Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn học và kết quả điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người cao tuổi

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BÙI THỊ HIỀN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, VI KHUẨN HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI LUẬN VĂ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

BÙI THỊ HIỀN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,

VI KHUẨN HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

Ở NGƯỜI CAO TUỔI

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN - 2016

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

BÙI THỊ HIỀN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,

VI KHUẨN HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 62 72 20 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS PHẠM KIM LIÊN

THÁI NGUYÊN - NĂM 2016

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này do tôi thực hiện tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên trong thời gian học bác sĩ nội trú khóa K7 (2013-2016), Trường Đại học Y dược Thái Nguyên Nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ công trình nào của các tác giả khác Các số liệu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nào khác

Tác giả

Bs Bùi Thị Hiền

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo, Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban lãnh đạo Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, ban lãnh đạo khoa Nội tiết-Hô hấp, khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực-Chống độc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin trân trọng cảm ơn

TS Phạm Kim Liên, cô đã luôn động viên dìu dắt, giành nhiều thời gian quý báu, trực tiếp dạy bảo hướng dẫn giúp đỡ tôi từng bước trưởng thành trên con đường nghiên cứu khoa học và hoạt động chuyên môn

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, các cô trong Bộ môn Nội-Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tận tình giảng dạy truyền thụ kiến thức, kinh nghiệm quý báu, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô trong Hội đồng chấm luận văn

đã cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn của tôi được hoàn thiện hơn

Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ tận tình của tập thể các bác sĩ, điều dưỡng khoa Hô Hấp Nội Tiết, khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực-Chống độc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong quá trình tôi học tập và thực hành lâm sàng

Cuối cùng cho tôi gửi lời cảm ơn tới gia đình, người thân, đồng nghiệp, những người bạn, những người luôn ở bên tôi, động viên chia sẻ, giành cho tôi những điều kiện tốt nhất giúp tôi yên tâm học tập và nghiên cứu

Thái Nguyên, ngày 15 tháng 10 năm 2016

Tác giả

Bs Bùi Thị Hiền

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AIDS : Acquired Immune Defiency Syndrome (Hội chứng suy

giảm miễn dịch mắc phải) ATS : American Thoracic Society (Hội lồng ngực Hoa Kỳ)

BAL : Bronchoalveolar Lavage (Rửa phế quản phế nang)

BTS : British Thoracic Society (Hội lồng ngực Anh)

CAP : Community-acquired pneumonia (Viêm phổi mắc phải

cộng đồng) CLVT : Cắt lớp vi tính

COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi

tắc nghẽn mạn tính) CRP : C-Reactive Protein (Protein phản ứng C)

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

ICU : Intensive Care Unit (Khoa hồi sức tích cực )

IDSA : Infectious Diseases Society of America (Hội các bệnh

nhiễm khuẩn Mỹ) NSPQ : Nội soi phế quản

PQ-PN : Phế quản phế nang

PSI : Pneumonia Severity Index (Chỉ số viêm phổi nặng)

SEPAR : Spanish Society of Chest Diseases and Thoracic

Surgery (Hiệp hội các nhà phẫu thuật lồng ngực và bệnh

lý ngực Tây Ban Nha) TKNT : Thông khí nhân tạo

VPMPCĐ : Viêm phổi mắc phải cộng đồng

WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa 3

1.2 Dịch tễ, nguyên nhân gây viêm phổi 4

1.2.1 Dịch tễ 4

1.2.2 Vi khuẩn 4

1.2.3 Virus 7

1.3 Cơ chế bệnh sinh 7

1.3.1 Các hệ thống bảo vệ và cách bảo vệ của cơ quan hô hấp 7

1.3.2 Một số thay đổi sinh lý cơ quan hô hấp 9

1.4 Chuẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng 9

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 9

1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng 10

1.5 Tiên lượng viêm phổi mắc phải cộng đồng 13

1.6 Điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng 17

1.6.1 Nguyên tắc điều trị 17

1.6.2 Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm đối với viêm phổi mắc phải cộng đồng 17

1.6.3 Đáp ứng điều trị, thất bại điều trị kháng sinh, ngừng điều trị và xuất viện 18

1.7 Các nghiên cứu về VPMPCĐ ở người cao tuổi 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 25

2.3.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn 25

2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu để phân tích kết quả điều trị 26

2.4 Các tiêu chuẩn, bảng điểm đánh giá trong nghiên cứu 26

2.5 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu 31

2.5.2 Cận lâm sàng, vi khuẩn học 32

2.5.3 Điều trị 35

2.6 Các bước tiến hành thu thập số liệu 35

2.7 Thu thập và xử lý số liệu 36

2.8 Đạo đức nghiên cứu 37

Chương 3 KẾT QUẢ 38

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 38

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn học của đối tượng nghiên cứu 40

3.3 Đặc điểm về kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu 49

Chương 4 BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn học của nhóm nghiên cứu 59 4.2 Đặc điểm kết quả điều trị 71

KẾT LUẬN 78 KHUYẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Một số yếu tố nguy cơ viêm phổi có sự liên quan với VK gây bệnh 6

Bảng 1.2 Thang điểm CURB-65 13

Bảng 1.3 Giá trị điểm CURB-65 trong tiên lượng nhập viện điều trị 14

Bảng 1.4 Phân nhóm nguy cơ Fine 14

Bảng 1.5 Giá trị của điểm PSI trong tiên lượng và điều trị 15

Bảng 1.6 Các tiêu chuẩn cho CAP cần nhập ICU 16

Bảng 2.1 Bảng chỉ số các bệnh đồng mắc 27

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 38

Bảng 3.2 Tỷ lệ các bệnh đồng mắc với viêm phổi của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.3 Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.4 Tỷ lệ các triệu chứng biểu hiện viêm phổi nặng khi nhập viện đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể 41

Bảng 3.6 Các xét nghiệm Bilan nhiễm trùng 42

Bảng 3.7 Tỷ lệ các triệu chứng cận lâm sàng viêm phổi nặng khi nhập viện đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.8 Vị trí tổn thương trên phim chụp CLVT ngực 43

Bảng 3.9 Phân loại mức độ viêm phổi nặng theo CURB-65 44

Bảng 3.10 Đặc điểm tổn thương trên nội soi phế quản 44

Bảng 3.11 Kết quả xét nghiệm vi sinh 45

Bảng 3.12 Đặc điểm vi khuẩn học 45

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với tác nhân trực khuẩn gram âm gây viêm phổi ở đối tượng nghiên cứu 46 Bảng 3.14 Mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với tác nhân

Bảng 3.15 Kết quả kháng sinh đồ của E.coli 49 Bảng 3.16 Kết quả kháng sinh đồ của Klebsiella pneumonia 50

Bảng 3.17 Thời gian nằm viện 50 Bảng 3.18 Các nhóm kháng sinh kinh nghiệm được sử dụng ngay khi nhập viện ở đối tượng nghiên cứu 51 Bảng 3.19 Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh sau 72h ở các đối tượng nghiên cứu (n=22) 51 Bảng 3.20 Kết quả điều trị của các đối tượng nghiên cứu 52 Bảng 3.21 Phân bố kết quả điều trị với địa điểm nhập khoa ban đầu và TKNT

ở đối tượng nghiên cứu 53 Bảng 3.22 Liên quan giữa thay đổi phác đồ kháng sinh sau 72h với kết quả vi khuẩn 53 Bảng 3.23 Liên quan giữa kết quả nuôi cấy vi khuẩn với kết quả điều trị 54 Bảng 3.24 Liên quan giữa tuổi và giới với kết qủa điều trị 55 Bảng 3.25 Liên quan giữa tổn thương trên x quang phổi với kết quả điều trị viêm phổi 55 Bảng 3.26 Liên quan giữa các bệnh đồng mắc ở bệnh nhân VPMPCĐ với kết quả điều trị 56 Bảng 3.27 Liên quan giữa điểm CURB-65 với kết quả điều trị 57

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 38

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng chính của đối tượng nghiên cứu 40 Biểu đồ 3.3 Hình dạng tổn thương phim chụp CLVT ngực 43

Biểu đồ 3.4 Kết quả kháng sinh đồ của S pneumoniae (n=5) 46

Biểu đồ 3.5 Kết quả kháng sinh đồ của Pseudomonas aeruginosa (n=4) 47

Biểu đồ 3.6 Tình hình sử dụng kháng sinh và điều trị hỗ trợ 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Bệnh do các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm nhưng không phải do trực khuẩn lao [3] Mặc dù có nhiều kháng sinh mới ra đời bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng vẫn có những diễn biến phức tạp Tại Mỹ, viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ sáu trong các bệnh lý nội khoa, và đứng đầu gây tử vong do các bệnh truyền nhiễm Hàng năm ở Mỹ có khoảng 5,6 triệu trường hợp viêm phổi mắc phải cộng đồng xảy ra, và cũng có 1,1 triệu ca trong

số này phải nhập viện [69], [70] Trong các bệnh nhân ngoại trú, tỷ lệ tử vong của bệnh viêm phổi thì thấp, trong phạm vi < 1-5%, nhưng trong số bệnh nhân viêm phổi ở cộng đồng phải nhập viện, tỷ lệ tử vong trung bình 12% tổng thể, còn tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân nằm ICU dao động từ 23% đến 57,6%,[27],[77],[88] Bệnh VPMPCĐ cũng là một gánh nặng kinh tế, với chi phí kháng sinh hàng năm là 100 triệu USD, và chi phí toàn bộ là 10-12 tỷ USD tại Mỹ [33]

Ở Việt Nam, tại Bệnh viện Bạch Mai trước năm 1985 viêm phổi do vi khuẩn chiếm tỉ lệ 16,5% tại khoa hô hấp, tại Bệnh viện 103, tỉ lệ này chiếm 1/5 đến 1/4 số bệnh nhân ở khoa phổi Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (TP Hồ Chí Minh), năm 2004, có 710 trường hợp viêm phổi trong số 29353 bệnh nhân nhập viện (chiếm tỉ lệ 2,4%), có 44 trường hợp tử vong do viêm phổi trong tổng số 297 trường hợp tử vong (chiếm tỉ lệ là 14,8%) [2]

Tuổi cao và bệnh đồng mắc là những yếu tố quan trọng có ảnh hưởng đến biểu hiện lâm sàng của viêm phổi, nhiều khi các biểu hiện lâm sàng hay gặp của viêm phổi lại không điển hình, bị che khuất Và đó là các nguy cơ dễ dẫn tới tử vong do viêm phổi khi không được xác định đúng đắn ở các bênh

nhân lớn tuổi Dân số già đang tăng gấp đôi so với tỷ lệ dân số nói chung Những thay đổi về sinh lý phổi ở người cao tuổi cơ bản là kết quả của quá trình lão hóa gồm giảm phản xạ ho khạc, tăng tình trạng khí phế thũng, giảm độ co giãn lồng ngực và giảm sức mạnh của các cơ hô hấp Sự lão hóa các tế bào lông chuyển và giảm tiết chất nhầy Những thay đổi trong hệ thống miễn dịch

do sự lão hóa bao gồm giảm khả năng miễn dịch trung gian tế bào và dịch thể

Do đó đặc điểm lâm sàng, tiến triển, khả năng điều trị viêm phổi ở người cao tuổi là vấn đề cần được quan tâm Để góp phần tìm hiểu về đặc điểm lâm sàng, diễn biến, điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở các bệnh nhân ≥ 60 tuổi tại

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên chúng tôi thực hiện đề tài: “Đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn học và kết quả điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người cao tuổi” với các mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi khuẩn học bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người cao tuổi điều trị tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên

2 Phân tích kết quả điều trị bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng ở đối tượng nghiên cứu

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng bao gồm các nhiễm khuẩn phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, biểu hiện bằng viêm phổi thùy, viêm phổi đốm hoặc viêm phổi không điển hình [3]

Viêm phổi là bê ̣nh lý đã được biết đến từ rất lâu Ngay từ trước công nguyên Hypocrat đã dùng phương pháp nghe phổi để chuẩn đoán Ca viêm phổi đầu tiên được phát hiện ở Ai Cập vào 1250-1000 năm trước công nguyên Đến đầu thế kỷ XIX, bác sỹ người Pháp Laennec (1781 - 1826) đã phân biệt viêm phổi với viêm màng phổi Ông là người đầu tiên mô tả viêm phổi thùy cấp tính với ba giai đoạn dựa trên cơ sở lâm sàng và giải phẫu bệnh: Giai đoạn gan hóa đỏ, gan hóa xám, giai đoạn gan hóa vàng Năm 1938 - 1939 đánh dấu

sự ra đời của kháng sinh và sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi Từ

đó đến nay hình thái và tiên lượng bệnh của bệnh viêm phổi đã có nhiều thay đổi

Trước đây dựa vào các biểu hiện khác biệt về lâm sàng giải phẫu bệnh viêm phổi được chia thành hai thể: Phế viêm và phế quản-phế viêm Hiện nay VPMPCĐ không còn luôn mang tính khác biệt rõ ràng như phân loại cổ điển

và do vậy người ta có khunh hướng gộp chung hai thể bệnh trong một khái niệm chung là viêm phổi Gần đây phân loại viêm phổi có tính thực tiễn hơn, phân loại dựa trên cơ địa của người bệnh và nguồn gốc nhiễm khuẩn ở cộng đồng hoặc bệnh viện Viêm phổi mắc phải cộng đồng là viêm phổi xuất hiện trên một người đang ở ngoài cộng đồng hay ít nhất không sống ở các cơ sở điều trị trong vòng 14 ngày trước đó (IDSA-2007) [57]

1.2 Dịch tễ và nguyên nhân

1.2.1 Dịch tễ

Tỷ lệ mắc chung của CAP khoảng 5,16-6,11/1000 người trong năm và tăng theo tuổi Mùa hay gặp là mùa đông Nam gặp nhiều hơn nữ Tử vong do CAP hay gặp ở nhóm phải nhập viện điều trị, tỷ lệ tử vong chung lên tới 28% mỗi năm [83]

Tỷ lệ viêm phổi nói chung khoảng từ 3 – 15 trường hợp/1000 dân/năm ở các nước Châu Âu Tỷ lệ này cao hơn ở người lớn tuổi, có 25 – 44 trường hợp/1000 dân/năm, và còn cao hơn nhiều ở những người >75 tuổi có 68 – 114 người/1000 dân/năm Ở Đức hàng năm có khoảng 400.000 đến 600.000 ca mắc viêm phổi mắc phải cộng đồng [80] Năm 2008 có hơn 200.000 bệnh nhân CAP ở Đức nhập viện điều trị, hai phần ba là người già hơn 70 tuổi Tỷ lệ tử vong trong nằm viện khoảng 13% Tại Nhật Bản, có 57 – 70/100.000 người người tử vong do viêm phổi, đứng hàng thứ 4 trong số các nguyên nhân gây tử vong [67]

Tại Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi Số bệnh nhân nhập viện

vì viêm phổi cấp tính tại Viện Quân Y 103 trước 1985 chiếm 1/5 – 1/4 bệnh nhân khoa phổi; tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996 – 2000 có 345 bệnh nhân, chiếm 9,57% bệnh nhân viêm phổi vào điều trị [2]

gây bệnh thường gặp nhất là S.aureus 37,5%; S.pneumoniae 25%; S.pyogenes

7,5%; các loại vi khuẩn gram âm 30% [10]

Lê Tiến Dũng (2013) tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương cho thấy đa số bệnh nhân ở nhóm nguy cơ trung bình và nặng, vi khuẩn gram âm chiếm đa số 81,5% so với vi khuẩn gram dương 18,5% Trong đó thường gặp nhất là

H.influenza 19%; sau đó là chủng Klebsiella spp 18%; M.catarrhalis 10%, E.coli 8%, Pseudomonas spp 14% Trong số vi khuẩn gram dương thì S.pneumoniae chiếm chủ yếu 15%, và tụ cầu vàng 3,5% [5]

Trần Hoàng Thành (2008) tại Bệnh viện Bạch Mai nhận thấy trong số 97 bệnh nhân viêm phổi cấp tính cấy vi khuẩn dương tính gặp nhiều nhất là

Klebsiella spp và Pseudomonas spp mỗi loại gặp 27,3%; E.coli 18,3%; S.aureus 9,1% [12] Theo nghiên cứu của Nguyễn Huy Lực (2010) tại Học

viện Quân Y thì thấy vi khuẩn nuôi cấy ở dịch rửa phế quản của bệnh nhân

bệnh phổi tắc nghẽn đợt cấp chủ yếu là S.pneumoniae (66,7%) [9]

Theo các tác giả nước ngoài S.pneumoniae là tác nhân gây bệnh hay gặp

nhất [48],[73],[82] Tác giả Niclas Johansson và cộng sự (2010) tiến hành nghiên cứu trên 184 trường hợp CAP ở Bệnh viện Đại học Karolinska Thụy

Điển thì thấy tỷ lệ phát hiện Streptococcus pneumoniae 38%; Mycoplasma

pneumoniae 8%; Haemophilus influenzae 5% [68]

Các nghiên cứu của Mauricio Ruiz và vộng sự (1999) [78]; Carlos M.L và

CS (2000) [58] tiến hành nghiên cứu trên các bệnh nhân CAP đều nhận thấy

S.pneumoniae là nguyên nhân thường gặp nhất 29% và 24% Nghiên cứu của

Simonetti và CS (2014) ở bệnh nhân cao tuổi cũng cho thấy S.pneumoniae gặp

nhiều nhất [81] Một nghiên cứu đa trung tâm về CAP ở người già tại Tây Ban Nha (2003) cũng cho thấy tỷ lệ gặp phế cầu là nhiều nhất lên tới 49%, và

Haemophilus influenzae 14% [92]

Bảng 1.1 Một số yếu tố nguy cơ viêm phổi có sự liên quan với vi khuẩn

gây bệnh theo ATS 2007 [57]

Nghiện rượu

Streptococcus pneumoniae, VK kị khí vùng miệng, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter species, Mycobacterium tuberculosis

COPD và hoặc hút

thuốc

Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella species, S.pneumoniae, Moraxella cararhalis, Chlamydophyla pneumoniae

VP do hít Trực khuẩn Gram âm đường ruột, VK kị khí vùng

miệng

Abces phổi CA- MRSA, VK kị khí vùng miệng, M.tuberculosis

HIV S.pneumoniae, H.influenzae, M tuberculosis và

Pneumocystis, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, atypical mycobacteria (đặc biệt Mycobacterium kansasii), P aeruginosa, H.influenzae

Bệnh cấu trúc phổi

(giãn phế quản)

P.aeruginosa, Burkholderia cepacia, S aureus

Theo Barlett J.G (2000) nên xem xét đánh giá cẩn thận những bệnh nhân viêm phổi mà trong tiền sử có tiếp xúc thường xuyên hoặc liên tục với các yếu

tố nguy cơ Khi có tiếp xúc với chim thì gợi ý là bệnh nhân có thể mắc bệnh do

Chlamydia psittasi, trong khi nếu tiếp xúc với động vật gặm nhấm ở những địa

phương có nguy cơ thì cần nghĩ tới bệnh dịch hạch hoặc tularaemia Khi trong gia đình có người mắc bệnh phổi hay trước đó có người viêm phổi thì thường

đó không phải là viêm phổi điển hình mà có thể là viêm phổi không điển hình

do Mycoplasma hay do virus gây ra [24]

trường hợp viêm phổi ở cộng đồng, đặc biệt là virus cúm, rhinoviruses, và

coronavirus [79] Theo tác giả Johnstone (2008) virus được cho là nguyên

nhân của VPMPCĐ trong 11,9% các trường hợp ở người lớn [46]

Sự phối hợp nhịp nhàng, đều đặn của bộ lông chuyển giúp thường xuyên làm sạch đường hô hấp Khi có di ̣ vâ ̣t hoă ̣c yếu tố la ̣ xâm nhâ ̣p vào đường thở sẽ có phản ứng ho hoă ̣c hắt hơi là phản ứng bảo vê ̣ giúp đẩy những yếu tố lạ ra ngoài

- Chất nhầy: Được tiết ra từ các tuyến tiết nhầy, cấu trúc bởi mucin và protein Ngoài ra còn chứa kalicrein, transferin, globulin miễn dịch chúng có vai trò ngưng kết bụi, vi khuẩn, virus và tạo môi trường thuận lợi cho

transferin, globulin hoạt động Ngoài ra chúng còn ngăn cản sự tiếp xúc của các chất kích thích vào niêm mạc đường hô hấp

* Bảo vệ dịch thể

- Các globulin miễn dịch: bao gồm IgA, IgG và lượng nhỏ IgM có vai trò

ngưng kết, ly giải kháng nguyên xâm nhập đường thở

- Lysozym: Được tiết ra 10-20 mg/ ngày trong đường thở, chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn và nấm Đặc biệt, lysozym trong đờm của người có khả

năng ly giải S.pneumoniae và gây độc cho một số loại nấm bao gồm

Crytococcus noformans và Coccidioides immitis

- Lactoferrin: có trên bề mặt niêm mạc, ức chế vai trò của vi khuẩn và bảo vệ tổ chức khỏi tổn thương do hydroxyl gây ra

- Peroxidase: có vai trò oxy hóa một số chất

- Surfactan: có 4 loại A, B, C, D vừa đảm bảo sức căng bề mặt phế nang, vừa có vai trò bất hoạt vi khuẩn, kích thích bạch cầu giải phóng các lysozim, tăng cường khả năng của bạch cầu trong việc bắt và diệt vi khuẩn

- Các yếu tố khác như bổ thể, transferrin góp phần vào việc bất hoạt, làm tan các tác nhân gây bệnh

* Bảo vệ tế bào

- Thành phần bao gồm đại thực bào phế nang, lymphocyte T- CD4,T- CD8

- Kháng nguyên vi khuẩn, virus khi xâm nhập vào đường thở, bị các đại thực bào bắt giữ, sau đó trình diện kháng nguyên cho T- CD4, đồng thời tiết IL1 kích thích sản xuất T- CD4 và IL2 để khởi xướng đáp ứng miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào

- Dưới tác động của IL2 các tế bào lympho B tăng sản và chuyển dạng thành các plasmocyte bài tiết kháng thể ngưng kết với kháng nguyên Một số

tế bào lympho B trở thành tế bào nhớ, mang ký ức miễn dịch để lần sau khi

có sự xâm nhập của kháng nguyên tương tự sẽ có đáp ứng miễn dịch nhanh hơn và mạnh hơn

- T- CD4 và T- CD8 giúp điều hòa việc sinh kháng thể của lympho B,T độc giúp phá hủy tế bào mang kháng nguyên

- Hệ thống bảo vệ bộ máy hô hấp giúp duy trì đường hô hấp dưới vô khuẩn, khi khả năng thanh thải vi khuẩn phát triển gây nên bệnh lý viêm nhiễm đường hô hấp [3]

1.3.2 Một số thay đổi sinh lý cơ quan hô hấp ở người cao tuổi

Những thay đổi về sinh lý phổi cơ bản là kết quả của quá trình lão hóa gồm giảm phản xạ ho khạc, tăng tình trạng khí phế thũng, giảm độ co giãn lồng ngực và giảm sức mạnh của các cơ hô hấp Sự lão hóa các tế bào lông chuyển

và giảm tiết chất nhầy [32], do đó tỷ lệ ho khạc đờm ở bệnh nhân viêm phổi người già thường kém và ít Những thay đổi trong hệ thống miễn dịch do sự lão hóa bao gồm giảm khả năng miễn dịch trung gian tế bào và dịch thể [44], điều này dẫn tới một số triệu chứng về đáp ứng viêm ở bệnh nhân VPMPCĐ người cao tuổi thường xuất hiện ít, đặc biệt là triệu chứng sốt

1.4 Chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng toàn thân: bệnh khởi phát đột ngột hoặc từ từ Sốt: Thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc không Nhiệt độ có thể lên tới 40- 41˚C, có những trường hợp chỉ sốt nhẹ 38- 38,5˚C, những trường hợp này thường xảy ra ở bệnh nhân có sức đề kháng giảm nhiều như: suy giảm miễn dịch, người già, trẻ nhỏ, có các bệnh mạn tính kèm theo Tần số sốt ở bệnh nhân cao tuổi bị viêm phổi khoảng từ 33% đến 60% theo nghiên cứu của Venkatesan và cộng sự (1990) Những trường hợp viêm phổi do vi khuẩn gram âm có thể thấy da xanh tái, lạnh, vã mồ hôi, đặc biệt khi có sốc nhiễm khuẩn

Môi khô, một số trường hợp có Herpes hoặc ban xuất huyết trên da, lưỡi

bẩn, hơi thở hôi Bệnh nhân thường mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn; có thể có đau

đầu, mỏi người ở những trường hợp viêm phổi do virus, M.pneumoniae…

Trường hợp nặng bệnh nhân có thể có rối loạn ý thức

Triệu chứng cơ năng: Ho là triệu chứng xuất hiện sớm, ho thành cơn, hoặc

ho hung hắng, thường là ho có đờm, một số trường hợp ho khan Trường hợp điển hình đờm có màu gỉ sắt, các trường hợp khác đờm có màu vàng hoặc xanh, đôi khi khạc đờm có mủ; đờm có thể có mùi hôi, thối, hoặc không Nghiên cứu của Dương Danh Tùng (2015) triệu chứng cơ năng khi nhập viện hay gặp nhất là ho khạc đờm 81,4%, khó thở 62,8%, sốt 60,7% [15] Đau ngực: đau ngực vùng tổn thương, đau ít hoặc nhiều; có trường hợp đau rất dữ dội Khó thở: viêm phổi nhẹ không có khó thở, những trường hợp nặng bệnh nhân thở nhanh nông, có thể có co kéo cơ hô hấp Theo Wyrwich KW và cộng sự (2013), tỷ lệ gặp biểu hiện ho, khó thở lần lượt là 96, 8 và 89,1% [90]

Triệu chứng thực thể: Hô hấp: tần số thở tăng, có co kéo cơ hô hấp hoặc không Khám phổi có thể có hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm, gõ đục), ran ẩm, ran nổ vùng tổn thương Trong nghiên cứu của

Dương Danh Tùng (2015): Ran ẩm, ran nổ hay gặp nhất với 89,3%[15]; Tim

mạch: mạch nhanh, huyết áp bình thường; trường hợp nặng có sốc, huyết áp

thấp, mạch nhỏ khó bắt Tiêu hóa: có thể thấy bụng chướng hơi, khi có nhiễm

khuẩn huyết có thể thấy gan, lách to, thường chỉ mấp mé bờ sườn

1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Xét nghiệm bạch cầu: Thường số lượng BC tăng > 10 G/l hoặc giảm < 4 G/l, hoặc BCĐNTT tăng > 85% hoặc tăng bạch cầu non > 15% hoặc tăng BC ái toan trong các trường hợp viêm phổi do ký sinh trùng như sán lá gan hội chứng Loffler Số lượng BC bình thường có thể gă ̣p trong viêm phổi do virus [3]

Định lượng CRP: Đánh giá mức độ viêm cấp [47], thường được chia ra làm 3 mức độ là mức độ nhẹ (<40mg/l), mức độ trung bình (40 - 200mg/l), mức độ nặng (trên 200mg/l) [20], [85] Nghiên cứu của Mona Bafadhel và CS (2011) cho rằng CRP có giá trị tương đương với procalcitonin trong xác định viêm phổi cấp [22]

X quang phổi thẳng là phương tiện quan trọng nhất để chẩn đoán viêm phổi Tổn thương viêm phổi thùy hình đám mờ đều hình tam giác đáy quay ra ngoài Trong phế quản phế viêm x – quang có nhiều nốt mờ rải rác khắp cả hai phế trường, nhất là vùng đáy Không có dấu hiệu xẹp phổi Tổn thương dạng nốt, lưới Tràn dịch màng phổi Hình dãy liên thùy dày [3] Xquang phổi thường quy cho đến nay vẫn là xét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi, tuy nhiên âm tính giả với tỷ lệ gặp khá cao (30-40%), do vậy những trường hợp nghi ngờ cần chụp cắt lớp vi tính Các dấu hiệu Xquang thường mất

đi chậm hơn so với dấu hiệu lâm sàng

Chụp cắt lớp vi tính ngực: Cho giá trị chẩn đoán cao hơn X-quang phổi thường quy, có thể chẩn đoán được những trường hợp mà X-quang phổi thường quy không phát hiện được [6]

- Tổn thương dạng đông đặc: Hình ảnh đám mờ, phế quản hơi, trong vùng đông đặc phổi không rõ các mạch máu, các bóng mờ có tính hợp lưu, phân bố theo thùy, phân thùy, bờ bóng mờ không đều, không có dấu hiệu xẹp phổi

- Tổn thương dạng đường mờ: Các hình mờ dạng đường bất thường do dày vách gian tiểu thùy, dày mô kẽ quanh bó mạch máu phế quản, các tổn thương dạng lưới

- Tổn thương phổi dạng nốt mờ: Các hình mờ tròn ở nhu mô phổi

- Dạng kính mờ: Các tổn thương dạng đám mờ nhẹ, không xóa mờ các mạch máu phổi trong vùng tổn thương

- Tràn dịch màng phổi: Tụ dịch ở khoang màng phổi đo chiều dày của dịch màng phổi trên phim chụp CLVT

Xét nghiệm tìm căn nguyên

Cấy đờm có thể có độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán căn nguyên

viêm phổi do Streptococcus pneumoniae tương ứng là 68,2% và 93,8%; với

Haemophilus influenzae giá trị tương ứng là 76,2% và 100% [66] Trong các

hướng dẫn của Hội Lồng ngực và Hội các bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ, cấy đờm được khuyến cáo áp dụng cho tất cả các bệnh nhân CAP điều trị nội trú trong bệnh viện [57]

Cấy dịch phế quản Dịch phế quản thường được lấy qua phương pháp soi phế quản hoặc hút qua ống nội khí quản ở bệnh nhân thở máy [12] Theo Eun Sun Kim và cộng sự quá trình lấy dịch phế quản phải thực hiện bởi bác sĩ và điều dưỡng được đào tạo chuyên môn về nội soi phế quản [36] Cấy dịch rửa phế quản phế nang có thể giảm bớt tạp nhiễm các vi khuẩn ở khoang miệng, đồng thời cũng giúp tăng khả năng phát hiện căn nguyên gây bệnh do lấy bệnh phẩm ở vùng tổn thương Một nghiên cứu so sánh kết quả cấy đờm và cấy dịch rửa phế quản phế nang ở bệnh nhân VPMPCĐ cho thấy, ở những bệnh nhân có cấy đờm âm tính, có thêm 36% bệnh nhân được chẩn đoán nguyên nhân nhờ kết quả cấy dịch rửa phế quản phế nang dương tính [75] Tuy nhiên kỹ thuật soi phế quản chỉ thực hiện ở các cơ sở y tế chuyên sâu, cho nên nó chưa được khuyến cáo sử dụng một cách thường quy Chỉ định có thể rộng rãi hơn cho những trường hợp viêm phổi mắc phải ở bệnh viện hoặc viêm phổi liên quan tới chăm sóc y tế, hay bệnh nhân có suy giảm miễn dịch [25],[64],[86]

Kỹ thuật PCR có thể cho phép phát hiện tất cả các căn nguyên vi sinh vật gây viêm phổi như vi khuẩn (bao gồm các vi khuẩn điển hình như

Streptococcus pneumoniae, H.influenzae, Moraxella catarrhalis hay không

điển hình như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumonia) và virus

(adenovirus, enterovirus, human bocavirus, humancoronaviruses) [68], [34]

Nhiều nghiên cứu chỉ ra việc sử dụng phương pháp hiện đại như PCR giúp gia tăng tỷ lệ phát hiện các căn nguyên gây viêm phổi [68], [91]

1.5 Tiên lượng viêm phổi mắc phải cộng đồng

* Các thang điểm được khuyến cáo để tiên lượng bệnh nhân VPMPCĐ

Không phải tất cả các bệnh nhân bị viêm phổi đều cần phải nhập viện mà

có khoảng 30 – 40% bệnh nhân bị viêm phổi có thể điều trị ngoại trú Điều này rất quan trọng khi chúng ta tính đến chi phí trung bình cho một bệnh nhân bị viêm phổi điều trị nội trú ở Mỹ là 7500 USD so với 150 – 350 USD cho một bệnh nhân điều trị ngoại trú [33]

+ Thang điểm CURB-65

Thang điểm CURB-65 được xây dựng bởi Lim và cộng sự [54] Có 5 mục chia điểm cho thang điểm CURB-65 dựa vào các thông tin bệnh nhân lúc vào viện Kết quả nghiên cứu cho thấy thang điểm này có giá trị tương đương điểm PSI trong việc phân loại bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ khác nhau, đồng thời là một thang điểm đơn giản, dễ sử dụng, độ nhạy và độ đặc hiệu cao [23], [67], [71],[81], [83]

Bảng 1.2 Thang điểm CURB-65

Bảng 1.3 Giá trị điểm CURB-65 trong tiên lượng điều trị và tử vong

Điểm CURB-65 Tử vong Khuyến cáo diều trị

2 điểm 9% Nội trú ngắn ngày hoặc ngoại trú

3 điểm 17% Nhập khoa điều trị như VP nặng

+ Thang điểm PSI

Năm 1997, Fine và cộng sự công bố tác dụng của thang điểm PSI

(Pneumonia Severity Index) trên Tạp chí Y khoa Anh (New England Journal of Medicine) cho thấy thang điểm này có giá trị tốt cho tiên lượng VPMPCĐ, về sau thang điểm PSI được phổ biến ứng dụng để tiên lượng bệnh nhân VPMPCĐ ở rất nhiều nước trên thế giới, bảng điểm này không những ước đoán được tỷ lệ tử vong mà còn giúp tiên lượng bệnh nhân với nhiều mức nguy

cơ khác nhau [81], [93]

Bảng 1.4 Phân nhóm nguy cơ Fine

Fine V

> 130

Bảng 1.5 Giá trị của điểm PSI trong tiên lượng tử vong và điều trị

Bảng 1.6 Các tiêu chuẩn cho CAP cần nhập ICU [1]

Theo khuyến cao của IDSA/ATS(2007)

đưa ra các tiêu chuẩn cần nhập ICU như

sau

Khuyến cáo cũ của ATS(2001) về việc nhập ICU

Tiêu chuẩn chính

- Cần thông khí nhân tạo xâm nhập

- Sốc nhiễm khuẩn và cần được dùng thuốc

Chỉ định nhập vào ICU khi

có 2 trong 3 tiêu chuẩn phụ hoặc 1 trong 2 tiêu chuẩn chính

Độ nhạy cảm: 78%, độ đặc hiệu: 94%

Ngoài ra để tiên lượng bệnh nhân nhập viên điều trị tại đơn vị điều trị tích cực có điểm SMART-COP (dựa vào huyết áp, tổn thương thâm nhiễm nhiều

thùy phổi, nồng độ albumin máu, nhịp thở nhanh, nhịp tim nhanh, hôn mê, nồng độ oxy và pH máu) Các báo cáo ban đầu cho thấy điểm SMART-COP có

độ nhạy là 92% khi so sánh với chỉ số PSI là 74% và CURB 65 là 39% [30] Nhưng những báo cáo gần đây lại cho thấy chỉ số PSI có độ nhạy cao hơn điểm SMART-COP và CURB 65 khi đánh giá bệnh nhân phải nhập điều trị tại đơn

vị điều trị tích cực [18], [29], [72]

1.6 Điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng

1.6.1 Nguyên tắc điều trị

- Nên điều trị kháng sinh sớm cho các bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn,

lý tưởng nên được bắt đầu trong vòng 4 giờ và không quá 8 giờ sau khi chẩn đoán [34], [89]

- Dùng kháng sinh có tác dụng với căn nguyên gây bệnh, lưu ý với tình hình kháng thuốc của vi khuẩn tại địa phương

- Chú ý khai thác tiền sử dị ứng thuốc, tương tác thuốc

- Thời gian dùng thuốc kháng sinh thông thường khoảng 10 ngày, trừ những trường hợp đặc biệt

- Tuân thủ theo đúng các nguyên tắc dược lực học, dược động học của kháng sinh

1.6.2 Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm đối với VPMPCĐ nhập viện [3], [57]

Theo Ngô Quý Châu (2011): Bệnh nhân không nằm ICU quinolon ưu thế hô hấp hoặc β- lactam với Macrolide (clarithromycin hoặc azithromycin) [3]

Bệnh nhân nằm ICU: β- lactam (Cefotaxim, Ceftriaxone hoặc Ampicillin- Sulbactam) với Azithromycin hoặc Fluoroquinolon ưu thế hô hấp

Viêm phổi nghi ngờ nhiễm P.aeruginosa: Cân nhắc β-lactam có tác dụng

chống phế cầu và trực khuẩn mủ xanh: Tazocin, Cefepim, Imipenem hoặc Meronem với Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin (750 mg) hoặc β- lactam với

Aminoglycoside và Azithromycin hoặc β-lactam với Aminoglycoside và Fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu (nếu dị ứng Penicillin thì thay bằng Aztreonam)

Đối với tụ cầu kháng Methicillin thì thêm Vancomycin hoặc Linezolid

٭ Đáp ứng điều trị: theo hướng dẫn điều trị viêm phổi của hội nhiễm

khuẩn Mỹ năm 2007 với điều trị kháng sinh thích hợp, đáp ứng lâm sàng xảy

ra trong vòng 48 đến 72 giờ Những bệnh nhân không cải thiện lâm sàng trong vòng 72 giờ được coi là không đáp ứng [57]

Cải thiện lâm sàng với điều trị kháng sinh trong một nghiên cứu tiến cứu thuần tập đa trung tâm của Halm và cộng sự trên 686 bệnh nhân CAP phải nhập viện thời gian trung bình hết sốt là 2 ngày, ở những trường hợp viêm phổi thùy thời gian hết sốt có thể mất ba ngày hoặc lâu hơn [40]

Trong một nghiên cứu của Menendez và cộng sự (2007) trên 1424 bệnh nhân nhập viện vì CAP, thời gian trung bình để ổn định (định nghĩa là hết sốt, nhịp tim < 100l/p, nhịp thở < 24l/p, HATT > 90 mmHg, độ bão hòa oxy > 90%) là 4 ngày [61]

Đáp ứng lâm sàng khi điều trị kháng sinh thích hợp tương đối nhanh, nhưng thời gian ổn định tất cả các triệu chứng và hình ảnh x quang lâu hơn Với các trường hợp viêm phổi do S.pneumonia ho hết trong vòng tám ngày và ran nổ khi nghe phổi hết trong vòng ba tuần [17]

٭ Thất bại điều trị: nếu bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng không cải thiện hoặc có các biểu hiện xấu đi sau phác đồ điều trị kháng sinh kinh nghiệm thì cần xem xét tìm hiểu nguyên nhân Nếu tình trạng lâm sàng chưa ổn định ở ngày thứ 3 thì cần phân tích kỹ nguyên nhân sau: [57]

- Lựa chọn kháng sinh không đầy đủ: Vi khuẩn gây bệnh kháng với phác

đồ điều trị theo kinh nghiệm (ở bệnh nhân cao tuổi lưu ý các yếu tố gây nhiễm khuẩn đặc biệt)

- Tác nhân vi sinh gây bệnh không phổ biến: Cần đánh giá lại bệnh

nguyên do lao, do sán lá phổi, do P.carinii, Legionella spp…

- Các biến chứng viêm phổi: Khoảng 10% bệnh nhân viêm phổi gây nhiễm trùng huyết có nhiễm trùng ngoài phổi (viêm màng não, viêm nội tâm mạc, viêm phúc mạc, mủ màng phổi) Nặng hơn có thể gây sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng, nhiễm khuẩn bệnh viện

- Ngoài ra thất bại điều trị có thể bị đánh giá sai trên nền bệnh nhân có nhiều vấn đề khác Như những trường hợp không do nhiễm khuẩn, như sốt do thuốc, bệnh ung thư, bệnh phổi kẽ, tình trạng suy tim, hoặc nhiễm trùng bệnh viện ở những cơ quan khác

٭ Chuyển điều trị kháng sinh đường uống: với bệnh nhân CAP phải nhập viện thường bắt đầu điều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch Có thể được chuyển sang đường uống khi bệnh nhân cải thiện lâm sàng, huyết động ổn định, có thể uống thuốc và không có rối loạn tiêu hóa [57]

٭ Bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng viêm phổi ổn định và chuyển thuốc uống nhưng có thể vẫn cần phải nằm viện do các bệnh đồng mắc chưa ổn định Khi các bệnh đồng mắc ổn định, không có các biến chứng nặng đe dọa tính mạng của các bệnh khác thì bệnh nhân nên được xuất viện vào thời điểm

mà tình trạng lâm sàng ổn định và bắt đầu chuyển thuốc uống Thời gian điều trị không giống nhau giữa các trường hợp và cũng không có bằng chứng khẳng định một thời gian lý tưởng chính xác Điều trị 7 ngày cho các trường hợp viêm phổi nhẹ, viêm phổi không biến chứng, điều trị 10 ngày cho các trường hợp

nhập viện nặng và điều trị 14-21 ngày cho các trường hợp nhiễm S.aureus,

Legionella và trực khuẩn Gram âm [34], [57]

1.7 Các nghiên cứu về VPMPCĐ ở người cao tuổi

Viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người già có biểu hiện lâm sàng khác nhiều so với VPMPCĐ ở các đối tượng khác Có rất nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đã làm sáng tỏ một phần lớn về sự khác biệt này Theo Trần Hoàng Thành nghiên cứu các trường hợp viêm phổi người cao tuổi nhập viên tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy số lượng bạch cầu trung bình là 10,59 ± 5,6 và số lượng bạch cầu > 10 G/l chỉ chiếm 50,5% Nuôi cấy được các loại vi khuẩn là

Klebsiella pneumoniae và Pseudomonas aeruginosae mỗi loại chiếm 27,3%

Thời gian nằm viện > 10 ngày chiếm 70% [12]

Tác giả Raul Riquelme và cộng sự (1997) nghiên cứu 101 bệnh nhân viêm phổi nhập viện tuổi từ 65 trở lên, độ tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là 78±8 năm Các triệu chứng chính là khó thở 70,1%, ho 66,3%, sốt 63,4%, số bệnh nhân có kết hợp cả ba triệu chứng trên chỉ chiếm 31,7% Các bệnh đồng mắc thấy chiếm tỷ lệ cao, trong đó phổ biến nhất là bệnh tim 37,6%, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chiếm 29,7% Trường hợp viêm phổi điển hình chiếm 76%, viêm phổi không điển hình chiếm 24% Không có sự liên quan giữa các loại vi sinh vật phân lập được với biểu hiện lâm sàng của viêm phổi, trừ trường hợp đau ngực kiểu màng phổi thường phổ biến hơn ở các bệnh nhân viêm phổi do vi sinh vật điển hình (OR 11, CI 1,7-

65, p=0,0099) Có sự hay gặp của triệu chứng rối loạn ý thức, mê sảng hoặc lú lẫn cấp tính Tình trạng suy dinh dưỡng rất hay gặp chiếm 70% Tỷ lệ tử vong quan sát được trong nghiên cứu của tác giả này là 26%( 26/101) [76]

Nghiên cứu của Niederman và cộng sự (1998) tính toán chi phi hàng năm cho bệnh nhân ≥ 65 tuổi viêm phổi nhập viện là 4,8 tỷ USD so với 3,6 tỷ USD cho những người < 65 tuổi Thời gian nằm viện trung bình cho một bệnh nhân viêm phồi cao tuổi là 7,8 ngày với co phí là 7166 USD so với bệnh nhân trẻ hơn với giá trị tương ứng là 5,8 ngày và 6042 USD [70]

Theo tác giả Fernandez-Sabe và cộng sự (2003) nghiên cứu các bệnh nhân VPMPCĐ ở người già ở Bệnh viện Barcelona Tây Ban Nha, nghiên cứu

1169 bệnh nhân dưới 80 tuổi và 305 (21%) bệnh nhân hơn 80 tuổi (rất già) thấy tuổi trung bình của 2 nhóm lần lượt là 60 tuổi và 85 tuổi Các bệnh lý đồng mắc có liên quan đáng kể với VPMPCĐ người già gồm: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh tim mạn tính, rối loạn ý thức Tác nhân gây viêm phổi hay gặp

nhất là S.pneumonia (23% ở cả 2 nhóm), viêm phổi do hít phải thường gặp ở bệnh nhân rất già (10% ở bệnh nhân rất già và 5% ở bệnh nhân già) Legionella

pneumonia gặp 8% ở những bệnh nhân trẻ hơn so với 1% ở bệnh nhân rất già,

tác nhân không điển hình ít được ghi nhận ở người rất cao tuổi (7% ở những bệnh nhân trẻ hơn so với 1% ở bệnh nhân rất già) Sự phát triển của các dấu hiệu lâm sàng nặng nề và biến chứng của VPMPCĐ trong khi nằm viện gặp 26% ở nhóm bệnh nhân già và gặp 32% ở nhóm bệnh nhân rất già, tỷ lệ tử vong sớm (trong 48 giờ nhập viện) ở nhóm bệnh nhân rất già cũng cao hơn ở nhóm bệnh nhân già (7% so với 2%), tỷ lệ tử vong chung cũng cao hơn đáng

kể ở bệnh nhân rất già (6% so với 15% bệnh nhân rất già) Suy hô hấp, suy đa tạng, sốc là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong, đặc biệt là tỷ lệ tử vong sớm Các yếu tố liên quan với tỷ lệ tử vong trong 30 ngày ở bệnh nhân rất già

là rối loạn ý thức (OR 3,69), sốc (OR 10,69), suy hô hấp (OR 3,5), suy thận (OR 5,83), viêm phổi do vi khuẩn Gram âm (OR 20,27) [38]

Cũng trong năm 2003 một nghiên cứu đa trung tâm của tác giả Zalacain

R và cộng sự tại Tây Ban Nha, gồm 503 bệnh nhân viêm phổi người già, độ tuổi trung bình là 76 ± 7 tuổi cho thấy: đặc điểm lâm sàng chủ yếu là ho 81%, sốt 76%, chuẩn đoán vi sinh chiếm 40% trường hợp Vi khuẩn hay gặp nhất là

S.pneumoniae 49%, và H.influenzae chiếm 14% Tổng số có 11% bệnh nhân tử

vong, phân tích đa biến cho thấy một số yếu tố tiên lượng xấu gồm: sa sút trí

tuệ, rối loạn ý thức, creatinin huyết tương ≥ 140mg/l, có trình trạng sốc và suy thận trong quá trình điều trị [92]

Viêm phổi mắc phải cộng đồng là bệnh lý ngày càng tăng ở người già Nhiều yếu tố liên quan đến sự lão hóa, các bệnh lý đi kèm, tình trạng dinh dưỡng, rối loạn chức năng nuốt, rối loạn về thần kinh là những yếu tố liên quan tới tăng tỷ lệ VPMPCĐ ở các đối tượng người già trong dân số Hơn nữa, tỷ lệ

tử vong ở những bệnh nhân VPMPCĐ tăng đáng kể với độ tuổi ngày càng tăng Theo tác giả Mandell và cộng sự (2007) và Antoni và cộng sự (2014) tỷ

lệ tử vong dao động giữa 10% - 25% [57],[81] VPMPCĐ là bệnh lý phổ biến thứ ba cần nhập viện ở bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên [60], và trong thực tế gần 50% bệnh nhân nhập viện vì VPMPCĐ là ở nhóm tuổi này [70] Theo nghiên cứu ở Tây Ban Nha (2014) với 4534 bệnh nhân nhập viện vì VPMPCĐ đã thấy rằng số lượng các bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên nhập viện đã tăng đáng kể trong

có liên quan đáng kể với tỷ lệ tử vong [83]

* Yếu tố nguy cơ gây VP ở người cao tuổi

Theo Bhattachary và cộng sự (2013) bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên có nguy cơ viêm phổi nặng, và tăng tỷ lệ tử vong trong bệnh viện cao hơn nhóm tuổi khác Tuổi cao, ung thư, suy tim, xơ gan đều có kết quả điều trị xấu [26]

Theo tác giả Simonetti và cộng sự (2014): Độ tuổi > 65 tuổi, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch (dùng corticoid kéo dài), điều trị kháng sinh β lactam trong 3 tháng là những yếu tố gây tăng tỷ lệ nhiễm phế cầu kháng thuốc [81]

Bệnh đồng mắc là một trong các yếu tố nguy cơ làm VPMPCĐ ở người già điều trị khó khăn, để đánh giá phân loại bệnh đồng mắc các thang điểm hay được sử dụng trên thế giới là thang điểm Fine và chỉ số Charlson, phương pháp này cho phép ước tính nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân viêm phổi có kết hợp một hay nhiều bệnh đồng mắc khác nhau [83] Cách tính điểm các bệnh lý đồng mắc theo chỉ số Charlson: Nhồi máu cơ tim (1 điểm) Suy tim sung huyết (1 điểm) Bệnh mạch máu ngoại vi (1 điểm) Bệnh mạch não (1 điểm) Tâm thần phân liệt (1 điểm) COPD (1 điểm) Bệnh loét ống tiêu hóa (1 điểm) Tiểu đường (1 điểm) Tiểu đường giai đoạn cuối có biến chứng tạng (2 điểm) Suy thận mạn trung bình tới nặng (2 điểm) Liệt nửa người (2 điểm) Leukemia (2 điểm)

Lymphoma ác tính (2 điểm) Ung thư tạng đặc (2 điểm) Ung thư tạng đặc di căn

(6 điểm) Bệnh gan (1 điểm) Bệnh gan trung bình tới nặng (3 điểm) AIDS (6 điểm) Tổng điểm càng cao thì mức độ nặng của viêm phổi càng tăng [31]

Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới cũng thấy rằng: Bệnh lý về cấu

trúc phổi giãn phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, điều trị bằng

glucocorticoid (>10mg prednisolone/ngày), điều trị kháng sinh phổ rộng trong thời gian > 7 ngày trong tháng qua, suy dinh dưỡng, từng nhập viện, đặt nội khí quản, đặt ống sonde dạ dày nuôi ăn trước đó là những yếu tố nguy cơ mắc viêm

phổi do Pseudomonas aeruginosa, vi khuẩn Gram âm đường ruột [7], [51],

[84], [87]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

83 bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng nhập viện có tuổi ≥ 60 tuổi

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng theo tiêu chuẩn IDSA/ATS 2007 [57] gồm:

 Ho cấp tính có đờm

 Sốt, đau ngực kiểu màng phổi, khó thở, nhịp nhanh, nhịp tim > 100 l/p

 Dấu hiệu thâm nhiễm mới trên phim X quang phổi

 Có hoặc không có xét nghiệm vi sinh vật hỗ trợ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bao gồm các bệnh nhân không tham gia hợp tác nghiên cứu

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 05/2015 đến tháng 08/2016

- Địa điểm nghiên cứu: khoa nội, khoa Cấp cứu, khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu mô tả

- Thiết kế nghiên cứu cắt ngang

- Cỡ mẫu: được tính theo theo công thức tính cỡ mẫu áp dụng cho nghiên cứu mô tả

α là sai số loại I, α = 0,05 Z(1-α/2) = 1,96

Theo Nguyễn Văn Thành (2005) nghiên cứu các bệnh nhân CAP điều trị tại bệnh viện đa khoa Cần Thơ [11], bệnh nhân VPMPCĐ tuổi ≥ 65 chiếm đa số: 61,3%, p = 0,613

d: độ chính xác mong muốn, d ≤ 1/10p, lấy d= 0,1

Vậy số bệnh nhân cần cho nghiên cứu n = 91

- Cách chọn mẫu: chọn mẫu có chủ đích, lấy tất cả các bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán là VPMPCĐ tuổi ≥ 60 tuổi tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên

- Trên thực tế trong nghiên cứu chúng tôi chỉ chọn được 83 bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn, do vậy cỡ mẫu ở đây là 83 bệnh nhân

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

* Đặc điểm lâm sàng

+ Triệu chứng cơ năng: ho (có đờm, ho khan), nhịp thở, đau ngực

+ Triệu chứng toàn thân: thân nhiệt, môi khô, lưỡi bẩn

- Ý thức

- Tím tái, HA, mạch

- SpO2 lúc vào viện

+ Triệu chứng thực thể

- Hội chứng 3 giảm

- Hội chứng đông đặc

- Ran ẩm, ran nổ, ran rít, ran ngáy ở phổi

* Đặc điểm cận lâm sàng

- Công thức máu: số lượng bạch cầu, chỉ số Hematocrit

- Sinh hóa máu: định lượng CRP, glucose, ure, creatinin, Na+, men gan

- Kết quả định danh vi khuẩn, kháng sinh đồ

- Hình ảnh nội soi phế quản

- Hình ảnh X quang tim phổi: vị trí, dạng tổn thương trên phim

- Hình ảnh CLVT lồng ngực: vị trí, dạng tổn thương trên phim

2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu để phân tích kết quả điều trị

- Thời gian điều trị: ngày điều trị trong bệnh viện, nằm viện dưới 7 ngày,

từ 7-14 ngày, > 14 ngày

- Kết quả điều trị: tốt, xấu

- Liên quan giữa bệnh đồng mắc và kết quả điều trị

- Liên quan giữa tổn thương x quang với điều trị

- Liên quan giữa vi khuẩn gây bệnh và điều trị, liên quan giữa vi khuẩn và thay đổi phác đồ kháng sinh, liên quan giữa thay đổi kháng sinh và kết quả điều trị

- Liên quan giữa CURB 65 với kết quả điều trị

2.4 Các tiêu chuẩn, bảng điểm đánh giá trong nghiên cứu

* Người cao tuổi là người có tuổi ≥ 60 tuổi theo quy định của Quốc hội ban hành năm 2009

* Nghiện rượu được định nghĩa là uống ước tính 80g (khoảng 90ml) rượu mỗi ngày trong thời gian ít nhất 1 năm trước đó Những người hút thuốc lá được xác định là người hút thuốc > 10 điếu/ ngày ít nhất trong 1 năm trước đó [39]

* Các bệnh đồng mắc ở bệnh nhân VPMPCĐ được liệt kê theo bảng chỉ

số bệnh đồng mắc Charlson(Charlson commorbidity index) [83]

Đái tháo đường không có tổn thương cơ quan đích

2 Liệt nửa người

Suy thận vừa và nặng

Đái tháo đường có tổn thương cơ quan đích

Ung thư chưa có di căn

Bệnh bạch cầu cấp hoặc kinh

khoa ung thư; đái tháo đường đã có tiền sử hoặc mới được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của WHO; bệnh thận mạn được xác định khi đã có tiền sử hoặc có tình trạng suy giảm chức năng lọc của thận < 90ml/phút; bệnh gan mạn: là bất kì tổn thương viêm gan do rượu, virus, hoặc các tác nhân khác; COPD đã có tiền

sử hoặc có kết quả đo chức năng hô hấp cho thấy FEV1 ≤ 80% trị số lí thuyết

và FEV1/FVC < 70%; giãn phế quản được phát hiện trên phim chụp CLVT độ phân giải cao; hen phế quản được phát hiện khi có cơn hen điển hình hoặc bệnh nhân đang có đơn thuốc quản lý hen [31], [74], [83]

* Sốt: là thân nhiệt ≥ 37,50C đo bằng nhiệt kế thủy ngân Rối loạn thân nhiệt được chia thành các mức độ sốt như sau: < 360C là hạ nhiệt độ; 37,50C < sốt nhẹ ≤ 380C; 380C < sốt vừa < 390C; sốt cao ≥ 390C Theo ATS nhiệt độ <

360C và sốt cao ≥ 390C là các yếu tố nguy cơ tử vong [55],[65]

* Rối loạn ý thức: được đánh giá theo bệnh ICD 10, là những triệu

chứng, dấu hiệu bất thường liên quan đến nhận thức, ngôn ngữ và hành vi so với trước đó qua khai thác người nhà và người chăm nuôi ngay khi bệnh nhân nhập viện

* Phân loại chỉ số khối cơ thể theo WHO 2000 dành cho người Châu Á: gầy: BMI < 18,5; bình thường: BMI từ 18,5 đến < 23; thừa cân BMI: 23 đến < 25; béo phì BMI ≥ 25

* Tần số thở: bình thường: < 24 nhịp/phút, tăng vừa: 24 – 29 nhịp/phút, tăng cao: ≥ 30 lần/phút là một yếu tố tiên lượng viêm phổi nặng [56]

* Nhịp tim: bình thường 60-80 lần/phút, rối loạn nhịp tim: Tăng cao: ≥

125 lần/phút, tăng vừa: từ 80 – 124 lần/phút, nhịp tim ≥ 125 lần/phút là một trong các tiêu chí đánh giá viêm phổi nặng theo thang điểm PSI [56], [48]

* Số lượng BC được chia: BC > 10 G/l là tăng, BC 4-10 G/l là trong giới hạn bình thường, BC < 4 G/l là giảm bạch cầu máu [3]

* Hematocrit bình thường ở nam: 39-49%, nữ: 33-43% Đánh giá hematocrit chia làm 2 nhóm, hematocrit >30%, và hematocrit < 30% là một yếu tố tiên lượng nặng dự báo tử vong của VPMPCĐ [81]

* Đánh giá kết quả protein C phản ứng: chia ra làm 3 mức độ viêm là mức

độ nhẹ (<40mg/l), mức độ trung bình (40 - 200mg/l), mức độ nặng (trên 200mg/l) [20], [47], [85]

* Natri máu: bình thường 145-135 mmol/l, giảm nhẹ: 134-130 mmol/l, giảm nặng < 130mmol/l Natri máu < 130mmol/l là một yếu tố dự báo tử vong của VPMPCĐ [81]

* Glucose máu được chia làm 3 mức độ: bình thường < 7 mmol/l, tăng nhẹ < 14 mmol/l, và tăng cao > 14 mmol/l [26]

* Ure giá trị bình thường: 2,5-8,3 mmol/l Đánh giá ure chia làm 2 nhóm, ure ≤ 11 mmol/l và ure > 11 mmol/l Theo BTS (2009): Ure máu > 11 mmol/l

là một yếu tố tiên lượng nặng, dự báo tử vong của VPMPCĐ [56]

* Hình ảnh tổn thương viêm phổi trên phim chụp CLVT phổi theo Bộ Y

tế gồm [3]:

Hội chứng lấp đầy phế nang: các đám mờ, đám mờ hình tam giác, trong

có hình phế quản – hơi Không có dấu hiệu xẹp phổi

Tổn thương dạng nốt lưới

Tràn dịch màng phổi

Hình rãnh liên thùy dày

* Đánh giá mức độ nặng theo thang điểm: CURB-65 Mức độ nặng theo thang điểm CURB 65 (Bảng 1.2) [54]

- Viêm phổi nhẹ: Điểm CURB-65 thấp = 0-1 điểm

- Viêm phổi trung bình: Điểm CURB-65 trung bình = 2 điểm

- Viêm phổi nặng: Điểm CURB-65 cao = 3-5 điểm

* Điều trị kháng sinh kinh nghiệm theo Nguyễn Thị Xuyên, Bộ Y Tế (2015) [17]

* Theo dõi điều trị: theo hội lồng ngực Anh tiêu chuẩn đánh giá [55]:

Đánh giá điều trị sau 72 giờ:

Đáp ứng điều trị kháng sinh kinh nghiệm ban đầu là những trường hợp cải thiện các triệu chứng lâm sàng (ho, sốt, khó thở, ran ở phổi), có thể tiếp tục phác đồ kháng sinh hoặc chuyển phác đồ đường tiêm sang đường uống

Điều trị kháng sinh không hiệu quả là những trường hợp có biểu hiện lâm sàng xấu đi, nặng thêm cần thay đổi phác đồ kháng sinh bằng cách phối hợp thêm kháng sinh hoặc nâng bậc kháng sinh

Những trường hợp không dung nạp kháng sinh là những trường hợp xuất hiên các tác dụng xấu do kháng sinh như dị ứng, suy gan suy thận cần thay đổi phác đồ kháng sinh khác [81]

Kết quả điều trị tốt:

Theo hiệp hội các bệnh nhiễm khuẩn Mỹ ổn định khi xuất viện gồm các tiêu chí: Nhiệt độ < 3705 Nhịp tim < 120 lần/phút Huyết áp tâm thu > 90 mmHg Bão hòa oxy > 90% khí phòng Có khả năng ăn và uống thuốc đường miệng [57]

Tiêu chuẩn chuyển phác đồ kháng sinh tiêm sang đường uống theo Bộ Y tế: giảm triệu chứng lâm sàng (ho và khó thở), hết sốt trong 24 giờ, nhịp thở,

HA bình thường, giảm bạch cầu máu và chức năng đường tiêu hóa cho phép dùng thuốc uống [17]

Kết quả điều trị xấu:

Suy hô hấp là tình trạng hệ thống hô hấp không đảm bảo được chứng năng

trao đổi khí (bao gồm cung cấp oxi và thải trừ CO2) gây ra thiếu oxi máu, kèm hoặc không kèm theo tình trạng tăng CO2 máu [3]