Những tiến bộ mới trong điều trị suy tim

Các vấn đề hiện nay của suy tim• Sinh lý bệnh: mô hình tiến triển của suy tim • Chẩn đoán: vị trí của chất chỉ điểm sinh học • Điều trị suy tim tâm thu: kéo dài đời sống bằng giảm tần số

CẬP NHẬT 2011 VỀ SUY TIM

PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Viện Tim Tp.HCM

Các vấn đề hiện nay của suy tim

• Sinh lý bệnh: mô hình tiến triển của suy tim

• Chẩn đoán: vị trí của chất chỉ điểm sinh học

• Điều trị suy tim tâm thu: kéo dài đời sống bằng giảm tần số tim

• Điều trị suy tim với phân suất tống máu bảo tồn

• Hướng nghiên cứu tương lai

2

Sinh bệnh học suy tim

3

SNS: sympathetic nervous system RAS: renin angiotensin system

Hoạt hóa hệ giao cảm/suy tim

TL: Mann DL.In Braunwald’s Heart Disease, 9 th ed, 2012, Elsevier,p.488 4

AR: adrenoreceptor RAS: renin angiotensin system

Hoạt hóa hệ

renin-angiotensin-aldosterone/suy tim

TL: Nohria A et al In Colluci WS (ed): Atlas of Heart Failure, 4 th ed Philadelphia Current Medicine 2005

Chẩn đoán suy tim: có vai trò của

chất chỉ điểm sinh học?

6

Qui trình chẩn đoán suy tim có đo peptide bài niệu/

bệnh nhân có triệu chứng cơ năng gợi ý suy tim

• TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and 

Khám lâm sàng, ECG, phim ngực

siêu âm tim

NT- pro BNP; BNP

Natriuretic peptides/chẩn đoán suy

tim

tim : ít khả năng suy tim

trương

TL : Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure :

executive summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140

NT-proBNP, BNP: hữu ích trong

chẩn đoán cấp cứu khi lâm sàng suy tim không chắc chắn (IIa, A)

TL: Jessup M et al 2009 Focused update: ACC/ AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults Circulation 2009; 119: 1977-2016

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim với

phân xuất tống máu bảo tồn

Khả năng chẩn đoán của khảo sát hình

ảnh không xâm nhập

TL: Friedrich MG J Am Cardiol Img 1: 652, 2008

Mục tiêu điều trị suy tim

• Giảm tử vong

• Cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống,

tăng khả năng gắng sức, giảm số lần nhập viện

• Phòng ngừa tăng tổn thương cơ tim; giảm tái

cấu trúc cơ tim

Điều trị không thuốc

• Hướng dẫn bệnh nhân có thể tự chăm sóc, hiểu biết về tật bệnh, triệu chứng bệnh bắt

đầu nặng hơn.

• Hiểu biết về điều trị, tác dụng không mong

muốn của thuốc.

• Thay đổi lối sống: giảm cân, ngưng thuốc lá, không uống rượu, bớt mặn (bớt Natri), tập

thể dục, hạn chế nước (suy tim nặng)

Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim

Giai đoạn A

Nguy cơ cao suy tim

không bệnh tim thực

thể hoặc triệu chứng

cơ năng suy tim

Giai đoạn B Có bệnh tim thực thể nhưng không triệu chứng suy tim

Giai đoạn C Có bệnh tim thực thể trước kia hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng suy

tim

Giai đoạn D Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc

thuốc độc với tim; tiền

sử có bệnh cơ tim

Td:

Tiền sử NMCT Tái cấu trúc thất trái

Bệnh van tim không triệu chứng

cơ năng

Td: b/n có bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt giảm gắng sức

Td: b/n có triệu chứng cơ năng rất nặng lúc nghỉ mặc dù điều trị nội tối đa (nhập viện nhiều lần, xuất viện cần biện pháp điều trị đặc biệt)

Bệnh tim thực thể

Tiến triển đến triệu chứng

cơ năng suy tim

Triệu chứng

cơ năng kháng trị lúc nghỉ

TL : Hunt SA et al ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure Circulation 2005; 112 Sept

Các biện pháp điều trị/giai đoạn của suy tim

TL: Jessup M, Brozena S N Engl J Med 348: 2007, 2003

• Liều từ thấp đến cao- Thử lại creatinine 2 tuần sau

• Ngưng UCMC nếu

creatinine tăng ≥ 50% trị số ban đầu (hoặc K+> 5.5 mmol/L)

AIRE – Mục đích

Nhằm xác định xem ramipril có làm giảm mọi tử vong ở

BN bị NMCT đã được xác định kèm bằng chứng lâm sàng của suy tim hay không?

Acute Infarction Ramipril Efficacy

A cute I nfarction R amipril E fficacy

Ramipril Giả dược

p = 0.002

“Ramipril…làm giảm tử vong do mọi nguyên nhân đáng kể và có ý nghĩa thống kê cao…lợi ích này xuất hiện rõ rệt và sớm trong vòng 30 ngày”

“tỷ lệ sống còn tuyệt đối trong khoảng thời gian theo dõi trung

bình 59 tháng là 11,4% cao hơn ở nhóm ramipril”

• Điều trị với ramipril 5 mg , 2 lần/ngày nên được tiếp tục

không giới hạn trừ khi có vấn đề về dung nạp

Hall AS et al Lancet 1997;349:1493-1497

“điều trị bằng ramipril 5 mg, 2 lần/ngày sau NMCT cấp, một khi đã khởi đầu, thì nên được tiếp tục duy trì đến vô hạn trừ khi dung nạp kém”

Chẹn bêta/ suy tim tâm thu

(Loại I, MCC: A)

• Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%, NYHA II →IV

• Đã được dùng liều đầy đủ UCMC hoặc chẹn thụ thể AG

II ± đối kháng aldoslerone

• Lâm sàng đang ổn định

• Không bị:

– Suyễn– Blốc NT II,III, hội chứng suy nút xoang, nhịp xoang chậm (< 50/phút)

Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả

của chẹn bêta / suy tim tâm thu

• CIBIS II (bisoprolol), COPERNICUS

(carvedilol), MERIT- HF (metoprolol

CR/XL)

• SENIORS ( nebivolol)

• COMET (carvedilol)

Các thuốc đối kháng aldosterone/ suy

tim tâm thu (Loại I, MCC: B)

• PXTM ≤ 35%, NYHA III- IV, đã sử dụng liều tốt nhất

chẹn bêta và UCMC

• Chống chỉ định:

– K + > 5 mmol/L – Creatinine máu > 220 Mmol/L (~2.5 mg/dL) – Dùng chung viên Kali

– Phối hợp với UCMC và chẹn thụ thể angiotensin II

Các thuốc chẹn thụ thể angiotensin II/

suy tim tâm thu

• Loại I, MCC A:bệnh nhân có PXTM ≤ 40% vẫn còn triệu chứng cơ năng dù liều tối đa UCMC và chẹn bêta

• Loại I, MCC B: thay thế khi bệnh nhân không dung nạp được UCMC

• Chống chỉ định:

• Tương tự UCMC, ngoại trừ phù mạch

• Bệnh nhân đang sử dụng UCMC và đối kháng

aldosterone

„ TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and

chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

Hydralazine và Isosorbide dinitrate

(H – ISDN)/ Suy tim tâm thu

• Loại IIa, MCC B

• Khi không dung nạp UCMC và chẹn thụ

thể AG II

TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and

chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

Digoxin/ Suy tim tâm thu

Lợi tiểu/ suy tim tâm thu

• Loại I, MCC B: suy tim kèm triệu chứng cơ năng của sung huyết

Cách sử dụng lợi tiểu/ suy tim tâm thu

• Liều lượng: thay đổi theo từng bệnh nhân và

Điều trị suy tim với chức năng thất

trái bảo tồn

• Nghiên cứu CHARM- Preserved (3023 bệnh

nhân): candesartan không giảm có ý nghĩa tiêu chí chính (tử vong tim mạch, suy tim)

• Nghiên cứu PEP- CHF (850 bệnh nhân

perindopril): giảm có ý nghĩa tử vong tim mạch và suy tim/ 1 năm

• Lợi tiểu: giảm triệu chứng

• Kiểm soát tốt THA và TMCB cơ tim, tần số thất/ RN

„ TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and

chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

30Tại sao tần số tim chậm giúp cải

thiện tiên lượng bệnh nhân?

Nghiên c ứ u đi ề u tr ị suy tim tâm thu b ằ ng thu ố c ( ứ c ch ế kênh If

(ivabradine)

Điều trị suy tim bằng phẫu

thuật và dụng cụ

Chỉ định điều trị suy tim cĩ NYHA III/IV

bằng dụng cụ (mới)

cứ CRT-P/ CRT-D

giúp giảm tật

bệnh và tử vong

NHYA III/IV PXTM ≤ 35%

QRS ≥ 120 ms, nhịp xoang Điều trị nội khoa tối ưu Bệnh nhân NYHA loại IV phải là bệnh nhân không nằm viện

TL: Dickstein K et al Eur Heart J 2010; 31: 2677-2687

Chỉ định điều trị suy tim cĩ NYHA II

bằng dụng cụ (mới)

CRT hoặc tốt hơn

CRT-D nhằm giảm

tật bệnh và giảm

tiến triển bệnh

NHYA độ II PXTM ≤ 35%

QRS ≥150 ms, nhịp xoang Điều trị nội tối ưu

TL: Dickstein K et al Eur Heart J 2010; 31: 2677-2687

Điều trị tái đồng bộ cơ tim: nghiên

cứu CARE-HF

TL: Cleland JGF et al N Engl J Med 2005; 352: 1539

Điều trị tái đồng bộ tim kèm khử rung

thất: Nghiên cứu MADIT-CRT

TL: Moss AJ et al N Engl J Med 2009; 361: 1329

38

Hướng nghiên cứu hiện nay:

• Sửa chữa và tái tạo cơ tim (Myocardial

repair and regeneration)

• Gene liệu pháp (Gene therapy)

Tiến trình phát triển điều trị suy tim

bằng tế bào

TL: Chavakis E et al Circulation 2010; 121: 325

40 IPS cells: induced pluripotent stem cells

Các loại tế bào/ điều trị suy tim (1)

TL: Dimmler S et al J Clin Invest 2005; 115: 572

MSC: Mesenchymal stem cell; SP cells: side population cells

Các loại tế bào/ điều trị suy tim (2)

TL: Dimmler S et al J Clin Invest 2005; 115: 572 42

EPCs: andothelial progenitor cells

• Hướng tương lai:

– Tái tạo cơ tim: myoblast – Gene liệu pháp

– Pharmacogenetic liệu pháp