Tái đồng bộ tim trong điều trị suy tim

Suy giảm mãn tínhTử vong Tình trạng cấp Tiến triển của bệnh Chức năng và chất lượng sốngQoL Suy tim: Một bệnh tiến triển với bệnh suất và tử suất cao Ahmed et al... HF SYMPTOMS & PROGRES

Suy giảm mãn tính

Tử vong

Tình trạng cấp Tiến triển của bệnh

Chức năng

và chất

lượng

sống(QoL)

Suy tim: Một bệnh tiến triển với

bệnh suất và tử suất cao

Ahmed et al Am Heart J 2006;151:444–50; Gheorghiade et al Am J Cardiol 2005;96:11G–17G

Gheorghiade & Pang J Am Coll Cardiol 2009;53:557–73; Holland et al J Card Fail 2010;16:150–6

Muntwyler et al Eur Heart J 2002;23:1861–6

Adapted from Gheorghiade et al 2005

HF SYMPTOMS &

PROGRESSION

Chất không hoạt tính

NP system

Điều trị suy tim theo sinh lý bệnh

Cơ chế thần kinh thể dịch trong suy tim

RAAS

SNS

Epinephrine Norepinephrine αreceptors1, β1, β2

Co mạch

RAAS hoạt hóa Vasopressin Tần số tim Khả năng co bóp của

tim

Co mạch

Tăng HA Tăng trương lực giao

càm Tiết Aldosterone

• ACEIs, ARBs and MRAs 1 : đóng

vai trò quan trọng ức chế RAAS

• β-blockers : vai trò ức chế SNS 1

Levin et al N Engl J Med 1998;339:321–8; Nathisuwan & Talbert Pharmacotherapy 2002;22:27–42; Kemp & Conte Cardiovascular Pathology 2012;365–371; Schrier et al Kidney Int 2000;57:1418−25; Schrier & Abraham N Engl J Med 2009;341:577–85; Boerrigter & Burnett Expert Opin Invest

Drugs 2004;13:643–52; Ferro et al Circulation 1998;97:2323–30; Brewster et al Am J Med Sci 2003;326:15–24

HF=heart failure; NP=natriuretic peptide;

NPRs=natriuretic peptide receptors

Điều trị thuốc qua các giai đoạn suy tim

Severe CHF

Mild CHF

Post-MI

LV dysfunction

SOLVD Treatment (enalapril)

CONSENSUS (enalapril)

EPHESUS

(eplerenone)

CHARM/Val-HeFT (candesartan/valsartan)

PARADIGM-HF (sacubitril/valsartan)

ACEI=angiotensin-converting-enzyme inhibitor; ARB=angiotensin receptor blocker; HF=heart failure; ARR=absolute risk reduction; HFrEF=heart failure with

reduced ejection fraction; LVEF=left ventricular ejection fraction; MRA=mineralocorticoid receptor antagonist

Những NC cột mốc về thuốc trong điều trị

* On top of standard therapy at the time of study, except in CHARM-Alternative where patients were intolerant to ACEI:

† On top of standard therapy and as a replacement for ACE!s (enalapril)

Patient populations varied between trials and as such relative risk reductions cannot be directly compared

1 McMurray et al Eur Heart J 2012;33:1787–847; 2 SOLVD Investigators N Engl J Med 1991;325:293–302; 3 Granger et al Lancet 2003;362:772–66; 4

MERIT-HF study group Lancet 1999;353: 2001-7 5 Pitt et al N Engl J Med 1999;341:709-17; 6 McMurray et al.,N Eng J Med 2014, 371:993-1004

Sự tiến bộ trong điều trị nội khoa đã giảm tử vong cho

bệnh nhân suy tim

Nguy cơ biến cố tim mạch tồn lưu vẫn còn cao

McMurray, et al N Engl J Med 2014; ePub ahead of print: DOI: 10.1056/NEJMoa1409077.

PARADIGM-HF: sacubitril/valsartan hiệu quả trên giảm

Điều trị thuốc và dụng cụ qua các

giai đoạn suy tim

Severe CHF

Mild CHF

Post-MI

LV dysfunction

SOLVD Treatment (enalapril)

CONSENSUS (enalapril)

AIRE/SAVE

(ramipril/captopril)

US Carvedilol/MERIT (carvedilol/metoprolol)

COPERNICUS (carvedilol)

CAPRICORN

(carvedilol)

RALES (spironolactone)

EPHESUS

(eplerenone)

CHARM/Val-HeFT (candesartan/valsartan)

PARADIGM-HF (sacubitril/valsartan)

▪ Mất đồng bộ điện học: độ rộng QRS (≥120ms)

▪ Mất đồng bộ cơ học: siêu âm tim (cách đo lý tưởng nhất?)

QRS > 120 ms

Mất đồng bộ Điện học và Cơ học

Gery Tomassoni et alThe Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, 7 (2016), S1–S7

Tần suất và tiên lượng mất đồng bộ thất

1 Masoudi, et al JACC 2003;41:217-223

2. 2 Aaronson, et al Circulation 1997;95:2660-2667 3 Iuliano, et al AHJ 2002;143:1085-1091.

LBBB More Prevalent with Impaired LV Systolic Function

Mất đồng bộ tim: Tái đồng bộ tim và hiệu quả

Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al Circulation 2002;105:438-445

Intraventricular

Synchrony

Atrioventricular Synchrony

Interventricular Synchrony

Fatma Hizal Erdem, et al Acta Cardiol Sin 2017;33:5865

Ivabradine cải thiện sự mất đồng bộ trong thất

N=23 bệnh nhân, t/d sau 3 tháng

Điều trị tái đồng bộ tim bằng dụng cụ

▪ Máy tạo nhịp với 3 dây điện cực:

▪ Điện cực nhĩ phải

▪ Điện cực thất phải

▪ Điện cực xoang vành trái

Si-Hyuck Kang, et al J Korean Med Sci 2015; 30: 24-33

CRT giảm nguy cơ biến cố tim mạch?

OR:0.81(0.68-0.97)

QRS ≥ 145ms OR:0.86(0.74-0.99)

Si-Hyuck Kang, et al J Korean Med Sci 2015; 30: 24-33

CRT giảm nguy cơ biến cố tim mạch?

OR:0.59(0.47-0.74)

QRS ≥ 127ms OR:0.77(0.60-0.98)

The CARE-HF StudyCArdiac REsynchronisation in Heart Failure

John GF Cleland - on behalf of the CARE-HF Study Investigators

Patient screening- consent

Randomization

Optimal medical therapy

& cardiac resynchronization

Primary Composite Endpoint: All-cause mortality or unplanned hosp

for a major CVS event (time to first event analysis)

Main Secondary Endpoint: All-cause mortality

Optimal medical therapy

• Heart failure for at least 6 weeks requiring loop diuretics

• Currently in NYHA class III/IV

• A high standard of pharmacological therapy

• LV systolic dysfunction and dilation

– EF 35%; EDD 30mm/height in metres

• QRS 120 ms

– Dyssynchrony confirmed by echo if

QRS = 120-149 ms

• Aortic pre-ejection delay >140ms

• Inter-ventricular mechanical delay >40 ms

• Delayed activation of postero-lateral LV wall

Nghiên cứu CARE-HF: chọn bệnh

• Patients with chronic AF or requiring pacing excluded

• John GF Cleland - on behalf of the CARE-HF Study Investigators

Đặc điểm dân số nghiên cứu

• 813 pts predominantly class III (94%)

• Mean age 65 (IQR 59-72)

– 34% aged > 70 years

– 27 % woman

• 38 % Ischaemic Heart Disease, 46% Dilated CM

• Mean HR adequately controlled at 70 BPM

• 88% QRS > 150 msec.

• Supine systolic BP : 117 (IQR 105-130)

• 94 % diuretic, 95 % ACE or ARB, 72 % b-Blocker,

56% Spironolactone

Baseline Characteristics of Patients Recruited into the CARE-HF Study; With Courtesy : JGF Cleland et al Submitted to EJHF

• John GF Cleland - on behalf of the CARE-HF Study Investigators

Tiêu chí chính

(All-cause Mortality or Unplanned Hosp for Major CVS Event)

CRT : 159 pts (39%)

3 48

118 232

292 404

Medical Therapy

7 68

166 273

323 409

CRT

Number at risk 0.00 0 500 1000 1500

0.25 0.50 0.75

• John GF Cleland - on behalf of the CARE-HF Study Investigators

Tử vong do mọi nguyên nhân

5 71

192 321

365 404

Medical Therapy

8 89

213 351

376 409

CRT

Number at risk

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

Outcome

Medical Therapy Mean (SD)

CRT Group Mean (SD)

Difference in means (95% CI; P value)

John GF Cleland - on behalf of the CARE-HF Study Investigators

MLWHF (Minnesota Living with HF)

Cải thiện tái cấu trúc tim

(P < 0.0001)

+6.3 (P < 0.0001) Inter-ventricular mechanical

delay (ms)

-21 (P < 0.0001)

-21 (P < 0.0001)

(P < 0.0001)

+6.9 (P < 0.0001) Left ventricular end-systolic

volume (mL)

-18.2 (P < 0.0001)

-26.0 (P < 0.0001) Mitral regurgitation (% of LA

Area)

-5.1 (P < 0.0001)

-4.2 (P = 0.003)

(P = 0.36)

-1,122 (P = 0.0016)

* Positive values indicate higher value with CRT compared to control

• John GF Cleland - on behalf of the CARE-HF Study Investigators

Ivabradine cải thiện chất lượng cuộc sống ở

bệnh nhân suy tim có CRT

Ảnh hưởng của ivabradine lên test đi bộ 6 phút ở bệnh nhân có CRT N=29 bệnh nhân

Ates I, et al J Investig Med2013;61: 1013Y1017

Đáp ứng với CRT

Gery Tomassoni et alThe Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, 7 (2016), S1–S7

Tỷ lệ đáp ứng tùy theo định nghĩa

Từ 32% tới 91%

Claude Daubert1, et al European Heart Journal (2017) 38, 1463–1472

Chọn BN tăng khả năng đáp ứng với CRT

Điều trị suy tim EF giảm

Điều trị suy tim EF giảm giai đoạn C và D

†Hydral-Nitrates green box: The combination of ISDN/HYD with ARNI has not been robustly tested BP response should be carefully monitored

‡See 2013 HF guideline

§Participation in investigational studies is also appropriate for stage C, NYHA class II and III HF.

ACEI indicates angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor-blocker; ARNI, angiotensin receptor-neprilysin inhibitor; BP, blood pressure; bpm, beats per minute; C/I, contraindication; COR, Class of Recommendation; CrCl, creatinine clearance; CRT-D, cardiac resynchronization therapy–device; Dx, diagnosis; GDMT, guideline-directed management and therapy; HF, heart failure; HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction; ICD, implantable cardioverter-defibrillator; ISDN/HYD, isosorbide dinitrate hydral-nitrates; K+, potassium; LBBB, left bundle-

AHA/ACC

2017

Kết luận

suất và tử suất còn cao.

nhập viện vì suy tim, cũng như cải thiện chất lượng sống.