ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và điều TRỊ VIÊM PHỔI mắc PHẢI tại CỘNG ĐỒNG ở BỆNH NHÂN NGHIỆN rượu tại TRUNG tâm hô hấp BỆNH VIỆN BẠCH MAI

NGUYỄN THỊ HẰNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG Ở BỆNH NHÂN NGHIỆN RƯỢU TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP- BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC S

NGUYỄN THỊ HẰNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG

Ở BỆNH NHÂN NGHIỆN RƯỢU TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP- BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2011 – 2017

Người hướng dẫn khoa học:

Ths Vũ Thị Thu Trang

Hà Nội – 2017

sắc tới:

- Ban Giám hiệu nhà trường, phòng Đào tạo đại học - trường Đại học Y HàNội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong những năm học tại trường

- GS.TS Ngô Quý Châu - Phó Giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Giám đốc

Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai, chủ nhiệm bộ môn Nội tổng hợptrường Đại học Y Hà Nội

- Thạc sỹ Vũ Thị Thu Trang người trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành

khóa luận

- Các thầy cô trong bộ môn Nội tổng hợp, đặc biệt là các thầy cô đangcông tác tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai đã đóng góp nhiều côngsức giảng dạy, đào tạo tôi trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận

- Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện BạchMai, các nhân viên trong thư viện trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình giúp

đỡ tôi trong quá trình hoàn thành khóa luận

- Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo trong hội đồng chấm luậnvăn đã nhận xét, đóng góp ý kiến quý báu để tôi hoàn thành được luận vănnày

Và cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đối với bố mẹ tôi, những ngườithân trong gia đình và bạn bè đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quátrình học tập và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

nghiên cứu này là của tôi, do tôi thực hiện, không phải sao chép của nghiêncứu khác Những kết quả này là hoàn toàn trung thực và khách quan, chưatừng được công bố trong những nghiên cứu khác.

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

Người làm luận văn

Nguyễn Thị Hằng

CÁC CHỮ VIẾT TẮT DÙNG TRONG LUẬN VĂN

ALT : Alanin transamin

BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

HIV : Virus gây suy giảm miễn dịch ở người

(Human Immunodeficiency Virus)ICU : Đơn vị Hồi sức tích cực

(Intensive Care Unit)

PT : Thời gian Prothrombin

nghiện rượu 31

Bảng 3 2 Một số chỉ số huyết học ở nhóm đối tượng nghiên cứu 31

Bảng 3 3 Một số chỉ số sinh hóa máu ở nhóm đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3 4 Đặc điểm vi sinh vật gây bệnh ở nhóm BN viêm phổi nghiện rượu .33

Bảng 3 5 Các triệu chứng khác của nhóm BN viêm phổi nghiện rượu 35

Bảng 3 6 Giá trị trung vị của các enzyme gan ở nhóm BN viêm phổi nghiện rượu 35

Bảng 3 7 Thay đổi về enzyme gan ở nhóm BN viêm phổi nghiện rượu 36

Bảng 3 8 Số nhóm kháng sinh phối hợp trong điều trị viêm phổi ở BN nghiện rượu 38

Bảng 3 9 Các điều trị khác ở nhóm BN viêm phổi nghiện rượu 39

Bảng 3 10 Mối liên quan giữa xơ gan và kết quả điều trị 40

Bảng 3 11 Mối liên quan giữa số lượng tiểu cầu và kết quả điều trị 40

Bảng 3 12 Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu và kết quả điều trị 40

Bảng 3 13 Mối liên quan giữa ure máu và kết quả điều trị 41

Bảng 3 14 Mối liên quan giữa điểm CURB 65 và kết quả điều trị 41

Bảng 3 15 Mối liên quan giữa biến chứng suy hô hấp và kết quả điều trị 42

Biểu đồ 3 2 Phân bố bệnh nhân theo giới 27Biểu đồ 3 3 Lý do vào viện của nhóm BN viêm phổi nghiện rượu 27Biểu đồ 3 4 Đặc điểm điều trị trước vào viện của nhóm BN viêm phổinghiện rượu 28Biểu đồ 3 5 Các triệu chứng cơ năng của nhóm BN viêm phổi nghiện rượu 28Biểu đồ 3 6 Các triệu chứng toàn thân của nhóm BN nghiện rượu 29Biểu đồ 3 7 Các triệu chứng thực thể tại phổi của nhóm BN viêm phổinghiện rượu 29Biểu đồ 3 8 Vị trí tổn thương phổi trên phim X quang của nhóm BN viêmphổi nghiện rượu 30Biểu đồ 3 9 Đặc điểm về thời gian nghiện rượu của nhóm BN viêm phổinghiện rượu 33Biểu đồ 3 10 Đặc điểm về lượng rượu ước lượng uống trung bình một ngàycủa nhóm BN viêm phổi nghiện rượu 34Biểu đồ 3 11 Các triệu chứng thường gặp của hội chứng cai 34Biểu đồ 3 12 Kết quả điều trị của các nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36Biểu đồ 3 13 Các loại biến chứng thường gặp ở nhóm BN viêm phổi nghiệnrượu 37Biểu đồ 3 14 Tần suất sử dụng các loại kháng sinh ở nhóm BN viêm phổinghiện rượu 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPCĐ) là bệnh lý thường gặp, có tỷ lệmắc bệnh cao đồng thời tỷ lệ biến chứng và tử vong cao nếu không được điềutrị phù hợp, đặc biệt viêm phổi do căn nguyên virus (virus SARS, virus cúm AH5) thường gây viêm phổi nặng, suy hô hấp cấp, tiến triển rất nhanh và dẫntới tử vong

Tần suất viêm phổi tùy thuộc vào từng quốc gia, tại Mỹ hàng năm có từ 2triệu đến 3 triệu trường hợp viêm phổi, trong đó có khoảng 20% các bệnhnhân (BN) phải nhập viện, tỷ lệ tử vong của bệnh nhân ngoại trú từ 1-5%, củabệnh nhân điều trị nội trú từ 15 - 30% [1] Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12%các bệnh phổi [2] Nghiên cứu tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai (1996-2000) trong số 3606 BN điều trị nội trú, tỷ lệ BN viêm phổi chiếm 9,57%,đứng hàng thứ 4 trong tổng số các BN điều trị nội trú [3]

Mức độ nặng của VPCĐ liên quan đến tuổi, tình trạng miễn dịch và thóiquen có hại như hút thuốc, nghiện rượu Những yếu tố nguy cơ cao dẫn đếnVPCĐ bao gồm: nghiện rượu, hen phế quản, suy giảm miễn dịch (bao gồm cảnhiễm HIV) và tuổi trên 65 Các số liệu thống kê cho thấy, ở người nghiệnrượu khả năng mắc viêm phổi cao hơn từ 3-4 lần so với người không nghiệnrượu [1] Những người nghiện rượu nặng (ví dụ, mức tiêu thụ khoảng trên

100 gram ethanol một ngày trong 2 năm), có tỷ lệ mắc viêm phổi do vi khuẩn(VK) Gram âm cao hơn, triệu chứng lâm sàng nặng hơn và cần một liệu trìnhkháng sinh đường tĩnh mạch dài hơn so với nhóm không uống rượu Về mặtlâm sàng, các triệu chứng sốt thường kéo dài hơn, tiến triển chậm hơn và tỷ lệviêm mủ màng phổi cao hơn được ghi nhận ở các BN nghiện rượu mắc viêmphổi do phế cầu so với nhóm không nghiện rượu Viêm phổi ở BN nghiện

rượu tỷ lệ tử vong cao trên 60%, và dễ dẫn đến hội chứng suy hô hấp cấp tiếntriển (Acute Respiratory Distress Syndrome- ARDS) [4] [5] [6] [7].

Sử dụng rượu trên thế giới tăng cao trong vài thập kỷ gần đây, tác hạibệnh lý của rượu đã được tổ chức y tế thế giới xếp chỉ sau các bệnh tim mạch,ung thư [8] [9] Ở Việt Nam, gần đây rượu được sử dụng rộng rãi và đã trởthành vấn nạn cho xã hội và y tế [10] [11] [12] Rượu ảnh hưởng lên hệ miễndịch, bao gồm hệ miễn dịch tại phổi, làm giảm chức năng của đại thực bàophế nang, các bạch cầu đa nhân, các cytokine [13] [14] [15]

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu đánh giá về ảnh hưởng của việcnghiện rượu với các nguyên nhân gây viêm phổi và độ nặng của viêm phổi.Tuy nhiên, Việt Nam còn chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này Gần đây tỷ

lệ bệnh ngày càng tăng và việc điều trị vẫn còn những khó khăn nhất định

Do vậy, để góp phần tìm hiểu thêm về viêm phổi ở các BN nghiện rượu,

chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở bệnh nhân nghiện rượu tại Trung tâm Hô hấp- Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi cộng đồng ở bệnh nhân nghiện rượu.

2 Nhận xét về mức độ nặng và kết quả điều trị viêm phổi cộng đồng

ở bệnh nhân nghiện rượu.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

1.1.1 Định nghĩa

Viêm phổi nói chung được chia thành 4 nhóm [16]:

(1) Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (Community Acquired Pneumonia CAP)

-(2) Viêm phổi bệnh viện (Hospital Acquired pneumonia - HAP)

(3) Viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilator Associated Pneumonia VAP)

-(4) Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (Healthcare Associated Pneumonia

- HCAP)

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính của nhu môphổi xảy ra ngoài cộng đồng, hoặc trong vòng 48 giờ đầu tiên sau khi nhậpviện

Theo Hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of

America- IDSA) (2007) [17], VPCĐ là một nhiễm trùng cấp tính ở nhu mô

phổi có biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng cấp cùng với sự xuất hiện tổnthương thâm nhiễm mới trên X quang phổi hoặc nghe thấy các tiếng ran bệnh

lý của tình trạng viêm phổi ở những BN không điều trị trong bệnh viện hay ởcác cơ sở chăm sóc y tế trong vòng 14 ngày trước khi xuất hiện triệu chứng.Theo Hội lồng ngực Anh (British Thoracic Society- BTS) [18], VPCĐ baogồm:

- Triệu chứng tổn thương đường hô hấp dưới: ho và có ít nhất 1 triệuchứng khác của đường hô hấp dưới.

- Khám có triệu chứng khu trú ở ngực

- Có ít nhất 1 dấu hiệu toàn thể: vã mồ hôi, sốt, rét run, đau ngực

- Mệt mỏi không tìm được nguyên nhân khác, đã được điều trị kháng sinhnhư một VPCĐ

Xác định VPCĐ khi BN đến bệnh viện (được chụp X quang):

- Có triệu chứng của viêm đường hô hấp dưới cùng với đám mờ mới xuấthiện trên phim X quang phổi đã loại trừ các nguyên nhân khác (phù phổi haynhồi máu phổi)

- Đến khám tại bệnh viện vì mệt mỏi và được theo dõi viêm phổi

1.1.2 Dịch tễ

Viêm phổi là bệnh thường gặp Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% cácbệnh phổi [2] Nghiên cứu tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai (1996-2000)trong số 3606 BN điều trị nội trú, tỷ lệ viêm phổi chiếm 9,57%, đứng hàngthứ 4 trong số các bệnh phổi [3] Bệnh thường gặp vào những tháng mùa đông

và tỷ lệ bị bệnh ở nam và nữ là tương đương nhau [19] [6]

1.1.3 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

- Nguyên nhân gây viêm phổi bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng,nấm, không phải trực khuẩn lao

- Một số nhóm có nguy cơ cao mắc viêm phổi [2] [6] [20], đó là:

Tuổi > 65

Hút thuốc lá

Nghiện rượu.

Suy dinh dưỡng do tình trạng sức khỏe hoặc thiếu thức ăn

Có bệnh phổi tiềm tàng: xơ phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD),hen phế quản, khí phế thũng

Có các bệnh lý nền khác: đái tháo đường, bệnh tim mạch,…

Có suy yếu hệ miễn dịch do HIV, cấy ghép tạng, dùng steroid kéo dài

Bệnh lý gây giảm phản xạ ho như: đột quỵ, sử dụng an thần, rượu, dichứng hạn chế

Nhiễm virus đường hô hấp trên xảy ra gần đây

tố VK, làm giảm sự bám của VK vào niêm mạc IgG có tác dụng làm ngưngkết VK, làm tăng bổ thể, tăng đại thực bào, trung hòa độc tố VK, virus, làmdung giải VK Gram âm Trong phế nang có nhiều đại thực bào ăn VK

Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa visinh vật xâm nhập và khả năng đề kháng của phổi

Những người nghiện thuốc lá, nghiện rượu, thiếu oxy, thiếu máu, rối loạn

về bạch cầu bẩm sinh, chức năng thực bào tại phế nang bị suy giảm, giảm khảnăng miễn dịch của cơ thể là cơ sở để tạo điều kiện cho vi khuẩn gây bệnh

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng:

 Ho: là triệu chứng xuất hiện sớm, ho thành cơn, hoặc ho húng hắng,thường là ho có đờm, một số trường hợp ho khan Trường hợp điển hình đờm

có màu gỉ sắt, các trường hợp khác có màu vàng hoặc xanh, đôi khi khạc đờmnhư mủ, đờm có thể có mùi hôi, thối hoặc không

 Đau ngực: đau vùng tổn thương, mức độ đau đa dạng từ ít tới dữ dội

 Khó thở: viêm phổi nhẹ không có khó thở, trường hợp nặng BN có thởnhanh, nông

- Triệu chứng toàn thân:

 Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi bẩn

 Ở người già, người nghiện rượu có thể lú lẫn Ở người già thường triệuchứng không rầm rộ

 Trường hợp nặng, BN có thể có sốc nhiễm trùng nhiễm độc: khó thở,tím môi, mạch nhanh, huyết áp hạ, rối loạn ý thức

- Triệu chứng thực thể:

 Hô hấp: tần số thở tăng, co kéo cơ hô hấp hoặc không; khám phổi cóhội chứng đông đặc phổi (gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang (RRPN)giảm), có thể có tiếng thổi ống, có ran nổ, ran ẩm

 Một số thể đặc biệt: thể đau bụng cấp, thể tiêu chảy, thể vàng da vàngmắt.

 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: cho giá trị chẩn đoán cao hơn X quangphổi, có thể chẩn đoán được những trường hợp mà X quang phổi bỏ sót

Trường hợp điển hình thấy hội chứng lấp đầy phế nang: đám mờ hìnhtam giác, trong có hình phế quản hơi, không có dấu hiệu xẹp phổi

Ngoài ra, có thể thấy: tổn thương dạng lưới, nốt; TDMP; hình rãnh liênthùy dày

- Khí máu: có biến đổi các giá trị về khí máu tùy theo mức độ nặng củabệnh Trường hợp nặng có suy hô hấp PaO2< 60 mmHg, có kèm PaCO2 tănghoặc không

- Bạch cầu (BC): số lượng BC tăng (> 10G/L), hoặc giảm (< 4G/L), hoặc

tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) tăng (> 75%)

- Tốc độ máu lắng: thường tăng

1.1.7 Chẩn đoán vi sinh

Khi viêm phổi được chẩn đoán trên lâm sàng, cần quan tâm tới chẩn đoán

vi sinh vật gây bệnh bằng những xét nghiệm đờm, máu và một số dịch tiếtkhác Việc lấy mẫu bệnh phẩm nên được làm trước khi dùng kháng sinh, baogồm:

- Cấy máu: máu nên được cấy ít nhất 2 lần, ở 2 vị trí khác nhau

- Xét nghiệm đờm:

 Nhuộm Gram: đơn giản và rẻ tiền, nhưng giá trị tin cậy chưa cao

 Cấy đờm: là phương pháp có độ tin cậy hơn, nhưng cần lấy đờm trướckhi dùng kháng sinh, đúng cách, đờm sau khi lấy cần được vận chuyển nhanhtới phòng xét nghiệm trong vòng 2 giờ

- Cấy dịch phế quản (DPQ): DPQ thường được lấy qua phương pháp nộisoi phế quản hoặc đặt catheter qua màng nhẫn giáp hoặc qua ống nội khí quản

ở bệnh nhân thở máy

- Cấy dịch màng phổi (DMP): DMP được lấy qua phương pháp chọcDMP

- Các xét nghiệm huyết thanh học và phát hiện kháng nguyên:

 Các test phát hiện kháng thể: test ngưng kết bổ thể, ngưng kết lạnh…

 Phản ứng khuếch đại gen (Polymerase Chain Reaction- PCR) với từng

vi khuẩn riêng biệt

1.1.8 Biến chứng của viêm phổi

- Biến chứng tại phổi:

 Suy hô hấp.

 Áp xe phổi: thường do sử dụng kháng sinh không đủ liều lượng, thờigian

 Tràn dịch màng phổi, tràn mủ màng phổi, tràn khí màng phổi

 Xẹp phổi: do cục đờm đặc quánh làm tắc phế quản một thùy phổi

 Viêm phổi mạn tính, xơ hóa phổi

- Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn

- Biến chứng tại các cơ quan khác: hiếm gặp

1.1.9 Chẩn đoán mức độ nặng của viêm phổi

Có nhiều thang điểm để đánh giá mức độ nặng của viêm phổi Hội lồngngực Anh đưa ra thang điểm CURB 65 đơn giản và dễ áp dụng, thường được

sử dụng trên lâm sàng, gồm 5 tiêu chuẩn sau [18]:

1 Rối loạn ý thức (Confusion)

2 Ure > 7 mmol/l (Urea)

3 Nhịp thở nhanh ≥ 30 lần/phút (Respiratory rate)

4 Huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg(Blood pressure)

5 Tuổi ≥ 65

Mỗi tiêu chuẩn được 1 điểm Viêm phổi nặng: ≥ 2 điểm

Khi tổng điểm CURB 65 từ 0-1 điểm: có thể điều trị ngoại trú

Khi tổng điểm CURB 65 ≥ 2 điểm: nên chuyển BN đến bệnh viện, theodõi và điều trị nội trú.

Nếu CURB 65 ≥ 4 điểm: xem xét điều trị tại khoa Hồi sức

1.2 Nghiện rượu

1.2.1 Định nghĩa

Trước đây có nhiều tác giả đưa ra những khái niệm khác nhau về nghiệnrượu Viện hàn lâm y học Pháp năm 1945 xác định nghiện rượu hay ngộ độcrượu mạn tính là những người sử dụng rượu thường xuyên hàng ngày vượtquá 1ml cho 1 kg cân nặng, tương đương với ¾ lít vang 100 cho một ngườiđàn ông nặng 70kg [8] [21] [22] Các khái niệm này phần lớn là mô tả khôngmang tính khái quát Để có sự thống nhất trong chẩn đoán và điều trị, Tổ chức

y tế thế giới WHO (World Health Organization) trong hội nghị phân loại bệnhquốc tế lần thứ 10 năm 1992 đã đưa ra định nghĩa [8]:

“Người nghiện rượu là người luôn có sự thèm muốn nên đòi hỏi thường xuyên uống rượu dẫn đến rối loạn nhân cách, thói quen, giảm khả năng hoạt động nghề nghiệp, ảnh hưởng đến sức khỏe.”

1.2.2 Tác động của rượu lên cơ thể

Rượu có tác dụng độc đến nhiều cơ quan Sử dụng lâu dài có thể đưa đếnteo não, thoái hóa tiểu não, động kinh, bệnh thần kinh ngoại biên, loạn thần

do rượu, bệnh cơ tim, bệnh về cơ, viêm gan do rượu, xơ gan, ung thư gan,viêm loét dạ dày và các rối loạn tiêu hóa khác

- Thần kinh trung ương: rượu có tác dụng ức chế thần kinh trung ương Ởnồng độ 0,05% trong máu, quá trình suy nghĩ và phán đoán trở nên lỏng lẻo

và đôi khi bị ngưng trệ Ở nồng độ 0,1%, các cử động tự ý trở nên vụng về.Nồng độ ngộ độc từ 0,1- 0,15% Với nồng độ 0,2% chức năng toàn bộ vùng

vận động của não bị ức chế Ở nồng độ 0,3%, người bệnh trở nên lú lẫn vàhôn mê Nồng độ 0,4-0,5% thì bệnh nhân rơi vào trạng thái hôn mê [9] Sửdụng rượu lâu dài sẽ dẫn đến loạn thần do rượu (gồm 4 thể cổ điển: sảngrượu, ảo giác do rượu, hoang tưởng do rượu và bệnh não do rượu) Các bệnhnão do rượu thường xuất hiện vào giai đoạn cuối cùng của quá trình nghiệnrượu khi mà các cơ quan nội tạng đã bị tổn thương, có sự suy giảm chức năngnặng nề, ảnh hưởng nhiều đến sự chuyển hóa chất của cơ thể [23].

- Tiêu hóa: rượu nhẹ (dưới 100) làm tăng tiết dịch vị, tăng nhu động ruột,tăng khả năng hấp thu thức ăn ở niêm mạc ruột Ngược lại, rượu 200 sẽ ức chế

sự bài tiết dịch vị Rượu mạnh ( 400) gây viêm niêm mạc dạ dày, nôn, co thắtvùng hang vị, làm giảm sự hấp thu của một số thuốc khác qua ruột [9]

- Ảnh hưởng của rượu và tình trạng dinh dưỡng: người nghiện rượuthường bị suy dinh dưỡng do nhiều nguyên nhân: do tổng năng lượng cầnthiết cho cơ thể và lượng protein ăn vào không đủ, trong khi ethanol không cóhiệu quả như một nguồn năng lượng; do tăng tỷ lệ trao đổi chất và tiêu thụoxy ở mô khi uống rượu; cùng với đó ethanol tác động mạnh mẽ lên chứcnăng của dạ dày - ruột, làm tăng khả năng thẩm thấu của niêm mạc ruột, gây

“rò rỉ” các chất dinh dưỡng, giảm hấp thu muối, nước và giảm hấp thu các vitamin như vitamin A, vitamin nhóm B [24]

- Ảnh hưởng lên hệ miễn dịch: rượu làm suy yếu khả năng miễn dịch của

cơ thể, đặc biệt là hệ miễn dịch tại phổi Hiệu quả sức đề kháng tại phổi của

cơ thể chủ yếu dựa vào các đại thực bào ở trong đường thở hoặc phế đây là lớp tế bào đầu tiên chống lại VK ở đường hô hấp dưới Các nghiên cứucho thấy nghiện rượu làm ức chế các protein nhỏ có chức năng miễn dịchcũng như ức chế việc đào thải VK và đáp ứng miễn dịch của đại thực bào phếnang Các nghiên cứu cận lâm sàng đã hỗ trợ cho nhận định rằng nghiện rượu

nang-tác động đặc biệt lên chức năng của hệ miễn dịch bẩm sinh ở đường hô hấpdưới Các bằng chứng được đưa ra cho thấy có sự giảm các phân tử quantrọng trong hệ thống miễn dịch như Interleukin tại thời điểm cơ thể có viêmphổi và sốc nhiễm khuẩn Việc giảm bạch cầu làm nặng thêm tình trạng suygiảm hệ thống miễn dịch bẩm sinh và hệ thống miễn dịch mắc phải [25] [26][27]

- Tác động của rượu lên tủy xương: rượu là chất độc gây ảnh hưởng trựctiếp đến tủy xương, làm giảm số lượng các tế bào tiền thân máu trong tủy dẫnđến giảm số lượng các tế bào máu trưởng thành, ảnh hưởng đến sản xuất vàchức năng của tất cả các loại tế bào máu; ngoài ra rượu còn gây rối loạn nhiềuquá trình sinh lý, sinh hóa và trao đổi chất liên quan tới các tế bào máu; rượugây giảm hấp thu sắt vào các phân tử Hemoglobin (Hb) mặc dù nồng độ sắttrong cơ thể có thể không giảm Chính những rối loạn này sẽ gây ra các biểuhiện trên lâm sàng như thiếu máu, nguy cơ xuất huyết do giảm số lượng tiểucầu (TC), suy giảm hệ miễn dịch làm tăng nguy cơ nhiễm trùng [28]

- Tác dụng khác: ức chế trung tâm vận mạch gây giãn mạch; bôi ngoài darượu có tác dụng sát khuẩn Trong thời gian có thai, rượu gây độc cho thai nhi

và có thể gây dị dạng [9]

1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện rượu

Theo phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 của Tổ chức y tế thế giới (ICD10)[8], một người được chẩn đoán nghiện rượu khi có ít nhất 3 trong 6 biểu hiện sau:

1 Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải uống rượu

2 Khó khăn về kiểm tra thời gian bắt đầu uống và kết thúc uống cũng nhưmức độ uống hàng ngày

3 Khi ngừng uống rượu thì xuất hiện trạng thái cai, cụ thể là: lo âu, trầmcảm, đau mỏi, rối loạn nhịp tim, cáu bẳn, thô bạo…

4 Có bằng chứng về số lượng rượu uống ngày càng gia tăng

5 Sao nhãng những thú vui, sở thích trước đây, dành nhiều thời gian đểtìm kiếm rượu, uống rượu

6 Vẫn tiếp tục uống rượu mặc dù đã hiểu rõ tác hại của rượu gây ra về cảthể chất lẫn tinh thần

Trong tiêu chuẩn của ICD 10 không thấy đề cập đến thời gian nghiện rượubao lâu thì được gọi là nghiện rượu mạn tính [8]

1.2.4 Hội chứng cai rượu cấp

1.2.4.1 Định nghĩa

Hội chứng cai rượu cấp là toàn bộ các dấu hiệu bệnh lý xảy ra sau khigiảm hoặc ngừng uống rượu ở những người trước đây đã nghiện rượu [29]

1.2.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng cai rượu cấp

Theo Hội tâm thần Hoa Kỳ (American Psychiatric Association- APA)(2013), chẩn đoán hội chứng cai rượu khi có đầy đủ các tiêu chuẩn sau [30]:

- Tiêu chuẩn A: ngừng hoặc giảm uống rượu khi đang uống liều cao vàkéo dài

- Tiêu chuẩn B: có ít nhất là 2 dấu hiệu dưới đây xảy ra sau tiêu chuẩn Avài giờ đến vài ngày:

 Tăng hoạt động tự động: nhịp tim > 100 lần/ phút, ra mồ hôi

 Run tay

 Mất ngủ.

 Buồn nôn hoặc nôn

 Ảo thị, ảo thanh hoặc hoang tưởng

 Kích động tâm thần vận động

 Có trạng thái lo âu

 Có cơn co giật kiểu động kinh cơn lớn

- Tiêu chuẩn C: các triệu chứng ở tiêu chuẩn B gây ra trạng thái nguy kịchhoặc suy giảm các chức năng nghề nghiệp và xã hội

- Tiêu chuẩn D: các triệu chứng này không do một bệnh lý thực tổn vàmột bệnh rối loạn tâm thần nào khác gây ra

1.2.4.3 Điều trị hội chứng cai rượu

- Điều trị hội chứng cai rượu bằng benzodiazepin hoặc carbamazepin(tác dụng chống kích thích, chống co giật, run, chống hoang tưởng)

- Điều trị hỗ trợ: cung cấp đủ nước, đủ dinh dưỡng, chống hạ đườnghuyết; điều chỉnh rối loạn điện giải nếu có; điều trị các bệnh lý khác do rượu;

sử dụng vitamin B1 và B6 liều cao tĩnh mạch sớm, ngay từ thời điểm BNnhập viện

1.2.5 Biến đổi một số chỉ số xét nghiệm ở bệnh nhân nghiện rượu

1.2.5.1 Sự thay đổi hoạt độ enzyme GGT (gama glutamyl transferase)

Là enzyme có nhiều nhất ở gan, ngoài ra còn có ở một số cơ quan khác.Nguyên nhân gây tăng GGT hay gặp nhất là bệnh gan đang tiến triển: tăng90% trong các nhiễm trùng đơn bào và 75% với nhiễm cytomegalo virus Ởngười nghiện rượu nặng và kéo dài, GGT tăng ở khoảng 70-75% BN [31]

1.2.5.2 Thay đổi transaminase

Trong những bệnh lý gan mạn do rượu, tổn thương nhiều đến hệ thống tythể, gây tăng AST nhiều hơn ALT Mặt khác, hệ thống enzym chuyển hóaALT cần có pyridoxal 5’ phosphatase như là chất xúc tác Chất này thườngthấy thiếu ở những người nghiện rượu Vì thế mức tăng ALT ít hơn so vớimức tăng AST Tỷ lệ AST/ALT thường > 2 với mức AST không lớn hơn 400UI/l – 370 C [31]

1.2.5.3 Các rối loạn khác

- Giảm albumin máu do gan giảm sản xuất và do cơ thể suy kiệt [31]

- Mất nước do sốt, nôn, co giật, run

- Thường giảm kali và magie huyết do nôn, ra mồ hôi, ỉa chảy và tìnhtrạng suy dinh dưỡng chung của toàn cơ thể

- Có thể gặp tình trạng toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion

- Tăng enzyme creatinin kinase (CK) trong huyết thanh do hiện tượng run,

co giật dẫn đến tiêu cơ vân [31]

- Hạ đường huyết: nghiện rượu làm tăng sự bài tiết insulin, giảm sản xuấtglucose tại gan, giảm sử dụng glucose ở ngoại vi gây hạ đường huyết [7]

1.3 Vấn đề viêm phổi và nghiện rượu

1.3.1 Viêm phổi ở bệnh nhân nghiện rượu

Rượu là loại đồ uống được con người sử dụng thường xuyên trong cuộcsống hàng ngày từ hàng nghìn năm nay Khoảng hơn hai thế kỷ trước, một bác

sỹ ngoại khoa ở Mỹ - Benjamin Rush, là người đầu tiên nhận thấy có một tỷ

lệ cao viêm phổi và lao phổi ở những người nghiện rượu Và một thế kỷ sau

đó, William Osler đã chỉ ra rằng nghiện rượu là một trong những yếu tố nguy

cơ lớn đối với viêm phổi Trong khoảng gần hai mươi năm trở lại đây, người

ta còn nhận ra rằng nghiện rượu còn làm tăng nguy cơ tổn thương phổi cấp,

dễ dẫn tới ARDS hơn [32] Moss M và Cs (2003) khi nghiên cứu trên 220 BNsốc nhiễm khuẩn đã nhận thấy tỷ lệ xuất hiện hội chứng suy hô hấp cấp ở BNnghiện rượu là 70% cao hơn so với BN không nghiện rượu là 31% [33] Bêncạnh việc gia tăng nguy cơ tiến triển thành ARDS, nghiện rượu còn làm giatăng tần suất và tỷ lệ chết do chấn thương, gia tăng rối loạn chức năng tạng ởcác BN sốc nhiễm khuẩn [34] [35] và tăng nguy cơ sặc [36] Rượu cũng làmột yếu tố nguy cơ của xơ gan, làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa, chảy máu tiêuhóa, làm tăng nhu cầu truyền máu [35]

Hơn một thế kỷ qua, nghiện rượu đã được biết đến là một yếu tố nguy cơlớn của viêm phổi Theo Fernández - Sola J (1995) người nghiện rượu sẽ cókhả năng mắc viêm phổi cao hơn từ 3-4 lần so với những người không nghiệnrượu Các BN nghiện rượu có nguy cơ cao bị nhiễm VK Gram âm nhưKlebsiella hoặc dễ bị nhiễm khuẩn huyết và sốc do các VK điển hình (đángchú ý nhất là Streptococcus pneumoniae) [1] Một điều quan trọng là nhữngngười nghiện rượu có nguy cơ cao bị nhiễm lao [26]

Trong những năm gần đây, đã có rất nhiều nghiên cứu của nhiều tác giảthuộc nhiều quốc gia trên thế giới nghiên cứu về viêm phổi ở những người cónghiện rượu, nhiều kết quả đều cho thấy [1] [7] [37] [38] [39]:

(1) Nghiện rượu làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi

(2) Ở những người nghiện rượu, viêm phổi thường do các vi khuẩn Gram

âm, Klebsiella, Streptococcus pneumoniae, nấm Candida albican

(3) Viêm phổi ở những người nghiện rượu thường có triệu chứng lâm sàngnặng hơn, sử dụng thuốc kháng sinh nhiều hơn, thời gian nằm viện dài hơn và

có tỷ lệ tử vong cao hơn so với những người không nghiện rượu

1.3.2 Các cơ chế làm gia tăng nguy cơ viêm phổi ở bệnh nhân nghiện rượu

Đa cơ chế, bao gồm:

- Tăng nguy cơ hít phải acid của dịch dạ dày,VK kỵ khí từ vùng hầu họng

- Suy yếu chức năng đào thải VK ra khỏi đường hô hấp: uống rượu làmsuy giảm chức năng của nhung mao đẩy đờm ra khỏi phổi, gây rối loạn sựphối hợp bình thường các hoạt động của nhung mao này

- Giảm phản xạ ho khạc (do rượu cũng là một chất an thần gây ngủ) nênphổi ứ đọng đờm dãi nhiều

- Thay đổi chủng VK sống ở hầu họng Ở người bình thường có một sốchủng VK sinh sống tại vùng này và chúng rất ít có khả năng gây bệnh Ởngười nghiện rượu có sự gia tăng một số loại VK Gram âm, ví dụ như tỷ lệKlebsiella pneumonia cao gấp 4 lần người bình thường Điều này làm gia tăngcác VK gây bệnh ở vùng hầu họng, kết hợp với ngộ độc rượu cấp và việc ứcchế phản xạ ho khạc bình thường dẫn đến viêm phổi nặng và thường xuyênhơn từ các VK Gram âm [36]

- Giảm miễn dịch ở người nghiện rượu, đặc biệt là sự suy giảm cả hệthống miễn dịch bẩm sinh và hệ thống miễn dịch mắc phải tại phổi.

- Các yếu tố phối hợp khác: tình trạng vệ sinh kém, hút thuốc lá kèm theo,tình trạng suy dinh dưỡng, các bệnh toàn thân khác do rượu

1.4 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam

1.4.1 Trên thế giới

Ảnh hưởng của rượu lên tỷ lệ mắc và tử vong ở BN bị VPCĐ là rất lớn.Nhiều tác giả trên thế giới đã có những nghiên cứu về vấn đề viêm phổi ở BNnghiện rượu Jong G.M và Cs (1995) khi nghiên cứu trên 28 BN nghiện rượumắc VPCĐ trong vòng 3 năm đã cho thấy tỷ lệ chết của BN là 64,3%, con sốcao hơn rất nhiều so với tỷ lệ chết của VPCĐ trên các nhóm đối tượng khác,

tỷ lệ chết đặc biệt cao ở các BN bị nhiễm khuẩn huyết do Klebsiellapneumonia: tất cả 11 BN đều tử vong khi nằm điều trị ở khoa hồi sức tích cực

và phải thở máy Thời gian nằm viện trung bình là 24,6±7,9 giờ tính từ khinhập viện đến khi tử vong [39]

Gamble L và Cs (2006) khi tiến hành nghiên cứu ở 93 BN nhiễm khuẩnhuyết do phế cầu cho thấy: trong số 12 BN có nghiện rượu thì tỷ lệ tử vonglên tới 83% (10/12 BN), trong khi tỷ lệ tử vong ở nhóm BN còn lại chỉ có22% [27]

Một nghiên cứu khác do Moss M và Cs (2003) được tiến hành trên 351

BN viêm phổi nặng có nguy cơ cao tiến triển thành hội chứng suy hô hấp cấptiến triển (ARDS) thu được kết quả: tỷ lệ các BN có nghiện rượu bị ARDS là43% so với 22% ở nhóm BN không có tiền sử nghiện rượu [4] Hơn thế, tỷ lệ

tử vong trong bệnh viện của các BN nghiện rượu ARDS là 65% so sánh với36% các BN ARDS không có nghiện rượu [4]

Tựu chung lại, các nghiên cứu này đã chứng minh được mối liên quangiữa nghiện rượu và viêm phổi - một mối liên quan dẫn đến những nhiễmtrùng rất nặng và tỷ lệ tử vong cao Viêm phổi ở người nghiện rượu thườngnặng hơn, diễn biến nhanh hơn, tỷ lệ phải nhập viện cao hơn, thời gian điều trịkéo dài hơn và tỷ lệ biến chứng, tỷ lệ tử vong cao hơn so với viêm phổi ởngười không nghiện rượu [4] [5] [40].

1.4.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu về viêm phổi ở BN nghiện rượu ở Việt Nam chưa có nhiều,song một số nghiên cứu về viêm phổi cộng đồng của các tác giả trong nướccũng đánh giá sơ bộ được mức độ nặng của viêm phổi ở BN nghiện rượu Nguyễn Văn Kính và Cs (2013) đã tiến hành nghiên cứu trên 75 BNVPCĐ và cho ra kết quả: nguy cơ mắc viêm phổi nặng ở các BN nghiện rượugấp 9,55 lần so với BN không nghiện rượu [41]

Nguyễn Thanh Hồi (2002) khi nghiên cứu trên 38 BN VPCĐ cũng nhậnthấy rằng VPCĐ ở nhóm BN nghiện rượu (chiếm 10,7% số BN nghiên cứu)thường nặng, điểm viêm phổi cao, và tỷ lệ tử vong của nhóm BN này cũngcao hơn những nhóm nguy cơ khác; tác nhân vi sinh vật thường gặp ở nhóm

BN nghiện rượu là Klebsiella pneumonia [42]

Theo Hà Văn Ngạc (1991) thì tỷ lệ VPCĐ ở BN nghiện rượu chiếm 6%

BN nghiên cứu và viêm phổi là yếu tố nguy cơ gây viêm phổi nặng [43].Trần Thị Hương Giang (2010) khi nghiên cứu trên 36 BN VPCĐ cónghiện rượu đến cấp cứu tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ tử vong cao64%, tỷ lệ BN có sốc nhiễm khuẩn cao 55,5% và tỷ lệ BN cần nhập các đơn

vị điều trị tích cực (ICU) là 86% [40]

Ở Việt Nam hiện nay, viêm phổi ở những người nghiện rượu chiếm một tỷ

lệ không nhỏ Vì thế cần có những nghiên cứu thật cụ thể mới đem lại một cái

nhìn toàn diện về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêmphổi ở người nghiện rượu.

2 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm 419 BN được chẩn đoán viêm phổi mắcphải tại cộng đồng (gồm 73 BN có nghiện rượu, 346 BN không nghiện rượu)điều trị tại Trung tâm hô hấp- Bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/2015 đến ngày31/12/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Nhóm BN có nghiện rượu: các BN thỏa mãn tất cả các tiêu chuẩn sau:

(1) Được chẩn đoán viêm phổi mắc phải tại cộng đồng: có mã bệnh án lưutrữ là J18

(2) Có thông tin về nghiện rượu trong hồ sơ bệnh án hoặc đã được chẩnđoán nghiện rượu hoặc đã được chẩn đoán xơ gan rượu

- Nhóm BN không nghiện rượu: các BN thỏa mãn tất cả các tiêu chuẩnsau:

(1) Được chẩn đoán viêm phổi mắc phải tại cộng đồng: có mã bệnh án lưutrữ là J18

(2) Không được chẩn đoán là nghiện rượu hoặc xơ gan rượu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân thuộc một trong số các nhóm sau:

(1) Viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thở máy, viêm phổi liênquan chăm sóc y tế

(2) Tổn thương phổi do virus cúm

(3) Lao phổi.

(4) Ung thư phổi

(5) Giãn phế quản bội nhiễm

(6) Hen phế quản bội nhiễm

(7) Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) do nhiễm khuẩn

(8) Hồ sơ bệnh án không đủ thông tin nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm và thời gian

Nghiên cứu trên hồ sơ bệnh án của các BN có mã bệnh án lưu trữ J18trong năm 2015, tại phòng lưu trữ hồ sơ thuộc Phòng kế hoạch tổng hợp-Bệnh viện Bạch Mai Mỗi BN được điền các thông tin vào một bệnh án mẫu(phụ lục 1)

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả hồi cứu

Cỡ mẫu thuận tiện

2.2.3 Các bước thực hiện

(1) Lựa chọn đề tài và lập kế hoạch thực hiện

(2) Thu thập thông tin dựa trên các thông số sau:

- Thông tin chung: tuổi, giới, thời gian vào viện, thời gian ra viện, thờigian bị bệnh trước khi vào viện, điều trị trước khi vào viện

- Tiền sử nghiện rượu: lượng rượu uống trung bình một ngày (< 300ml,300-500ml, > 500 ml), thời gian uống rượu (< 5 năm, 5-9 năm, 10-15 năm,

> 15 năm) [44]

- Tiền sử các bệnh lý khác, tiền sử hút thuốc lá thuốc lào, tiền sử dị ứng

- Lý do vào viện của BN: ho khan, ho đờm, ho ra máu, sốt, khó thở, đaungực, lý do khác

- Các triệu chứng cơ năng, toàn thân và thực thể tại phổi trong quá trìnhbệnh nhân nằm viện: sốt, hạ thân nhiệt, ho khan, ho khạc đờm, màu sắc đờm,

ho ra máu,, khó thở, đau ngực, mạch, huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu, nhịpthở, hội chứng đông đặc, ran ẩm, ran nổ, RRPN giảm, hội chứng ba giảm,triệu chứng khác

- Các triệu chứng của hội chứng cai rượu: run tay, vã mồ hôi, rối loạn ýthức, co giật, hoang tưởng, ảo giác

- Các triệu chứng thực thể ngoài phổi khác như: gan to, lách to, vàng da,phù, tuần hoàn bàng hệ cửa- chủ, xuất huyết tiêu hóa

- X quang phổi chụp lúc BN vào viện và theo dõi trong quá trình điều trị(lấy phim có tổn thương nặng nhất): bên phổi tổn thương, đặc điểm tổnthương (đám mờ, nốt mờ, đám mờ hình tam giác, rãnh liên thùy dày, hình ảnhTDMP, mờ toàn bộ phổi, tổn thương khác)

- Xét nghiệm: công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa máu, điện giải

đồ, các xét nghiệm tìm vi sinh vật gây bệnh (cấy đờm, cấy dịch màng phổi,cấy dịch phế quản, cấy máu) và kết quả kháng sinh đồ nếu có

- Đánh giá mức độ nặng của viêm phổi dựa trên thang điểm CURB65

- Các thông tin trong quá trình điều trị như: tên kháng sinh sử dụng, sốnhóm kháng sinh phối hợp, đường dùng kháng sinh; điều trị hỗ trợ khác (sửdụng vitamin B liều cao, bổ sung điện giải, sử dụng thuốc an thần); cách thức

hỗ trợ hô hấp nếu có (thở oxy kính, oxy mask, thở máy không xâm nhập, thởmáy xâm nhập)

- Biến chứng nếu có: TDMP, tràn mủ màng phổi, áp xe hóa, xẹp phổi, suy

hô hấp, nhiễm khuẩn huyết, biến chứng khác

- Kết quả điều trị: khỏi, đỡ, bệnh nặng xin về, tử vong

(3) Tiến hành xử lý số liệu thu được: theo phần mềm SPSS 20.0

(4) Viết báo cáo nghiên cứu dựa trên những kết quả thu được

2.2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá

2.2.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lý hô hấp của Bộ y tế (2013),tiêu chuẩn chẩn đoán VPCĐ bao gồm [45]:

- Ho mới xuất hiện và/ hoặc khạc đờm, đau ngực, khó thở

- Tổn thương thâm nhiễm mới xuất hiện trên phim X quang

- Sốt > 380 C hoặc < 350 C

- Các bệnh nhân khi vào viện không có các yếu tố liên quan đến viêmphổi liên quan chăm sóc y tế.

2.2.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện rượu

Theo phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 của tổ chức y tế thế giới (ICD10)[8], một người được chẩn đoán nghiện rượu khi có ít nhất 3 trong 6 biểu hiệnsau:

1 Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải uống rượu

2 Khó khăn về kiểm tra thời gian bắt đầu uống và kết thúc uống cũng nhưmức độ uống hàng ngày

3 Khi ngừng uống rượu thì xuất hiện trạng thái cai, cụ thể là: lo âu, trầmcảm, đau mỏi, rối loạn nhịp tim, cáu bẳn, thô bạo…

4 Có bằng chứng về số lượng rượu uống ngày càng gia tăng

5 Sao nhãng những thú vui, sở thích trước đây, dành nhiều thời gian đểtìm kiếm rượu, uống rượu

6 Vẫn tiếp tục uống rượu mặc dù đã hiểu rõ tác hại của rượu gây ra về cảthể chất lẫn tinh thần

2.2.4.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng cai rượu cấp

Theo Hội tâm thần Hoa Kỳ (2013), chẩn đoán hội chứng cai rượu khi cóđầy đủ các tiêu chuẩn sau [30]:

- Tiêu chuẩn A: ngừng hoặc giảm uống rượu khi đang uống liều cao vàkéo dài

- Tiêu chuẩn B: có ít nhất là 2 dấu hiệu dưới đây xảy ra sau tiêu chuẩn Avài giờ đến vài ngày:

 Tăng hoạt động tự động: nhịp tim > 100 lần/ phút, ra mồ hôi.

 Run tay

 Mất ngủ

 Buồn nôn hoặc nôn

 Ảo thị, ảo thanh hoặc hoang tưởng

 Kích động tâm thần vận động

 Có trạng thái lo âu

 Có cơn co giật kiểu động kinh cơn lớn

- Tiêu chuẩn C: các triệu chứng ở tiêu chuẩn B gây ra trạng thái nguy kịchhoặc suy giảm các chức năng nghề nghiệp và xã hội

- Tiêu chuẩn D: các triệu chứng này không do một bệnh lý thực tổn vàmột bệnh rối loạn tâm thần nào khác gây ra

2.2.4.4 Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của viêm phổi theo CURB 65

Hội Lồng ngực Anh đã đưa ra thang điểm CURB 65 gồm những tiêu chísau [18]:

1 Rối loạn ý thức (Confusion)

2 Ure > 7 mmol/l (Urea)

3 Nhịp thở nhanh ≥ 30 lần/phút (Respiratory rate)

4 Huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg(Blood pressure)

5 Tuổi ≥ 65.

Mỗi tiêu chuẩn được 1 điểm

Viêm phổi nặng: điểm CURB 65 ≥ 2 điểm

2.2.4.5 Các tiêu chuẩn về nhận định triệu chứng lâm sàng

- Nhịp thở nhanh: nhịp thở > 20 chu kỳ/phút [46]

- Sốt: thân nhiệt đo ở nách > 37,50 C [46]

- Hạ thân nhiệt: nhiệt độ đo ở nách < 350C [47]

2.2.4.6 Các tiêu chuẩn về các chỉ số xét nghiệm

- Các thay đổi về các chỉ số huyết học, đông máu dựa trên các kết quả xétnghiệm của khoa huyết học bệnh viện Bạch Mai:

 Chẩn đoán thiếu máu: Hb < 130 g/l đối với nam và < 120 g/l đối với nữ

 Số lượng bạch cầu: bình thường từ 4-10 G/l, giảm BC khi số lượng BC

<4 G/l; tăng BC khi số lượng BC > 10 G/l

 Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính: bình thường từ 45-75%, giảm tỷ lệBCĐNTT khi tỷ lệ BCĐNTT < 45%, tăng tỷ lệ BCĐNTT khi tỷ lệ BCĐNTT

- Các thay đổi về các chỉ số sinh hóa dựa trên các kết quả xét nghiệm củakhoa hóa sinh bệnh viện Bạch Mai:

 Tăng AST: AST > 40 UI/l- 370 C

 Tăng ALT: ALT > 40 UI/l- 370 C

 Tăng GGT: GGT > 40 UI/l- 370 C

 Tăng CRP: CRP ≥ 0,5 mg/dl

 Tăng Procalcitonin: Procalcitonin ≥ 0,05 ng/ml

 Giảm Albumin máu: Albumin < 30 g/l

 Giảm Na+ máu: Na+ < 130 mmol/l

 Giảm K+ máu: K+ < 3,5 mmol/l

- Các kết quả nuôi cấy vi sinh vật gây bệnh với bệnh phẩm đờm, máu,dịch màng phổi, dịch phế quản và kết quả kháng sinh đồ dựa trên các kết quảxét nghiệm của khoa vi sinh bệnh viện Bạch Mai

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh án viêm phổi có mã lưu trữ J18

3 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

- Tuổi bị bệnh trung bình của nhóm BN nghiện rượu là: 55,3±9,1 tuổi, caonhất: 80 tuổi, trẻ nhất: 32 tuổi (n=73)

- Tuổi bị bệnh trung bình của nhóm BN không nghiện rượu là: 61,0±19,6tuổi, cao nhất: 98 tuổi, trẻ nhất: 17 tuổi (n=346)

- Có sự khác biệt về tuổi trung bình giữa 2 nhóm (p<0,05)

Nhóm nghiện rượu Nhóm không nghiện rượu

Biểu đồ 3 1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét: - Trong nhóm BN nghiện rượu: nhóm tuổi từ 50-64 tuổi chiếm tỷ

lệ cao nhất là 61,6%, có 13,7% số BN ≥ 65 tuổi

- Trong nhóm BN không nghiện rượu: nhóm tuổi ≥ 65 tuổi chiếm

tỷ lệ cao nhất là 50,0% Sự khác biệt về nhóm tuổi bị bệnh chủ yếu giữa 2nhóm là có ý nghĩa thống kê (p<0,01)

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Biểu đồ 3 2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: - Ở nhóm BN nghiện rượu, tỷ lệ nam giới là 100% Ở nhóm BN

không nghiện rượu, tỷ lệ nam: nữ là 1:1 Sự khác biệt về tỷ lệ giới tính của 2nhóm là có ý nghĩa thống kê (p<0,01)

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN viêm phổi có nghiện rượu

3.2.1 Thời gian bị bệnh trước khi vào Trung tâm Hô hấp

Trung bình là 8,3±6,5 ngày; sớm nhất là 1 ngày; lâu nhất là 30 ngày

Biểu đồ 3 3 Lý do vào viện của nhóm BN viêm phổi nghiện rượu

Nhận xét: - Các lý do vào viện thường gặp nhất là: sốt 64,4%, ho khạc đờm

43,8%, khó thở 31,8%

3.2.3 Điều trị trước vào viện

8.20%

46.60%

1.40%

43.80% Tự mua thuốcĐiều trị nội trú tuyến dưới

Điều trị ngoại trú kê đơn Chưa điều trị gì

Biểu đồ 3 4 Đặc điểm điều trị trước vào viện của nhóm BN viêm phổi

nghiện rượu

Nhận xét: - Trong số 73 BN thuộc nhóm BN nghiện rượu, có 47% số BN

được điều trị nội trú tại tuyến dưới trước khi được chuyển lên điều trị tạiTrung tâm Hô hấp Có 44% số BN chưa điều trị gì trước khi vào viện

3.2.4 Triệu chứng cơ năng

Ho khạc đờm Ho ra máu Ho khan Khó thở Đau ngực