Thuốc điều trị suy tim

Phân tích được vai trò của các thuốc: trên trong điều trị suy tim... Chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng.. Phân độ suy tim theo tiến triểnGIAI ĐOẠN A Nguy cơ cao suy t

THUỐC ĐIỀU TRỊ

SUY TIM

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Phân loại được các thuốc điều trị suy tim

2 Trình bày được đặc điểm DĐH, tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng không mong muốn, chỉ định, chống chỉ định và tương tác thuốc của thuốc chẹn chẹn beta adrenergic (atenolol), ức chế enzym chuyển (captopril, enalapril)

3 Phân tích được chỉ định, tác dụng không mong muốn

từ tác dụng và cơ chế tác dụng của các thuốc trên.

4 Phân tích được vai trò của các thuốc: trên trong điều trị suy tim

• Hậu quả?

– ↓ cung cấp oxy cho cơ thể → mệt mỏi, tím

– ứ đọng máu ở tiểu tuần hoàn → khó thở, ho

– ứ đọng máu ở đại tuần hoàn → gan to, phù

– ứ đọng máu ở tim → tim to

1 ĐẠI CƯƠNG

C¸c lo¹i suy tim

Theo vÞ trÝ

- Suy tim tr¸i

- Suy tim ph¶i

- Suy tim toµn bé

Theo cung lưîng

- Cung l ưîng thÊp

- Cung l ưîng cao

1.1 Định nghĩa suy tim?

Cung lượng tim ↓

→ Cung cấp oxy < nhu cầu oxy

Theo thì

- -ST tâm thu

- - ST tâm trương

Độ I Không hạn chế – Vận động thể lực thông thường

không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.

Độ II

Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.

Độ III

Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng.

Độ IV

Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu Triệu chứng cơ năng của suy tim xẩy ra ngay khi nghỉ ngơi Chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng.

Phân độ suy tim theo NYHA

Phân độ suy tim theo tiến triển

GIAI ĐOẠN A

Nguy cơ cao suy

tim nhưng không

GIAI ĐOẠN D

Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệt

Có nguy cơ suy tim Suy tim

chứng

Có bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt mỏi, giảm gắng

sức

TC cơ năng rất nặng lúc nghỉ, nhập viện nhiều lần, xuất viện với các BPHT đặc biệt…

Cung l Ưîng tim

Søc co bãp c¬ tim

TÇn sè tim

HËu g¸nhTiÒn g¸nh

Søc c¶n cña ĐMM¸u TM vÒ tim

Cung lượng tim là gi?

Cung lượng tim = tần số tim × thể tích tâm thu

Các yếu tố ảnh hưởng đến CLT?

1.2 Cung lượng tim và các yếu tố ảnh hưởng

Độ giãn tâm thất

1.3 Hoạt động bù trừ của cơ thể khi CLT giảm?

↓ cung lượng tim

↑ cung lượng tim

Hoạt hoá hệ RAA

Hoạt động bù trừ của cơ thể

Tiết aldosteron Giữ Na +

↑Cung lƯîng tim

↑ Søc co bãp c¬ tim

↓ TÇn sè tim

↓HËu g¸nh

↓TiÒn g¸nh

Môc tiªu ®iÒu trÞ suy tim

Gi·n TM, Lîi tiÓu

Thuốc làm tăng co bóp cơ tim

• Glycosid tim: digitoxin, digoxin

• Thuốc làm tăng AMPv

Ø Nhóm cường β- adrenergic: dobutamin, dopamin

Ø Nhóm ức chế phosphodiesterase: amrinon, milrinon

Thuốc không làm tăng co bóp cơ tim

• Thuốc lợi niệu

• Thuốc ức chế men chuyển: catopril, enalapril, lisinopril…

• Thuốc giãn mạch: hydralazin, isosorbid dinitrat

• Thuốc huỷ β- adrenergic: carvedilol, bisoprolol, metoprolol

1.4 Phân loại các thuốc điều trị suy tim

Ch ẹ n canxi không đượ c dùng đ t suy tim do làm gi ả m s ứ c co bóp

2 CÁC THUỐC

ĐIỀU TRỊ SUY TIM

O O

H3C

• Cấu trúc hóa học

Digoxin

genin

Digitoxin Digoxin Uabain

Số –OH gắn vào genin 1 2 5

Mức độ tan trong lipid +++ +

-Hấp thu qua đường tiêu hoá > 90% 60- 75%

-Gắn vào protein huyết tương 90% 50%

-Chuyển hóa ở gan > 90% 10%

-Thời gian tác dụng 2- 3 ngày 12 - 24h 12h Thời gian bán thải 110h 33 - 36h 6h

Lu lại trong cơ thể 2- 4 tuần 1 tuần 1-2 ngay

ỹ Hấp thu qua đường tiờu húa tỉ lệ thuận với độ tantrong lipid

ỹ Cú khả năng tớch luỹ do: gắn protein huyết tươngcao, cú chu kỳ gan- ruột, cú ỏi lực cao đối với tổchức → khả năng gõy độc cao

Đặc biệt khi K+ mỏu giảm, Ca++ mỏu tăng thuốc

gắn mạnh với tim → tăng độc tớnh.

Trên tim

ỉ (-) Na+- K+ ATPaseà ↑ Ca++à Tim đập mạnh

ỉ KT cung ĐM chủ, xoang ĐM cảnh à(+) PGC, (-)GC à↓ dẫn truyền NT à Tim đập chậm

ỉ (+) K+ tâm nhĩà ↑Ưu cực à↑ thời gian trơ ở nút NT

à Tim đập chậm, đều (chống loạn nhịp nhĩ)

• Tỏc dụng và cơ chế tỏc dụng

↑cung lượng tim

↓nhu cầu oxy

C ải thiện suy tim

à à

• Loạn nhịp nhĩ: rung nhĩ, cuồng động nhĩ

• Loạn nhịp thất, block nhĩ thất độ II, III

• RL tiêu hóa

• RL TKTW

• Block nhĩ thất độ II, III

• Loạn nhịp thất nhất là khi giảm K máu

• Viêm cơ tim cấp do bạch hầu, thương hàn

Liều tấn công, sau 24-36h

chuyển sang liều duy trì

0,25- 0,5mg/ngày

Liều hàng ngày (duy trì) 0,125 – 0,25mg/ngày

Phạm vi điều trị an toàn hẹp→ nên dùng từ liều thấp nhất có tác dụng

2.2.1 Cơ chế tác dụng Dobutamin Dopamin

XanthinAmrinonMilrinon

(+)

(-)

2.2 CÁC THUỐC LÀM TĂNG AMP VÒNG

Không cải thiện được suy tim mạn

Giãn mạch

Điều trị suy tim do sốc, cấp

↑ nhịp tim

Glycosid tim Thuốc làm tăng AMPv

Suy tim cấp và mạn Suy tim cấp

2.2.2 So sánh glycosid tim và thuốc làm tăng AMPv

2.2.3 Một số thuốc làm tăng AMPv

a) Isoproterenol (Isoprenalin): ISUPREL, ALEUDRIN

Cường β1, β2, β3 → tác dụng?

b) Dobutamin

(+) chọn lọc β1

c) Dopamin: Tác dụng phụ thuộc vào liều

Liều thấp (1-3µg/kg/min): (+) D → giãn mạch thận

Liều TB (3-5 µg/kg/min): (+) β1→ ↑ nhịp tim

Liều cao (5-10 µg/kg/min): (+) α1 → co mạch

K ô n

g t h

i

Không thi

2.3 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM KHÁC

• Thuốc lợi niệu:

Furosemid, hydrochlorothiazid, spironolacton

• Thuốc ức chế hệ RAA:

Catopril, perindopril, enalapril,

Lorsartan, telmisartan, candesartan, valsartan

2.3.1 THUỐC LỢI NIỆU

• Vai trò trong điều trị suy tim?:

Giảm ứ Na+ và nước

àGiảm tiền gánh và hậu gánh

àLà thuốc điều trị cơ bản trong suy tim

• Lựa chọn thuốc lợi niệu: quai? thiazid?

à chỉ cải thiện triệu chứng

• Kháng aldosteron: spironolacton và eplerenon

Thường kết hợp với lợi niệu quai và thiazid

àGiảm tiến triển và tỉ lệ tử vong do suy tim

Khả năng còn sống của bệnh nhân sau điều trị suy tim giữa

nhóm có spironolacton và không spironolacton

Spironolacton 25mg

• Vai trò trong điều trị suy tim

Giảm tiền gánh và hậu gánh

Giảm phì đại thành mạch

Giảm phì đại và xơ hóa tâm thất trái

àThuốc lựa chọn hàng đầu trong điều trị suy tim

àCó thể sử dụng ngay từ giai đoạn A và B

2.3.2 THUỐC ỨC CHẾ HỆ RAA

- Ưc chế ACE: Catopril, perindopril, enalapril…

- Kháng AT1: Lorsartan, telmisartan, valsartan…

• Các thuốc

Giãn mạch thải Na +

Bradykinin Kininogen Kalikrein

Tần suất tử vong ở nhóm placebo và nhóm enalapril

Nghiên cứu CONSENSUS

Nghiên cứu SOLVD

V-HEFT I: Cumulative Mortality from the Time of Randomization

in the Three Treatment Groups

N Engl J Med 1986;314:1547-52

Hydralazin, isosorbid dinitrat

• Vai trò trong suy tim ?

(Carvedilol, bisoprolol, metoprolol, nebivolol)

Vai trò trong suy tim?

.- Tim: giảm nhịp tim, kéo dài thời kỳ tâm trương,

tăng tưới máu cho cơ tim

- Mạch: Làm giảm sức cản mạch ngoại vi và giảm phì

đại thành mạch.

- Làm tăng thụ thể beta, giảm nồng độ noradrenalin

trong huyết tương giảm tác hại của nó với tế bào cơ

tim

2.3 4 THUỐC CHẸN β - ADRENERGIC

giai đ o ạ n đầ u uc B2 nên gây co m ạ ch, giai đ o ạ n sau m ớ i có tác d ụ ng làm gi ả m s ứ c c ả n ngo ạ i vi thông qua B1 trên th ậ n và thông qua RAA gây giãn m ạ ch

2.3.4 THUỐC CHẸN β - ADRENERGIC

Vai trò trong suy tim?

Tần suất tử vong ở nhóm placebo vs metoprolol

Suy tim tâm thu

- Thuốc tăng co bóp:

Digitalis

Thuốc làm tăng AMPv

- Thuốc làm giảm tiền và hậu

Suy tim tâm trương

- Giảm áp lực tiểu tuần hoàn

- Duy trì khả năng co bóp của nhĩ

+ Lợi tiểu + Giãn mạch (nitrat) + ƯCMC hoặc Kháng AT1 + Chẹn beta

Dược lý lâm sàng trong ĐT suy tim

• Nguyên tắc điều trị suy tim

Giai

đoạn

Các bước

Can thiệp

• Phối hợp thuốc trong điều trị suy tim

Khuyến cáo điều trị suy tim của ESC 2012 Chỉ định điều trị suy tim tâm thu có triệu chứng cơ năng NYHA II- IV

Khuyến cáo điều trị suy tim của ESC 2012

Các thuốc sử dụng có thể làm nặng bệnh nhân suy tim tâm

thu có triệu chứng cơ năng (NYHA độ II- IV)

Khuyến cáo điều trị suy tim của của ESC 2016