MACROLIDE và HIỆU QUẢ THỰC sự TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Ngoại trú,Có YTĐC Nhập viện, không ICU Tử vong 5-25% Tử vong  50% YTĐC: yếu tố điều chỉnh bao gồm các yếu tố nguy cơ đi kèm ICU: đơn vị săn sóc tăng cường GNB: trực khuẩn Gram âm A Bao

Viêm phổi cộng đồng tại Việt nam

Asian Journal of Pharmaceutics • Jan-March 2018 (Special Issue) | S38

• Tỷ lệ mắc Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) tại Đông

Nam Á là 988 – 4205 / 100000 năm 2016

• Tỷ lệ mắc VPCĐ tại Việt nam 2,6 – 16,8 / 1000

hằng năm Với Tỷ lệ tử vong 2 – 30% VPCĐ cần

nhập viện

Ngoại trú,

Có YTĐC

Nhập viện, không ICU

Tử vong 5-25% Tử vong

 50%

YTĐC: yếu tố điều chỉnh (bao gồm các yếu tố nguy cơ đi kèm)

ICU: đơn vị săn sóc tăng cường

GNB: trực khuẩn Gram âm

A Bao gồm pneumococci kháng thuốc

NGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á

Song JH et al Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14.

Nhiễm Trùng phối hợp 15-20%

Vi khuẩn Không Điển Hình 25%

36.5 3

3.1 4.9 6.7

*40% vi khuẩn không điển hình

*29% vi khuẩn không điển hình đồng nhiễm S.pneumoniae.

*45% vi khuẩn không điển hình đồng nhiễm H.influenza

15 – 20% đồng nhiễm

vi khuẩn điển hình và không điển hình

Trên thế giới, vi khuẩn không

điển hình chiếm đến 22%

TÁC NHÂN VI KHUẨN KHÔNG ĐIỂN HÌNH

GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Parainfluenzav irus 1; 1.25%Parainfluenzavirus 3; 1.25%

Respiratory Syncitial Virus; 1.25%

(SOAR Viet Nam 2011)

S PNEUMONIAE KHÁNG THUỐC

H Influenzae kháng thuốc

(SOAR Viet Nam 2011)

11.64 7.76

2.59 0.43 0.86 1.72

9.48

2.59 0.86 2.16 0.43 0.86 0.43

Tác nhân vi sinh CAP out-patient

R eal-time PCR vs nuôi cấy (tác nhân cấy được)

Eaero E aerogenes Eco E coli

Eclo E cloacae Eagg E agglomerans Pmira P mirabilis PSA P aeruginosa PS? Pseudomonas sp.

SE S edipermidis Efecl E faecalis

Tổng kết NC EACRI

Tác nhân vi sinh CAP out-patient

R eal-time PCR (tác nhân không cấy được)

Tỷ lệ mẫu [+] do virus: 27.2%

Tỷ lệ mẫu [+] do VKKĐH: 10.8%

Phân tích đơn/đa tác nhân

Real-time PCR + Nuôi cấy

Hội Lao Bệnh Phổi VN Sơ kết EACRI (2018)

HI: H influenzae, SP: S pneumoniae, CA: Community

bacteria (M catarrhalis, M pneumoniae), HA: Hospital

bacteria (Gram [-], gram [+])

HIỆU QUẢ CỦA MACROLID TRONG VPCĐ

• Chỉ định trong VPCĐ

– Đơn trị liệu

– Phối hợp macrolide + Beta lactam

• Vai trò điều hoà miễn dịch

• Ngăn chận thành lập biofilm

Fishman’s pulmonary

diseases and disorders 2015

Đánh Giá Hiệu Quả Của

Sự Tuân Thủ Guideline IDSA/ATS

• Tỷ lệ tử vong thấp hơn nếu tuân thủ điều trị theo Guidelines của IDSA/ATS (3% vs 10,6%)

• Thời gian nằm viện ngắn hơn (7,6 vs 10,4 ngày)

• Bệnh nhân được điều trị với phác đồ kháng vi khuẩn không điển hình có tỷ lệ tử vong thấp hơn (p<0,05)

Dambrava PG et al, Eur Respir 2008 , 32: 892-901 Arnold FV et al, AJCCM, 2007, 175: 1086-93

Vi khuẩn không điển hình

 Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm:

 Dùng kháng sinh có phổ tác động với vi khuẩn không điển hình

 Xuyên thấm mô đích và duy trì nồng độ cao ở nội bào

Reimann HA JAMA 1938;111:2377-82

Liebermann D Clin Chest Med 1999;20:489-97.

Marrie TJ, et al Am J Med 1996;101:508-15.

CM Luna, Guidelines

Tỉ lệ VKKĐH gây VPCĐ trân toàn cầu

Arnold FW, et al AJRCCM 2007; 175:1086

KHÁC BIỆT GUIDELINE 2007 VÀ 2019 CỦA ATS-ISDA

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ IDSA/ATS

Bệnh tim mạch, gan, thận mạn tính; tiểu đường, nghiện rượu, ung thư, suy giảm miễn dịch hoặc có sử dụng kháng sinh trong 3 tháng trước

kháng Macrolide (MIC  16 μg/mL) g/mL)

>25%

Mandell, L.A., et al., Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines

on the management of community-acquired pneumonia in adults Clin Infect Dis, 2007 44 Suppl 2: p S27-72.

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NGOẠI TRÚ VPCĐ 2019

Điều trị bệnh nhân nội

Nằm tại khoa

nội

Nằm tại khoa Điều trị tích

cực

Betalactam / BL inhibitor

(Cefoperazone / Sulbactam …) Hoặc Carbapenem

+ Azithromycin hoặc fluoroquinolone hô hấp

Mandell, L.A., et al., Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines

on the management of community-acquired pneumonia in adults Clin Infect Dis, 2007 44 Suppl 2: p S27-72.

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ IDSA/ATS

2007

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU VPCĐ NHẬP VIỆN

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ ERS 2011

Non-antipseudomonal cephalosporin:

Cefotaxime/Ceftriaxon ± Macrolides hoặc Levofloxacin hoặc MoxifloxacinPenicillin G ± Macrolides

Cephalosporin kháng pseudomonas/acylureiopenicillin/ức chế betalactamase hoặc carbapenem + Macrolide + Aminoglycoside

Woodhead M et al Eur Respir J 2005 Dec;26(6):

1138-80

Tài liệu trao đổi thông tin

Clarithromycin được khuyến cáo trong điều trị VPCĐ ở cả 3 mức độ theo thang điểm CURB theo HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH

CỦA BỘ Y TẾ 2014

Truyền tĩnh mạch

 Bài đánh giá hệ thống kháng sinh điều trị VPCĐ trên người lớn nhập viện.

 Đánh giá mối quan hệ giữa liệu pháp kháng sinh với tỷ lệ tử vong ngắn hạn

 20 nghiên cứu thỏa tiêu chuẩn tìm kiếm trên MEDLINE,EMBASE, Cochrane

Collaboration từ 1995-2015 được đưa vào phân tích độc lập

 Kết luận: phối hợp β-lactam với macrolide/

đơn trị với Fluoroquinolone trong vòng 4 đến 8 giờ lúc nhập viện liên quan đến giảm

tỷ lệ tử vong ngắn hạn trên bệnh nhân VPCĐ nhập viện

• Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đa trung tâm / trẻ 1-18 tuổi

• 20 743 bệnh nhân nhập viện vì VPCĐ

• 24% khi nhập viện điều trị β-lactam phối hợp macrolide.

• So sánh với trẻ điều trị β-lactam đơn thuần, nhóm (β-lactam + macrolide):

 Thời gian nằm viện thấp hơn 20% (RR: 0.80; 95% CI, 0.75-0.86) Hiệu quả rõ hơn ở trẻ > 6 tuổi

 Tỷ lệ tái nhập viện không khác biệt (RR: 0.69; 95% CI, 0.41-1.12)

J Pediatr 2012;161:1097-103

Cilloniz C et al Am J Respir Crit Care Med 2015;191(11):1265-72

HIỆU QUẢ ĐỐI VỚI PHẾ CẦU NGAY CẢ KHI CÓ

KHÁNG VỚI MACROLIDE

Đi u tr VPCĐ bao ph vi khu n không đi n ều trị VPCĐ bao phủ vi khuẩn không điển ị VPCĐ bao phủ vi khuẩn không điển ủ vi khuẩn không điển ẩn không điển ển

hình (VKKĐH) có k t qu t t h n ết quả tốt hơn ả tốt hơn ốt hơn ơn

Không bao phủ VKKĐH Bao phủ VKKĐH

Arnold et al AJRCCM 2007;175:1086.

LỢI ÍCH CỦA PHỐI HỢP MACROLIDE + BETA-LACTAM

1 Rodrigo C et al Thorax 2013;

68:493-5;

2 Wendy I et al.Crit Care Med 2014

Feb;42(2):420-32 doi:

10.1097/CCM.0b013e3182a66b9b;

LỢI ÍCH CỦA PHỐI HỢP MACROLIDE + BETA-LACTAM

• Tác dụng đồng vận

• Macrolide làm giảm sản xuất cytokine gây viêm

• Macrolide làm giảm bám dính của phế cầu vào biểu mô đường hô hấp

Điều trị phối hợp Beta-lactam + Macrolide giảm

NGĂN SỰ THÀNH LẬP BIOFILM

Thực nghiệm trên

Mycobacterium avium

HIỆU QUẢ CHỐNG VIÊM VÀ ĐIỀU HÒA MIỄN DỊCH CỦA CÁC MACROLIDE

KẾT LUẬN

không điển hình nên được cân nhắc là lựa chọn đầu tay trong điều trị viêm phổi cộng đồng nặng.

biofilm giúp phòng ngừa cơn cấp, cải thiện chất lượng cuộc sống, phục hồi

và bảo tồn chức năng phổi cho bệnh nhân hô hấp dưới

CHÂN THÀNH C M N ẢM ƠN ƠN