân nội sinh từ cácyếu tố làm gia tăng thể tích các thành phần trong ống cổ tay (OCT) như thai

kỳ, BN chạy thận nhân tạo, gout, đái tháo đường,… Các nguyên nhân ngoạisinh làm thay đổi kích thước ống cổ tay từ đó làm gia tăng áp lực kẽ dù thểtích các thành phần trong ống là không thay đổi

Hậu quả của việc chèn ép dây thần kinh giữa gây ra triệu chứng đau, tê,giảm hoặc mất cảm giác vùng da bàn tay thuộc chi phối của thần kinh, nặnghơn có thể gây teo cơ, giảm chức năng và vận động bàn tay Nếu được pháthiện sớm và điều trị kịp thời thì bệnh có thể khỏi hoàn toàn, ngược lại nếu đểmuộn thì sẽ gây ra những tổn thương và di chứng kéo dài làm ảnh hưởng lớnđến sinh hoạt và công việc, gây thiệt hại đáng kể cho bản thân và gia đìnhngười bệnh cũng như cho xã hội Theo thống kê ở Mỹ, năm 2005 có tới 16

440 người lao động phải nghỉ việc do bị hội chứng ống cổ tay, kèm theo đó là

sự tiêu tốn một số lượng lớn các nguồn lực kinh tế và xã hội để điều trị chonhững bệnh nhân này

Điều trị HC OCT bao gồm điều trị nội khoa và ngoại khoa Trong đóđiều trị nội khoa được chỉ định với những bệnh nhân đến trong giai đoạn sớmcủa bệnh, với việc sử dụng nẹp cổ tay, uống hoặc tiêm corticoid tại ống cổ taylàm giảm triệu chứng nhanh, tuy nhiên triệu chứng tái phát sớm Điều trịphẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay là phương pháp điều trị triệt để nhất,chỉ định khi bệnh nhân đến trong giai đoạn nặng, hoặc đã điều trị nội khoathất bại

Các tài liệu nước ngoài đưa ra kết quả sau phẫu thuật HC OCT có tỷ lệthành công cao [7,8,9] Hiện nay những tiến bộ của y học viện chẩn đoán

HC OCT ngày càng được phát hiển sớm và điều trị kịp thời tuy nhiên vẫncòn những bệnh nhân đến khám và điều trị ở giai đoạn nặng Nhằm mụcđích đánh giá hiệu quả trong điều trị hội chứng ống cổ tay ở những bệnh

nhân nặng, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị phẫu

thuật hội chứng ống cổ tay mức độ nặng tại bệnh viện đa khoa Xanh

Pôn” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng hội chứng ống cổ tay mức

độ nặng được phẫu thuật.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hội chứng ống cổ tay mức độ nặng tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Dây thần kinh giữa và cấu tạo giải phẫu ống cổ tay

1.1.1 Dây thần kinh giữa

Dây thần kinh giữa được tại nên bởi 2 rễ: rễ ngoài tách ra từ bó ngoàiđám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rễ cổ 5 đến cổ 7) và rễ trong tách ra

từ bó trong của đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rể cổ 8 và rễ ngực1) Dây giữa đi từ hõm nách đến cánh tay, cẳng tay, chui qua ống cổ tayxuống chi phối cảm giác và vận động các cơ bàn tay Dây thần kinh giữakhông phân nhánh ở cánh tay nhưng có một số nhánh vào khớp khuỷu Ở hốkhuỷu trước dây thần kinh này chạy sát với động mạch cánh tay và đi xuốngcẳng tay giữa hai đầu của cơ sấp, trước khi phân nhánh chi phối cho cơ sấp,

cơ gấp cổ tay quay, cơ gấp các ngón nông và ở một số trường hợp chi phối cả

cơ gan bàn tay Nhánh gian cốt trước của dây giữa chi phối cơ gấp ngón taydài, các cơ gấp ngón tay sâu của các ngón trỏ và ngón giữa, cơ sấp vuông.Trước khi đi qua ống cổ tay dây thần kinh giữa tách ra nhánh cảm giác da bàntay chạy dưới da và chi phối cảm giác vùng ô mô cái, nhánh này không bị ảnhhưởng trong hội chứng ống cổ tay nhưng lại dễ bị tổn thương khi phẫu thuậtđiều trị hội chứng này (Hình 1.1)

Hình 1.1: Chi phối cảm giác và vận động của dây thần kinh giữa

Ở bàn tay dây thần kinh giữa chia ra các nhánh vận động và cảm giác

Về cảm giác dây thần kinh giữa chi phối cho hơn một nửa gan tay ở phíangoài (trừ một phần nhỏ da ở phía ngoài mô cái do dây thần kinh quay cảmgiác), mặt gan tay của 3 ngón rưỡi ở phía ngoài kể từ ngón cái và cả mặt mucác đốt II-III của các ngón đó.Trong hội chứng ống cổ tay thường có tổnthương cảm giác theo chi phối này

Về vận động ở bàn tay, dây thần kinh này chi phối các cơ giun thứ nhất

và thứ hai, cơ đối chiếu ngón cái, cơ dạng ngắn ngón cái và đầu nông cơ gấpngón cái ngắn Khi tổn thương có thể thấy các dấu hiệu khó dạng ngón cáikèm theo teo cơ ô mô cái Một điểm cần lưu ý là điểm xuất phát nhánh vậnđộng TK giữa có thể thay đổi khi đối chiều với bờ xa của mạc giữ gân gấp

Có 46% trường hợp nhánh này đi qua OCT rồi quặt ngược lại vào cơ ô môcái, được gọi là ngoài dây chằng, 31% trường hợp nhánh này xuất phát ở vị tríngay bên trong OCT, rồi đi vòng qua bờ xa của DC ngang cổ tay, gọi là dướidây chằng 23% trường hợp nhánh này cũng xuất phát bên trong OCT nhưng

nó đi xuyên qua DC ngang cổ tay, được gọi là xuyên dây chằng Bất thường

về phân bố của TK giữa thường gặp là thông nối nhánh mô cái của TK giữavới nhánh sâu của TK trụ ở bàn tay và các ngón gọi là nhánh Riche-Cannieu.Ít gặp hơn (15- 31%) là thong nối phần chi phối bàn tay của TK giữa vào TKtrụ xảy ra ở cẳng tay, TK giữa không đi vào bàn tay, được biết như là cầu nốiMartin- Gruber

1.1.2 Cấu tạo giải phẫu ống cổ tay

Ống cổ tay là một khoang nằm trong vùng cổ tay, được giới hạn bởi dâychằng ngang cổ tay (DCNCT) phía trước và các xương cổ tay phía sau (hình1.2, hình 1.3)

Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua OCT

Dây chằng ngang cổ tay

TK giữa

Ống cổ tay

Các xương cổ tay

Hình 1.3: Cấu tạo OCT

Chiều rộng của OCT trung bình là 25 mm, trong đó đầu gần là 20 mmvùng hẹp nhất ở ngang mức mỏm xương móc, và đầu xa là 26 mm Chiềusâu khoảng12 mm ở đầugần và 13mm ở đầu xa.Chiều sâu tại điểm hẹp nhấtlà10 mm ở ngang mức xương móc, vì vùng này là vùng gồ lên của xương cổtay ở mặt sau và phần dày nhất của DCNCT ở trước Chiều dài khoảng từ 2đên 2.5 cm Thể tích của ống cổ tay khoảng 5ml và thay đổi tùy thuộc vàokích thước của bàn tay, thường nhỏ hơn ở nữ giới Khu vực cắt ngang qua ống

cổ tay có diện tích khoảng 185 mm2 và chiếm khoảng 20% tổng diện tích mặtcắt ngang của cổ tay

Ống cổ tay như một ống chứa các thành phần nối giữa vùng cẳng taytrước với bàn tay Đi qua OCT có mười cấu trúc bao gồm: bốn gân gấp cácngón nông, bốn gân gấp các ngón sâu, cả tám cấu trúc này được bao bọc bởitúi hoạt dịch trụ, thứ chín là gân gấp ngón cái dài được bao bọc bởi túi hoạtdịch quay Cuối cùng là dây thần kinh giữa, đây là cấu trúc nằm nông nhấttrong ống cổ tay, được che phủ bởi mô mỡ - xơ và dây chằng ngang cổ tay

1.2.Hội chứng ống cổ tay

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh hội chứng ống cổ tay, thay đổi về giải phẫu và sinh

lý bệnh dây thần kinh giữa khi bị chèn ép

Ở bàn tay bình thường, áp lực kẽ trung bình bên trong OCT là 2,5 mmHg

Áp lực tăng tối đa khi duỗi hay gấp hết tâm vận động cổ tay, nhỏ hơn áplực đổ đầy mao mạch trung bình là 31 mmHg Bất kỳ sự gia tăng áp lựcbên trong ống có thể dẫn đến sự méo mó cơ học của bao myelin hay thiếumáu TK giữa Tác giả Gelberman chẩn đoán hội chứng ống cổ tay khi cổtay bệnh nhân ở tư thế tự nhiên áp lực > 32mmHg, cổ tay duỗi là 94mmHg, cổ taygấp là 110mmHg , tác giả Okusu và cs chẩn đoán HC OCT trên BN chạy thậnnhân tạo khi áp lực trong OCT ở tư thế nghỉ là > 15mmHg và hoặc nắm chặtchủ động > 135 mmHg Một trong những dấu hiệu nhận biết bệnh chèn

ép TK mạn như HC OCT là sự thoái hóa myelin, sự mất myelin bắt nguồn

từ sự phá vỡ cơ chế các đoạn gian hạch của TK Các đoạn myelin hìnhtrứng bị phá vỡ và bị tổn thương ở hai đầu của nơi bị chèn ép Nếu tổnthương do chèn ép này được giải phóng thì các tế bào Schwann sẽ tạo lạimyelin cho sợi trục và có thể phục hồi lại dẫn truyền gần như bìnhthường Nếu sự chèn ép kéo dài và sự thoái hóa myelin lan rộng sẽ dẫnđến tổn thương trực tiếp sợi trục và thoái hóa nước ở phần xa vị trí tổnthương Trong trường hợp này, sự phục hồi chức năng đòi hỏi nhiều thờigian và phức tạp hơn để tái sinh sợi trục

Sự tắc nghẽn lưu thông tĩnh mạch của mạng mạch xung quanh haybao ngoài TK dẫn tới sự thiếu oxy và phù nề trong TK Mức độ của sựphù nề và sự tắc nghẽn dẫn truyền TK có liên quan với mức độ và thờigian chèn ép Đồng thời nó cũng gây ra xung huyết tĩnh mạch và làmchậm tuần hoàn Khi áp lực trở nên cao hơn hay chèn ép kéo dài sẽ gây ra

sự sưng nề của các bó thần kinh bên trong bao thần kinh do sự thoát dịch

và phù nề Sự phù nề trong thần kinh làm suy giảm chức năng do sự thayđổi môi trường ion tại chỗ của sợi trục Cũng có tài liệu cho rằng sự tăng

áp lực kẽ của ống gây ảnh hưởng cơ học trực tiếp lên dẫn truyền sợi trục.Các kết quả nghiên cứu cho thấy sự chèn ép kéo dài ở áp lực 20 mmHg sẽdẫn đến sự giảm dẫn truyền thẳng nhanh của sợi trục, còn dẫn truyềnthẳng chậm giảm ở áp lực 30 mmHg Sự tăng áp lực càng kéo dài, cànglàm xáo trộn lưu lượng máu và dẫn truyền sợi trục, dẫn tới sự thay đổivĩnh viễn Kết quả cuối cùng của sự chèn ép thần kinh kéo dài là sự pháhủy cấu trúc bên trong và bên ngoài thân kinh, thay bằng mô xơ sẹo dàyđặc Về mặt sinh lý bệnh chia 3 giai đoạn tiến triển của HC OCT:

Giai đoạn 1: thiếu máu cục bộ tạm thời bao thần kinh ở vùng bị chèn épgây đau và dị cảm từng đợt ở vùng bàn tay, do thần kinh giữa chi phối Cáctriệu chứng này xảy ra điển hình vào buổi tối hoặc sau những hoạt độngchuyên biệt như lái xe, cầm một quyển sách, tờ báo, nghe điện thoại lâu,…những điều này cho thấy có sự hiện diện của rối loạn dẫn truyền thần kinh.Giai đoạn 2: các dị cảm, châm trích ở bàn tay trở nên hằng định,thường xuyên hơn, tương ứng với sự rối loạn vi mạch máu ở bao ngoài vàbên trong thần kinh kèm theo phù nề bên trong bó thần kinh Điện cơthường cho thấy bất thường dẫn truyền cảm giác

Giai đoạn 3: chức năng vận động và cảm giác bị tổn thương vĩnhviễn, xuất hiện teo cơ ở mô cái Điện cơ cho thấy sự thoái hóa myelin vàsợi trục thứ phát sau một thời gian dài phù nề bên trong thần kinh

Từ cơ chế bệnh sinh ta nhận thấy rằng: việc chẩn đoán sớm bệnh ngay

ở giai đoạn 1 và điều trị kịp thời sẽ ảnh hưởng tốt đến kết quả điều trị cũngnhư thời gian hồi phục của thần kinh giữa Ngược lại, việc điều trị ở giaiđoạn muộn khi thần kinh giữa đã bị thoái hóa nước đòi hỏi phải mất nhiềuthời gian, chi phí mà sự hồi phục thần kinh lại không hoàn toàn

1.2.2.Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi của hội chứng ống cổ tay

Từ đặc điểm giải phẫu học của ống cổ tay và TK giữa chúng ta thấy rằng:bất kỳ quá trình bệnh sinh nào làm giảm sức chứa của OCT hay làm tăng thể tíchcủa các thành phần trong ống sẽ làm tăng áp lực kẽ bên trong ống dẫn đến chèn

ép TK giữa Thế nhưng trong thực tế lâm sàng, khoảng 70% các trường hợp HCOCT đều không liên quan đến một bệnh cảnh toàn thân hay tại chỗ nào và đượcgọi là HC OCT vô căn Phân loại nguyênnhân HC OCT thành: vô căn, nội sinh

và ngoại sinh

a.Các nguyên nhân nội sinh

Kerwin đã xác định nguyên nhân nội sinh từ các yếu tố làm gia tăngthể tích các thành phần trong ống như:

* Thai kỳ:

Đa số các tác giả cho rằng sự tăng ứ đọng dịch trong cơ thể trong suốt thai

kỳ làm tăng ứ động dịch trong OCT, dẫn đến tăng áp lực kẽ trong OCT gây chèn

ép TK giữa Hầu hết BN (khoảng 62%) đều có triệu chứng vào giai đoạn thứ 3trong quá trình mang thai và biến mất tự nhiên khi sau khi sinh

* Chạy thận nhân tạo định kỳ

Bài báo đầu tiên công bố BN chạy thận nhân tạo bị HC OCT là của tácgiả Warren và Otieno Theo tác giả, cơ chế chèn ép TK giữa ở BN chạy thậnnhân tạo là: “áp lực tĩnh mạch cao ở tay chạy thận là bất thường sinh lý đầutiên dẫn đến các triệu chứng chèn ép TK giữa Thông động- tĩnh mạch thườngđược thiết lập theo kiểu nối bên bên giữa động mạch quay và tĩnh mạch nông.Điều này có khuynh hướng làm tăng áp lực tĩnh mạch ở bàn tay và gây ra cáctriệu chứng Thiết lập theo kiểu nối tận bên của tĩnh mạch vào động mạchquay có thể ít có khuynh hướng dẫn đến sự truyền áp lực cao từ bên tĩnh mạchthông đến tĩnh mạch của bàn tay

Theo tác giả Bradish: sự hình thành hội chứng có liên quan đến thời

gian chạy thận, đến sự thay đổi huyết động do thông động tĩnh mạch, và

HC ure huyết cao ở BN suy thận

Nguyên nhân chắc chắn là do nhiều yếu tố, bệnh thần kinh ngoại biênthường gặp ở BN suy thận mạn có liên quan với tăng ure máu Kết quả là cácthần kinh ngoại biên dễ bị chấn thương nhỏ và thiếu máu cục bộ Ure huyếttăng cũng liên quan đến sự tăng thể tích dịch ngoại bào mà có thể gây tăng áplực trong OCT Các tác dộng này của ure huyết tăng có thể trở nên nặng hơnbởi thông động tĩnh mạch khi BN phải chạy thận nhân tạo Trong lúc chạy thận

cả áp lực tĩnh mạch và thể tích bàn tay gia tăng ở phía xa của thông do ứ trệtĩnh mạch

Tất cả yếu tố này hoạt động riêng lẻ hay phối hợp làm gia tăng các triệuchứng OCT Ngoài ra một số tác giả đưa ra giả thuyết nguyên nhân HC OCT là

do sự lắng cặn tại chỗ của amyloid trong OCT ở BN suy thận Kimura và CS

đã phát hiện 3 trong số 4 tay phẫu thuật giải áp OCT ở BN chạy thận nhân tạo

có lắng đọng amyloid trong mẫu bao gân gấp, mẫu này được lấy lúc mổ vànhuộm Dylon

* Bệnh đa dây thần kinh ngoại biên, đái tháo đường:

Do tính chất dễ bị tổn thương của TK với sự chèn ép nên dễ bị HCOCT Solomon đã phát hiện mối tương quan yếu nhưng có ý nghĩa giữađái tháo đường và giải phóng OCT với tỉ số chênh là 1,7[27]

* Thiếu hụt vitamin:

Theo Folkers và CS có mối QH có ý nghĩa giữa thiếu hụt vitamin B6 và

HC OCT

b Các nguyên nhân ngoại sinh

Theo Kerwin, các nguyên nhân làm thay đổi kích thước cung cổ tay hayOCT có thể làm gia tăng áp lực kẽ dù thể tích các thành phần chứa không đổi

* Biến dạng khớp và bán trật khớp cổ tay quay:

Các gãy xương cổ tay, khớp giả xương thuyền, bán trật xoay xươngthuyền, viêm khớp cổ tay Altissimi và cộng sự đã báo cáo có đến 31% BN saugãy Colles bị HC OCT

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng của hội chứng ống cổ tay

a Rối loạn về cảm giác:

Bệnh nhân thường có cảm giác tê, dị cảm, đau buốt như kim châm hoặcrát bỏng ở vùng da thuộc chi phối của dây thần kinh giữa (Ngón cái, ngónchỏ, ngón giữa và một nửa ngón nhẫn) Triệu chứng về cảm giác này thườngtăng về đêm làm cho người bênh phải thức giấc, giảm đi khi bệnh nhận vẩytay Những động tác làm gấp hoặc ngửa cổ tay quá hoặc tỳ đè lên vùng ống cổtay nhất là khi lái xe cũng làm tăng triệu chứng lên

Triệu chứng giảm hoặc mất cảm giác của dây thần kinh giữa ít gặp hơn

và thường thấy ở giai đoạn muộn hơn, khi mà tổn thương thần kinh nhiều

b Rối loạn về vận động:

Biểu hiện về rối loạn vận động của dây thần kinh giữa trong hội chứngống cổ tay hiếm gặp hơn vì chỉ có ở giai đoạn muộn của bệnh.

Thường hay gặp yếu cơ dạng ngón cái ngắn trên lâm sàng

Ảnh 1.1: Teo cơ mô cái trong HC OCT

Giai đoạn muộn hơn có thể gặp biểu hiện teo cơ ô mô cái, thường biểu hiệnteo cơ chỉ xảy ra khi đã có tổn thương sợi trục của dây thần kinh (ảnh 1.1)

Các tác giả cho rằng nghiệm pháp Tinel thường dương tính trong nhữngtrường hợp hội chứng ống cổ tay nặng Nghiệm pháp này khi âm tính không

có giá trị chẩn đoán loại trừ nhưng lai có giá trị khi dương tính Tỷ lệ testTinel dương tính khá cao trong hội chứng ống cổ tay là 53%, độ nhạy là 60%

và độ đặc hiệu là 67% Kuschner lại cho rằng tỷ lệ Tinel dương tính đến 45%

ở nhóm chứng Theo Katz và Simmon thì độ nhạy của nghiệm pháp Tineltrong khoảng 25-60%, độ đặc hiệu là 67 – 87%

Teo cơ mô cái

Ảnh 1.2: Nghiệm pháp Tinel

- Nghiệm pháp Phalen:

Người bệnh gấp hai cổ tay tối đa (đến 900) sát vào nhau trong thời gian ítnhất là 60 giây Nghiệm pháp dương tính nếu bệnh nhân xuất hiện hoặc tăng cáctriệu chứng về cảm giác thuộc chi phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay

Ảnh 1.4: Nghiệm pháp tăng áp lực cổ tay (Durkan’s test)

Là nghiệm pháp được tác giả Durkan mô tả, bác sỹ trực tiếp làm tăng áplực tại cổ tay bệnh nhân bằng cách sử dụng ngón cái ấn vào vị trí giữa nếpgấp cổ tay Nghiệm pháp được coi là dương tính khi bệnh nhân thấy tê bì, đautăng lên theo sự phân bố thần kinh giữa khi ấn > 30s

Theo Durkan nghiệm pháp này có độ nhạy là 87%, độ đặc hiệu lên đến90% Khi đánh giá về các nghiệm pháp lâm sàng thăm khám HC OCT tác giảWillimas M và CS thấy nghiệm pháp Durkan dương tính ở 100% các bệnhnhân thăm khám

1.2.4 Cận lâm sàng trong hội chứng ống cổ tay

a Các thay đổi bất thường về điện sinh lý thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay

− Giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh cảm giác của dây giữa đoạn quaống cổ tay rất hay gặp và là một trong những dấu hiệu nhạy nhất về thăm dò

về sinh lý của hội chứng ống cổ tay

− Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây thần kinh giữa cảmgiác (DSL) cũng là biểu hiện rất thường gặp trong hội chứng ống cổ tay

− Bất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tàng ngoại biên của dâythần kinh giữa cảm giác và dây thần kinh trụ cảm giác (DSLD) là thông số

quan trọng trong thăm dò điện sinh lý vì trong hội chứng ống cổ tay thì dâythần kinh giữa bị tổn thương trong khi đó dây thần kinh trụ vẫn bình thường.

− Giảm tốc độ dấn truyền thần kinh giữa vận động: ít gặp hơn

− Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây thần kinh giữa vậnđộng (DML) có độ nhạy cao hơn tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động

− Bất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tang ngoại biên của dâythần kinh giữa vận động và dây thần kinh trụ vận động (DMLD) cũng gặpnhiều hơn tỷ lệ bất thường về tốc độ truyền thần kinh vận động

− Phân độ hội chứng ống cổ tay dựa trên hiệu tiềm vận động và cảmgiác thần kinh giữa với thần kinh trụ

b Những thay đổi trên siêu âm thần kinh giữa vùng cổ tay:

Siêu âm là một kỹ thuật đơn giản có thể giúp đánh giá thần kinh giữa vàcác thành phần trong ống cổ tay Năm 1991 Buchberger và cộng sự đã đưa ra

ba tiêu chẩn trên siêu âm của HC OCT :

+ Phù nề của dây TK giữa ở đầu gần OCT

+ Làm phẳng của dây TK giữa ở đầu xa OCT

+ Tăng độ cong của dây chằng ngang cổ tay

Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm ngang qua đầu gần của OCT bị HC OCT[74]

Cuối cùng tiêu chuẩn được sử dụng thường xuyên nhất trên siêu âm đểchẩn đoán HC OCT là tăng tiết diện mặt cát ngang của dây thần kinh giữa ởđầu gần OCT

Ngoài ra siêu âm còn rất có giá trị để phát hiện các biến đổi về giải phẫucũng như các nguyên nhân của HC OCT thứ phát như khối u hoặc hạch

− Phân độ tổn thương thần kinh giữa trên siêu âm dựa trên diện tích thầnkinh giữa đoạn sát bờ gần ống cổ tay

Mức độ nặng: > 15 mm2; trung bình 13- 15 mm2; nhẹ 10- 13 mm2;

c Những thay đổi trên phim chụp cộng hưởng từ (MRI) vùng cổ tay:

MRI được sử dụng trong việc hỗ trợ chẩn đoán HC OCT lần đầu tiênnăm 1997 bởi Horch và cộng sự Tác giả đã đưa ra năm dấu hiệu gợi ý cửa

HC OCT trên MRI là :

+ Tăng đường cong của dây chằng ngang cổ tay

+ Biến dạng của dây thần kinh giữa ở ngang mức xương đậu và xương móc

+ Tín hiệu bất thường của dây thần kinh giữa

+ Có sự xuất hiện của dịch trong các khớp cổ tay hoặc trong OCT

+ Sự hiện diện của phù nề bao hoạt dich xung quanh gân gấp nông cácngón tay

1.2.5 Chẩn đoán hội chứng ống cổ tay

a Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Phối hợp giữa lâm sàng và thăm dò diện sinh lý thần kinh

Lâm sàng

− Tê, dị cảm hoặc đau vùng da bàn tay thuốc chi phối của dây thầnkinh giữa, tăng về đêm và khi tỳ đè

− Nghiệm pháp Phalen (+), Tinnel (+), Durkan (+)

− Giảm hoặc mất cảm giác vùng da thuộc chi phối của dây thần kinhgiữa của dây thần kinh giữa theo nghiệm pháp phân biệt 2 điểm:

Sử dụng 2 kim đầu tù đánh giá cảm giác da từ vùng cánh tay xuống cẳngtay, đến vùng bàn tay, ghi lại số liệu bệnh nhân không còn phân biệt được 2điểm Phân thành 5 độ:

< 6 mm: cảm giác da bình thường6-10 mm: rối loạn cảm giác da nhẹ

11-15 mm: rối loạn mức độ trung bình

Chỉ nhận biết được 1 điểm: mức độ nặngKhông nhận biết được điểm nào: rất nặng

Tổn thương dây thần kinh giữa đoạn qua ống cổ tay khi thăm dò dẫn truyền dây thần kinh vận động và cảm giác

− Giảm tốc độ dẫn truyền vận động của dây thần kinh giữa (< 35ms)

− Giảm tốc độ dẫn truyền cảm giác của dây thần kinh giữa (< 35ms)

− Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây thần kinh giữa vận động

− Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây thần kinh giữa cảm giác

− Bất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tàng ngoại biên của dâythần kinh giữa vận động và dây thần kinh trụ vận động

− Bất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tàng ngoại biên của dâythần kinh giữa cảm giác và dây thần kinh trụ cảm giác

Tổn thương thần kinh giữa đánh giá trên siêu âm.

− Dựa trên kết quả siêu âm diện tích thần kinh giữa trên 4 vị trí, trong đó

có 2 vị trí quan trọng đó là diện tích thần kinh giữa đoạn đi ngang qua cơ sấpvuông, đoạn sát bờ gần ống cổ tay > 8 mm2 là có bất thường

− Phân độ tổn thương thần kinh giữa trên siêu âm dựa trên diện tích thầnkinh giữa đoạn sát bờ gần ống cổ tay.

Mức độ nặng: > 15 mm2; trung bình 13- 15 mm2; nhẹ 10- 13 mm2;

Phân độ hội chứng ống cổ tay theo Levine 2004 :

− Bình thường: tất cả các test bình thường

− Rất nhẹ: bất thường một cách gián đoạn hoặc các test thăm khám nghi ngờ

− Nhẹ: bất thường về tốc độ dẫn truyền cảm giác thần kinh ở ngón tay,

cổ tay, vận động bình thường

− Trung bình: bất thường cả vận động

− Nặng: không có đáp ứng tiềm cảm giác, nhưng vận động bình thườngtrên điện cơ

− Rất nặng: mất đáp ứng cả vận động trên điện cơ

b Chẩn đoán phân biệt:

− Các bệnh của cột sống cổ như bệnh thoái hóa, thoái vị đĩa đệm gâychèn ép thần kinh: X quang, cộng hưởng từ cột sống để chẩn đoán

− Bệnh của dây thần kinh như viêm dây thần kinh trong bệnh lý tiểuđường, bệnh tuyến giáp: xét nghiệm đương máu, hormon tuyến giáp + siêu

âm tuyến giáp để chẩn đoán

− Chèn ép sau chấn thương: có tiền sử chấn thương vùng cổ tay, tổnthương xương vùng cổ tay

− Khối u thần kinh: siêu âm, cộng hưởng từ chẩn đoán

− Hội chứng ống cổ tay cũng có thể xuất hiện song song với bệnh thoái hóacột sống cổ (khi đó gọi là hội chứng Upton-McComas), do vậy nếu thấy bệnhnhân bị hội chứng ống cổ tay thì chưa loại trừ thoái hóa cột sống cổ và ngược lại

1.3 Điều trị hội chứng ống cổ tay

1.3.1 Điều trị nội khoa

− Hạn chế các vận động làm gấp hoặc ngửa cổ tay quá mức Những tưthế này sẽ làm tăng áp lực trong ống cổ tay lên và do đó làm tăng triệu chứngcủa tổn thương dây thần kinh giữa hơn

− Dùng nẹp cổ tay: có thể dùng vào ban đêm hoặc dùng liên tục cả ngày.Những nghiên cứu cho thấy sử dụng nẹp cổ tay có thể làm cải thiện được cáctriệu chứng sau 4 tuần điều trị.

− Corticosteroids:

+ Đường uống: một số nghiên cứu đưa ra kết quả cải thiện triệu chứngtạm thời của việc dùng Prednisolon đường uống Tuy nhiên tác dụng kém hơn

so với tiêm tại chỗ Steroids

+ Tiêm Corticosteroid vào vùng ống cổ tay được các tác giả nghiên cứunhiều, cho thấy tác dụng làm giảm quá trình viêm, cải thiện triệu chứng nhanh

và rõ rệt tuy không kéo dài như phẫu thuật

1.3.2 Điều trị phẫu thuật giải phóng chèn ép dây thần kinh

Phẫu thuật giải phóng dây chằng ngang cổ tay là một trong những phẫuthuật phổ biến nhất được thực hiện tại Hoa Kỳ Trong các báo cáo, 70-90%bệnh nhân sau đó khi trải qua phẫu thuật cảm thấy giảm đau vào ban đêm.Nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật có hiệu quả hơn so với dùng nẹp kết hợpvới dùng thuốc kháng viêm trong điều trị ống cổ tay

Mặc dù các nghiên cứu đã chứng minh rõ rằng phẫu thuật có hiệu quảlớn hơn các phương pháp điều trị bảo tồn (ít nhất là ở những bệnh nhân bị HCOCT từ trung bình đến nặng), quyết định phẫu thuật để điều trị HC OCTkhông phải lúc nào cũng rõ ràng Điện cơ và các xét nghiệm khác được sửdụng để chẩn đoán xác định HC OCT không phải lúc nào cũng chính xác vàhữu ích trong việc xác định chỉ định điều trị bằng phẫu thuật

Kết quả là phẫu thuật không chữa được tất cả bệnh nhân Một số chuyêngia đã cho rằng phẫu thuật giải phóng dây chằng ngang được lạm dụng quámức khuyến cáo nên điều trị nội khoa (ví dụ như: dùng nẹp, thuốc chốngviêm, hay vật lý trị liệu) trước khi chọn phẫu thuật Tuy nhiên một số nghiêncứu chỉ ra HC OCT thường tiến triển và sẽ nặng lên theo thời gian nếu khôngphẫu thuật, vì thế phẫu thuật là biện pháp tốt hơn so với các phương pháp điềutrị bảo tồn để giảm đau trong HC OCT

Yếu tố có thể làm tăng tỷ lệ phẫu thuật thành công:

- Phẫu thuật được thực hiện trước 3 năm sau khi chẩn đoán HC OCT.

- Sức khỏe toàn thân tốt

- Có kết quả dẫn truyền thần kinh rất chậm, nhưng sức co cơ phải còntương đối

- Các triệu chứng lâm sàng nặng nề hơn vào ban đêm

Yếu tố có thể làm giảm cơ hội thành công:

- Có các triệu chứng rất nặng trước khi phẫu thuật, chẳng hạn như:

+ Tê liên tục

+ Yếu cơ và teo cơ

+ Kết quả dẫn truyền thần kinh giảm nhiều

- Các triệu chứng xuất hiện trên 10 tháng

- Trên 50 tuổi

- Lao động tay chân nặng nề, đặc biệt là làm việc với các công cụ rung

- Sức khỏe tâm thần kém hoặc nghiện rượu

- Bệnh nhân tiểu đường và huyết áp cao

Các phương pháp phẫu thuật điều trị HC OCT:

Phẫu thuật HC OCT có thể mổ mở nhỏ hay mổ nội soi Hiện chưa cónghiên cứu nào chứng minh phương pháp nào tốt hơn

- Phẫu thuật mở giải phóng mạc giữ các gân gấp Theo cổ điển, phẫuthuật HC OCT được thực hiện tại một cơ sở điều trị ngoại trú Trong thủ thuậtnày, các dây chằng cổ tay được cắt để giải thoát dây thần kinh giữa Điều nàylàm giảm áp lực lên các dây thần kinh giữa