NHIỄM TRÙNG hệ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

NHIỄM TRÙNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNGĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương bao gồm nhiều thể bệnh, thôngthường có thể dễ phân biệt các thể bệnh với nhau nhờ xét nghiệm dịch nãotủy

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ MÔN TRUYỀN NHIỄM

TRẦN TIẾN TÙNG Bác sĩ nội trú khóa 42

NHIỄM TRÙNG HỆ THẦN KINH

TRUNG ƯƠNG

HÀ NỘI - 2020

MỤC LỤC

NHIỄM TRÙNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG 1

I ĐẠI CƯƠNG 2

II VIÊM NÃO 3

1 Các khái niệm: 3

1.1 Khái niệm viêm não 3

1.2 Một số khái niệm liên quan 3

2 Dịch tễ học 3

3 Căn nguyên nhiễm trùng gây viêm não 4

3.1 Các virus gây viêm não 4

3.2 Căn nguyên do vi khuẩn 5

3.3 Căn nguyên do nấm 5

3.4 Căn nguyên do đơn bào, nguyên sinh 5

3.5 Căn nguyên do ký sinh trùng 5

4 Lâm sàng và cận lâm sàng trong viêm não 6

4.1 Triệu chứng lâm sàng 6

4.2 Cận lâm sàng 6

4.2.1 Dịch não tủy 6

4.2.2 Xét nghiệm tìm căn nguyên ngoài dịch não tủy 8

4.2.3 Chẩn đoán hình ảnh 8

4.2.4 Điện não đồ 9

4.2.5 Các xét nghiệm khác 9

5 Chẩn đoán 9

6 Điều trị 10

6.1 Nguyên tắc chung 10

6.2 Điều trị cụ thể 10

6.2.1 Bảo đảm các chức năng sống 10

6.2.2 Chống phù não 10

6.2.3 Điều trị triệu chứng 10

6.2.3 Điều trị nguyên nhân 10

6.2.4 Chăm sóc và điều trị hỗ trợ 11

7 Tiên lượng bệnh nhân viêm não 11

8 Phòng bệnh 11

III 12

VIÊM MÀNG NÃO 12

1 Khái niệm 12

2 Phân loại 12

3 Viêm màng não mủ (VMNM) 12

3.1 Dịch tễ 12

3.2 Các căn nguyên thường gặp 13

3.2.1 VMNM do liên cầu lợn (Streptococcus suis) 13

3.2.2 VMNM do Streptococcus pneumonia (phế cầu) 14

3.2.3 VMNM do Haemophilus influenza 14

3.2.4 VMNM do não mô cầu (Neiseeria menigitidis) 14

3.2.5 VMNM do tụ cầu (Staphylococcus aureus) 15

3.2.6 VMNM do liên cầu (Streptococcus) 15

3.2.7 VMNM do Escherichia coli 15

3.3 Đặc điểm bệnh 16

3.3.1 Các thể bệnh 16

3.3.2 Lâm sàng 16

3.3.3 Cận lâm sàng 17

3.4 Chẩn đoán 17

3.5 Điều trị 18

3.5.1 Nguyên tắc điều trị 18

3.5.2 Điều trị cụ thể 18

3.6 Tiến triển và biến chứng 19

3.6.1 Thời gian điều trị 19

3.6.2 Biến chứng 20

3.7 Phòng bệnh 20

3.7.1 Hóa dự phòng: cho người chăm sóc trực tiếp người bệnh 20

3.7.2 Tiêm phòng 20

4.Viêm màng não nước trong: 20

4.1 Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan 20

4.1.1 Khái niệm 20

4.1.2 Nguyên nhân 21

4.1.3 Chẩn đoán 21

4.1.4 Điều trị 21

4.2 Viêm màng não do Lao 22

4.2.1 Định nghĩa 22

4.2.2 Mầm bệnh 22

4.2.3 Chẩn đoán 23

4.2.4 Điều trị 24

4.3 Viêm màng não do virus 24

4.4 Viêm màng não do nấm 24

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

NHIỄM TRÙNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương bao gồm nhiều thể bệnh, thôngthường có thể dễ phân biệt các thể bệnh với nhau nhờ xét nghiệm dịch nãotủy, đây là bước đầu tiên để chẩn đoán căn nguyên

Các căn nguyên gây bệnh rất đa dạng, bao gồm: Vi khuẩn, virus, nấm và

ký sinh trùng Một vài triệu chứng và dấu hiệu hay gặp ở tất cả các nhiễmtrùng hệ thần kinh trung ương là: Đau đầu, sốt, cứng gáy, dấu hiệu Kernig vàBruzinsky (+), sự bất bình thường trong dịch não tủy Sự xuất hiện dù chỉ làmột trong các triệu chứng đó cũng sẽ gợi ý tới khả năng nhiễm trùng hệ thầnkinh trung ương

Điều trị nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương không chỉ gồm điều trị cănnguyên mà còn phải kết hợp điều trị hỗ trợ và chăm sóc Bắt buộc phải chú ýđiều trị tăng áp lực nội sọ do phù não Đối với những trường hợp viêm màngnão mủ phải điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ngay, có thể thay đổi khisau đó xác định được vi khuẩn gây bệnh

Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương được coi là tình trạng cấp cứu.Mặc dù đã có những hiểu biết nhất định về bệnh này nhưng đây vẫn được coi

là một nhiễm khuẩn nghiêm trọng và có tỷ lệ tử vong cao

I ĐẠI CƯƠNG

Hệ thần kinh là một hệ cơ quan phức tạp và phân hóa cao nhất trong cơthể con người Về mặt cấu tạo, hệ thần kinh được chia ra làm 2 bộ phận là bộphận trung ương (não, tủy sống) và bộ phận ngoại biên (các dây thần kinh,hạch thần kinh), trong đó bộ phận trung ương giữ vai trò chủ đạo

Bộ phận trung ương gồm có: não nằm trong hộp sọ, gồm đại não, giannão, tiểu não và trụ não; tủy sống nằm trong ống xương sống Phía ngoài tủysống và bộ não có chung một màng bọc được gọi là màng não – tủy Màngnão – tủy gồm 3 lớp: màng cứng, màng nhện và màng mềm Trong đó, màngnhện có những khoang chứa một chất dịch trong suốt gọi là dịch não – tủy;nhờ dịch não – tủy mà bộ não và tủy sống được bảo vệ khỏi những chấnthương mạnh gây hại [1]

Hình 1 Cấu trúc màng não người [2]

Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương là tình trạng viêm nhiễm của cácthành phần thuộc hệ thần kinh trung ương do căn nguyên vi sinh vật (vikhuẩn, virus, nấm, đơn bào, ký sinh trùng) Trong đó phổ biến nhất và có tầmquan trong bậc nhất trong nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương là hai thể bệnhchính: Viêm màng não và viêm não, ngoài ra còn có các thể bệnh kết hợpviêm não- màng não hoặc viêm lan đến tủy sống Các thể bệnh này sẽ cónhững đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và phác đồ điều trị khác nhau theo cáccăn nguyên khác nhau

II VIÊM NÃO

1 Các khái niệm:

1.1 Khái niệm viêm não

Viêm não là một tình trạng bệnh lý do viêm xảy ra ở một phần, nhiềuphần hoặc toàn bộ nhu mô não, có thể bao gồm cả tủy sống, màng não và các

rễ thần kinh do nhiều nguyên nhân gây nên Đa phần các trường hợp viêm nãođều xảy ra cấp tính [3]

Trên phương diện dịch tễ học cũng như sinh lý bệnh, viêm não đượcphân biệt với viêm màng não thông qua khám xét lâm sàng và cận lâm sàngmặc dù hai thể bệnh này đều có những triệu chứng của tình trạng viêm màngnão như sợ ánh sáng, nhức đầu hay cổ cứng Viêm não hiểu theo nghĩa đen thì

đó là “tình trạng viêm của nhu mô não”, có thể do nhiều nguyên nhân nhiễmtrùng khác nhau như virus, vi khuẩn, kí sinh trùng, trong đó viêm não do virus

là hay gặp nhất trong số những trường hợp xác định được căn nguyên

1.2 Một số khái niệm liên quan

Bệnh não (encephalopathy): là một thuật ngữ chung mô tả các bệnh ảnhhưởng đến cấu trúc và chức năng của não, có rất nhiều thể bệnh được mô tảnhư: thể dai dẳng, thể thoáng qua, một số thể hiện diện ngay tại thời điểmsinh và tồn tại suốt đời, một số thể khác mắc phải sau sinh và tiến triển ngàycàng nặng

Viêm não - màng não (meningoencephalitis): là tình trạng viêm cả não

và màng não, căn nguyên tương tự như viêm não

Viêm não tủy (encephalomyelitis): là thuật ngữ dùng để chỉ tình trạngviêm cả tổ chức não và tủy sống Về lâm sàng, ngoài các triệu chứng tổnthương não còn có các dấu hiệu do tổn thương tủy sống gây ra, hay gặp nhất

là các dấu hiệu tổn thương ngoại tháp, rối loạn cảm giác, liệt tủy…[4]

2 Dịch tễ học

Trên thế giới, tỷ lệ viêm não rất khó đánh giá do có sự khác nhau về địnhnghĩa và hệ thống báo cáo Tuy nhiên các yếu tố địa lý như khí hậu, sự hiện diện

của dịch bệnh hoặc các véc-tơ truyền bệnh cũng như các chương trình tiêm chủngtại địa phương ảnh hưởng đến tỷ lệ viêm não ở từng nơi trên thế giới.

Ở Việt Nam, trước đây, bệnh viêm não được ghi nhận cả ở trẻ em vàngười lớn nhưng không xác định được căn nguyên mà chỉ được chẩn đoán là

“hội chứng não cấp” Sau đó, những năm thập niên 60, 70, 80 của thế kỷ 20

đã xảy ra nhiều vụ dịch viêm não chủ yếu là viêm não Nhật Bản Tỷ lệ mắcbệnh tại cộng đồng không có số liệu chính xác, tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em caohơn nhiều so với người lớn, trẻ nam mắc nhiều hơn trẻ nữ, thường xảy ra các

vụ dịch vào mùa hè tập trung từ tháng 4 đến hết tháng 7 với tỷ lệ tử vong và

di chứng khá cao Trung bình mỗi năm tại Việt Nam ghi nhận khoảng 1.000

ca mắc viêm não virus, trong đó viêm não Nhật Bản chiếm khoảng 10% trongtổng số ca mắc [4]

Các nguyên nhân khác gây viêm não đã được xác định như virus HSV,

EV, sởi, rubella, CMV, EBV, thủy đậu, quai bị, vi khuẩn, một vài loại ký sinhtrùng Tuy nhiên số ca viêm não chưa xác định được căn nguyên vẫn chiếm

tỷ lệ khá cao gần 54% [5],[6]

3 Căn nguyên nhiễm trùng gây viêm não

3.1 Các virus gây viêm não

Nhiễm virus là nguyên nhân thường gặp nhất và quan trọng nhất gâyviêm não trên thế giới cũng như tại Việt Nam, ước tính có khoảng 100 loàivirus gây viêm não cấp trên thế giới bao gồm:

- Nhóm Arboviruses: Viêm não Nhật Bản, Saint Louis encephalitis virus, West Nile encephalitis virus, Eastern equine encephalitis virus, Western equine encephalomyelitis virus, Venezuelan equine encephalitis virus, Tick borne encephalitis virus…

- Nhóm Herpesviruses: HSV-1, HSV-2, thủy đậu, CMV, EBV, HHV 6

- Dại

- Parvovirus

- Rotavirus

- HIV, B virus

- Lymphocytic choriomeningitis virus

- Vesicular stomatitis virus

3.2 Căn nguyên do vi khuẩn

- Não mô cầu

 Sốt là triệu chứng thường gặp của phần lớn bệnh nhân nghi ngờ mắcviêm não nhưng không phải tất cả các trường hợp đều có sốt nếu tại thờiđiểm vào viện.

 Co giật là triệu chứng thường thấy trong giai đoạn toàn phát và giai đoạn

di chứng, co giật thường gặp ở các bệnh nhân viêm não có tổn thương vỏnão do căn nguyên nhiễm trùng

 Triệu chứng của viêm não thường phụ thuộc vào lứa tuổi, trẻ càng nhỏtriệu chứng càng không đặc hiệu, Ở trẻ nhỏ triệu chứng thóp phồng vàcăng thường thường gợi ý dấu hiệu tăng áp lực nội sọ tuy nhiên đây cũngkhông phải là dấu hiệu đặc hiệu [7],[8]

4.2 Cận lâm sàng

4.2.1 Dịch não tủy

• Xét nghiệm cơ bản dịch não tủy :

Ở những bệnh nhân bị viêm não do virus xét nghiệm dịch não tủythường cho thấy tăng nhẹ Lympho bào, mặc dù trong giai đoạn đầu có thểthấy bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế Nồng độ protein trong dịch não tủy nóichung là tăng nhẹ hoặc vừa phải, một số thể viêm não xuất huyết có thể một

số lượng đáng kể hồng cầu trong dịch não tủy Sự hiện diện của bạch cầu áitoan trong dịch não tủy có thể gợi ý các tác nhân gây bệnh như giun, sán

nhưng cũng có thể gặp ở viêm não cấp do T pallidum, M pneumoniae, R rickettsii, C.immitis, và T gondii Nồng độ glucose trong dịch não tủy giảm gợi ý căn nguyên gây bệnh do vi khuẩn gây ra (ví dụ: L monocytogenes và

M tuberculosis), nấm hoặc các loài sinh vật đơn bào (ví dụ như các loài Naegleria Khoảng 10% bệnh nhân viêm não cấp do virus có thể có kết quả

xét nghiệm dịch não tủy bình thường [9],[10]

• Nuôi cấy vi sinh vật

Cấy dịch não tủy vẫn giữ vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán cácnguyên nhân viêm cấp không phải virus đặc biệt là viêm não do vi khuẩn vànấm, mặc dù một phần lớn các nguyên nhân viêm não do vi khuẩn như

M.pneumoniae, Bartonella, Ehrlichia, Rickettsiae và T pallidum không thể

phân lập được từ nuôi cấy

• Phát hiện kháng thể đặc hiệu

Phát hiện kháng thể trong dịch não tủy là một công cụ chẩn đoán hữu ích

ở một số bệnh nhân bị viêm não Sự hiện diện của IgM đặc hiệu của virustrong dịch não tủy thường là dấu hiệu của bệnh nhiễm trùng thần kinh trungương bởi vì các kháng thể IgM không dễ lan truyền qua hàng rào máu-não Ví

dụ, việc phát hiện các kháng thể IgM bằng phương pháp Elisa trong mẫu dịch

não tủy thu được từ bệnh nhân có bệnh viêm não do Flavivirus được coi là

chẩn đoán xác định Kháng thể IgM trong dịch não tủy của bệnh nhân viêmnão do virus thủy đậu cũng có thể có mặt ở những bệnh nhân có kết quả PCRvirus thủy đậu âm tính trong dịch não tủy [9]

• Kỹ thuật PCR

Sự phát triển của PCR để khuếch đại acid nucleic của vi sinh vật đã làmtăng đáng kể khả năng chẩn đoán nhiễm trùng của hệ thần kinh trung ương,đặc biệt là nhiễm virus do HSV và EV [11],[12],[13],[14] Các tiện ích củacác xét nghiệm PCR cho chẩn đoán viêm não cấp do HSV ở người lớn đãđược chứng minh với báo cáo độ nhạy và độ đặc hiệu là 96%-98% và 95-99%[15] Kết quả PCR của dịch não tủy dương tính trong giai đoạn đầu của bệnh

và trong tuần đầu tiên điều trị, mặc dù kết quả âm tính giả có thể xảy ra nếu

hemoglobin hoặc các chất ức chế khác có mặt trong dịch não tủy Kết quảPCR trong dịch não tủy ban đầu có thể âm tính đối với HSV có thể trở nêndương tính nếu xét nghiệm được lặp lại từ 1-3 ngày sau khi điều trị trong cáctrường hợp chưa có chẩn đoán xác định nhưng bệnh nhân có các đặc điểmlâm sàng của bệnh viêm não do HSV hoặc tổn thương thùy thái dương trênphim chụp sọ não thì cần xem xét lặp lại PCR cho virus HSV lần 2 từ 3-7ngày nếu kết quả PCR âm tính có thể cho phép dừng điều trị Acyclovir

4.2.2 Xét nghiệm tìm căn nguyên ngoài dịch não tủy

Nuôi cấy và phân lập vi khuẩn: các mẫu bệnh phẩm ngoài dịch não tủy

có thể hữu ích trong việc xác định căn nguyên gây bệnh Tất cả các bệnh nhânviêm não nên được cấy máu để xác định nguyên nhân gây bệnh do vi khuẩn vànấm mặc dù kết quả nuôi cấy dương tính có thể là dấu hiệu của bệnh não donhiễm trùng hệ thống hơn là viêm não Các triệu chứng lâm sàng cụ thể gợi ý vịtrí lấy các mẫu bệnh phẩm nuôi cấy khác như phân, mũi họng và đờm

Nuôi cấy và phân lập virus: từ các dịch khác của cơ thể như dịch tỵ hầu,phân, đờm, máu, dịch nốt phỏng có thể xác định được căn nguyên gây viêm não Phản ứng huyết thanh: Xác định IgM đặc hiệu virus trong máu

4.2.3 Chẩn đoán hình ảnh

Chụp CT ở bệnh nhân nghi ngờ viêm não với hai mục đích một là gợi ýcăn nguyên, hai là chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân khác, tuy nhiên CTchỉ phát hiện được khoảng 50% tổn thương so với cộng hưởng từ nên chỉđược lựa chọn khi không chụp được cộng hưởng từ [10]

MRI sọ não nên được thực hiện càng sớm càng tốt trên tất cả các bệnhnhân nghi ngờ viêm não, lý tưởng nhất trong vòng 24 giờ kể từ khi nhập việnnếu không nên chụp trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện do MRI nhạy cảmhơn CT trong việc phát hiện những thay đổi sớm của viêm não virus MRIkhuếch tán đặc biệt nhạy cảm với những thay đổi ở giai đoạn đầu của viêmnão Những thay đổi trên MRI được báo cáo là đặc hiệu tới 87,5% đối vớibệnh viêm não HSV có PCR dương tính đồng thời cũng xác định được nhữngchẩn đoán thay thế trong trường hợp PCR âm tính [16],[17]

- Chụp X quang tim phổi: có thể có ý nghĩa trong một vài trường hợp (gópphần chẩn đoán lao)

- Sốt ≥38°C trong vòng 72 giờ trước hoặc sau khi đến khám bệnh

- Co giật toàn thân hoặc khu trú không liên quan đến rối loạn co giật trước đó

- Dấu hiệu thần kinh khu trú mới xuất hiện

- Dịch não tủy: Bạch cầu ≥5 tế bào/mm3

- Chẩn đoán hình ảnh sọ não: Tổn thương nhu mô não gợi ý viêm não (tổnthương mới so với phim trước đó hoặc xuất hiện cấp tính)

- EEG: bất thường phù hợp với viêm não và không liên quan đến nguyênnhân khác

Chẩn đoán viêm não: tiêu chuẩn chính + 3 tiêu chuẩn phụ

Có khả năng viêm não: tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ

 Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, đường huyết (nếu có)

6.2.3 Điều trị nguyên nhân

• Thuốc kháng virus

Khi nghi ngờ viêm não do Virus Herpes Simplex:

Dùng Acyclovir, liều 10mg/kg/8 giờ, truyền tĩnh mạch Thời gian điềutrị: ít nhất 14 ngày

CMV: Ganciclovir…

• Thuốc kháng sinh: Được chỉ định trong những trường hợp :

Chưa loại trừ được viêm màng não mủ;

Khi bội nhiễm

6.2.4 Chăm sóc và điều trị hỗ trợ

Đảm bảo chăm sóc và dinh dưỡng;

Phục hồi chức năng sớm;

Phòng và chống bội nhiễm; nhiễm khuẩn bệnh viện

Bệnh nhân có thể hồi phục hoàn toàn không di chứng tuy nhiên trong cáctrường hợp khác như viêm não do Herpes simplex virus, viêm não Nhật bản

B, viêm não do virus ruột tình trạng tổn thương tế bào não cũng như phù nãogây nên các di chứng nặng nề như suy giảm khả năng học tập, mất trí nhớ,mất khả năng kiểm soát vận động cơ, động kinh, thay đổi nhân cách…

Trẻ nhỏ dưới một tuổi thường có nguy cơ bệnh nặng hơn và có thể đưađến bại não Trường hợp viêm não tổn thương nặng đến thân não, nơi có trungtâm hô hấp, tuần hoàn, điều nhiệt… bệnh nhân dễ tử vong

• Cần mặc áo quần phủ kín tay chân như mang vớ, tất

• Dùng các chất xua đuổi côn trùng

• Nằm màn khi ngủ

• Vệ sinh môi trường: phát quang bụi rậm, thông thoáng cống rãnh, đậy

kỹ các vật dụng chứa nước, loại bỏ các dụng cụ thừa có khả năng đọngnước Mục đích nhằm giảm thiểu nơi cư ngụ cũng như nơi đẻ trứng củamuỗi