Nghiên cứu giá trị của thang điểm SCAP trong tiên lượng viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

Tỷ lệ tử vong đứng thứ4 toàn cầu, ở châu Âu bệnh là nguyên nhân tử vonghàng đầu do nhiễm trùng, với khoảng 90% các ca tử vong do viêm phổi xảy ra ở những người > 65 tuổi[3].Tại Mỹ, viêm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng bao gồm các nhiễm khuẩn phổi xảy ra

ở ngoài bệnh viện, biểu hiện bằng viêm phổi thùy, viêm phổi đốm, hoặc viêmphổi không điển hình Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus,nấm và một số tác nhân khác nhưng không phải do trực khuẩn lao[1]

Trên thế giới viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) vẫn là bệnh lýnặng và thường gặp, đặc biệt là ở người cao tuổi, tỷ lệ mắc ở mỗi quốc giakhác nhau và tần suất mắc ở tuổi trên 65 là 18,2 - 52,3/1000 dân mỗi năm[2]

Tỷ lệ tử vong đứng thứ4 toàn cầu, ở châu Âu bệnh là nguyên nhân tử vonghàng đầu do nhiễm trùng, với khoảng 90% các ca tử vong do viêm phổi xảy ra

ở những người > 65 tuổi[3].Tại Mỹ, viêm phổi đứng hàng thứ 6 trong số cáccăn nguyên gây tử vong và là nguyên nhân tử vong số 1 trong số các bệnhtruyền nhiễm, hàng năm có khoảng 5,6 triệu trường hợp mắc và có hơn 1,1triệu trường hợp phải nhập viện, khoảng 10% trong số này tiến triển thànhviêm phổi mắc phải cộng đồng nặng cần điều trị tại khoa hồi sức tích cực.Những bệnh nhân ngoại trú có tỷ lệ tử vong thấp từ 1 – 5%, trong khi ở bệnhnhân nội trú trung bình là 12%, tỷ lệ này tăng hơn ở bệnh nhân có bệnh kếthợp và đặc biệt ở bệnh nhân nằm hồi sức tích cực 40 – 50 %[4],[5],[6] ỞViệt Nam, viêm phổi mắc phải cộng đồng chiếm 12% các bệnh phổi Trong

số 3606 bệnh nhân điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ 1996

-2000 có tới 345 bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng (9,57%), đứnghàng thứ tư[7],[8]

Các thang điểm đánh giá độ nặng của bệnh là chỉ dẫn then chốt giúpđánh giá mức độ nặng ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng nhằm đưa

ra quyết định nơi điều trị thích hợp, chiến lược chẩn đoán và liệu pháp khángsinh ban đầu cho từng nhóm có mức độ nặng khác nhau Hiện nay trên thế

giới có nhiều thang điểm được sử dụng để đánh giá mức độ nặng cho viêmphổi mắc phải cộng đồng như PSI, CURB-65, SMART-COP, trong đó thangđiểm PSI và CURB-65 hay được sử dụng Tuy nhiên một số nghiên cứu gầnđây cho thấy 2 thang điểm này có nhược điểm là chỉ tiên lượng khá chính xác

tỉ lệ tử vong, còn các tiêu chí tiên lượng rộng hơn như nhu cầu cần thông khí

cơ học, tiến triển đến sốc nhiễm khuẩnthì 2 thang điểm chưa có nhiều nghiên cứucho bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng Năm 2006, Pedro P.Espana vàcộng sự đã xây dựng một bộ công cụ tiên lượng cho bệnh nhân viêm phổi mắcphải cộng đồng nặng gọi là thang điểm SCAP (Severe Community-AcquiredPneumonia) cho phép dự đoán khá chính xác các kết cục xấu như: tỉ lệ nhậpICU "Intensive Care Unit", nhu cầu cần thông khí cơ học, tiến triển đến sốcnhiễm khuẩn[9]

Ở Việt Nam, cần thiết có một thang điểm đơn giản với mức độ tiênlượng rộng hơn ngoài tỷ lệ tử vong còn để đánh giá mức độ nặng tại thời điểmkhám ban đầu giúp các bác sĩ đưa ra quyết định cho bệnh nhân điều trị ngoại trúhoặc tiên lượng được các kết cục xấu như nhập ICU, cần thông khí cơ học, tiếntriển đến sốc nhiễm khuẩn Vì những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài: “Nghiên cứu giá trị của thang điểm SCAP trong tiên lượng viêm phổi mắc phải tại cộng đồng”, với mục tiêu:

1 Đánh giá giá trị thang điểm SCAP trong tiên lượng mức độ nặng của bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại cộng đồng.

2 So sánh giá trị thang điểm SCAP với thang điểm PSI và CURB-65 trong tiên lượng bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại cộng đồng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 Định nghĩa

Viêm phổi mắc phải cộng đồng bao gồm các nhiễm khuẩn phổi xảy rangoài bệnh viện, biểu hiện bằng viêm phổi thùy, viêm phổi đốm hoặc viêmphổi không điển hình Đặc điểm chung là có hội chứng đông đặc phổi và bóng

mờ phế nang hoặc mô kẽ trên phim X quang phổi; bệnh do vi khuẩn, vi rút,nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn lao[1] Viêm phổimắc phải cộng đồnglà khái niệm dùng để phân biệt với nhiễm khuẩn xảy ra ởbệnh viện, viêm phổi do thở máy hoặc do liên quan tới chăm sóc y tế

1.2.Dịch tễ

Viêm phổi mắc phải cộng đồng là bệnh nhiễm trùng hô hấp phổ biếnnhất và là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong ở người lớn[10] Hàngnăm ở Mỹ có khoảng 5 – 10 triệu người mắc, với 45 nghìn người tử vong, lànguyên nhân thứ 6 gây tử vong[11] Ở Anh, tỷ lệ mắc khoảng 5-11 người trên

1000 dân, chiếm 5-12% trong tất cả các nhiễm trùng của đường hô hấp dưới,

có tới 22-42% bệnh nhân phải nhập viện điều trị với tỷ lệ tử vong là 5-14%,khoảng 5% trong số đó phải điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu và tỷ lệ tử vongtrong số này khoảng 35%[10] Tại Nhật Bản, tỷ lệ tử vong do viêm phổi từ57-70/100.000 dân, đứng thứ 4 trong số các nguyên nhân tử vong[12]

Tỷ lệ mắc bệnh đã và đang tăng cao ở nhóm người lớn tuổi, đồng nghĩavới sự tăng gánh nặng của bệnh này tương xứng với sự già hóa dân số toàncầu Ở châu Âu, tỉ lệ mắc chung của viêm phổi mắc phải cộng đồng là44/1000 người dân hàng năm và ở nhóm người trên 60 tuổi con số này tăng 2đến 4 lần[10].Tại Mỹ, một nghiên cứu trên đối tượng lớn hơn 65 tuổi cho thấy

tỷ lệ mắc bệnh là 18.3/1000 dân và tăng gấp 5 lần, từ 8.4/1000 dân ở nhóm

65-69 tuổi tới 48.5/1000 trong nhóm lớn hơn hoặc bằng 90 tuổi[5].Tại TâyBan Nha Trong một nghiên cứu năm 2009 cho thấy có sự mắc bệnh tăng theotuổi, từ 9,9% mắc ở nhóm 65-74 tuổi tới 16,9% ở nhóm 75-84 tuổi và chiếmtới 29,4% ở nhóm lớn hơn 84 tuổi[13] Trong nghiên cứu khác trên đối tượnglớn hơn hoặc bằng 65 tuổi từ năm 2002 đến 2005 cho thấy tỷ lệ mắc là13,9/1000 người già/năm[14].

Tỷ lệ tử vong do bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng cũng đạt ở mứccao và có sự tăng cao ở nhóm tuổi già Tỷ lệ tử vong do viêm phổi mắc phảicộng đồng ở Canada là 1,6%, ở Tây Ban Nha là 1,2% [15],[16].Tại Mỹ, tỷ lệ

tử vong với bệnh nhân ngoại trú từ 1-5%, với bệnh nhân nằm viện điều trị nộitrú từ 10-25% và cao hơn ở nhóm bệnh nhân già[17] Tại Tây Ban Nha, tỷ lệ

tử vong sau 30 ngày tăng cao theo nhóm tuổi từ 7,2% ở nhóm 65-74 tuổi tăngtới 13,5% ở nhóm 75-84 tuổi và chiếm 23,5% ở nhóm lớn hơn 85 tuổi[13]

Bệnh thường xảy ra về mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh Mộtnghiên cứu ở Brazil trên đối tượng trẻ em từ 2-59 tháng cho thấy viêm phổimắc phải cộng đồng thường xảy ra vào mùa Thu-đông Ngoài ra, các yếu tốnhư độ ẩm tương đối, nhiệt độ không khí và ánh sáng mặt trời cũng có ảnhhưởng tới tần suất mắc bệnh[18]

Tại Việt Nam, viêm phổi mắc phải cộng đồng chiếm 12% các bệnhphổi Trong số 3606 bệnh nhân điều trị tại khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai

từ 1996- 2000, có 345 bệnh nhân viêm phổi chiếm 9.57%, đứng hàng thứ 4trong các nguyên nhân gây tử vong, chưa có thống kê riêng nào về viêm phổimắc phải cộng đồng[7],[8]

Thực tế những năm gần đây, tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi mắc phải cộngđồngđã gia tăng rất nhiều do có sự thay đổi các yếu tố về dân số, điều kiệnkinh tế, môi trường sống ô nhiễm, nhiều khói bụi, thay đổi khí hậu, thời tiết,bệnh lý nội khoa đi kèm (bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, đái tháo đường, suy

tim sung huyết, suy thận mạn, bệnh lý gan mạn, suy giảm miễn dịch) và do sựxuất hiện tác nhân gây bệnh mới cũng như sự thay đổi nhạy cảm của những vikhuẩn thường gặp.

1.3 Nguyên nhân

Có rất nhiều nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng, trong đó

có tới 50% trường hợp không xác định được bệnh nguyên dù đã làm nhiềutest chẩn đoán

Ở Việt Nam, nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng do vikhuẩn thay đổi theo thời gian, thể hiện ở một số nghiên cứu sau:

Stt Tác giả Năm Vi khuẩn gây bệnh

1 Đinh Ngọc Sỹ[19] 1990

S.aureus 37,5%; S.Pneumonia25%; S.Pyogenes 7.5%

Các loại vi khuẩn gram âm 30%

Acinetobacterspp (16,67%) Klebsiella spp (15,94%)Pseudomonasspp (14,5%)

E coli (7,25%)Enterobacter spp (7,25%)

5 Ngô Quý Châu, Nguyễn

Thanh Thủy[23] 2011

Klebsiella pneumoniae 34,5%Acinetobacter baumannii 17,2%,Escherichia coli 6,9%

1 Carlos M Luna M và

cộng sự[24]

2000 42 % xác định do vi khuẩn, trong đó:

Streptococcus pneumoniae (24%)Mycoplasma pneumoniae (13%)Haemophilus influenzae (12%)

Nội trú Ngoại trú Nhập ICU NhậpKhoa

Streptococcus pneumoniae S pneumoniae S pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae Staphylococcus aureus M pneumoniaeHaemophilus influenzae Legionella species C pneumoniae

Chlamydophila pneumoniae Gram-negative bacilli H influenzae

Respiratory viruses H influenzae Legionella species

AspirationRespiratory viuses

Bệnh lý và/hoặc các yếu tố nguy cơ liên quan đến vi khuẩn gây viêmphổi mắc phải cộng đồng[5]

Bệnh lý Vi khuẩn gây bệnh

Nghiện rượu

Streptococcus pneumoniae, VK kị khí vùng miệng,Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter species,Mycobacterium tuberculosis

COPD và hoặc hút

thuốc

Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa,Legionella species, S Pneumoniae, Moraxellacararhalis, Chlamydophyla pneumoniae

Viêm phổi do hít Gram-negative enteric pathogens, VK kị khí vùng

miệngAbces phổi CA- MRSA, VK kị khí vùng miệng,M TuberculosisHIV giai đoạn sớm S pneumoniae, H Influenzae, M Tuberculosis

HIV giai đoạn muộn S pneumoniae, H influenzae, M tuberculosis và

Pneumocystis, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, atypical mycobacteria (especially Mycobacterium kansasii), P aeruginosa, H.influenzae.Bệnh cấu trúc phổi

(giãn phế quản)

Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, S.Aureus

Các nguyên nhân gây viêm phổi cũng thay đổi theo mùa: S Pneumoniae,

H Influenzae và vius cúm thường gây viêm phổi vào những tháng mùa đông.Legionella thường gây ra những vụ dịch vào mùa hè Trong khi C Pneumoniae

là nguyên nhân gây viêm phổi quanh năm Những trường hợp lẻ tẻ của bệnhxảy ra với tỷ lệ tương tự ở tất cả các mùa còn lại trong năm

1.3.2 Virus

Nhiễm virus, nhất là virus cúm đồng thời hoặc trước đó vài ngày là điềukiện thuận lợi cho bội nhiễm vi khuẩn và làm thay đổi cơ chế bảo vệ của cơthể Hầu hết các vius đường hô hấp đều có thể gây viêm phổi mắc phải cộngđồngnhưng vius hợp bào hô hấp RSV (respiratory syncytial vius) và vius cúm làthường gặp nhất, ngoài ra còn có thể gặp các nguyên nhân khác như vius sởi, ácúm, vius Herpes [26]

Vius Muerto Canyon gây bùng phát một dịch viêm phổi ở Mỹ vào mùa

hè 1993 có bệnh cảnh lâm sàng giống viêm phổi do virus theo sau là tìnhtrạng suy hô hấp không giải thích được nguyên nhân[27]

Coronavirus được xác nhận là tác nhân mới gây hội chứng hô hấp cấptính nặng (SARS) đã bùng nổ năm 2003 dẫn đến 8400 trường hợp mắc bệnhvới gần 800 ca tử vong và tỷ lệ tử [28]

1.3.3 Nấm

Những người suy giảm miễn dịch HIV/ AIDS, những người điều trị ung thưhoặc bệnh máu ác tính (ví dụ: bệnh bạch cầu, lymphoma) bằng hóa chất, nhữngngười dùng thuốc ức chế miễn dịch sau cấy ghép nội tạng hoặc tủy xương hoặcdùng corticoid kéo dài Thường gặp viêm phổi do nấm, loại nấm gây viêm phổi cótên là Pneumocytis jirovecii (trước đây là Pneumocytis carinii)[29]

Các tác nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng thay đổi theo từng vùngđịa lý, theo mùa, phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ, liên quan đến mức độnặng của bệnh và việc chẩn đoán vi sinh vật gây viêm phổi còn phụ thuộc vào

độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm

1.4 Cơ chế bệnh sinh viêm phổi cộng đồng

1.4.1 Cách bảo vệ bộ máy hô hấp

lông chuyển ở đường hô hấp dưới từ thấp đến cao theo hình xoắn ốc, thuậnchiều kim đồng hồ, tới phần trên khí quản, chuyển động ra sau và lên trên.

Sự phối hợp nhịp nhàng, đều đặn của bộ lông chuyển giúp thường xuyênlàm sạch đường hô hấp

- Chất nhầy: được tiết ra từ tế bào chén và các tuyến tiết nhầy, cấu trúcbởi mucin và protein Ngoài ra còn chứa kalicrein, transferin, globulin miễndịch chúng có vai trò ngưng kết bụi, vi khuẩn, virus và tạo môi trườngthuận lợi cho transferin, globulin hoạt động Ngoài ra chúng còn ngăn cản sựtiếp xúc của các chất kích thích vào niêm mạc đường hô hấp

- Lactoferrin: có trên bề mặt niêm mạc, ức chế vai trò của vi khuẩn vàbảo vệ tổ chức khỏi tổn thương do hydroxyl gây ra

- Peroxidase: có vai trò oxy hóa một số chất

- Surfactan: có 4 loại A,B,C,D vừa đảm bảo sức căng bề mặt phế nang,vừa có vai trò bất hoạt vi khuẩn, kích thích bạch cầu giải phóng các lysozim,tăng cường khả năng của bạch cầu trong việc bắt và diệt vi khuẩn

- Các yếu tố khác như bổ thể, transferrin góp phần vào việc bất hoạt,làm tan các tác nhân gây bệnh

IL1kíchthích sản xuất T-CD4 và IL2 để khởi xướng đáp ứng miễn dịch dịch thể

- T-CD4 và T-CD8 giúp điều hòa việc sinh kháng thể của lympho B,T độcgiúp phá hủy tế bào mang kháng nguyên

- Hệ thống bảo vệ bộ máy hô hấp giúp duy trì đường hô hấp dưới vôkhuẩn, khi khả năng thanh thải vi khuẩn phát triển gây nên bệnh lý viêmnhiễm đường hô hấp

1.4.2 Các đường vào phổi của vi sinh vật gây bệnh

1.4.2.1 Đường hô hấp

Các vi khuẩn khu trú ở đường hầu họng khi gặp điều kiện thuận lợichúng được hít vào đường thở Ở người lớn khỏe mạnh 1 ml dịch hầu họng cóchứa khoảng 108 vi khuẩn kỵ khí và 107 vi khuẩn ái khí, trong đó các vi khuẩngram dương chiếm đa số, đứng hàng đầu là phế cầu chiếm 40% các loại, sau

đó là tụ cầu vàng, liên cầu, K.pneumoniae [30], [31]

Khi ho, hắt hơi, các hạt nước bọt bắn vào không khí, chúng nhanh chóng mấtnước trở thành nhân nước bọt có đường kính 1-2µm Khi người lành hít phảichúng, vi khuẩn sẽ xâm nhập vào trong phế quản tận, phế nang

Các vi khuẩn, virus khi xâm nhập vào phổi gặp điều kiện thuận lợi sẽ vượtqua hàng rào bảo vệ của cơ thể phát triển nhân lên, hình thành viêm phổi

1.4.2.2 Đường máu

Thường xuất hiện sau nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng xảy ra ở ngườitiêm chích ma túy viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc ở những bệnh nhânphải mang ống thông tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn

- Do sự khiếm khuyết của hàng rào bảo vệ bộ máy hô hấp.

- Các vi khuẩn tiết ra protease có khả năng phân hủy IgA: Myxovirus,đặc biệt virus cúm gây phá hủy niêm mạc tế bào phế quản, dễ dàng xâm nhậpgây viêm phổi

- Chứng giảm bạch cầu hạt làm hạn chế sản sinh bạch cầu đa nhân dễ bịmắc viêm phổi do gram âm

- Sự suy giảm miễn dịch do nhiễm HIV, suy dinh dưỡng, cấy ghép cơquan làm tăng nguy cơ viêm phổi do Mycobacterium Tuberculois hoặcLegionella pneumophila và nấm

- Các tổn thương của hàng rào bảo vệ đường hô hấp như thiếu oxy, tanmáu, phù phổi, nghiện rượu, thiếu hụt chức năng của lông chuyển và khuyếttật cấu trúc cơ quan hô hấp đều có thể dẫn đến viêm phổi

- Sự thay đổi số lượng vi khuẩn và độc tố vi khuẩn cũng ảnh hưởng đếnkhả năng viêm phổi

1.5 Chẩn đoán xác định viêm phổi cộng đồng

- Da: có thể nóng đỏ khi sốt cao hoặc tím môi, đầu chi nếu có suy hôhấp Những trường hợp viêm phổi do vi khuẩn gram âm có thể thấy da xanhtái, lạnh, vã mồ hôi, có khi có sốc nhiễm khuẩn.

- Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

- Một số có Herpes hoặc có ban xuất huyết trên da

- Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, đau đầu,đau mỏi người nặng khi có rốiloạn ý thức

1.5.1.2 Triệu chứng cơ năng

- Ho: thường xuất hiện sớm, ho húng hắng hoặc ho thành cơn, thường ho

có đờm, một số trường hợp ho khan Trường hợp điển hình đờm có mầu rỉ sắt,một số trường hợp đờm mầu vàng, mầu xanh, có khi khạc ra mủ, đờm có mùihôi thối hoặc không

- Đau ngực: đau ngực vùng tổn thương, mức độ đau có thể nhiều hoặc íttùy từng tổn thương và đáp ứng của bệnh nhân

- Khó thở: tùy thuộc vào mức độ viêm phổi, trường hợp nặng có thể thởnhanh nông, co kéo các cơ hô hấp

1.5.1.3 Triệu chứng thực thể

- Hô hấp

+ Tần số thở tăng, co kéo các cơ hô hấp hoặc không

+ Khám phổi có hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phếnang giảm), ran ẩm, ran nổ vùng tổn thương

- Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp bình thường, trường hợp nặng có thể

có sốc: mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt

- Tiêu hóa: có thể thấy bụng chướng hơi, khi có nhiễm khuẩn huyết cóthấy gan to, lách to, thường chỉ mấp mé bờ sườn

1.5.2 Cận lâm sàng

1.5.2.1.Chẩn đoán hình ảnh

Hình 1.1 Hình ảnh viêm phổi thùy trên phim XQuang thẳng và nghiêng[32]

- X quang phổi thường quy (trên phim chụp thẳng và chụp nghiêng) xuất hiện:+ Viêm phổi thùy điển hình: đám mờ hình tam giác, đáy quay ra ngoài,đỉnh quay vào trong, không có dấu hiệu xẹp phổi

+ Tổn thương dạng lưới, nốt mờ rải rác hai trường phổi

+ Hình dày rãnh liên thùy

Nếu chụp có cản quang thấy vùng tổn thương ngấm thuốc kém

1.5.2.5 CRP

Thường tăng biểu hiện của viêm, nhiễm khuẩn Theo ClyneB (1999),đánh giá mức độ viêm cấp theo độ tăng nồng độ CRP huyết thanh chia ra làm

3 mức độ là mức độ nhẹ (0,5 – 4mg/dl), mức độ trung bình (4- 20 mg/dl),mức độ nặng (trên 20 mg/dl)

1.5.2.6 Xét nghiệm sinh hóa máu và huyết học khác

Ure máu, creatinin máu, glucose máu, natri máu, hemoglobin,hematocrit, số lượng tiểu cầu Sự thay đổi của các chỉ số xét nghiệm có ýnghĩa đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh

+ Cấy đờm có độ tin cậy cao hơn, cần cấy đờm trước khi sử dụng khángsinh, đờm phải được cấy trong vòng 1-2 giờ sau khi lấy

- Cấy dịch phế quản: dịch phế quản được lấy qua phương pháp soi phếquản hoặc đặt catheter qua màng nhẫn giáp hoặc hút qua nội khí quản ở bệnhnhân thở máy.

- Cấy máu: máu được lấy ít nhất 2 lần cho các bệnh nhân phải nhập viện

- Kỹ thuật phân tử: các phân tử đang được áp dụng cho việc chẩn đoánsớm viêm phổi Thăm dò DNA đã được sử dụng để phát hiện Legionella, M.Pneumoniae trong đờm

1.6 Chẩn đoán phân biệt

- Tràn dịch màng phổi: nhất là trong viêm phổi màng phổi, chọc dịchmàng phổi sẽ giúp chẩn đoán xác định

- Tắc động mạch phổi: đau ngực dữ dội, có khi sốc, sốt, ho ra máu Bệnhthường xảy ra ở người có bệnh tim hay phẫu thuật ở vùng hố chậu, lâm sàng

có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, hình ảnh điện tâm đồ S1Q3

- Áp xe phổi: giai đoạn đầu của áp xe cũng khó phân biệt, cần hỏi tiền sử

về phẫu thuật vùng mũi, nhổ răng…

- Ung thư phổi: có khi dấu hiệu đầu tiên của bệnh là đau ngực, sốt, ho ramáu và đờm, nhất là ung thư gây xẹp thùy phổi Cần soi phế quản, chụp cắtlớp vi tính ngực, xét nghiệm mô bệnh học

- Giãn phế quản bội nhiễm: bệnh nhân sốt kéo dài, khạc nhiều đờm mủ,Xquang có đám mờ không đồng đều, giống như viêm phế quản phổi Cần chụpphế quản cản quang hay chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng độ phân giải cao.

1.7 Điều trị viêm phổi cộng đồng

1.7.1 Nguyên tắc điều trị

- Nên điều trị kháng sinh sớm cho các bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn

- Dùng kháng sinh có tác dụng với căn nguyên gây bệnh, lưu ý tới tìnhhình trạng kháng thuốc của các vi khuẩn tại địa phương

- Chú ý khai thác tiền sử dị ứng thuốc, tương tác thuốc

- Thời gian dùng kháng sinh thông thường khoảng 10 ngày, trừ một sốtrường hợp đặc biệt

- Tuân thủ theo đúng các nguyên tắc dược lực học, dược động học củacác kháng sinh Đối với các kháng sinh phụ thuộc vào thời gian nồng độthuốc cao trong máu kéo dài để đảm bảo hiệu quả diệt khuẩn

1.7.2 Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm đối với VPMPCĐ[5]

1.7.2.1 Ngoại trú

 Bệnh nhân khỏe, chưa sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng

- Macrolide (azithromycin, clarithromycin hoặc erythromycin) hoặc

- β- lactam với macrolide

Vùng có tỷ lệ kháng với phế cầu cao (> 25%):

Cân nhắc dùng kháng sinh khác ngoài các loại trên

1.7.2.2 Nội trú

 Bệnh nhân không nằm ICU

- fluoroquinolon có tác dụng tốt với hô hấp hoặc

- β- lactam với macrolide (clarithromycin hoặc azithromycin)

 Bệnh nhân nằm ICU

- β- lactam (cefotaxim, ceftriaxone hoặc ampicillin- sulbactam) vớiazithromycin hoặc fluoroquinolon có tác dụng tốt với hô hấp

 Nghi ngờ trực khuẩn mủ xanh

- Cân nhắc β-lactam có tác dụng chống phế cầu và trực khuẩn mủ xanh:Tazocin, cefepim, imipenem hoặc meronem với ciprofloxacin hoặclevofloxacin (750 mg) hoặc

- β- lactam với aminoglycoside và azithromycin hoặc

- β-lactam với aminoglycoside và fluoroquinolon có tác dụng với phếcầu (nếu dị ứng penicillin thì thay bằng aztreonam)

- Đối với tụ cầu kháng Methicillin thì thêm vancomycin hoặc linezolid

1.7.3 Lựa chọn kháng sinh theo vi khuẩn gây bệnh[5]

Macrolide, cephalosporins (uống:cefodoxim,cefuroxime, tiêm: cefotaxim, ceftriaxone), clindamycin, doxycyclin, fluoroquinolon hô hấp Kháng Penicillin

Chọn loại nhạy cảm:

cefotaxim,ceftriaxone fluoroquinolon

Vancomycin, linezolid, amoxicillin liều cao Haemophilus influenza

Không có β-lactamase

Có β-lactamase

Amoxicillin Cephalosporin II hoặc III, amoxicillin

Fluoroquinolon, doxycycline, azithromycin, clarithromycin

Mycoplasma

pneumonia/

Chlamydophila

pneumoniae

cabapenem

Β-lactam/ β-lactam inhibitor,

fluoroquinolon Pseudomonas

aeruginosa

Ciprofloxacin hoặc levofloxacin, aminoglycoside

Aminoglycoside với ciprofloxacin hoặc levofloxacin

Cephalosporin-aminoglycoside, colistin Staphylococcus aureus

Nhạy Methicillin

Kháng Methicillin

Penicillin kháng tụ cầu Vancomycin hoặc linezolid

Cefazolin, clindamycin TMP- SMX Anaerobe (aspiration) β-lactam/ β-lactam

zanamivir

1.7.4 Điều trị viêm phổi do virus

- Tùy theo từng căn nguyên mà dùng các thuốc kháng vius thích hợp.Chú ý điều trị bội nhiễm vi khuẩn nhất là ở các bệnh nhân viêm phổi nặngphải can thiệp thở máy không xâm nhập hoặc xâm nhập

- Các thuốc kháng virus:

+ Amantadin và dẫn suất rimantadin 200 mg/ ngày đối với cúm A

+ Aciclovir 10 mg/ kg × 3 lần/ngày từ 5 - 10 ngày, đối với herpes, zona,thủy đậu

+ Oseltamivir: người lớn và trẻ em trên 13 tuổi: 75 mg × 2 lần/ ngày,uống trong 7 ngày, đối với viêm phổi do vius

1.8 Tiêu chuẩn trong chẩn đoán mức độ nặng và tiên lượng

1.8.1 Chẩn đoán mức độ nặng (Tiêu chuẩn nhập khoa ICU)

Theo hướng dẫn ATS- 2007[5]

 Tiêu chuẩn phụ

- Nhịp thở ≥ 30 lần/phút*

** Hoặc cần thở máy không xâm nhập

Tiêu chuẩn nặng cần nhập ICU khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn chínhhoặc≥ 3 tiêu chuẩn phụ

1.8.2 Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn

Được định nghĩa là tụt huyết áp do nhiễm khuẩn gây ra không thể phụchồi kể cả khi đã truyền đủ dịch (30 ml/kg dịch tinh thể hoặc dịch albumintương đương) hoặc nồng độ lactate máu > 4 mmol/l.Thông thường trên lâmsàng, cần phải sử dụng thuốc co mạch để duy trì huyết áp[33]

1.8.3 Chỉ định thông khí nhân tạo

Thông khí nhân tạo được chỉ định khi bệnh nhân có suy hô hấp cấphoặc mạn tính, nghĩa là khi bệnh nhân có thiếu oxy, giảm thông khí phế nanghoặc cả hai Tuy nhiên quyết định cho bệnh nhân thở máy phải xuất phát từnhận định lâm sàng trên cơ sở xem xét toàn bộ bệnh cảnh lâm sàng[34]

1.9 Các thang điểm trong tiên lượng VPMPCĐ

1.9.1 Thang điểm PSI

Năm 1997, Fine và cộng sự công bố thang điểm PSI (PneumoniaSeverity Index) trên Tạp chí Y khoa Anh cho thấy thang điểm này có giá trịtốt cho tiên lượng viêm phổi mắc phải cộng đồng, về sau thang điểm PSIđược phổ biến ứng dụng để tiên lượng bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộngđồng ở rất nhiều nước trên thế giới, bảng điểm này không những ước đoánđược tỷ lệ tử vong mà còn giúp tiên lượng bệnh nhân với nhiều mức nguy cơkhác nhau[35].

Để đánh giá mức độ nặng của VPMPCĐ, Fine và cộng sự đưa ra bảng 20 yếu tố

Bước 1: Đánh giá phân nhóm nguy cơ I và các loại khác (II, III, IV, V)

Nếu tất cả “Không” thì xếp vào nhóm nguy cơ I (Fine I)

Nếu có bất kỳ dấu hiệu nào thì tiến hành bước 2

Bước 2: Phân loại nhóm nguy cơ II, III, IV, V

X quang

Ure máu ≥ 30 mg/dl (11 mmol/l) + 20

- Hạn chế: phức tạp vì có 20 biến số đòi hỏi phải ghi nhớ

1.9.2 Thang điểm CURB-65

Thang điểm CURB- 65 được xây dựng bởi Lim và cộng sự[36] Có 5 mụcchia điểm cho thang điểm CURB-65 dựa vào các thông tin bệnh nhân lúc vàoviện đó là: Rối loạn ý thức (Confusion); Ure máu >7 mmol/l; Nhịp thở(Respiratory Rate) ≥ 30 lần/phút; HATT thấp (Low Systolic Pressure) < 90mmHg hoặc tâm trương ≤ 60mmHg; Tuổi ≥ 65 Kết quả nghiên cứu cho thấythang điểm này có giá trị tương đương điểm PSI trong việc phân loại bệnh nhânvào các nhóm nguy cơ khác nhau, đồng thời là một thang điểm đơn giản, dễ sửdụng, độ nhạy và độ đặc hiệu cao[37],[38],[39]

 Thang điểm CURB- 65

Số điểm ≤ 8 được coi như là có rối loạn ý thức

* Giá trị của điểm CURB- 65 trong tiên lượng tử vong, khuyến cáo

điều trị và phân tầng nguy cơ

2 điểm 3 Nội trú ngắn ngày hoặc ngoại

trú có giám sát của bệnh viện

Trung bình

như viêm phổi nặng

Cao

- Ưu điểm: Là một thang điểm đơn giản gồm 6 mức điểm, rất dễ sử dụng

để phân tầng các bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng vào các nhóm xửtrí khác nhau

- Hạn chế: Là không đánh giá các bệnh kèm theo có thể làm tăng nguy cơmắc viêm phổi mắc phải cộng đồng (ví dụ như: nghiện rượu, suy tim, suy gan

và bệnh lý thận).Thiếu biến số đánh giá tình trạng oxy hóa, là biến số rất quantrọng để quyết định chobệnh nhân nhập ICU

1.9.3 Thang điểm SCAP

Năm 2006, Pedro P.Espana và cộng sự đã xây dựng một bộ công cụ tiênlượng cho bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng nặng gọi là thang điểmSCAP ngoài dự đoán chính xác tỷ lệ tử vong còn cho phép dự đoán khá chínhxác các kết cục xấu như: tỉ lệ nhập ICU, nhu cầu thông khí cơ học, tiến triểnđến sốc nhiễm khuẩn[9].Thang điểm này ra đời khắc phục được nhược điểmcủa hai thang điểm PSI và CURB-65 là chỉ tiên lượng khá chính xác tỷ lệ tử

vong, còn các tiêu chí tiên lượng rộng hơn như trên thì chưa được nghiên cứunhiều cho bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng Trong khi đó việc xácđịnh sớm bệnh nhân có thể có kết cục xấu là một bước quan trọng cho phépcan thiệp sớm giúp cải thiện kết cục và giảm tỷ lệ tử vong của VPMPCĐ Do

đó thang điểm SCAP giúp đánh giá khả năng phân tầng bệnh nhân vào nhómquản lý khác nhau

 Thang điểm SCAP

(Nguồn: [9])

 8 biến số đánh giá của thang điểm SCAP:

6 X-Quang: viêm phổi nhiều phân thùy hai bên 5

7 PaO2<54 hoặc PaO2/FiO2<250 mmHg 6

Nếu bệnh nhân có ≥ 1 tiêu chuẩn chính hoặc ≥ 2 tiêu chuẩn phụ đượcchẩn đoán là VPMPCĐ nặng cần nhập ICU hoặc điều trị cấp cứu

 Phân loại mức độ nặng, nguy cơ và khuyến cáo điều trị

Viêm phổi mắc phải cộng đồng là một bệnh lý nặng và hay gặp, đặc biệt

ở người cao tuổi Do đó việc đánh giá mức độ nặng và chỉ dẫn nơi điều trị làhết sức quan trọng để đảm bảo nguồn lực và sự an toàn bệnh nhân Với nhữngbệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng nặng cần được điều trị tại ICU.Ước tính tần số mắc viêm phổi mắc phải cộng đồng nặng trong khoảng 5-35%,với tỷ lệ tử vong từ 20 đến 50%[40].Trong bối cảnh nhận định lâm sàng của

các bác sỹ còn khác nhau về quan điểm và giữa nơi này – nơi khác Số bệnhnhân nhập viện điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng có sự tăng lên đáng kể,điều này có thể được lý giải với một số lý do như bác sỹ không chắc chắntrong việc đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh hay việc sử dụng các tiêuchí đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân giữa các thang điểm còn chưa thốngnhất dẫn đến quyết định điều trị chưa thực sự hợp lý.Do vậy việc sử dụng hệthống các thang điểm đánh giá mức độ nặng là hết sức cần thiết.

Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về các thang điểm trong đánh giámức độ nặng cũng như nguy cơ tử vong trên bệnh nhân viêm phổi mắc phảicộng đồng, các thang điểm này lấy nguy cơ tử vong sau 30 ngày và nguy cơcần nhập ICU làm chuẩn để phân tích giá trị dự đoán.Một số nghiên cứu sosánh giá trị của các thang điểm PSI, CURB-65cho thấy:

Nghiên cứu của Aujesky D, Fine MJ và cộng sự tổng kết các tiên lượng

tử vong thấy rằng: ở các nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp: PSI (I-III) và CURB-65(0-1 điểm) tỷ lệ tử vong tương đối thấp từ 0,6 – 6,7% Dự đoán tử vong 30ngày ở các nhóm nguy cơ khác nhau PSI từ IV-V và CURB-65 từ 2-5 điểm

độ nhậy và độ đặc hiệu cho kết quả gần tương đương nhau[41].Nghiên cứucủa Capelastegui và cộng sự với 1776 bệnh nhân cho thấy độ nhậy và độ đặchiệu, giá trị dự đoán dương tính, giá trị dự đoán âm tính cao hơn các nghiêncứu khác Diện tích dưới đường cong AUC của hầu hết các nghiên cứu trongtiên lượng tử vong đều cho thấy thang điểm PSI cao hơn CURB-65[42]

Aujesky D, Auble TE và cộng sựnghiên cứu trên 3181 bệnh nhân, khi

so sánh 3 thang điểm PSI, CURB-65 và CURB, kết quả có 68 % bệnh nhân ởFine I-III tỷ lệ tử vong là 1,7%, 61 % bệnh nhân ở nhóm CURB-65 điểm 0-1

tỷ lệ tử vong là 1,4% Độ nhạy từ điểm cắt là Fine IV là 79%, độ đặc hiệu là70%, giá trị dự đoán dương tính là 11% và giá trị dự đoán âm tính là 99%

CURB-65 ở điểm cắt ≥ 2 cũng có độ nhạy là 77% và độ đặc hiệu là 63%, giátrị dự đoán dương tính là 9% và dự đoán âm tính là 98% Diện tích dướiđường cong của thang điểm PSI là 0,81 và CURB-65 là 0,76[43].

Ananda-Rajah và cộng sự nghiên cứu trên 408 bệnh nhân, có 28% ởFine I-III tương ứng tỷ lệ tử vong là 3,5% , CURB-65 từ 0-1 chiếm 29% và

tỷ lệ tử vong là 6,7% Tại điểm cắt Fine ≥ IV độ nhạy tương đối cao 93,7%,

độ đặc hiệu là 32%, giá trị dự đoán dương tính là 20% và dự đoán âm tính 97%.CURB-65 ở điểm cắt ≥ 2 độ nhạy là 87% và độ đặc hiệu là 33%, với p < 0,001,nghiên cứu chỉ ra rằng mặc dù đơn giản nhưng thang điểm CURB-65 có độđặc hiệu lớn hơn, độ nhạy thấp hơn PSI trong tiên lượng tử vong[44]

Tại Hồng Kông Shin Yan Man và cộng sự nghiên cứu trên 1016 bệnhnhân, có 47% ở Fine I-III, có 43% ở nhóm điểm CURB-65 từ 0-1, dự đoánnguy cơ tử vong theo các nhóm nguy cơ khác nhau là: PSI (Fine I-III) tử vong2,9%, nhóm PSI (Fine V) tử vong cao 22,1% với p < 0,001 Điểm CURB-65(0-1) tử vong 3%, CURB-65 (3-5) tử vong cao 19,5% với p < 0,001 Ở điểmcắt Fine ≥ IV có độ nhậy là 83,9% và độ đặc hiệu là 50,2%, ở điểm cắtCURB-65 ≥ 2 có độ nhậy là 85,1% và độ đặc hiệu là 46% Diện tích dướiđường cong của PSI là 0,74 và CURB-65 là 0,73 gần tương đương nhau[45].Theo Capelastegui và cộng sự nghiên cứu trên 1776 bệnh nhân, ở Fine I-IIIchiếm 64%, CURB-65 từ 0-1 điểm chiếm 57%, thấy rằng điểm CURB-65 ởđiểm 0 thì không có bệnh nhân nào tử vong, ở điểm 5 có 60% bệnh nhân tửvong với p < 0.001, tử vong ở Fine I-III là 0.7% và ở điểm CURB-65 từ 0-1 là0,4% Độ nhạy tại điểm cắt Fine ≥ IV là 93%, độ đặc hiệu là 67% Tại điểmCURB-65 là 2 độ nhạy là 97%, độ đặc hiệu là 60% Diện tích dưới đườngcong của PSI là 0,89 và CURB-65 là 0,87[42]

Cũng trong nghiên cứu này, dự kiến tử vong ở các nhóm nguy cơ theothang điểm PSI và CURB-65 thấy rằng điểm CURB-65 từ 0-1 trong nhóm FineI-III tử vong thấp 0,2% với p < 0,01 điểm CURB-65 là 2 trong nhóm Fine I- III

tử vong 2,6% với p < 0,001 điểm CURB-65 > 2 trong nhóm Fine IV- V tử vongcao 28,5% với p < 0,01[42]

Nghiên cứu của Buising và cộng sự trên 392 bệnh nhân, có 44% Fine I-III

và 59%ở điểm CURB-65 0-1 Tử vong ở Fine I-III là 0,6% và CURB-65 từ 0-1điểm là 0,6% Ở điểm cắt Fine IV dự đoán tử vong có độ nhạy 97%, độ đặc hiệu

là 48%, ở điểm cắt CURB-65 là 2 dự đoán tử vong có độ nhạy là 97%, độ đặchiệu là 48% Diện tích dưới đường cong AUC của 2 thang điểm với nhóm bệnhnhân trên đều bằng 0,82[46]

Nghiên cứu phân tích gộp tại Anh bao gồm 40 nghiên cứu được tìm kiếm từnăm 1980-2009 khi so sánh 3 thang điểm PSI, CURB-65 và CRB-65 trong dựđoán tử vong, kết quả cho thấy: với điểm PSI nhóm I -II có hệ số chẩn đoán đúng

âm tính tốt là 0,08; với điểm CURB-65 từ 0-1 có hệ số chẩn đoán đúng âm tính là0,21; CRB-65 bằng 0 điểm có hệ số chẩn đoán đúng âm tính là 0,15 Diện tíchdưới đường cong trong dự đoán tử vong của PSI cao hơn là 0,81;CURB-65 là0,80; CRB-65 là 0,79 với p bằng 0,09 Kết luận chỉ ra rằng không có sự khác biệttrong tiên lượng tử vong giữa 3 thang điểm PSI, CURB-65 và CRB-65[47]

Thực tế trong thực hành lâm sàng, bác sỹ thường dựa vào đánh giá chủquan của mình trong việc đánh giá ban đầu để quyết định nhập viện haykhông Việc sử dụng các thang điểm PSI hay CURB-65 cũng không đượcthường xuyên hoặc sử dụng chủ yếu với mục đích tiên lượng tử vong.Tuynhiên, thái độ xử trí trên lâm sàng cần dựa vào nhiều yếu tố tiên lượng thay vì

chỉ đơn thuần là tỷ lệ tử vong Do đó việc áp dụng thang điểm SCAP nhằm

đánh giá mức độ nặng củaviêm phổi mắc phải cộng đồngđể phân tầng bệnh

nhân vào các nhóm nguy cơ khác nhaugiúp dự đoán tiến triển lâm sàng phùhợp để quyết định nơi điều trị và có thái độ xử trí hợp lýlà một bước quantrọng giúp cải thiện kết cục và giảm tỷ lệ tử vong của VPMPCĐ

Thang điểm SCAP sử dụng 8 biến số với những dấu hiệu lâm sàng vàkết quả cận lâm sàng có thể cho kết quả trong vòng một giờ, do đó dễ dàngthực hiện tại khoa cấp cứu cần xử lý nhanh tình trạng bệnh nhân Cho đếnthời điểm hiện tại, trên thế giới nhiều nước đã sử dụng thang điểm SCAP nhưmột đánh giá ban đầu thông dụng và có nhiều nghiên cứu về thang điểm này

Nghiên cứu đầu tiên cho sự ra đời thang điểm SCAP của PedroP.Espana và cộng sự đã minh chứng rằng độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị âmtính, giá trị dương tính có sự khác biệt như sau: với thang điểm SCAP chothấy kết quả có độ nhạy cao và diện tích dưới đường cong lớn rất nhiều so vớicác thang điểm còn lại (độ nhạy cao nhất đạt 95,5%, độ đặc hiệu 76,7%), kếtquả có ý nghĩa thống kê CURB-65 có độ nhạy thấp 68,4%, trong khi PSInhóm IV-V và PSI hiệu chỉnh có độ đặc hiệu thấp (68,1 và 57,5% theo thứ tự) [9]

Năm 2009 Pedro P.Espana và cộng sựtiến hành nghiên cứu tiến cứutrên 1189 bệnh nhân ở nhóm nội kiểm và được kiểm chứng với 671 bệnhnhân ở nhóm ngoại kiểm Cho kết quả tương tự khiso sánh 3 thang điểm trongtiên lượng các kết cục xấu (nhập ICU, cần thông khí nhân tạo xâm nhập, tiếntriển đến sốc nhiễm khuẩn) thấy rằng diện tích dưới đường cong cao nhấtthuộc về thang điểm SCAP lần lượt là (0,75; 0,76; 0,79) Đã cho thấy có sựkhác biệt đối với PSI (0,63; 0,69; 0,72) và CURB-65 (0,61; 0,61; 0,66) Bệnhnhân được phân loại ở mức nguy cơ cao theo SCAP cho thấy tỷ lệ kết cục xấucao hơn (nhập ICU 35,8%; TKNTXN 16,4%; sốc nhiễm khuẩn 98,5%) so vớinhóm nguy cơ cao theo PSI và CURB-65 Mặt khác thang điểm SCAP phân

loại chính xác với một tỷ lệ lớn hơn đáng kể nhóm bệnh nhân có nguy cơ thấp

so với thang PSI và CURB-65)[48]

Một nghiên cứu khác của tác giả Pedro P.Espana và cộng sự (2010) chothấy diện tích dưới đường cong của thang điểm SCAP trong tiên lượng khảnăng tử vong trong 30 ngày của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồngcógiá trị là 0,83 [49]

Kết quả nghiên cứu của Marco Falcon và cộng sự (2011) cũng cho thấy

tỷ lệ tử vong của bệnh nhân tăng dần theo các mức độ nguy cơ từ thấp đếncao của thang điểm SCAP [50]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Thời gian: Từ tháng 01/2014 đến tháng 12/2016

2.1.2 Địa điểm: khoa Cấp cứu, trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai.

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được chẩn đoán là viêm phổi mắc phải cộng đồng nhậpviện từtháng 01/2014 đến 12/2016 theo tiêu chuẩn dưới đây

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

+ Dấu hiệu ổ tổn thương mới trên phim X-quang ngực

+ Tối thiểu 1 triệu chứng toàn thân (sốt >38°C hoặc < 36°C, vã mồ hôi,đau mỏi, mạch >90 lần/phút)

+ Không có giải thích nào khác cho tình trạng bệnh này

 Các bệnh án đủ thông số để tính điểm theo các thang điểm

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

− Viêm phổi bệnh viện (xuất hiện 48 giờ sau khi vào viện), hoặc nằmviện trong vòng 14 ngày gần đây

− Các bệnh tổn thương phổi khác: Lao phổi, ung thư phổi, tắc độngmạch phổi, tổn thương phổi do xạ trị, viêm phổi mô kẽ, viêm phổi do thuốc,viêm phổi tổ chức hóa có tắc nghẽn tiểu phế quản, amyloidosis, sarcoidosis

− Suy giảm miễn dịch: HIV/AIDS, bệnh bạch cầu, có điều trị chống thải ghép

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, hồi cứu các ca bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng

2.3.2 Cỡ mẫu: Cỡ mẫu thuận tiện

2.3.3 Tiêu chí đánh giá của nghiên cứu

- Mục tiêu 1: Đánh giá giá trị thang điểm SCAP trong tiên lượng mức

độ nặng của bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

+ Tỷ lệ cần nhập ICU ở các mức độ nguy cơ

+ Tỷ lệ cần TKNTXN ở các mức độ nguy cơ

+ Tỷ lệsốc nhiễm khuẩn ở các mức độ nguy cơ

+ Tỷ lệ tử vong ở các mức độ nguy cơ

- Mục tiêu 2:So sánh giá trị thang điểm SCAP với thang điểm PSI vàCURB-65 trong tiên lượng bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại cộng đồng.+ Tỷ lệ nhập ICU ở các mức độ nguy cơ của 3 thang điểm

+ Tỷ lệ cần TKNTXN ở các mức độ nguy cơ của 3 thang điểm

+ Tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn ở các mức độ nguy cơ của 3 thang điểm

+ Tỷ lệ tử vong ở các mức độ nguy cơ của 3 thang điểm

+ So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dương tính, giá trị âm tính, khoảngtin cậy, diện tích dưới đường cong của 3 thang điểm

2.4 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu

2.4.1 Kỹ thuật thu thập số liệu

Thu thập thông tin từ các hồ sơ bệnh án và các tài liệu liên quan kháctại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án của bệnh viện

Gọi điện thoại cho người bệnh hoặc người nhà (số điện thoại được lưutrong hồ sơ bệnh án), bổ sung một số thông tin còn thiếu (tiền sử bệnh tật, cácthông tin về nhân trắc )

2.4.2 Công cụ thu thập số liệu

- Bệnh án nghiên cứu

- 3 thang điểm CURB-65, PSI và SCAP

- Bảng kiểm

2.4.3 Biến số và chỉ số

2.4.3.1 Thông tin chung

Tuổi Tính theo tuổi dương lịch

dựa vào ngày tháng nămsinh ghi trong phiếu điều tra

ca bệnh

Phân bố ca bệnh theo nhóm tuổi

Tỉ lệ % ca bệnh theo nhóm tuổi+ 18 - 64 tuổi

+ 65 - 79 tuổi+ ≥ 80 tuổiGiới Giới tính khi sinh được ghi

trong hồ sơ bệnh án

Phân bố ca bệnh theo giới

Tỉ lệ % ca bệnh theo giới

2.4.3.2 Tiền sử và yếu tố nguy cơ

2.4.3.3 Tiêu chuẩn nhập ICU

Tiêu chuẩn phụ

Nhịp thở ≥ 30 lần/phútPaO2/FiO2 ≤ 250 Thâm nhiễm nhiều thùy phổi

Lú lẫn/mất định hướngUre ≥ 7 mmol/l

Bạch cầu <4000/mm3

Tiểu cầu < 100000/mm3

Hạ thân nhiệt < 36 0CTụt HA cần phải bù dịch tích cực

2.4.3.4 Mục tiêu 1: Đánh giá giá trị của thang điểm SCAP trong tiên lượng mức độ nặng của bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại cộng đồng.

Huyết áp tối đa <90mmHgRối loạn ý thức

Ure >11mmol/lNhịp thở >30 lần/phútXquang có hình ảnh viêm phổi nhiềuphân thùy 2 bên

PaO2<54 hoặc PaO2/FiO2<250 mmHgTuổi ≥ 80

Các kết cục

xấu

cục xấu ở các mức độ nguy cơ

Cần thông khí nhân tạo xâm nhậpSốc nhiễm khuẩn

Tử vong

2.4.3.5 Mục tiêu 2: So sánh giá trị thang điểm SCAP với thang điểm PSI và CURB-65 trong tiên lượng bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại cộng đồng.

Biến số và chỉ số của thang điểm PSI và CURB-65

Tuổi

- Ure máu ≥30mg/dl (11 mmol/l)

- Ure máu > 20mg/dl (7 mmol/l)

- Natri máu < 130 mmol/l

- Glucose >250 mg/dl (14 mmol/l)

- Hematocrit > 30%

- PaO2< 60 mmHg

- Tràn dịch màng phổiCác kết cục xấu

theo thang điểm

2.5 Quản lý và phân tích số liệu

2.5.1 Quản lý số liệu

Số liệu được làm sạch và nhập vào máy tínhbằng phần mềm Epidata 3.1

2.5.2 Phân tích số liệu

- Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

- Sử dụng các phương pháp thống kê mô tả: tần số và phần trăm

- Test chi-square tìm sự khác biệt giữa các nhóm nguy cơ khác nhaucủa các kết cục xấu:nhập ICU, TKNTXN, sốc nhiễm khuẩn, tử vong.Sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05

- Tỷ suất chênh OR đánh giá nguy cơ xảy ra kết cục xấu: nhập ICU,TKNTXN, sốc nhiễm khuẩn, tử vong

- Tính diện tích dưới đường cong ROC để đánh giá khả năng tiên lượngcác kết cục xấu của 3 thang điểm SCAP, PSI, CURB-65 Khả năng tiên lượngcủa các thang điểm được chia theo các mức độ:

- Sai số trong quá trình thu thập, thiếu thông tin ca bệnh

- Sai số trong việc cho điểm theo từng thang điểm đánh giá

- Sai số trong quá trình tổng hợp, nhập liệu thông tin vào phần mềm

- Sai số nhớ lại trong trường hợp thiếu thông tin phải hồi cứu thông quahỏi bệnh nhân hoặc người nhà

2.6.2 Cách khắc phục

- Thông tin ca bệnh bị thiếu ở hồ sơ bệnh án được khắc phục bằng gọiđiện thoại cho bệnh nhân hoặc người nhà để bổ sung, hoặc tổng hợp từ cácfile lưu trữ khác ở khoa phòng, bệnh viện

- Sử dụng bảng kiểm để tránh thiếu sót thông tin cần thu thập

- Sử dụng phần mềm nhập liệu, phần mềm nhập liệu có cài sẵn phần mềmkiểm soát lỗi

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

- Đề tài được sự đồng ý của Bệnh viện Bạch Mai, khoa Cấp cứu và trungtâm Hô hấp cho phép triển khai nghiên cứu và sử dụng số liệu của bệnh việnphục vụ cho nghiên cứu

- Thực hiện hồi cứu trên hồ sơ bệnh án, không làm sai lệch bệnh án,không can thiệp trên người bệnh

- Những nội dung khai thác được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứukhoa học và đảm bảo giữ bí mật theo quy định

- Sau khi có kết quả nghiên cứu, nhóm nghiên cứu có trách nhiệm phảnhồi kết quả lại cho Bệnh viện Bạch Mai, khoa Cấp cứu và trung tâm Hô hấp

- Nghiên cứu này chỉ nhằm bảo vệ sức khỏe người bệnh không nhằmmột mục đích nào khác

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU