điều trị suy tim trong thai kỳ

Nguyên nhân gây suy tim trong thai kỳNhững thay đổi sinh lý của tim - Tăng thể tích huyết tương - Tăng nhịp tim - Tăng xuất lượng – Cung lượng tim Bệnh tim có sẵn - Bệnh van tim hậu th

ĐẠI CƯƠNG

• Bệnh tim thường là NN (gián tiếp) gây tật bệnh và

tử vong trong thai kỳ (20 % các trường hợp tử

vong của thai phụ - tại Anh quốc 2012)*.

• Có tới 4% thai phụ có biến cố TM trong thai kỳ mà

không biết có bệnh tim trước đó.

• Khi thai phụ có triệu chứng ST, cần khẩn c ấp xác

Tử vong liên quan tim mạch trong thai kỳ

(North Carolina 1996-99)

Berg CJ et al Obstet Gynecol 2005

Thuyên tắc ối

Thuyên tắc phổi

7 6

Thay đổi Thể Tích máu

TT huyết tương HC

Thay đổi Huyết động học

 tiền tải,  tiêu thụ O2 → giảm chức năng tim

Nguyên nhân gây suy tim trong thai kỳ

Những thay đổi sinh lý

của tim

- Tăng thể tích huyết tương

- Tăng nhịp tim

- Tăng xuất lượng – Cung lượng tim

Bệnh tim có sẵn - Bệnh van tim hậu thấp

- Bệnh tim bẩm sinh…

Thai kỳ gây suy tim

- Bệnh cơ tim chu sinh

- Các dạng THA

- Rối loạn nhịp tim

- Hội chứng vành cấp

Nguyên nhân gây suy tim trong thai kỳ

• 2 bệnh cảnh LS:

- Có tiền sử ST hay bất thường về TM → mất bù

- Không tiền sử bệnh tim → ST mắc phải trong thai kỳ (BCTCS)

Ảnh hưởng của bệnh tim đối với thai

SP mắc bệnh tim → thiếu oxy và dinh dưỡng ở tổ chức, tuỳ theo thời điểm và mức độ →

• Thai chậm phát triển, thai suy mạn.

• Nhẹ cân so với tuổi thai

• Doạ sẩy thai, sẩy thai

• Doạ đẻ non, đẻ non

• Thai chết trong TC, chết trong chuyển dạ

• Thai bị dị dạng ở SP bị bệnh TBS có tím

Ảnh hưởng của thai trên bệnh tim

Ảnh hưởng nhiều nửa sau của thai kỳ:

• Suy tim cấp

• Phù phổi cấp

• Thuyên tắc mạch phổi

• Rối loạn nhịp tim

• Thiếu máu trong thai kỳ: → tăng lưu lượng

tim → tăng gánh cho tim → suy tim, kể cả suy tim độ I và II

Các yếu tố dự báo nguy cơ biến chứng tim ở SP

nghiên cứu CARPREG*

Có biến cố tim trong

tiền căn

Suy tim, TIA, đột quỵ trước lần thai này, loạn nhịp (loạn nhịp nhanh, loạn nhịp chậm kéo dài, cần điều trị)

1

Rối loạn chức năng

Tỷ suất biến cố tim SP có 0, 1, và >1 điểm lần lượt là 5%, 27%, và 75%.

*The CARdiac disease in PREGnancy (CARPREG) risk score

Phân loại WHO về nguy cơ tim mạch ở sản phụ

Nhóm nguy cơ Nguy cơ của thai kỳ theo tình trạng bệnh

I Không tăng đáng kể nguy cơ tử vong sản phụ (SP) và

không/ít tăng tình trạng bệnh.

II Tăng ít nguy cơ tử vong SP hoặc tăng trung bình tình

trạng bệnh.

III

Tăng đáng kể nguy cơ tử vong SP hoặc tình trạng bệnh

nghiêm trọng Cần tư vấn chuyên gia Nếu quyết định giữ thai, cần theo dõi tim mạch và sản khoa sát trong suốt thai kỳ, cuộc sinh, và chu sinh.

IV

Nguy cơ rất cao tử vong SP hoặc tình trạng bệnh

nghiêm trọng; CCĐ mang thai Nếu có thai, nên thảo luận về chấm dứt thai kỳ Nếu tiếp tục quá trình mang thai, chăm sóc như nhóm III.

Nguy cơ thai kỳ WHO I (Không tăng đáng kể nguy cơ tử vong)

Nguy cơ thai kỳ WHO II hoặc III

WHO II (không biến chứng) Tăng ít nguy cơ tử vong

WHO II-III (tùy từng cá thể)

động mạch chủ 2 lá

Nguy cơ thai kỳ WHO II hoặc III

WHO III Tăng đáng kể nguy cơ tử vong

❖ Van cơ học

❖ Hệ thống thất P (Systemic RV)

❖ Tuần hoàn Fontan

❖ Bệnh tim bẩm sinh tím (không được sửa chữa)

❖ Bệnh tim bẩm sinh phức tạp khác

❖ Giãn ĐMC 40-45 mm trong hội chứng Marfan

❖ Giãn ĐMC 45-50 mm trong bệnh ĐMC đi kèm van ĐMC 2 lá

Nguy cơ thai kỳ WHO IV (chống chỉ định có thai)

❖ Tăng áp phổi do bất kỳ nguyên nhân nào

❖ RL chức năng thất T nặng (LVEF <30%, NYHA III-IV)

❖ BCT chu sinh trước đây có suy chức năng thất trái

❖ Hẹp van 2 lá nặng, hẹp ĐMC có triệu chứng nặng

❖ Hội chứng Marfan với giãn ĐMC >45 mm

❖ Giãn ĐMC >45 mm trong bệnh ĐMC kèm van ĐMC 2 mảnh

❖ Hẹp eo ĐMC nguyên thủy (native)

Chẩn đoán suy tim

• Khởi phát ST do tăng nhu cầu trong thai kỳ hoặc đợt

bộc phát của bệnh tim nền Thời điểm nguy cơ TM cao

nhất: tam cá nguyệt 3, chu sinh và ngay sau sanh.

• LS: khó thở GS, khó thở phải ngồi, phù chân, đau ngực,

TM cổ phồng nhẹ , thổi tâm thu nhẹ trước tim, T4… (±

Đánh giá suy tim trong thai kỳ

1 Thai phụ có tiền căn bệnh tim:

– Đánh giá nguy cơ ST và tư vấn ở giai đọan sớm

thai kỳ →  nguy cơ cả mẹ và thai (nhẹ cân,sanh non)

– Đánh giá LS + CLS → NYHA?→ điều chỉnh thuốc và

kế hoạch theo dõi suốt thai kỳ (SÂT mỗi 3 tháng), lúc sanh-sau sanh

2 Thai phụ mới có t chứng ST trong thai kỳ →

đánh giá toàn bộ như BN không có thai, trừ chụp XQ

→ hướng ĐT

– Hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi, ăn uống( muối).

– Tư vấn cho BN các dấu hiệu nguy hiểm

– Điều trị nội khoa bao gồm: Trợ tim, lợi tiểu, an thần, chống huyết khối …

– Điều trị các YT thúc đẩy ( thiếu máu, RLNT, nhiễm trùng, bệnh tuyến giáp…)

• Chú ý tác dụng phụ của thuốc trên SP và thai nhi

ĐIỀU TRỊ SUY TIM Ứ HUYẾT THEO GIAI ĐOẠN THAI KỲ

Không có

thai

Giai đoạn thai sớm

G.đoạn hậu sản

Giai đoạn thai muộnTheo

guideline

chuẩn

Lợi tiểuBeta-blockerHydralazin-nitrate

Lợi tiểuACEi

blockerKháng Aldos

Beta-Lợi tiểuBeta-blockerHydralazin-nitrate

Đánh giá suy tim mạn/cấp

• SP có tiền căn ST mạn ổn định trước và gđ sớm thai kỳ:

điều chỉnh phác đồ đã có ( không ƯCMC, không kháng Aldosterone) , theo dõi mất bù

• Nguy cơ tiến triển ST trong thai kỳ:

Điều trị suy tim mạn

• Không dùng ƯCMC/ƯCTT/ kháng aldosterone (1B)

• Tiếp tục chẹn beta đang dùng (2B).

• Nếu phù ngoại biên trung bình do ST mà không

ứ huyết phổi → hạn chế muối (2C)

• Nếu ứ huyết phổi nhẹ-trung bình hoặc phù

ngoại biên do ST nhiều không đáp ứng hạn chế

muối → Lợi tiểu quai (2C)

• Giãn mạch với Hydralazine (+ Nitrate) (2C)

Đánh giá suy tim mất bù – cấp

• ECG: dày thất, dày nhĩ, rung nhĩ nhanh?

• XNCB: CTM, điện giải đồ, chức năng thận, KMĐM, men tim, BNP hay NT- pro-BNP (tăng trong TSG, quá tải V3 cấp)

Điều trị suy tim mất bù – cấp

- Oxygen:→ SaO2 ≥95% ( mask, PEEP 5-7.5 cm H2O)

- Lợi tiểu: khi có ứ huyết và quá tải tuần hoàn: FS

Điều trị suy tim mất bù – cấp

SỬ DỤNG THUỐC TIM MẠCH TRONG THAI KỲ

Phân loại của FDA về nguy cơ dùng

thuốc trong thai kỳ

• Mức độ A : Các nghiên cứu trên phụ nữ không cho thấy nguy cơ đối với thai nhi

trong 3 tháng đầu (và trong các tháng sau).

• Mức độ B : Các nghiên cứu trên động vật không cho thấy nguy cơ đối với thai nhưng không có nghiên cứu kiểm chứng trên phụ nữ có thai.

• Mức độ C : Các nghiên cứu trên động vật phát hiện các tác dụng phụ trên thai (gây

quái thai hoặc thai chết hoặc các tác động khác) Chỉ nên sử dụng khi lợi ích mang lại

cao hơn nguy cơ có thể xảy ra cho thai nhi.

• Mức độ D : Có bằng chứng liên quan đến nguy cơ ở thai nhi người, nhưng do lợi ích

mang lại, việc sử dụng thuốc trong thai kỳ có thể được chấp thuận, bất chấp nguy cơ.

• Mức độ X : Các nghiên cứu trên động vật và con người cho thấy có bất thường thai nhi; và nguy cơ của việc sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai cao hơn bất kỳ lợi ích mang

lại nào Chống chỉ định dùng thuốc này ở phụ nữ có thai hoặc có thể có thai.

Thuốc tim mạch thường dùng trong thai kỳ

THUỐC NHÓM P.LOẠI

FDA

QUA NHAU TÁC DỤNG PHỤ

Digoxin Trợ tim C (+) An toàn, nồng độ thuốc

Hydralazine Giãn mạch C (+) Mẹ: TC giống lupus;

Thai: loạn nhịp nhanh

Furosemide Lợi tiểu C (+) Thiểu ối, giảm V3 máu

Thiazide Lợi tiểu C (+) Thiểu ối, giảm V3 máu

Glyceryl trinitrate Nitrate B K rõ Nhịp chậm, giảm co tử cung

ISDN Nitrate B K rõ Nhịp chậm

Thuốc tim mạch dùng trong thai kỳ

Clopidogrel C K rõ Không có tư liệu

Atenolol Chẹn beta

Chẹn beta

D (+) Lỗ đáo thấp (tam cá nguyệt

đầu), thai chậm phát triển

Bisoprolol,

Metoprolol C (+)

Làm chậm nhịp tim và hạ đường huyết bào thai

Captopril,

Enalapril…

Ức chế men chuyển D (+) Dị tật trọng 3 tháng đầu RL chức năng thận bào thai,

thiểu ối trong 3 tháng giữa và

3 tháng cuối thai kỳ

Candesartan,

Valsartan…

Chẹn thụ thể Angiotensin D (+)

Thuốc tim mạch dùng trong thai kỳ

Verapamil C (+) Ảnh hưởng phôi , thai chậm

phát triển ở liều cao

Diltiazem C (+) Độc cho phôi- thai, thai lưu

THUỐC CHẸN BETA

LỢI TIỂU

C

C B

THUỐC CHẸN KÊNH CALCI

THUỐC CHỐNG TIỂU CẦU

C B

THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP

D

THUỐC KHÁNG ĐÔNG

THUỐC CHỐNG CHỈ ĐỊNH TRONG THAI KỲ

– ưu tiên sanh tự nhiên ở SP có tình trạng tim mạch

ổn và thai nhi có vẻ khỏe mạnh

– mổ bắt con khi sản phụ ST nặng, cần thuốc trợ tim

TM hoặc thông khí cơ học

– Theo dõi quá tải dịch ngay sau sanh→ LT ở bn hẹp khít van 2 lá, hoặc có EF giảm

HẬU SẢN

• Theo dõi thai phụ cho đến khi huyết động ổn

định.

• NC: biến cố tim không hoàn toàn trong gđ chuyển

dạ Hậu sản: nhiễm trùng, BCTCS (1 tháng trước sanh → 5 th sau sanh) → suy tim nặng.

• Cho con bú: nếu thai phụ chưa ST mất bù Thuốc ƯCMC (captopril, enalapril, quin april) có thể

dùng được.

KẾT LUẬN

• Tầm soát tim mạch tiền sản.

• Khi có chẩn đoán bệnh tim mạch, tư vấn thai phụ về điều trị , diễn tiến, tiên lượng

• Theo dõi hậu sản (nhiều tháng) để chẩn đoán

và đánh giá chức năng tim sau sanh ( hồi phục hay xấu đi)→ tư vấn và điều trị.