Klebsiella pneumoniae là nguyên nhân hiếmgặp gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng tại các nước phương tây, nhưng lại là nguyên nhân quan trọng gây nhiễm trùng hô hấp dưới tại các nước ch
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐÀO THANH HẢI
§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ C¸C YÕU Tè TI£N L¦îNG Tö VONG VI£M PHæI
M¾C PH¶I T¹I CéNG §åNG DO KLESIELLA PNEUMONIAE T¹I BÖNH VIÖN BÖNH NHIÖT §íI TRUNG ¦¥NG
LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ
HÀ NỘI - 2018
Trang 2BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐÀO THANH HẢI
§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ C¸C YÕU Tè TI£N L¦îNG Tö VONG VI£M PHæI
M¾C PH¶I T¹I CéNG §åNG DO KLESIELLA PNEUMONIAE T¹I BÖNH VIÖN BÖNH NHIÖT §íI TRUNG ¦¥NG
Chuyên ngành : Truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đới
LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
TS Nguyễn Xuân Hùng
HÀ NỘI - 2018
Trang 3LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và thực hiện luận văn, tôi đã được sự quan tâm,giúp đỡ rất nhiều của thầy cô, bệnh viện, gia đình và bạn bè
Trước tiên, tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
GS.TS Nguyễn Văn Kính - Giám đốc Bệnh viện Bệnh nhiệt đới
Trung ương, chủ nhiệm Bộ môn Truyền nhiễm trường Đại học Y Hà Nội, đãhết lòng giúp đỡ, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình họctập và nghiên cứu
TS Nguyễn Xuân Hùng - Giảng viên bộ môn Truyền nhiễm trường
Đại học Y Hà Nội, người thầy đã hết lòng dìu dắt, hướng dẫn và giúp đỡ tôihoàn thành luận văn này
Tôi cũng xin được bày tỏ lời cảm ơn tới:
- Các thầy, cô giáo trong bộ môn Truyền nhiễm trường Đại học Y Hà Nội
đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiêncứu
- Các bác sĩ, điều dưỡng và cán bộ nhân viên Bệnh viên Bệnh nhiệt đớiTrung ương đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập
- Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội đãtạo điều kiện cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.Đặc biệt, tôi xin dành tặng tình cảm sâu sắc đến gia đình, người thân vàbạn bè đã hỗ trợ và là chỗ dựa vững chắc cả về vật chất và tinh thần cho tôithực hiện và hoàn thành luận văn này
Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2018
Tác giả luận văn
Đào Thanh Hải
Trang 4LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cảnhững số liệu do chính tôi thu thập Kết quả nghiên cứu trong luận văn này làtrung thực và chưa từng được công bố
Tôi xin đản bảo tính khách quan, trung thực của số liệu và kết quả xử lý
số liệu trong nghiên cứu này
Học viên thực hiện luận văn
Đào Thanh Hải
Trang 5DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ATS American Thoracic Society (Hội lồng ngực của Mỹ)
BTS British Thoracic Society (Hội lồng ngực của Anh)
CRB65 Confusion-Respiratory-Blood pressure-65
(Rối loạn ý thức-Nhịp thở-Huyết áp động mạch-65 tuổi)
CRP C-reactive protein (Protein C phản ứng)
CURB65 Confusion-Uremia-Respiratory-Blood pressure-65
(Rối loạn ý thức-Ure máu-Nhịp thở-Huyết áp động mạch-65 tuổi)
ICU Intensive care unit (đơn vị hồi sức tích cực)
IDSA Infectious Diseases Society of America
(Hội Bệnh Nhiễm trùng của Mỹ)
PSI Pneumoniae severity index
(Chỉ số đánh giá mức độ nặng của viêm phổi)
UAT Urine Antigen Test
(xét nghiệm tìm kháng nguyên trong nước tiểu
VPMPTCĐ Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng
Trang 6MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
Trang 7DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang 8Viêm phổi do nhiều căn nguyên gây ra Các căn nguyên chính gây viêm
phổi bao gồm: Streptococcus pneumonie, Haemophylus influenzae, Klebsiella
pneumoniae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và virus cúm [3] Klebsiella pneumoniae là nguyên nhân hiếmgặp gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng tại các nước phương tây, nhưng lại
là nguyên nhân quan trọng gây nhiễm trùng hô hấp dưới tại các nước châu Á,Nam Phi và có liên quan đến tỉ lệ tử vong cao [4] Tại Pháp, Klebsiella
pneumoniae là căn nguyên hàng đầu gây viêm phổi nặng, chiếm 22% và là
yếu tố nguy cơ tử vong độc lập [5] Nghiên cứu dịch tễ về viêm phổi ở 8 nước
châu Á, kết quả cho thấy Klebsiella pneumoniae là căn nguyên vi khuẩn phổ
biến thứ 2 (15,4%), đứng sau phế cầu (29,2%) [6] Tại Việt Nam, Klebsiella
pneumoniae chiếm 14,8% các căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải
tại cộng đồng [7]
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về nhiễm khuẩn do Klebsiella
pneumoniae nói chung và viêm phổi do Klebsiella pneumoniae nói riêng Tuy
nhiên, tại Việt Nam lại chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm của viêm phổi do
Trang 9Klebsiella pneumoniae Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố tiên lượng tử vong viêm phổi mắc phải tại cộng đồng do Klebsiella Pneumoniae tại bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi do Klebsiella Pneumoniae.
2. Tìm hiểu các yếu tố tiên lượng tử vong viêm phổi do Klebsiella Pneumoniae.
Trang 10CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 Viêm phổi
1.1.1 Định nghĩa
Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi bao gồm viêmphế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểuphế quản tận cùng, do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và không phải do trựckhuẩn lao [3]
1.1.2 Căn nguyên gây viêm phổi
Căn nguyên gây viêm phổi rất đa dạng, bao gồm: vi khuẩn, virus, nấm
Vi khuẩn: S pneumoniae, H influenzae, M pneumoniae, C pneumoniae,
Legionella, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter, Serratia spp., Proteus spp., và Acinetobacter spp., Streptococcus nhóm A, vi khuẩn kị khí, Neisseria meningitides, Francisella tularensis (tularemia), C burnetii (Q fever),
và Bacillus anthracis [8]
Virus: Influenza virus, Parainfluenza virus, respiratory syncytial virus,
Adenovirus, Human metapneumovirus, Severe acute respiratory syndrome (SARS), coronavirus khác: Human coronavirus, HCoV-229E, HCoV-OC43, Hantavirus, Avian influenza, Varicella [8]
Nấm: Cryptococcus spp., Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp.,
Aspergillus spp., Pneumocystis jirovecii [8]
Trang 11Bảng 1.1: Căn nguyên gây viêm phổi theo các yếu tố nguy cơ [ 9 ]
Nghiện rượu
S pneumoniae (bao gồm S pneumoniae kháng
penicillin), vi khuẩn kỵ khí, vi khuẩn gram âm
đường ruột (gồm K pneumoniae)
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn
tính/bệnh nhân hút thuốc lá
S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis, Legionella
Sống trong nhà dưỡng lão
S Pneumoniae, vi khuẩn gram âm đường ruột,
H Influenzae, S Aureus, vi khuẩn kỵ khí,
C Pneumonia, M Tuberculosis
Vệ sinh răng miệng kém Vi khuẩn kỵ khí
Tiếp xúc với dơi H Capsulatum
Tiếp xúc với chim C Psittaci, C Neoformans, H Capsulatum
Tiếp xúc với thỏ F tularensis
Du lịch tới vùng Tây nam
nước Mỹ C Immitis, Hantavirus
Tiếp xúc với gia súc hoặc
mèo sắp đẻ (parturient cats) C Burnetii (sốt Q)
Sau viêm phổi do cúm S pneumoniae, S aureus, H Influenzae
Bệnh phổi cấu trúc (giãn
phế quản, bệnh xơ nang) P aeruginosa, P cepacia, hoặc S Aureus
Ở người già, người nghiện rượu có thể có lú lẫn, ở trẻ con có co giật
Ở người già triệu chứng thường không rầm rộ
Trang 12Đau ngực: luôn có, đôi khi đau ngực là triệu chứng nổi bật, đau bêntổn thương.
Ho khan lúc đầu, về sau ho có đờm đặc, màu gỉ sắt, có thể có nôn,chướng bụng, đau bụng
o Thực thể
Trong những giờ đầu, nếu nghe phổi chỉ thấy rì rào phế nang giảmbên tổn thương, sờ và gõ bình thường, có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi vàran nổ cuối thì hít vào
Thời kỳ toàn phát có biểu hiện của hội chứng đông đặc: gõ đục, rungthanh tăng, rì rào phế nang mất, có tiếng thổi ống
Trường hợp nặng, bệnh nhân có thể bị sốc: khó thở, tím môi, mạchnhanh, huyết áp hạ, có khi tử vong do trụy tim mạch, phù phổi và viêm màngngoài tim có mủ
Phế quản phế viêm [3]
Khởi phát trên những bệnh nhân có các bệnh nền: các bệnh truyềnnhiễm (cúm, sởi, ho gà, sốt xuất huyết), bệnh nung mủ mạn tính (nhiễmkhuẩn tiết niệu, viêm tai, viêm tủy xương, viêm xoang có mủ), ứ đọng phổi(suy tim) hoặc trên cơ địa người gầy mòn, già yếu
Diễn biến từ từ, sốt nhẹ (37,5 - 38°C), đau ngực không rõ rệt, ho, khạcđờm đặc có mủ
Toàn phát: khó thở nhiều, cánh mũi phập phồng, tím môi
Khám phổi: gõ có vùng đục, rung thanh tăng, nghe có ran nổ, ran ẩm cả
2 bên phổi
Tiến triển: thường tiến triển nặng, đặc biệt ở trẻ sơ sinh và người già yếu
1.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng
Trang 13X - quang phổi thẳng, nghiêng: hình ảnh tổn thương thâm nhiễm mớithành đám mờ trắng hoặc những nốt mờ tập trung ở một vùng của phổi; có thểthấy hình ảnh tràn dịch hay tràn khí màng phổi [10].
Công thức máu: số lượng bạch cầu trong máu tăng cao > 10G/l hoặc <4G/l [10]
Xét nghiệm đờm: nhuộm soi có thể thấy bạch cầu đa nhân trung tính, tếbào biểu mô, vi khuẩn; nuôi cấy định danh vi khuẩn gây bệnh [10]
Cấy máu: 2 mẫu trước khi điều trị kháng sinh [10]
Xét nghiệm khí máu động mạch: đánh giá tình trạng thông khí, oxy hóamáu, thăng bằng toan kiềm, lactat máu [10]
Tăng protein C phản ứng (CRP), procalcitonin [10]
Nội soi phế quản (nếu cần): để đánh giá tổn thương, lấy bệnh phẩm làmxét nghiệm nuôi cấy, mô bệnh học, hoặc phục vụ mục đích điều trị [10]
Một số xét nghiệm khác (tùy theo khả năng sẵn có của cơ sở y tế):
huyết thanh chẩn đoán Mycoplasma, Chlamydia; xét nghiệm nước tiểu chẩn đoán nhiễm Legionella [10]
Chẩn đoán viêm phổi dựa vào các triệu chứng lâm sàng (ho, sốt, đờm,đau ngực kiểu màng phổi) kết hợp với hình ảnh tổn thương trên phim X -quang phổi Tiếng rale và các tiếng phế quản có vai trò quan trọng góp phầnchẩn đoán viêm phổi nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu không bằng hình ảnh X -quang ngực Các triệu chứng lâm sàng có thể không có hoặc thay đổi ở bệnhnhân cao tuổi Tất cả bệnh nhân cần được theo dõi bão hòa oxy máu, tình
Trang 14trạng bão hòa hòa oxy máu có thể hỗ trợ chẩn đoán viêm phổi ở bệnh nhânkhông có các triệu chứng rõ ràng và đánh giá mức độ thiếu oxy máu ở nhữngbệnh nhân viêm phổi [11].
Chụp X - quang ngực được chỉ định thường quy để đánh giá bệnh nhân
có khả năng bị viêm phổi X – quang ngực giúp chẩn đoán phân biệt viêmphổi với các căn nguyên khác gây ho, sốt, thường gặp là viêm phế quản cấp
X - quang ngực đôi khi cũng hữu ích trong gợi ý nguyên nhân, tiên lượng,chẩn đoán phân biệt và các bệnh kết hợp Chụp cắt lớp vi tính ngực có độnhạy cao hơn nhưng ý nghĩa lâm sàng không có nhiều khác biệt so với X -quang ngực [11]
Chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế [10]
Chẩn đoán viêm phổi dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:
o Lâm sàng: ho, khó thở, sốt, khạc đờm đục, đau ngực (tăng khi hít vào), nghephổi có tiếng ran
o Cận lâm sàng:
• X - quang phổi thẳng, nghiêng: hình ảnh tổn thương thâm nhiễm mới hìnhthành, đám mờ trắng hoặc những nốt mờ tập trung ở một vùng của phổi, cóthể thấy hình ảnh tràn dịch hay tràn khí màng phổi
• Bạch cầu máu tăng trên 10 G/l hoặc giảm dưới 4 G/l
• Protein C phản ứng (CRP) và procalcitonin tăng cao
• Xét nghiệm nhuộm soi, nuôi cấy đờm, dịch phế quản hoặc máu có căn nguyêngây bệnh
Chẩn đoán phân loại viêm phổi
Viêm phổi được phân loại thành: viêm phổi mắc phải tại cộng đồng,viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế và viêm phổi bệnh viện [1]
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng: người bệnh có các triệu chứng lâm sàng
và cận lâm sàng của viêm phổi, được làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn trongvòng 48 giờ nhập viện, kết quả xét nghiệm lần đầu tiên dương tính và không cócác yếu tố nguy cơ bị viêm phổi liên quan đến cơ sở chăm sóc y tế [10]
Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế là viêm phổi ở các bệnh nhân cótiền sử: vào viện cấp cứu trên 2 ngày trong vòng 90 ngày gần đây, ở trại
Trang 15dưỡng lão hay cơ sở điều dưỡng, điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch, chămsóc vết thương hoặc hóa trị trong vòng 30 ngày gần đây và lọc máu Theohướng dẫn của IDSA và ATS về viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quanđến thở máy và viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế năm 2005 thì viêmphổi liên quan đến chăm sóc y tế cũng có nguy cơ cao nhiễm các vi khuẩn đakháng và được khuyến cáo điều trị như viêm phổi bệnh viện và viêm phổiviêm phổi liên quan đến thở máy [12] Tuy nhiên các nghiên cứu sau này lạicho thấy viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế không có nguy cơ cao với vikhuẩn đa kháng và nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng có nhiều yếu tố nguy cơkhác ngoài yếu tố tiếp xúc với chăm sóc y tế Vì vậy theo khuyến cáo năm
2016 của IDSA và ATS, khái niệm về viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế đã
bị loại bỏ [13]
Viêm phổi bệnh viện là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ nhập viện vàthời điểm nhập viện không nằm trong thời gian ủ bệnh Viêm phổi liên quanđến thở máy là viêm phổi khởi phát 48 - 72 giờ sau đặt ống nội khí quản.Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy có tỉ lệ nhiễm các vikhuẩn đa kháng thuốc cao [12]
Chẩn đoán mức độ nặng của viêm phổi
Thang điểm PSI (Pneumonia Severity Index)
PSI được xây dựng dựa trên việc chấm điểm 20 chỉ số, phân loại bệnhnhân thành 5 nhóm nguy cơ dựa trên tỉ lệ tử vong sau 30 ngày Thang điểmPSI có ưu điểm là khả năng phân loại tìm ra nhóm bệnh nhân có nguy cơ tửvong thấp, có thể điều trị ngoại trú, với các nhóm nguy cơ I, II, III tương ứngvới tỉ lệ tử vong 0,1%, 0,6%, 0,9% [14] Tuy nhiên, trong đánh giá phân loạitìm ra nhóm bệnh nhân viêm phổi nặng, cần nhập viện hoặc vào khoa ICUđiều trị thì thang điểm PSI tỏ ra chưa thực sự chính xác, có tới 40% bệnh nhânVPMPTCĐ nhập viện và 27% bệnh nhân VPMPTCĐ nhập khoa ICU có điểmPSI ở mức nguy cơ thấp (I - III) [15], [16] Một hạn chế trong áp dụng rộng
Trang 16rãi thang điểm PSI vào thực hành lâm sàng là sự phức tạp trong tính điểm số.Mặc dù vậy, PSI vẫn có những ưu điểm nhất định Tính đến nay, PSI đã đượcnghiên cứu trên một cỡ mẫu rất lớn, khoảng 50.000 bệnh nhân VPMPTCĐtrên toàn thế giới Trong cùng một quần thể, PSI phân loại được tỉ lệ phầntrăm nhóm nguy cơ thấp lớn hơn so với CURB65 Vì vậy, PSI được ưu tiêntrong sàng lọc bệnh nhân điều trị ngoại trú [11], [14].
Bảng 1.2: Thang điểm PSI [ 17 ]
Xét nghiệm và
X - quang
pH máu động mạch < 7,35 +30Creatinine ≥ 145 mmol/l +20Natri máu < 130 mmol/l +20Glucose máu ≥ 14 mmol/l +10Hematocrit < 30% +10PaO2 < 60% hoặc SaO2 < 90% +10Tràn dịch màng phổi +10
Trang 17Bảng 1.3: Tỷ lệ tử vong tính theo thang điểm PSI [ 17 ]
Thang điểm CURB65
CURB65 là thang điểm xây dựng trên chấm điểm của 6 chỉ số, chophép phân loại bệnh nhân theo mức độ tăng dần của nguy cơ tử vong, 0 điểm
- 0,7%, 1 điểm - 2,1%, 2 điểm - 9,2%, 3 - 5 điểm tương ứng với tỉ lệ tử vong
15 - 40% Từ khi hình thành, thang điểm CURB65 đã được nghiên cứu trên
cỡ mẫu lớn trên 12000 qua nhiều nghiên cứu khác nhau, trong đó có mộtnghiên cứu tiến cứu cho thấy giá trị tương đương giữa 2 thang điểm PSI vàCURB65 trong phân loại mức độ nặng của bệnh nhân VPMPTCĐ [14]
Thang điểm CRB65 đánh giá phân loại mức độ nặng bệnh nhânVPMPTCĐ theo 5 chỉ số lâm sàng, và có giá trị tương tự thang điểmCURB65 [18] Thang điểm CRB65 gồm toàn các chỉ số lâm sàng nên có thể
áp dụng trong đánh giá nhanh viêm phổi ngay khi ở ngoài cộng đồng hoặc khimới tiếp nhận bệnh nhân
Thang điểm CURB65 hoặc CRB65 đơn giản và dễ áp dụng vào thựchành lâm sàng, trong khi vẫn đem lại hiệu quả phân loại tương đương vớithang điểm PSI Vì vậy, Hiệp Hội Lồng Ngực Anh (BTS) khuyến cáo sử dụngthang điểm CURB65 kết hợp với các đánh giá lâm sàng trong phân loại mức
độ nặng bệnh nhân VPMPTCĐ [14]
Thang điểm CURB65 được thiết kế để đánh giá mức độ nặng của bệnhnhiều hơn dự báo khả năng tử vong nên với điểm CURB - 65 lớn hơn 2 thểhiện sự rối loạn bệnh lý nặng, cần các can thiệp điều trị tích cực Trong khi
Trang 18đó, thang điểm PSI lại không thể đánh giá được mức độ nặng của bệnh, vớimột bệnh nhân cao tuổi, nhiều bệnh mạn tính đã ổn định, thuộc nhóm nguy cơcao theo thang điểm PSI hoàn toàn có thể điều trị ngoại trú [11] Vì vậy, nếuxét ở khả năng đánh giá viêm phổi nặng thì thang điểm CURB65 tỏ ra có ưuthế hơn so với thang điểm PSI [11].
Bảng 1.4: Thang điểm CURB65 [ 19 ]
Ký
hiệu
C Confusion (ý thức) Thay đổi ý thức
U Uremia (ure máu) ≥ 7 mmol/l
R Respiratory rate (nhịp thở) ≥ 30 mmol/l
B Blood pressure (huyết áp)
HA tâm thu < 90 mmHghoặc
3 14,5 Nội trú (khoa hô hấp)
4 40 Nội trú (khoa điều trị tích cực)
Tiêu chuẩn viêm phổi mắc phải từ cộng đồng nặng
ADSI/ATS khuyến cáo sử dụng thang điểm CURB65 hoặc PSI để chọn
ra nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp, có thể điều trị ngoại trú và sử dụng thangđiểm CURB65 với trên 1 điểm làm tiêu chuẩn để nhập viện điều trị nội trú.Đối với mức độ nặng hơn của viêm phổi cần nhập khoa ICU thì ADSI/ATS đãthống nhất thành lập bộ tiêu chuẩn viêm phổi mắc phải tại cộng đồng nặng,gồm 2 tiêu chuẩn chính và 9 tiêu chuẩn phụ [11]
Trang 19Bộ tiêu chuẩn viêm phổi mắc phải tại cộng đồng nặng được thành lậpdựa trên 2 tiêu chuẩn chính là: thông khí nhân tạo xâm nhập và sốc nhiễmkhuẩn cần dùng thuốc vận mạch Bệnh nhân VPMPTCĐ có 1 trong 2 tiêuchuẩn chính trên thì có đủ điều kiện để nhập khoa ICU, điều này hoàn toàn rõràng Trong khi đó, 9 tiêu chuẩn phụ của bộ tiêu chuẩn được xây dựng dựatrên sự kết hợp của thang điểm CURB65 (tần số thở ≥ 30 lần/phút, tình trạng
lú lẫn, mất định hướng, nồng độ ure máu ≥ 7 mmol/l), các tiêu chuẩn phụ củaATS (xâm nhiễm nhiều thùy phổi, tỷ lệ PaO2/FiO2 ≤ 250, tụt huyết áp đòi hỏiphải truyền dịch tích cực) và 3 tiêu chuẩn bổ xung (giảm bạch cầu do nhiễmkhuẩn, giảm tiểu cầu và hạ thân nhiệt) Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổicộng đồng nặng cần nhập khoa ICU khi có ít nhất 1 tiêu chuẩn chính hoặc 3tiêu chuẩn phụ [11]
Bảng 1.6: Tiêu chuẩn viêm phổi mắc phải tại cộng đồng nặng [ 11 ].
- Ure máu > 20 mg/dL (> 7,14 mmol/L)
- Giảm bạch cầu máu (số lượng bạch cầu < 4000 tếbào/mm3)
- Giảm tiểu cầu máu (số lượng tiểu cầu < 100,000
tế bào/mm3)
- Hạ nhiệt độ (nhiệt độ cơ thể < 36°C)
- Hạ huyết áp cần phải hồi sức tích cực bằngdịch truyền
Chẩn đoán căn nguyên gây viêm phổi
Với mỗi bệnh nhân viêm phổi cần có định hướng về các căn nguyên cụthể dựa trên những dữ kiện lâm sàng và dịch tễ [11]
Chẩn đoán căn nguyên viêm phổi có vai trò quan trọng, quyết định sựlựa chọn và thay đổi kháng sinh Chẩn đoán căn nguyên lúc vào viện dựavào các dữ kiện lâm sàng giúp hạn chế thất bại của liệu pháp kháng sinh banđầu và giảm tỷ lệ thất bại điều trị, cũng như tỷ lệ tử vong Phổ của liệu pháp
Trang 20kháng sinh có thể được mở rộng, thu hẹp hoặc thay đổi hoàn toàn dựa trên
cơ sở xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên Bởi vì, đối với những mầm bệnh
bất thường (nấm, Mycobacterium tuberculosis, vi khuẩn kháng thuốc) sự thay
đổi trong điều trị đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân Sự leo thang hoặc thuhẹp phổ của liệu pháp kháng sinh dựa vào xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân
có thể làm giảm chi phí điều trị, tác dụng phụ của thuốc và sự kháng khángsinh [11]
Bảng 1.7: Chỉ dẫn lâm sàng cho các xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên [ 11 ].
Chỉ định máu Cấy đờm Cấy Legionell a UAT S Pneumonia UAT
Đi xa trong vòng 2 tuần gần đây X
Legionella UAT dương tính X
S Pneumonia UAT dương tính X X
Tràn dịch màng phổi X X X X
Bệnh nhân viêm phổi nặng cần cấy máu, đờm hoặc dịch phế quản và
xét nghiệm nước tiểu tìm kháng nguyên Legionella pneumophila,
Streptococcus Pneumoniae [11]
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong giữa nhữngbệnh nhân được điều trị theo căn nguyên xác định với những bệnh nhân đượcđiều trị theo căn nguyên kinh nghiệm Nhưng liệu pháp điều trị theo cănnguyên xác định có tỷ lệ tử vong thấp hơn ở nhóm bệnh nhân viêm phổi nặngphải điều trị tại ICU và giảm được đáng kể tác dụng phụ của thuốc [20]
1.2 Klebsiella pneumonia
Trang 211.2.1 Đặc điểm vi khuẩn học
Klebsiella Pneumoniae thuộc họ các vi khuẩn đường ruột (Enterobacter),
chi Klebsiella, loài Klebsiella Pneumoniae Klebsiella pneumonia là vi khuẩn
gram âm, hiếu kỵ khí tùy tiện, dạng hình que, kích thước 0,5 -2 µm, được pháthiện đầu tiên bởi Friedlander C Uber năm 1982 [21]
Klebsiella pneumoniae có mặt khắp nơi trong tự nhiên, chúng được tìm
thấy ở trong nước, đất, thực vật và niêm mạc của các động vật có vú Ở con người,
Klebsiella pneumoinae thường gặp ở niêm mạc miệng họng và đường tiêu hóa Ở
cộng đồng, tỉ lệ phát hiện Klebsiella pneumoniae trong phân 5 - 38%, ở vòm họng
1 - 6% và hiếm khi được phát hiện trên da Nhưng ở trong môi trường bệnh viện,
các tỉ lệ này tăng lên đáng kể, tỉ lệ phát hiện Klebsiella pneumoniae trong phân
77%, họng 19% và 42% ở trên bàn tay của bệnh nhân [22]
1.2.2 Đặc điểm nhiễm trùng do Klebsiella pneumonia
Klebsiella Pneumoniae là một trong nhưng tác nhân gây bệnh chính
trong: nhiễm trùng đường tiểu, áp xe gan và viêm phổi Ngoài ra Klebsiella
Pneumonia còn có thể gây các nhiễm trùng khác: nhiễm trùng vết thương, mạch
máu, nhiễm trùng huyết, đường mật, viêm phúc mạc, viêm màng não [23]
Klebsiella Pneumoniae là căn nguyên thường gặp thứ 2 sau E.Coli
trong nhiễm trùng đường tiết niệu Nhiễm trùng đường tiết niệu do Klebsiella
Pneumoniae xảy ra trên cả trên người bình thường và người có bất thường
đường tiết niệu và đặc điểm lâm sàng không khác biệt so với nhiễm trùng tiếtniệu do các căn nguyên vi khuẩn khác [23]
Klebsiella pneumonia là căn nguyên hàng đầu gây áp xe gan mắc phải
ngoài cộng đồng, đặc biệt ở cộng đồng người châu Á Áp xe gan doKlebsiella pneumoniae thường xảy ra trên người có tiền sử đái tháo đườnghoặc bệnh gan mật, thường gặp áp xe 1 ổ, ở gan phải và ổ di bệnh thường gặpnhất là phổi [24]
Trang 22Klebsiella pneumoniae là căn nguyên quan trọng gây nhiễm trùng bệnh
viện Các nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện ở Hoa Kỳ và Châu Âu đều
cho thấy Klebsiella pneumoniae là một trong 8 căn nguyên hàng đầu gây
nhiễm trùng bệnh viện, chiếm khoảng 8% các nhiễm trùng bệnh viện do vi
khuẩn gây ra Trong các nhiễm trùng bệnh viện do Klebsiella pneumoniae,
nhiễm trùng đường tiểu thường gặp nhất, chiếm 6 - 17% các nhiễm trùngđường tiết niệu xảy ra trong bệnh viện [22]
1.2.3 Đặc điểm kháng thuốc của Klebsiella pneumoniae
Klebsiella pneumoniae là một trong những vi khuẩn có khả năng kháng
thuốc cao Tỉ lệ kháng các nhóm thuốc kháng sinh chính của Klebsiella
pneumoinae gia tăng nhanh theo thời gian Năm 1983, báo cáo đầu tiên về
việc phát hiện ra chủng Klebsiella pneumoniae tiết men Betalactamase phổ
rộng có khả năng phân giải các kháng sinh Cephalosporin phổ rộng, cùng với
sự gia tăng tỉ lệ kháng các Fluoroquinolone dẫn đến sự gia tăng sử dụng
kháng sinh nhóm Carbapenem trong điều trị nhiễm khuẩn Klebsiella
pneumoniae trong lâm sàng Năm 1994, báo cáo đầu tiên về chủng Klebsiella
pneumoniae tiết men Carbapenemase tại Nhật Bản và đến năm 2001, chủng
Klebsiella pneumoniae tiết men Carbapenemase đầu tiên tại Hoa Kỳ được báo
cáo Sau đó các chủng Klebsiella pneumoniae tiết men Carbapenemase lan nhanh trên toàn nước Mỹ và thế giới Tỉ lệ Klebsiella pneumoniae tiết men
Carbapenemase tại Hoa Kỳ tăng nhanh, từ dưới 1% năm 2001 lên tới 8% năm
2007 [25]
Cơ chế kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae cũng giống như
các vi khuẩn gram âm đường tiêu hóa khác là thông qua tiết các men phângiải kháng sinh được mã hóa bởi các gen kháng thuốc lan truyền quatransposon hoặc plasmid Ngoài ra, Klebsiella pneumoniae còn mang trong bộ
Trang 23nhiễm sắc thể của mình gen betalactamase tự nhiên giúp kháng lại các khángsinh nhóm penicillin [26].
1.3 Viêm phổi do Klebsiella pneumonia
1.3.1 Đặc điểm lâm sàng
Klebsiella pneumoniae là căn nguyên gây viêm phổi hiếm gặp ở các
nước phương tây, nhưng lại là căn nguyên thường gặp gây viêm phổi ở cácnước châu Á và Nam Phi [4]
Các nghiên cứu ở Đài Loan và trên thế giới cho thấy viêm phổi do
Klebsiella pneumoniae có liên quan với các yếu tố: cao tuổi, đái tháo đường,
nghiện rượu, xơ gan và bệnh phổi mạn tính [27], [28]
Viêm phổi do Klebsiella pneumoniae điển hình được mô tả là bệnh
Friedländer, với biểu hiện ho, khạc đờm lẫn máu, màu giống thạch nho HyLạp Bệnh thường gặp và diễn biến nặng trên người nghiện rượu Tuy nhiên
không thể dựa vào đặc điểm lâm sàng để phân biệt viêm phổi do Klebsiella
pneumoniae với các căn nguyên vi sinh vật khác [23]
1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng
Nghiên cứu so sánh giữa viêm phổi do Klebsiella pneumoniae với
Streptococcus pneumonia, kết quả cho thấy viêm phổi do Klebsiella pneumoniae thường gặp giảm bạch cầu, số lượng tiểu cầu thấp hơn, albumin
trong máu cao hơn và tỉ lệ gặp ở nam giới cao hơn [29]
Tổn thương phổi trên phim Xquang ngực thẳng trong viêm phổi do
Klebsiella pneumoniae theo mô tả kinh điển là tổn thương phổi thùy, thường
gặp ở thùy trên và có dấu hiệu phồng rãnh liên thùy [23] Klebsiella
pneumoniae thường gây tổn thương nhiều thùy phổi, trong khi Streptococcus
pneumoniae lại thường gây tổn thương 1 thùy phổi [27]
Trang 24Klebsiella pneumoniae là một trong các vi khuẩn được tìm thấy ở hầu
họng người và các nghiên cứu gần đây đang chứng tỏ có sự liên quan giữa sự
cư trú của Klebsiella pneumoniae ở hầu họng với tình trạng viêm phổi ở những bệnh nhân viêm phổi do Klebsiella pneumoniae [4].
1.3.3 Yếu tố tiên lượng
Viêm phổi do Klebsiella pneumoniae có tỉ lệ tử vong cao 29,7 - 37,5%, khác
nhau giữa các nghiên cứu Mặc dù ở các nước đang phát triển hay ở các nước phát
triển với nền y tế hiện đại thì tỉ lệ tử vong của viêm phổi do Klebsiella pneumoniae
vẫn cao hơn đáng kể so với viêm phổi mắc phải tại cộng đồng [4], [30]
Sốc nhiễm khuẩn và suy hô hấp được cho là 2 yếu tố tiên lượng tử vong
có ý nghĩa ở bệnh nhân viêm phổi do Klebsiella pneumoniae Bệnh nhân viêm phổi do Klebsiella pneumoniae có biểu hiện sốc nhiễm khuẩn ở thời điểm nhập
viện có nguy cơ tử vong cao gấp 17 lần Trong khi đó, bệnh nhân viêm phổi do
Klebsiella pneumoniae có biểu hiện suy hô hấp lúc nhập viện có nguy cơ tử
vong cao gấp 13,3 lần [27]
Tiền sử nghiện rượu và mắc bệnh ác tính cũng có liên quan đến tiên lượng
nặng ở bệnh nhân viêm phổi do Klebsiella pneumoniae Bệnh nhân viêm phổi
do Klebsiella pneumoniae có tiền sử mắc bệnh ác tính thì có nguy cơ tử vong 28
ngày cao gấp 4 lần [4], [31]
1.3.4 Tình hình nghiên cứu về viêm phổi do Klebsiella pneumoniae
Các nghiên cứu của Yi-Tsung Lin (2015) và Farida (2013) cho thấy có
sự liên quan giữa các chủng Klebsiella pneumoniae gây viêm phổi với các chủng Klebsiella pneumoniae phân lập được ở hầu họng của các bệnh nhân viêm phổi do Klebsiella pneumoniae Hai nghiên cứu trên cũng cho thấy các chủng Klebsiella pneumoniae phân lập được đều nhạy cảm với nhiều kháng
sinh và các loại viên nang độc lực phổ biến là K1, K2, K5, K54 và K57 Cácphát hiện này đã góp phần giải thích đường vào của vi khuẩn trong cơ chế
Trang 25bệnh sinh và phát triển vắc xin trong tương lai đối với viêm phổi do
Klebsiella pneumoniae [4], [32]
Trang 26CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Trên 18 tuổi
- Chẩn đoán viêm phổi
- Cấy đờm hoặc máu trong 48 giờ đầu sau nhập viện mọc Klebsiella
Pneumoniae
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh án hồi cứu không đủ dữ kiện trong mẫu bệnh án nghiên cứu
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương
- Thời gian nghiên cứu từ tháng 9/2015 đến tháng 12/2017
+ Giai đoạn hồi cứu: từ tháng 9/2015 đến tháng 9/2017
+ Giai đoạn tiến cứu: từ tháng 9/2017 đến tháng 12/2017
2.3 Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp hồi cứu với tiến cứu
2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu
- Chúng tôi tiến hành chọn mẫu thuận tiện Tất cả các bệnh nhân đủ tiêuchuẩn tham gia nghiên cứu đều được lựa chọn
2.3.3 Quy trình nghiên cứu
- Chọn các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào tham gia nghiên cứu
- Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu
- Nhập và xử lý số liệu
- Trình bày kết quả nghiên cứu
Trang 27- Nhận xét kết quả nghiên cứu và bàn luận
2.2.4 Các định nghĩa, tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi [ 11 ]:
Tổn thương phổi mới xuất hiện trên phim chụp X - quang ngực
Bệnh nhân có kèm theo một hoặc nhiều các biểu hiện cấp tính củađường hô hấp
- Ho mới xuất hiện hoặc gia tăng, ho khan hoặc có đờm
- Khạc đờm với sự thay đổi tính chất và màu sắc của đờm (đục, xanh, vàng)
- Khó thở
- Sốt trên 38°C hoặc hạ nhiệt độ dưới 36°C
- Hội chứng đông đặc hoặc có ran ẩm hoặc ran nổ
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi nặng [ 11 ]:
Là các bệnh nhân có các biểu hiện dấu hiệu và triệu chứng của viêmphổi và kèm theo có ít nhất 1 tiêu chuẩn chính và/hoặc ít nhất ba tiêu chuẩnphụ sau:
- Ure máu trên 20 mg/dL (7,14 mmol/L)
- Giảm bạch cầu máu (số lượng bạch cầu < 4000 tế bào/mm3)
- Giảm tiểu cầu máu (số lượng tiểu cầu < 100.000 tế bào/mm3)
- Hạ nhiệt độ (nhiệt độ cơ thể < 36°C)
- Hạ huyết áp cần phải hồi sức tích cực bằng truyền dịch
- Các biểu hiện của nhiễm khuẩn nặng
+ Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống có từ 2 trong 4 tiêu chuẩn trở lên:
Trang 28• Sốt > 38°C hay hạ thân nhiệt < 36°C
• Nhịp tim nhanh > 90 chu kỳ/phút
Các kỹ thuật xét nghiệm tìm căn nguyên gây bệnh
Tất cả các xét nghiệm bệnh phẩm (đờm, máu) đều được thực hiện tạiKhoa xét nghiệm của Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương
độ phóng đại lớn hơn (100 x) để xem hình ảnh vi khuẩn chiếm ưu thế.+ Tiêu chuẩn đánh giá: Bệnh phẩm đạt yêu cầu là bệnh phẩm có trên
25 bạch cầu đa nhân và dưới 10 tế bào biểu mô lát Bệnh phẩm đạt yêucầu sẽ được nuôi cấy tìm vi khuẩn
Các tiêu chuẩn cận lâm sàng
Trang 29Các xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của đối tượngnghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương.
Các tiêu chuẩn xét nghiệm được lấy theo tiêu chuẩn của phòng xétnghiệm bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương
2.4 Nội dung nghiên cứu
2.4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Tuổi, giới, bệnh lý nền (đái tháo đường, xơ gan, ), thói quen sinh hoạt(uống rượu)
Phân bố đố tượng nghiên cứu theo các thang điểm đánh giá mức độnặng của viêm phổi (PSI, CURB65, )
2.4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi do Klebsiella Pneumoniae
Trình bày các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng theo các đặc điểmcủa đối tượng nghiên cứu (tuổi, giới), mức độ nặng của viêm phổi (theo cácđiểm PSI, CURB65), kết quả điều trị
2.4.3.Yếu tố tiên lượng trong viêm phổi do Klebsiella Pneumoniae
Xác định tỉ lệ tử vong trong viêm phổi do Klebsiella pneumoniae
Xác định các yếu tố liên quan đến tử vong thông qua tính tỉ suất chênh (OR).Phân tích giá trị tiên lượng tử vong của một số yếu tố (CRP,procalcitonin, bạch cầu, ) bằng đường cong ROC và tìm ra điểm cắt có độnhạy, độ đặc hiệu cao nhất dự báo tử vong trong viêm phổi do Klebsillapneumoniae
Các số liệu được phân tích thống kê (bao gồm thống kê mô tả và thống
kê suy luận) bằng phần mềm SPSS
Trang 302.6 Đạo đức trong nghiên cứu
Các thông tin thu thập được chỉ được sử dụng vì mục đích nghiên cứukhoa học, không sử dụng vì mục đích khác
Đề cương nghiên cứu đã được hội đồng thông qua đề cương bộmôn Truyền nhiễm trường Đại học Y Hà Nội thông qua trước khi tiếnhành nghiên cứu
Trang 31CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
3.1.1 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi
Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi
Nhận xét: Tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là: 59,7 ±
16,5 (cao nhất 88 tuổi, thấp nhất là 19 tuổi) Tỉ lệ đối tượng trong nhóm tuổitrên 65 chiếm tỉ lệ cao nhất (47,6%)
3.1.2 Phân bố đối tượng theo giới tính
Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng theo giới tính
Nhận xét: Nam giới (78,6%) chiếm tỉ lệ nhiều hơn nữ giới (21,4%).
3.1.3 Phân bố đối tượng theo tiền sử bản thân
Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử bản thân
Trang 32Bệnh dạ dày 6 14.3
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường và sử nghiện
rượu chiếm tỉ lệ cao nhất Trong đó, nhóm bệnh nhân có tiền sử uống rượunhiều năm chiếm tỉ lệ cao nhất (38,1%)
Trang 333.1.4 Phân bố đối tượng theo điểm PSI
Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo điểm PSI
Nhận xét: Nghiên cứu có 27 bệnh nhân được tính điểm PSI, với điểm
PSI trung bình 140,19 ± 37,55 Bệnh nhân có điểm PSI thuộc nhóm IV vànhóm V chiếm tỉ lệ cao Trong đó, nhóm V chiếm tỉ lệ cao nhất (55,6%).Không có bệnh nhân nào trong nghiên cứu có điểm PSI thuộc nhóm I
3.1.5 Phân bố đối tượng theo điểm CURB65
Biểu đồ 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo điểm CURB65
Nhận xét: Điểm CURB65 trung bình của đối tượng nghiên cứu: 2,43
± 1,58 Điểm CURB65 bằng 3 là giá trị có tỉ lệ cao nhất (23,8%)
3.1.6 Phân bố đối tượng theo phân loại viêm phổi
Biểu đồ 3.5 Phân bố đối tượng theo phân loại viêm phổi
Nhận xét: Nhóm đối tượng viêm phổi nặng chiếm tỉ lệ cao hơn gần gấp
2 lần nhóm đối tượng viêm phổi bình thường
3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi do Klebsiella pneumoniae
3.2.1 Đặc điểm lâm sàng
3.2.1.1 Triệu chứng cơ năng lúc nhập viện
Biểu đồ 3.6 Triệu chứng cơ năng lúc nhập viện
Nhận xét: Sốt, ho, khó thở, rét run là các triệu chứng cơ năng thường
gặp nhất, đều chiếm tỉ lệ trên 70% Trong đó, sốt là triệu chứng cơ năng gặpnhiều nhất (97,6%) Đau đầu, nôn là các triệu chứng cơ năng ít gặp
Trang 343.2.1.2 Thời gian khởi phát triệu chứng
Biểu đồ 3.7 Thời gian khởi phát triệu chứng
Nhận xét: Thời gian khởi phát triệu chứng trung bình là 5,4 ± 5,0.
Nhóm đối tượng nghiên cứu có thời gian khởi phát triệu chứng dưới 5 ngàychiếm tỉ lệ cao nhất (61,9%)
3.2.1.3 Triệu chứng thực thể tại phổi
Biểu đồ 3.8 Triệu chứng thực thể tại phổi
Nhận xét: Khám thấy tiếng ran ở cả 2 bên phổi chiếm tỉ lệ cao nhất
(54,8%) và có tới 28,5% bệnh nhân viêm phổi do Klebsiella pneumoniae
không phát hiện tiếng ran tại thời điểm vào viện
3.2.1.4 Các triệu chứng nặng
Biểu đồ 3.9 Tỉ lệ các triệu chứng nặng
Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân viêm phổi do Klebsiella pneumoniae vào
viện với biểu hiện suy hô hấp tương đối cao (71,4%) và tỉ lệ có biểu hiện sốcnhiễm khuẩn là 33,3%
3.2.1.5 So sánh các triệu chứng lâm sàng theo các thang điểm đánh giá mức
độ nặng của viêm phổi
Bảng 3.2 So sánh các triệu chứng lâm sàng theo thang điểm PSI
Trang 35Rối loạn ý thức 6 (50,0) 13 (86,7) 0,038
Đau ngực 3 (25,0) 6 (40,0) 0,411
Phổi có ran 12 (100,0) 15 (100,0) 0,100
Nhận xét: đối tượng nghiên cứu có điểm PSI nhóm V có tỉ lệ các triệu
chứng lâm sàng đều cao hơn đối tượng nghiên cứu có điểm PSI nhóm từ I đến
IV Trong đó, tỉ lệ đối tượng nghiên cứu có rối loạn ý thức của PSI nhóm Vcao hơncó ý nghĩa thống kê so với PSI nhóm từ I đến IV
Bảng 3.3 So sánh các triệu chứng lâm sàng theo thang điểm CURB65
Triệu chứng
CURB65 (0 - 1)
n = 13
CURB65 (2 - 3)
n = 18
CURB65 (4 - 5)
n = 11
p
Sốt 13 (100,0) 17 (94,4) 11 (100,0) 0,505
Ho 11 (84,6) 13 (72,2) 9 (81,8) 0,676Khó thở 6 (46,2) 15 (83,3) 9 (81,8) 0,052Rét run 8 (61,5) 13 (72,2) 9 (81,8) 0,546Khạc đờm 9 (69,2) 6 (33,3) 7 (63,6) 0,097Rối loạn ý thức 0 (0,0) 8 (44,4) 11 (100,0) 0,000
Đau ngực 5 (38,5) 6 (33,3) 3 (27,3) 0,845Phổi có ran 4 (30,8) 16 (88,9) 11 (100,0) 0,000
Nhận xét: Nhóm đối tượng nghiên cứu có điểm CURB65 cao có tỉ lệ
các triệu chứng lâm sàng cao Trong đó, nhóm CURB65 4 - 5 điểm có tỉ lệ rốiloạn ý thức và khám phổi có ran cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhómCURB65 2 - 3 điểm và CURB65 0 - 1 điểm
Bảng 3.4 So sánh các triệu chứng lâm sàng theo phân loại viêm phổi
Trang 36Triệu chứng Viêm phổi n = 16 Phổi nặng n = 26 p
Sốt 16 (100,0) 25 (96,2) 0,427
Ho 13 (81,2) 20 (76,9) 0,740Khó thở 8 (50,0) 22 (84,6) 0,016
Rét run 10 (62,5) 20 (76,9) 0,315Khạc đờm 10 (62,5) 12 (46,2) 0,303Rối loạn ý thức 0 (0,0) 19 (73,1) 0,000
Đau ngực 4 (25,0) 10 (38,5) 0,369Phổi có ran 6 (37,5) 24 (92,3) 0,000
Nhận xét: Nhóm đối tượng nghiên cứu bị viêm phổi nặng có tỉ lệ các
triệu chứng: khó thở, rét run, rối loạn ý thức, đau ngực và nghe phổi có ranđều cao hơn nhóm đối tượng nghiên cứu bị viêm phổi bình thường Trong đó,khác biệt về tỉ lệ khó thở, rối loạn ý thức và khám phổi có ran đều có ý nghĩathống kê với p < 0,05
Trang 373.2.1.6 So sánh các triệu chứng lâm sàng theo kết quả điều trị
Bảng 3.5 So sánh triệu chứng lâm sàng theo kết quả điều trị
Sốt 26 (96,3) 15 (100,0) 0,451
Ho 20 (74,1) 13 (86,7) 0,341Khó thở 17 (63,0) 13 (86,7) 0,103Rét run 17 (63%) 13 (86,7) 0,103Khạc đờm 14 (51,9) 8 (53,3) 0,927Rối loạn ý thức 5 (18,5) 14 (93,3) 0,000
Đau ngực 8 (29,6) 6 (40,0) 0,495Phổi có ran 16 (59,3) 14 (93,3) 0,019
Nhận xét: Nhóm đối tượng nghiên cứu tử vong có tỉ lệ các triệu chứng
lâm sàng cao hơn nhóm sống sót Trong đó, tỉ lệ các triệu chứng rối loạn ýthức và nghe phổi có rale đều cao hơn có ý nghĩa thống kê
Trang 383.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng
3.2.2.1 Giá trị trung bình của một số xét nghiệm cận lâm sàng
Bảng 3.6 Giá trị trung bình của một số xét nghiệm cận lâm sàng
Ure (mmol/L) 8,04 ± 4,65 Procalcitonin (ng/mL) 36,07 ± 35,71
Creatinin
Nhận xét: Giá trị trung bình của số lượng bạch cầu, nồng độ Ure, AST,
ALT, CRP và procalcitonin đều cao hơn giá trị bình thường Đặc biệt giá trịtrung bình của CRP rất cao 183,58
Trang 393.2.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng theo nhóm tuổi
Bảng 3.7 So sánh các giá trị cận lâm sàng theo nhóm tuổi
(n = 22)
120,25 ± 79,58(n = 20) 0,115
(n = 22)
8,21 ± 3,10(n = 20) 0,827
Nhận xét: Giá trị trung bình CRP, Procalcitonin của đối tượng nghiên cứu
trên 65 tuổi cao hơn so với nhóm từ 18 đến 65 tuổi, nhưng khác biệt này không
có ý nghĩa thống kê Giá trị trung bình của men AST nhóm đối thượng trên 65tuổi cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm từ 18 đến 65 tuổi (p = 0,035)