NGHIÊN cứu đặc điểm BỆNH THỊ THẦN KINH và các yếu tố LIÊN QUAN tại BỆNH VIỆN lão KHOA TRUNG ƯƠNG

Phù gai thị, bờ gai xoá mờ cùng với xuất huyết vùng viền thị thầnkinh...23 Hình 1.5 Hình ảnh thiếu máu nhãn cầu trầm trọng trên bệnh nhân viêm động mạch tế bào khổng lồ...24 Hình 1.6 Hìn

HỒ HỮU SƠN

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM BÖNH

THÞ THÇN KINH Vµ C¸C YÕU Tè LI£N QUAN

T¹I BÖNH VIÖN L·O KHOA TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành : Nhãn khoa

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 PGS.TS CUNG HỒNG SƠN

2 TS MAI QUỐC TÙNG

HÀ NỘI - 2018

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học,

Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc, tập thể các bác sĩ, điều dưỡng và các anh chị đồng nghiệp khoa Khám bệnh theo yêu cầu và Quốc tế Bệnh viện Lão khoa Trung ương đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi được học tập và thực hiện luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS- TS Cung Hồng Sơn TS Mai Quốc Tùng là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn khoa học, truyền đạt những kiến thức quý báu cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS-TS Phạm Trọng Văn chủ tịch hội đồng chấm luận văn cùng các thầy, cô đã đóng góp những ý kiến khoa học quý báu để tôi hoàn thiện luận văn này.

Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới gia đình, người thân, những người luôn ở bên tôi trên con đường khoa học.

Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2018

Hồ Hữu Sơn

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu

và kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bốtrong bất kì công trình nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2018

Học viên

Hồ Hữu Sơn

RAPD Tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm tương đối

RLSG Rối loạn sắc giác

RNFL Chiều dầy lớp sợi thần kinh

ĐẶT VẤN ĐỀ 11

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 13

1.1 Giải phẫu dây thần kinh thị giác 13

1.2 Chức năng của thần kinh thị giác 16

1.2.1 Tham gia đường dẫn truyền thị giác 16

1.2.2 Tham gia đường dẫn truyền hình thành phản xạ đồng tử 17

1.3 Sinh lý thần kinh thị giác 18

1.3.1 Điện sinh lý thị thần kinh 18

1.3.2 Phản xạ đồng tử với ánh sáng 20

1.3.3 Phản xạ đồng cảm 21

1.4 Bệnh thị thần kinh do thiếu máu 21

1.4.1 Lược sử, triệu chứng lâm sàng và bệnh học 21

1.4.2 Cơ chế bệnh sinh 25

1.4.3 Dịch tễ học 26

1.5 Bệnh lý thị thần kinh do ngộ độc thuốc 27

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng và bệnh học 27

1.6 Bệnh lý thị thần kinh do viêm 29

1.6.1 Triệu chứng lâm sàng và bệnh học 29

1.7 Tình hình nghiên cứu về viêm thị thần kinh, thiếu máu thị thần kinh và bệnh lý thị thần kinh do Ethambutol của các tác giả khác ở Việt Nam và trên thế giới 32

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 34

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.2 Phương pháp nghiên cứu 35

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35

2.3.5 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến các bệnh lý thị thần kinh do

viêm, do thiếu máu, do ngộ độc 37

2.4 Xử lý số liệu 37

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 39

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 39

3.1.2 Phân bố theo tuổi 40

3.1.3 Đặc điểm thị lực của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 41

3.1.4 Đặc điểm thời gian phát hiện bệnh của BN trong nhóm nghiên cứu 42 3.1.5 Đặc điểm tiền sử sử dụng thuốc, thời gian dùng thuốc, liều dùng của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 43

3.1.7 Triệu chứng cơ năng tại mắt 47

3.1.8 Đặc điểm biến đổi sắc giác của bệnh nhân trong nghiên cứu 47

3.1.9 Đặc điểm của Tổn hại đường đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD) của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 48

3.1.10 Đặc điểm mắt bị bệnh, gai thị, võng mạc, động mạch võng mạc, tĩnh mạch võng mạc của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 48

3.1.11 Đặc điểm thị trường của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 50

3.1.12 Đặc điểm MRI của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 52

3.1.13 kết quả chụp OCT MP 52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm chung 54

4.1.1 Đặc điểm về giới 54

4.1.2 Đặc điểm về tuổi 56

4.1.5 Các bệnh toàn thân kèm theo 58

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 60

4.2.1 Đặc điểm về thị lực nhãn áp khi vào viện 60

4.2.2 Rối loạn sắc giác 60

4.2.3 Rối loạn đường đồng tử hướng tâm tương đối ( RAPD) 61

4.1.4 Đặc điểm mắt bị bệnh, gai thị, võng mạc, động mạch võng mạc, tĩnh mạch võng mạc của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 62

4.2.5 Hình ảnh võng mạc 62

4.3 Nhận xét về các đặc điểm cận lâm sàng 63

4.3.1 Tổn thương thị trường 63

4.3.2 Tổn thương trên OCT 63

4.3.3 Tổn thương trên MRI 63

4.4 Nhận xét một số yếu tố liên quan 64

4.4.1 Sự liên quan giữa hình thái lâm sàng và giới tính 64

4.4.2 Sự liên quan giữa hình thái lâm sàng và nhóm tuổi 64

4.4.3 Sự liên quan giữa hình thái lâm sàng và tiền sử bệnh 65

4.4.4 Mối liên quan giữa liều dùng và thời gian xuất hiện bệnh của nhóm bệnh nhân bệnh thị thần kinh do thuốc Ethambu tol 66

KẾT LUẬN 67

KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.2 Giới * Chẩn đoán Crosstabulation 39

Bảng 3.3.Phân bố theo nhóm tuổi 40

Bảng 3.4 Chẩn đoán * pltuoi Crosstabulation 40

Bảng 3.5 Phân nhóm thị lực 41

Bảng 3.6 Thời gian phát hiện bệnh 42

Bảng 3.7 Tính chất triệu chứng chung 42

Bảng 3.8 Tính chất triệu chứng theo tùng nhóm bệnh 43

Bảng 3.9 liều dùng Ethambutol mg/kg 44

Bảng 3.10 TIền sử đái tháo đường 45

Bảng 3.11 Tiền sử tăng huyết áp 45

Bảng 3.12 Triệu chứng đau đầu 45

Bảng 3.13 Triệu chứng chóng mặt 46

Bảng 3.14 Triệu chứng buồn nôn và nôn 46

Bảng 3.15 Triệu chứng kèm ù tai 46

Bang 3.16 Triệu chứng đau nhức mắt, đau khi vận động nhãn cầu 47

Bảng 3.17 Rối loạn sắc giác 47

Bảng 3.18 RAPD 48

Bảng 3.19 Đặc điểm Gai thị 48

Bảng 3.20 Đặc điểm Võng mạc 49

Bảng 3.21 đặc điểm Động mạch 49

Bảng 3.22 Đặc điểm Tĩnh mạch 49

Bảng 3.23 Đặc điểm Thi trường MP 50

Bảng 3.24 Đặc điểm Thị thường MT 51

Bảng 3.25 Đặc điểm hình ảnh trên phim chụp MRI 52

Bảng 4.2 Thời gian phát hiện bệnh 57

Bảng 4.3 thời gian phát hiện bệnh theo các tác giả 57

Bang 4.4 Triệu chứng đau nhức mắt, đau khi vận động nhãn cầu 58

Bảng 4.5 triệu chứng đau theo các tác giả 58

Bảng 4.6 TIền sử đái tháo đường 59

Bảng 4.7 Tiền sử tăng huyết áp 59

Bảng 3.8 Phân nhóm thị lực .60

Bảng 4.9 RAPD 61

Bảng 4.10 Đặc điểm gai thị 62

Bảng 4.11 Tổn thương gai thị theo các tác giả 62

Bảng 3.12 Đặc điểm hình ảnh trên phim chụp MRI 63

Hình 1.1 Sơ đồ cấp máu thị thần kinh 15 Hình 1.2 Sơ đồ cấp máu thị thần kinh 15 Hình 1.3 Đường dẫn truyền thị giác và hình thành phản xạ đồng tử 18 Hình 1.4 Phù gai thị, bờ gai xoá mờ cùng với xuất huyết vùng viền thị thần

kinh 23 Hình 1.5 Hình ảnh thiếu máu nhãn cầu trầm trọng trên bệnh nhân viêm

động mạch tế bào khổng lồ 24 Hình 1.6 Hình ảnh gai thị trong bệnh cảnh của thiếu máu thị thần kinh

trước do nguyên nhân động mạch 24 Hình 1.7 Hình ảnh đầu thị thần kinh trong bệnh lý thiếu máu thị thần

kinh trước không do nguyên nhân động mạch 25

Hình 1.8 Viêm thị thần cấp 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý thị thần kinh là nguyên nhân gây giảm hoặc mất thị lực thườnggặp trong thực hành lâm sàng nhãn khoa Chẩn đoán bệnh thường chủ yếudựa trên các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng Bệnh sử của bệnh nhân có thểđóng vai trò quan trọng trong việc hướng đến nguyên nhân của bệnh thị thầnkinh Đây cũng là một trong những yếu tố quyết định để phân loại các thểbệnh lý thị thần kinh khác nhau mà từ đó các biểu hiện lâm sàng cũng như cậnlâm sàng cũng theo đó mà có những khác biệt Điển hình như khởi phát bệnhnhanh thường gặp trong bệnh lý thị thần kinh do mất myelin, do viêm, thiếumáu và chấn thương Ngược lại bệnh cảnh khởi phát từ từ, diễn biến hàngtháng được chỉ ra do các nguyên nhân như chèn ép, ngộ độc, chế độ dinhdưỡng, thậm chí kéo dài hàng năm gặp trong các bệnh lý thị thần kinh ditruyền Các bệnh thị thần kinh thường liên quan đến các bệnh toàn thân Dotính chất đa dạng của bệnh nguyên cũng như các biểu hiện lâm sàng ít mangtính chất đặc hiệu, việc thăm khám kỹ kết hợp với các khám nghiệm cận lâmsàng như thị trường, sắc giác, điện chẩm kích thích [1], cộng hưởng từ, OCT

sẽ giúp chẩn đoán xác định được hình thái bệnh thị thần kinh

Trên thế giới đã có rất nhiều các nghiên cứu, báo cáo ca lâm sàng vềbệnh lý thị thần kinh các thể: do viêm mất myelin cấp [2], [3], do thiếu máu,

do ngộ độc Ở Việt Nam, có một vài nghiên cứu về bệnh thị thần kinh [1], [2]Tuy nhiên, các nghiên cứu này mới chỉ tập trung vào viêm thị thần kinh tựphát Chưa có nghiên cứu nào về các bệnh lý thị thần kinh khác như thiếumáu thị thần kinh hay gặp ở đối tượng là người cao tuổi, và các bệnh thị thầnkinh liên quan đến tác dụng phụ của thuốc điều trị các bệnh toàn thân, đặcbiệt là thuốc chống lao Ethambutol Do các bệnh lý này thường gặp ở ngườicao tuổi, và thường kèm theo các bệnh lý toàn thân khác như tim mạch, tăng

huyết áp, đái tháo đường, lao, bệnh hô hấp, bệnh thận, việc điều trị các bệnh

lý thị thần kinh này cần phối hợp chặt chẽ với các chuyên ngành liên quan đểđạt được kết quả tốt nhất

Với mong muốn làm sáng tỏ hơn các vấn đề về bệnh lý thị thần kinhcùng các yếu tố liên quan xâu chuỗi thành hệ thống giúp cho các sơ sở chuyênkhoa mắt có thể tham khảo áp dụng nâng cao năng lực khám chữa bệnh phục

vụ nhân dân Do đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm bệnh

thị thần kinh và các yếu tố liên quan tại bệnh viện lão khoa trung ương”,

đề tài được thực hiện với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng của bệnh thị thần kinh điều trị tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến bệnh thị thần kinh.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu dây thần kinh thị giác

Dây thần kinh thị giác là tập hợp của gần 1.2 triệu sợi trục tế bào hạchvõng mạc bắt đầu từ đĩa thị cho đến giao thoa thị giác, với màng não bao bọcbên ngoài, dây thần kinh thị giác có đường kính từ 3 – 4mm và tổng chiều dàikhoảng 50mm Dây thần kinh thị giác được chia làm 4 đoạn

Đoạn 1: Đoạn nằm trong nhãn cầu, dài khoảng 1mm Từ đĩa thị các dâythần kinh thị giác chui qua lá sàng củng mạc đi vào hốc mắt, đoạn này thầnkinh thị giác không được bao bọc mởi myelin

Đoạn 2: Đoạn nằm trong hốc mắt, dài 20 – 30mm, có tính chất di động,hơi cong hình chữ S cho phép nhãn cầu vận động linh hoạt hơn đồng thờigiảm bớt ảnh hưởng của chấn thương vùng hốc mắt lên TTK Trong đoạn này,TTK được bao bọc bởi cả màng cứng, màng nhện và màng mềm Động tĩnhmạch trung tâm võng mạc khi cách nhãn cầu khoảng 10mm sẽ đi xuyên quaTTK ở phía dưới ngoài, tiếp tục đi vào trung tâm TTK để tiến vào nhãn cầu.Tại vị trí gần lỗ ống thị giác, TTK được bao quanh bởi vòng Zinn và nguyên

ủy của bốn cơ trực Một số sợi cơ trực trên và trực dưới gắn kết chặt chẽ vớimàng bao dây thần kinh gây ra đau khi chuyển động nhãn cầu gặp trong viêmTTK hậu nhãn cầu

Đoạn 3: Đoạn nằm trong ống thị giác, dài khoảng 5 – 11mm, tại đâyTTK vẫn được bao bọc bởi cả màng cứng, màng mềm và màng nhện, tuynhiên cả ba màng bọc này đều gắn chặt với màng xương ống thị giác, kết quả

là TTK và màng bọc của nó bị gắn chặt vào trong không gian hạn hẹp này Sựtiếp nối giữa đoạn hai di động và đoạn ba cố định là mốc giải phẫu rất quantrọng trong cơ chế chấn thương gián tiếp TTK Thị thần kinh trong đoạn này

còn liên quan chặt chẽ với động mạch mắt Động mạch mắt bắt chéo ngangqua phía dưới TTK theo hướng từ trong ra ngoài Ngoài ra, thành trong củaống thị giác giúp ngăn cách TTK với xoang bướm, bởi vậy các phẫu thuật canthiệp xoang ở vùng này cũng có thể gây tổn thương TTK.

Đoạn 4: Đoạn nằm trong não, dài khoảng 3 – 16 mm, tại đây TTK nằmngay phía trên xoang hang và bắt chéo với TTK bên đối diện để hình thànhnên giao thoa thị giác Trong đoạn này TTK chỉ được bao phủ bởi màng mềm.Động mạch cảnh trong đầu tiên chạy phía dưới, sau đó chạy bên cạnh TTK

Vùng trước lá sàng được cấp máu bởi các nhánh động mạch bắt nguồn từmàng bồ đào quanh gai thị

Vùng lá sàng được cấp máu bởi trực tiếp từ động mạch mi ngắn sau hoặc

từ vòng mạch Zinn hoặc Haller tạo ra bởi các động mạch mi ngắn sau

Hình 1.1 Sơ đồ cấp máu thị thần kinh

(A: Màng nhện, C: hắc mạc, CRA: Động mạch trung tâm võng mạc, Col.Br Các nhánh tuần hoàn bàng

hệ, CRV: Tĩnh mạch trung tâm võng mạc, D: màng cứng, LC: lá sàng, ON: thị thần kinh, PCA: động mạch mi sau, PR: Vùng trước lá sàng, R: võng mạc, S: Củng mạc, SAS: Khoang dưới nhện)

Hình 1.2 Sơ đồ cấp máu thị thần kinh

(R: võng mạc, C: màng bồ đào, S: Củng mạc, NFL: lớp sợi thần kinh RA: tiểu động mạch võng mạc, PLR: vùng trước lá sàng, LC: lá sàng, PCA: động mạch mi sau, ON: thị thần kinh, CRA;

động mạc trung tâm võng mạc) (theo Hayreh )

1.2 Chức năng của thần kinh thị giác

Thần kinh thị giác giúp truyền tải mọi thông tin về hình ảnh bao gồmnhận thức ánh sáng, nhận thức màu sắc và độ tương phản từ võng mạc đến vỏnão Đây được gọi chung là chức năng thị giác của đường dẫn truyền thị giác.Ngoài ra, TTK còn tạo nên các xung động thần kinh tham gia vào việc hìnhthành phản xạ đồng tử

1.2.1 Tham gia đường dẫn truyền thị giác

Sau khi thoát ra khỏi ống thị giác và đi một đoạn trong não, TTK của haimắt sẽ đi về phía sau và bắt chéo nhau tạo nên giao thoa thị giác Các sợi phíamũi bắt chéo nhau trong khi các sợi thái dương đi thẳng Các sợi hoàng điểmphía thái dương đi thẳng theo bó sợi thái dương, các sợi hoàng điểm phía mũibắt chéo theo các sợi phía mũi Từ sau giao thoa thị giác, TTK tạo thành cácdải thị giác kéo dài đến thể gối bên Dải thị giác chia làm hai bó: bó ngoài tậncùng ở thể gối ngoài, bó trong tận cùng ở thể gối trong Từ thể gối, các sợithần kinh tỏa ra thành hình quạt tạo nên tia thị giác Tia thị giác chia làm hai

bó Bó trên tỏa ra trên sừng thái dương của não thất bên và từ đó đến thànhngoài của sừng chẩm não thất, tận hết ở mép trước khe cựa Bó dưới đi vàomặt ngoài của não thất bên cùng với các tia thính giác, bó Turch, bó tháidương cầu, và tận cùng ở mép sau của khe cựa Vỏ não thị giác nằm ở mặttrong của thùy chẩm, hai bên khe cựa Các sợi thị giác cuối cùng đến cơ sở thịgiác ở vùng Brodmann, ở đó hình thành những điểm thích ứng với võng mạccủa mắt

Chức năng thị giác của TTK giúp cung cấp mọi thông tin về hình ảnhcủa một vật, nhưng trên thực tế lâm sàng, 3 yếu tố chính được các bác sĩ nhãnkhoa sử dụng để đánh giá chức năng thị giác của bệnh nhân bao gồm: thị lựctrung tâm, thị trường và sắc giác Bởi vậy, các nghiên cứu về bệnh lý thị thần

kinh cũng tập trung phân tích 3 yếu tố trên để đánh giá mức độ tổn thươngTTK trên nhóm đối tượng nghiên cứu.

1.2.2 Tham gia đường dẫn truyền hình thành phản xạ đồng tử

Các phản xạ đồng tử bình thường bao gồm: phản xạ đồng tử hướng tâm,phản xạ đồng tử liên ứng và phản xạ đồng tử quy tụ Trong chấn thương TTK,phản xạ hướng tâm và phản xạ liên ứng là 2 phản xạ quan trọng nhất

Để hình thành phản xạ đồng tử hướng tâm, các xung động thần kinh đicùng con đường với đường dẫn truyền thị giác cho tới dải thị giác Tuy nhiên,

từ dải thị giác một phần nhỏ các sợi thần kinh không dừng lại ở thể gối bên,

mà tiếp tục di chuyển qua thể gối bên đến nhân trước mái của não giữa.Nhântrước mái cho tiếp một dây thần kinh đến nhân Edinger-Wesphal (một nhânthuộc phức hợp nhân vận nhãn dây thần kinh III), đây là chặng cuối cùng củasợi hướng tâm Từ nhân Edinger-Wesphal, tín hiệu thần kinh đi theo sợi lytâm, mượn đường đi của dây thần kinh số III đi tới hạch mi, rồi theo thần kinh

mi ngắn sau vào nhãn cầu, đến cơ thắt đồng tử gây co đồng tử

Tại giao thoa thị giác, một phần TTK bắt chéo sang bên đối diện, và tiếptục di chuyển tương tự đến nhân trước mái vùng não giữa Nếu ta chiếu ánhsáng vào một mắt thì vùng nhân trước mái mắt bên đối diện cũng nhận đượcmột xung động tương ứng Xung động này được truyền về nhân Edinger-Wesphal bên đối diện, từ đó cũng gây nên phản xạ co đồng tử mắt đối diện –đây chính là cơ chế của phản xạ đồng tử liên ứng Điều này cũng giải thích tạisao trong chấn thương TTK, mắt tổn thương giảm hoặc mất phản xạ hướngtâm nhưng vẫn còn phản xạ đồng tử liên ứng

Hình 1.3 Đường dẫn truyền thị giác và hình thành phản xạ đồng tử

(Nguồn: https://www.pinterest.com/pin/164803667586198936)

1.3 Sinh lý thần kinh thị giác

Các kích thích từ võng mạc sẽ được dẫn truyền qua đường thần kinh thịđến những trung tâm dưới của thị giác (thể gối bên) và phân bố theo kiểu đơnkhớp lên các nơron thần kinh sau đó: các sợi từ bốn lớp trên của thể gối bênhợp thành tia thị giác, dẫn đến vỏ não thị giác vùng xám ở hai bên khe cựa;các sợi từ hai lớp dưới sẽ dẫn đến củ trên, ở đây phần võng mạc phía tháidương sẽ chiếu lên củ trên cùng phía, còn phần võng mạc phía mũi sẽ chiếulên củ trên ở phía bên kia

1.3.1 Điện sinh lý thị thần kinh

Các tế bào hạch ở võng mạc nhận các tín hiệu từ các tế bào hai cực và tếbào amacrin Các tín hiệu từ các tế bào hai cực có được do sự chênh lệch vềđiện thế, chỉ có các tế bào hạch võng mạc sử dụng các điện thế hoạt động.Các synap của các tế bào 2 cực và tế bào amacrine sử dụng chất trung giandẫn truyền chính là glutamate Ở võng mạc lượng glutamate được kiểm soát

bởi các tế bào Müller Các tế bào này có các chất vận chuyển glutamate và có

cả men glutamine synthetase, men này chuyển hoá glutamate thành aminoacid glutamine Các tế bào hạch võng mạch đặc biệt nhạy cảm với nồng độglutamate cao ở gian bào Nồng độ cao glutamate sẽ gây chết tế bào do bịkích hoạt quá mức

Dẫn truyền sợi trục

Chức năng chính của thị thần kinh là dẫn truyền thông tin từ võng mạc

về các điểm đích ở não Các sợi trục riêng biệt của tế bào hạch võng mạc dẫntruyền thông tin theo cơ chế điện thế động (action potentials), đó là các đỉnhcủa hoạt động điện, theo quy luật toàn bộ hoặc không có gì (all or nothing).Trong khí đó hoạt động dẫn truyền thông tin giữa các tế bào trong võng mạc theo

cơ chế điện thế chênh (graded potentials) Các tế bào hạch và sợi trục của nó làcác nơron đầu tiên truyền thông tin về thị giác từ mắt theo cơ chế điện thế động.Với cơ chế điện thế động, lượng thay đổi về điện thế là giống nhau, số lượngxung mỗi giây và sự phận bố của xung trong các sơi trục khác nhau là cơ chế màcác thông tin về thị giác được truyền theo thị thần kinh Sự dẫn truyền theo từngsợi trục riêng biệt theo cơ chế tương tự ở các sợi trục có myelin

Vai trò của Myelin

Myelin tham gia vào quá trình dẫn truyền của sợi trục Myelin có 2 đặctính sinh lý Nó làm tăng trở kháng và giảm điện dung của sợi trục Giảm điệndung có nghĩa là cần ít ion natri vào sợi trục hơn để tham gia vào quá trìnhkhử cực ở màng tế bào để đạt được một điện thế nhất định Tăng trở kháng cólàm cho quá trình dò điện tích qua màng tế bào ít hơn Các đặc tính này làmgiảm lượng luồng ion cần thiết để đạt được sự thay đổi về điện thế qua màng

tế bào Nếu sự dẫn truyền có thể đạt được với luồng ion ít hơn, khi đó nănglượng sẽ cần ít hơn dể duy trì trạng thái cân bằng ion sau dẫn truyền, vì thếm

cần ít hoạt động hơn của Na, K-ATPase Do đó, sự dẫn truyền có myelin cóhiệu quả tốt hơn.

Các kênh ion không phân bố giống nhau dọc theo sợi trục có myelin.Các kênh được phân chia thành các mảng nằm trong các vùng hẹp nơi sợi trụckhông có myelin Các vùng này gọi là các nút Ranvier (Hình 1.7) Do đó, sựdẫn truyền trong sợi thần kinh có myelin xảy ra nhanh hơn bởi vì sự khử cựccủa sợi trục từ nút này kéo theo sự khử cực ở nút tiếp theo theo kiểu nhảy vọt(saltatory conduction) từ nút nay sang nút khác

Trong trường hợp bị mất myelin (ví dụ trong viêm thị thần kinh), sự dẫntruyền bị ảnh hưởng do thay đổi tính chất trở kháng và điện dung của màng tếbào Sự dẫn truyền sợi trục bị chậm lại hoặc bị chặn hoàn toàn trong một sốtrường hợp, dẫn đến giảm thị lực Một hiện tượng gặp trong viêm thị thầnkinh là thị lực giảm khi tăng thân nhiệt hoặc vận động thể lực, gọi là hiệntượng Uhthoff Tăng thân nhiệt và vận động được cho là làm giảm thời gian

mở của các kênh natri trong quá trình khử cực (depolarization), dẫn đến giảmđiện thế vào các sợi trục, làm giảm khả năng khử cực ở các sợi trục bị mấtmyelin dẫn đến sự mở các kênh natri nhạy cảm với điện thế của chính nó.Điều này dẫn đến hiện tượng gián đoạn dẫn truyền nhạy cảm với nhiệt độ

Tế bào thần kinh thứ hai (trung gian) nối nhân tiền lưới với nhânEdinger-Wesphal.

Nếu nguồn sáng yếu, xung động thần kinh theo đường hướng tâm chấmdứt ở nhân tiền lưới cùng bên và đối bên, rồi tế bào thần kinh thứ hai (trunggian) từ nhân tiền lưới hai bên giao chéo nhau phía trước cống Sylvius và đixuống thân não, tủy sống tới trung khu tủy Budge, từ đây nó theo đường lytâm là các sợi giao cảm đến mắt gây giãn đồng tử

Đường ly tâm: Tế bào thần kinh thứ ba (thân nằm ở nhân Wesphal) mượn đường thần kinh III để tới cơ vòng gây co đồng tử

Edinger-1.3.3 Phản xạ đồng cảm

Cung phản xạ giống như cung phản xạ trực tiếp, nhưng xảy ra đối bênnhờ sợi thần kinh trung gian nối nhân tiền lưới bên này với nhân tiền lưới bênđối diện Vì vậy tùy nguồn ánh sáng kích thích mạnh hay yếu ở mắt bên này

mà mắt bên kia cũng sẽ co hay giãn đồng tử.g gián đoạn dẫn truyền nhạy cảmvới nhiệt độ

1.4 Bệnh thị thần kinh do thiếu máu

1.4.1 Lược sử, triệu chứng lâm sàng và bệnh học

Knapp lần đầu mô tả tổn hại thị trường điển hình của bệnh lý thị thầnkinh do thiếu máu năm 1875 Miller và Smith là những người đầu tiên đưa rathuật ngữ bệnh lý thị thần kinh do thiếu máu vào năm 1966 và Hayreh thêmtiền tố “ anterior- thị thần kinh trước” Năm 1924 Uhthoff lần đầu mô tảtrường hợp mất thị lực trầm trọng đi kèm với tổn hại thị trường và phù gai thị.Bệnh lý thiếu máu thị thần kinh trước (AION) là nguyên nhân thườnggặp của bệnh thị thần kinh cấp tính ở người già có thể do nguyên nhân độngmạch hoặc không (NAION) Trong đó bệnh lý thị thần kinh do nguyên nhânđộng mạch thường phối hợp với viêm động mạch tế bào khổng lồ (thường làđộng mạch thái dương) Năm 1932 Horton và cộng sự tại Mayo Clinic sử

dụng thuật ngữ viêm mạch thái dương [11] [12] Thuật ngữ viêm động mạch

tế bào khổng lồ được Glimour đưa ra năm 1941 để có thể mô tả chính xác hơn

về đặc điểm về mặt mô học của bệnh Khai thác bệnh sử đặc biệt chú ý về cáctriệu chứng đau ở vị trí thái dương, đau hàm (khi nhai), giảm thị lực hoặc nhìnđôi, sốt, sụt cân, đau cơ và mệt mỏi [8] Thận chí một số bệnh nhân không cóbiểu hiện triệu chứng gì ngoài triệu chứng về mắt, đây là thể viêm động mạch

tế bào khổng lồ thể thầm lặng [9]

AION được đặc trưng bởi mất thị lực kết hợp với phù gai trong 68.7%,đôi khi có xuất huyết hình ngọn lửa trên gai thị phù hoặc gần lớp viền thị thầnkinh Thiếu máu trên nhiều vùng mạch như tắc động mạch trung tâm võngmạc, nhồi máu hắc mạc, thiếu máu bán phần trước, thiếu máu nuôi cơ vậnnhãn gây song thị, xuất tiết mềm dạng bông gần gai thị phù [8] [25], hiếm khiđĩa thị có biểu hiện bình thường [10] Động mạch thái dương thường cứng,nổi rõ và đau Mất thị lực trong AION ở hầu hết các trường hợp thường độtngột hoặc tiến triển nhanh trong vài ngày và thường biểu hiện ở một mắt, mặc

dù mắt thứ hai có thể biểu hiện muộn hơn sau đó Mất thị lực này thường là

cố định với sự phục hồi ít xảy ra trong vài tuần hoặc vài tháng đầu Teo gai ởnhiều mức độ khác nhau xảy ra trong vài tuần sau đó là kết quả của thiếu máu

và thường là teo toàn bộ, tuy nhiên cũng có thể teo một phần trong bệnh nhânthiếu máu thị thần kinh trước không do nguyên nhân động mạch (NAION).Một đặc điểm lâm sàng khác giúp phân biệt AION và NAION là tỉ lệ lõm trênđĩa ở mắt còn lại lớn hơn 0.2 Và hiếm khi nào gai thị có hình dạng bìnhthường như trong thiếu máu thị thần kinh sau (TMTTKS)

NAION, trong khi đó, thường dễ bị nhầm lẫn với viêm thị thần kinh mấtmyelin cấp Một vài đặc điểm có thể giúp phân biệt hai bệnh cảnh này, NAIONthường xảy ra ở bệnh nhân trên 50 tuổi và có yếu tố nguy cơ về bệnh lý mạch hệthống như đái đường, tăng huyết áp và hút thuốc [13] NAION cũng có thể xảy

ra ở người trẻ dưới 45 và không có các yếu tố nguy cơ về mạch, nhưng thường

có các bệnh lý kèm theo như tăng cholesterol máu, tăng homocystein máu [14].Thị lực có thể bình thường hoặc bị ảnh hưởng nặng Tổn thương thị trườngthường là ám điểm hình cung ở mũi dưới Đầu thị thần kinh ở bên mắt đối diệnthường có tỉ số lõm/ đĩa nhỏ (0.1 hoặc nhỏ hơn) [15] [16] Dường như yếu tố vềhình dạng thị thần kinh nhỏ này đóng vai trò còn quan trọng hơn là các yếu tốnguy cơ toàn thân [9] Thị lực thường duy trì hằng định hoặc cải thiện ít ở hầuhết các bệnh nhân NAION [17] Một con số nhỏ các bệnh nhân có thể có thị lựckém đi sau một vài tuần đầu (NAION tiến triển) [18] Giai đoạn tiến triển nàylàm cho việc chẩn đoán bệnh trở lên khó khăn tuy nhiên giai đoạn này ít khi kéodài lâu hơn 3-4 tuần, sau giai đoạn này chức năng thị giác sẽ đi vào giai đoạn ổnđịnh NAION rất ít khi xảy ra đồng thời ở cả hai mắt tuy nhiên có thể xảy ra khi

hạ huyết áp do mất máu hoặc dùng quá liều thuốc hạ huyết áp [19] Tái phát trêncùng một mắt thường ít xảy ra với tỉ lệ khoảng 5% [20] Nguy cơ xảy ra trên mắtcòn lại trong vòng năm năm là 15% [21]

Hình 1.4 Phù gai thị, bờ gai xoá mờ cùng với xuất huyết vùng viền thị thần kinh

Hình 1.5 Hình ảnh thiếu máu nhãn cầu trầm trọng trên bệnh nhân viêm động mạch tế bào khổng lồ Gai thị phù, tắc động mạch trung tâm võng mạc với

hình ảnh động mạch co nhỏ

Hình 1.6 Hình ảnh gai thị trong bệnh cảnh của thiếu máu thị thần kinh trước

do nguyên nhân động mạch Ảnh d cho thấy các biểu hiện kinh điển trên gai thị gao gồm phù trắng gai, xuất huyết trong giai đoạn cấp và hình ảnh gai thị

bạc màu toàn bộ, lòm gai rộng trong giai đoạn mạn tính (ảnh e).

Hình 1.7 Hình ảnh đầu thị thần kinh trong bệnh lý thiếu máu thị thần kinh trước không do nguyên nhân động mạch Những thay đổi trong giai đoạn cấp tính bao gồm: phù gai, xung huyết gai thị, xuất huyết (ảnh b) Tiếp theo giai đoạn mạn tính, hình ảnh bạc màu một phần gai thị phía trên sau khi gai thị

hết phù (mũi tên trắng)

Thiếu máu thị thần kinh sau (TMTTKS) không có dấu hiệu phù gai,thường xảy ra trên bệnh nhân bị mất máu trầm trọng, hạ huyết áp, tan máu,thiếu máu và phẫu thuật kéo dài như phẫu thuật cột sống [22], [23], [24] Mấtthị lực thường ở cả hai mắt tuy nhiên có thể không tương đương hai bên Phản

xạ đồng có thể chậm, đây là dấu hiệu phân biệt TMTTKS với mất thị lực donguyên nhân tại vỏ não

1.4.2 Cơ chế bệnh sinh

- AION được cho là quá trình thiếu máu ảnh hưởng đến tuần hoàn phíasau của nhãn cầu, chủ yếu là các mạch máu (ĐM mi ngắn sau) nuôi dưỡngthị thần kinh tại chỗ nó đi ra khỏi nhãn cầu Chỉ có tế bào thần kinh đệmchống đỡ cho thị thần kinh ở vị trí này và nó là vị trí duy nhất mà phù xảy ra

Do đó càng thiếu máu phía sau thì hậu quả cũng xảy ra tương tự nhưng không

có biểu hiện của triệu chứng phù gai Chính vì vậy bệnh cảnh này được gọidưới một tên gọi khác là bệnh lý thiếu máu thị thần kinh sau

- NAION: khi tiến hành nghiên cứu quan sát hình chụp đĩa thị, người tathấy rằng những bệnh nhân có gai thị nhỏ bẩm sinh sẽ có lõm gai nhỏ hoặckhông có lõm gai, đây là một yếu tố nguy cơ về mặt cấu trúc giải phẫu chobệnh thiếu máu thị thần kinh trước không do nguyên nhân động mạch Khithiếu máu tiến triển, phù sẽ làm suy yếu hệ thống tuần hoàn trong đĩa thị vốnđược cho là nhỏ bẩm sinh về mặt giải phẫu, chính điều này tạo ra vòng xoắnbệnh lý của thiểu máu và gây ra hậu quả là tổn hại nhiều hơn của thần kinhthị Kiểu vòng xoáy bệnh lý có liên quan đến cấu trúc giải phẫu này ít đượcthấy trong bệnh cảnh của AION, khi mà toàn bộ hệ tuần hoàn của mắt và ổmắt có thể bị làm cho suy yếu

1.4.3 Dịch tễ học [21]

Chủng tộc

+ NAION: tỷ lệ mắc cao hơn ở người da trắng (95%) và ít gặp hơn ở cácchủng người khác như người da đen (2%), Châu Á (3%)

+ AION: những nước có tỷ lệ mắc cao nhất thường thấy ở các nước bắc

Âu ( các nước khu vực Scandinavia) như Na Uy, Đan Mạch, Thuỵ điển saucùng là Đức thể bệnh lý thị thần kinh này cũng không thường gặp ở nhữngchủng người không phải là da trắng Trong tương lai có thể các bằng chứng vềgen sẽ giải thích cho tỷ lệ mắc trên

trên 50 tuổi với tỉ lệ càng tăng ở những người tuổi càng cao (90% bệnh nhântrên 60 tuổi) Rất hiếm trường hợp AION xảy ra ở trước tuổi 40

1.5 Bệnh lý thị thần kinh do ngộ độc thuốc

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng và bệnh học

Tổn thương thị thần kinh có thể gây ra bởi nhiều loại thuốc, chất độc nhưethambutol, amiodarone, methanol, ethanol và thuốc lá [26] Bệnh lý thị thầnkinh do ngộ độc thường được đặc trưng bởi tổn thương chọn lọc bó gai thịhoàng điểm dẫn tới ám điểm trung tâm hoặc cạnh tâm Thị lực của các bệnhnhân có bệnh lý thị thần kinh do ngộ độc thường thay đổi từ giảm thị lực rất íttới sáng tối âm tính trong một số rất ít các trường hợp bệnh lý thị thần kinh dongộ độc Hầu hết thị lực của bệnh nhân ở mức 20/200 hoặc tốt hơn Đánh giá

về phản xạ đồng tử thường ít có giá trị trong thăm khám vì bệnh lý thị thầnkinh do ngộ độc thường xảy ra tương đồng ở cả hai mắt Ở hầu hết các bệnhnhân phản xạ đồng tử thường chậm ở cả hai bên Sắc giác nên được thămkhám ở những bệnh nhân có bệnh lý này do rối loạn sắc giác là một đặc điểmluôn hằng định Trong giai đoạn sớm của bệnh lý thị thần kinh do ngộ độc,hầu hết có gai thị biểu hiện bình thường, tuy nhiên phù và xung huyết gai thị

có thể gặp trong vài trường hợp ngộ độc, đặc biệt là ngộ độc cấp Mất bó gaithị hoàng điểm và teo gai thị có thể xảy ra sau những khoảng thời gian khácnhau tuỳ thuộc vào loại chất gây độc

Ethambutol gây ra bệnh lý thị thần kinh ở 1% các bệnh nhân sử dụngthuốc chống lao Đây là tác dụng phụ nghiêm trọng nhất của thuốc Bệnh lýthị thần kinh thường phụ thuộc vào liều và thời gian sử dụng Mặc dù liều25mg/kg/ ngày trong vòng 2 tháng và tiếp đó hạ liều duy trì xuống15mg/kg/ngày được xem là an toàn đối với bệnh nhân Tuy nhiên ngộ độc thịthần kinh đã từng được báo cáo xuất hiện với liều thấp hơn đã nêu trên [27].Mất thị lực thường không xảy ra sớm hơn 2 tháng sau khi dùng thuốc, tuy

nhiên ở một số rất ít ca mất thị lực có thể xảy ra sớm, hai bên và rất nghiêmtrọng dù với liều được khuyến cáo sử dụng Triệu chứng thường được pháthiện ở khoảng 4 tháng đến 1 năm Khởi phát có thể sớm hơn nếu có bệnhnhân bị bệnh thận do giảm đào thải thuốc và hậu quả là tăng nồng độ củathuốc trong huyết thanh Cơ chế gây độc thị thần kinh của thuốc được chorằng liên quan với cấu trúc dạng càng của ethambutol làm cho calci tràn vàotrong ty thể Biểu hiện lâm sàng của ngộ độc thị thần kinh do ethambutol cũnggiống như các bệnh lý thị thần kinh do ngộ độc khác, bao gồm rối loạn sắcgiác Một vài tác giả đã ghi nhận bệnh nhân có rối loạn sắc giác, đặc biệt màuđỏ- xanh lá Tuy nhiên một số các tác giả khác lại ghi nhận sự rối loạn nổi trội

ở màu xanh da trời- vàng [28] Do vậy thực hiện sàng lọc sắc giác với nhữngbệnh nhân dùng ethambutol là rất quan trọng

Isoniazid là một thuốc chống lao khác và cũng có thể gây ra bệnh lý thịthần kinh Những bệnh nhân đồng thời bệnh lý gan hoặc thận là những người

có nguy cơ cao khi dùng thuốc này Cũng như bệnh lý thị thần kinh do ngộđộc khác, bệnh nhân biểu hiện trên lâm sàng là mất thị lực, ám điểm trungtâm hay cạnh tâm và rối loạn sắc giác Tuy nhiên tổn thương sắc giác không

rõ rệt như ngộ độc ethambutol [29]

Amiodarone là một thuốc rất có tác dụng trong điều trị bệnh lý rối loạnnhịp tim đe doạ đến tính mạng, đã được chỉ ra có liên quan đến bệnh lý thịthần kinh Mặc dù chưa có những bằng chứng vững chắc khẳng định điều này[30] Cơ chế gây ngộ độc thị thần kinh gây ra bởi amiodarone vẫn chưa đượclàm rõ Một số giả thuyết cho rằng liên quan tới việc rối loạn chuyển hoá lipidgây ra bởi thuốc này Điều này được ủng hộ bởi các bằng chứng về các nghiêncứu mô bệnh học của thị thần kinh ở những bệnh nhân dùng bị bệnh lý thịthần kinh có dùng amiodarone Bệnh lý thị thần kinh gây ra bởi amiodarone

có thể bị nhầm lẫn với bệnh lý thị thần kinh do thiếu máu không do nguyên

nhân động mạch (NAION) do xảy ra ở bệnh nhân có bệnh lý về mạch máu.Tuy nhiên ở bệnh nhân viêm thị thần kinh liên quan đến amiodarone thường

có khởi phát của mất thị lực kín đáo và mức độ mất thị lực cũng nhẹ hơn sovới bệnh nhân NAION Diễn biến xảy ra ở hai mắt trong một khoảng thời gianngắn cũng thường gặp bệnh lý thị thần kinh do amiodarone, trong khi NAION ítkhi xảy ra đồng thời ở cả hai mắt Do thời gian bán thải dài nên bệnh nhân doamiodarone có thị thần kinh phù tồn tại hàng tháng, trong khi phù gai ở bệnh nhânNAION thường hết trong vòng vài tuần

Tamoxifen (Nolvadex) được sử dụng cho hai mục đích phòng ngừa vàđiều trị ung thư vú đã được chỉ ra có liên quan trong bệnh nguyên của bệnh lýthị thần kinh do ngộ độc cho dù với liều thấp

Isotretinoin (Accutane), được sử dụng trong điều trị những trường hợp vảynến thể mụn mủ nặng được nhận định là hiếm khi gây ra bệnh lý thị thần kinh dongộ độc, thường chỉ có biểu hiện giảm thị lực buổi tối và mất thị lực màu

Một số các thuốc khác cũng được chỉ ra trong bệnh lý thị thần kinh dongộ độc bao gồm chloroquine, quinine, streptomycin, digitalis, vincristine, vàmethotrexate

1.6 Bệnh lý thị thần kinh do viêm

1.6.1 Triệu chứng lâm sàng và bệnh học

1.6.1.1 Bệnh lý thị thần kinh do viêm ở người lớn:

Viêm thị thần kinh là bệnh lý viêm mất myelin của thị thần kinh thườngxảy ra kết hợp với bệnh lý xơ cứng đa ổ và viêm tuỷ thị thần kinh Tuy nhiên

nó cũng viêm thị thần kinh cũng có thể xảy ra đơn độc Hồi phục thị lực từ từtheo thời gian là một đặc điểm của viêm thị thần kinh [31] Mặc dù sự tổn hạivĩnh viễn sắc giác, cảm giác sáng và độ tương phản rất thường gặp

Hình 1.8 Viêm thị thần cấp A hình ảnh thị thần kinh trái tăng kích thước và tăng cản quang (mũi tên) B hình ảnh thị thần kinh trái tăng kích thước và

cản quang (cắt dọc trên cùng một bệnh nhân với hình A).

Viêm thị thần kinh cấp xảy ra lần đầu điển hình thường là người lớn, trẻtuổi khoẻ mạnh Bệnh thường biểu hiện giảm thị lực nhanh ở một mắt, bệnhkhởi phát ở cả hai mắt ít gặp hơn [32] Rối loạn sắc giác ở mắt bị bệnh thường

là triệu chứng nổi bật hơn là giảm thị lực [33] Trong hầu hết các trường hợp,những thay đổi về thị lực thường phối hợp với đau cạnh hốc mắt hoặc đaumắt, thường tăng lên khi mắt di động Triệu chứng đau có thể xuất hiện trướcmất thị lực Hiện tượng Uhthoff trong đó mất thị lực thường tăng nặng lên bởinhiệt và luyện tập

Những bệnh nhân bị xơ cứng đa ổ kết hợp với viêm thị thần kinh thìviêm thị thần kinh thường là biểu hiện đầu tiên của quá trình mất myelin mạntính tái phát do đó khi khai thác tiền sử của bệnh nhân có thể phát hiện đợt bịgiảm thị lực ở cùng mắt hoặc mắt đối bên trước đây

Viêm tuỷ thị thần kinh thường được đặc trưng bởi viêm tuỷ và thị thầnkinh hai bên nặng Tuy nhiên, viêm thị thần kinh có thể biểu hiện trước bệnh

lý về tuỷ

Viêm thị thần kinh đôi khi có thể là hậu quả từ một quá trình viêm nhiễmtrùng có liên quan tới ổ mắt hoặc cạnh xoang hoặc viêm toàn thân do virus[34] [35] [36] [37] [38] [39].

Ở bệnh nhân viêm thị thần kinh lần đầu điển hình khám nghiệm tổng thể

có thể hoàn toàn bình thường Phản xạ đồng tử có thể giảm ở mắt bị bệnh vàthường có phản xạ đồng tử liên ứng (RAPD) hoặc đồng tử Marcus Gunn.Trong trường hợp bị ở hai mắt, phản xạ liên ứng có thể không rõ ràng Thị lực

có thể giảm ở nhiều mức độ khác nhau từ nhẹ cho đến mất hoàn toàn thị lực.Tuy nhiên, thị lực cũng có thể bình thường với tổn hại thị trường nhẹ Gầnnhư tất cả các bệnh nhân có giảm thị lực cũng có cảm giác tương phản, sắcgiác không bình thường, được phát hiện qua bảng Pelli-Robson và bảng màuIshihara

Tổn hại nửa thị trường điểm hình là ám điểm trung tâm Tuy nhiên, ámđiểm hình cung và bước nhảy phía mũi thường gặp hơn ám điểm trung tâm vàcạnh tâm Tổn hại lan ra chu biên theo bất kì hướng nào và thậm chí là giảmcảm thụ của toàn bộ thị trường cũng có thể gặp

Trong viêm thị thần kinh cấp, đáy mắt có thể bình thường bởi 2/3 trườnghợp viêm thị thần kinh là ở hậu nhãn cầu Cùng với thời gian gai thị có thểbạc màu

1/3 bệnh nhân viêm thị thần kinh có phù gai thị Phù gai thị thường làphù toả lan Các tổn thương khác như biến đổi gai thị một phần, phù một nửagai thị, bạc màu, thu nhỏ động mạch và xuất huyết cạnh gai thường gặp trongbệnh cảnh bệnh lý khác như bệnh lý thị thần kinh do thiếu máu

Cơ chế bệnh sinh:

Hầu hết các trường hợp viêm thị thần kinh thường phối hợp với xơ cứng

đa ổ, mặc dù viêm thị thần kinh có thể xảy ra đơn độc Trong trường hợp bệnh

lý kết hợp với xơ cứng đa ổ, đơn độc hoặc chỉ có biểu hiện viêm thị thần kinh,

nguyên nhân được cho là phản ứng tự miễn gây hậu quả viêm mất myelin củathị thần kinh Các nghiên cứu bệnh học ở những bệnh nhân viêm thị thần kinhkết hợp với xơ cứng đa ổ đã chỉ ra rằng những đám tổn thương mất myelin ởthị thần kinh giống với tổn thương dạng mảng trong xơ cứng đa ổ ở não vớiphản ứng viêm được đánh dấu bởi viêm quanh thành mạch, tế bào T, tế bàohuyết thanh Tuy nhiên với viêm thị thần kinh đơn độc thì cơ chế còn chưađược biết rõ

Viêm tuỷ thị thần kinh được biết đến là bệnh lý viêm mất myelin rõ ràngbao gồm viêm thị thần kinh kết hợp với viêm tuỷ ngang lan rộng theo chiềudọc Trong bệnh viêm tuỷ thị thần kinh thường phát hiện sự có mặt của mộtloại huyết thanh đặc hiệu là kháng thể tự kháng của viêm tuỷ thị thần kinhIgG và loại kháng thể này có tác động đích lên kênh nước aquaporin-4 [40] Như đã đề cập phía trên bệnh lý thị thần kinh do viêm đôi khi có thể làhậu quả của các quá trình viêm nhiễm của ổ mắt hoặc xoang cạnh mũi hoặc

do viêm toàn thân do virus [34] [35] [36] [37] [38] [39]

Dịch tễ học

Viêm thị thần kinh thường gặp ở người da trắng hơn so với các chủng tộckhác và tỷ lệ phụ nữ mắc cao gấp hai lần so với nam giới [41] Bệnh nhân bịviêm thị thần kinh cấp lần đầu điển hình thường là người trẻ từ 20-45 Nhữngtrường hợp không điển hình có thể xảy ra ở người già Người sống trong khuvực khí hậu ôn đới có nguy cơ mắc viêm thị thần kinh cao hơn so với các khuvực khác

1.7 Tình hình nghiên cứu về viêm thị thần kinh, thiếu máu thị thần kinh

và bệnh lý thị thần kinh do Ethambutol của các tác giả khác ở Việt Nam

và trên thế giới

Viêm thị thần kinh là một bệnh lý rất phức tạp, nhiều tác giả trong nước

và trên thế giới đã nghiên cứu về các bệnh lý này

Theo nghiên cứu của Erhan Ergene (2000) (…) thì độ tuổi mắc bệnhthường gặp là từ 18-50, trong đó tỷ lệ bệnh nhân < 18 tuổi là 14.8%, tỷ lệbệnh nhân > 60 tuổi là 9.6%

Khi nghiên cứu về tỷ lệ mắc bệnh viêm thị thần kinh giữa hai giới thìtheo một nghiên cứu của mỹ năm 2006 tỷ lệ mắc bệnh của nam so với nữ là1/1.8

Qua nghiên cứu của Perkin và Rose (1994) (…) thấy rằng tỷ lỷ lệ cóphù gai thị chiếm khoảng 20-40% trong các trường hợp viêm dây thầnkinh thị giác

Cũng nghiên cứu về bệnh này tác giả Carroll (1994) (…) nhận thấy tỷ lệbệnh nhân có triệu chứng đau đầu, đau nhức mắt, đau khi vận động nhãn cầu

là 33.04%

Ở Việt Nam tính đến nay chưa có nghiên cứu về bệnh lý thần kinh thịgiác do thiếu máu cũng như do thuốc Ethambutol Còn nghiên cứu riêng rẽ vềviêm dây thần kinh thị giác thì có nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích thủy vềđặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm dây thần kinh thị giác tỷ lệ nam/nữ là43.1% và56.9% độ tuổi từ 20-60 chiếm 72.3% ( 3) thời gian từ khi xuất hiệntriệu chứng nhìn mờ đến khi bệnh nhân vào viện khám và điều trị thườngmuộn trước 1 tuần chỉ có 18.5% từ 1-4 tuần chiếm 46.2% Thị lực khi vàoviện thường rất thấp Thị lực < 20/200 chiếm 83.3%( 3 )

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đề tài nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện lão khoa Trung Ương

từ tháng 7/2017 đến tháng 8/2018

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là bệnh thị thần kinh doviêm, do thiếu máu, do ngộ độc thuốc chống lao Ethambutol, đến khám vàđiều trị tại Bệnh viện Lão khoa Trung Ương đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn vàtiêu chuẩn loại trừ sau:

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn

- Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xácđịnh bệnh lý thị thần kinh do viêm, do thiếu máu và do ngộ độc thuốcEthambutol

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân không bị bệnh lý các môi trường trong suốt gây cản trở quátrình quan sát võng mạc, gai thị

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có bệnh lý thị thần kinh do các nguyên nhân khác

- Bệnh nhân bị glôcôm hoặc đang điều trị glôcôm ở một mắt hay ở cả haimắt không nằm trong nghiên cứu

- Bệnh nhân đục TTT hoặc có bệnh lý không thăm khám được đáy mắtBệnh nhân không phối hợp khó thăm khám hoặc không thu thập đượcbệnh sử

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu (tất cả bệnhnhân nghiên cứu đều được thu thập thông tin theo một mẫu thống nhất)

2.2.2 Cách lấy mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, chọn tất cả các bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩnnghiên cứu được khám và điều trị tại bệnh viện Lão khoa Trung ương từtháng 7/2017 đến tháng 8/2018

2.2.3 Các phương tiện nghiên cứu

o Bảng thị lực Snelen

o Kính sinh hiển vi và kính Volk

o Đo thị trường bằng máy thị trường Humphey test 30-2, 60-4

o bộ đo nhãn áp, thuốc tra giãn đồng tử Midrin P

o Máy chụp SD-OCT, Máy chụp cộng hưởng từ MRI

o Máy chụp mạch huỳnh quang

o Mẫu bệnh án nghiên cứu

o Cách thức nghiên cứu

Các thông tin được điền vào các mục của bệnh án nghiên cứu

- Hành chính: tuổi, giới, dân tộc, nghề nghiệp, địa chỉ

- Lý do đến khám

- Bệnh sử và tiền sử

+ Các triệu chứng chủ quan: nhìn mờ, đau nhức mắt, đau khi vận động

nhãn cầu, đau đầu, chóng mặt,ù tai, buồn nôn và nôn

+ Thời gian phát hiện bệnh được tính từ khi bệnh nhân có triệu chứng

nhìn mờ đến khi bệnh nhân đến khám và được tính theo tuần

+ Các bệnh lý toàn thân và các thuốc điều trị

Đánh giá tổn thương trên đáy mắt bằng chụp SD-OCT: có hoặc không

có tổn thương Phù hoàng điểm

- Đánh giá tổn thương thị thần kinh qua kết quả chup MRI

2.3.4 Các chỉ số và biến số của nghiên cứu

- Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi: chia bệnh nhân thành 4 nhóm tuổiNhóm 1: <20 tuổi

Nhóm 2: 20 đến < 40 tuổi

Nhóm 3: 40 đến < 60 tuổi

Nhóm 4: > 60 tuổi

- Đặc điểm bệnh nhân theo giới: nam – nữ

- Thời gian phát hiện bệnh:

+ < 1 tuần

+ 2-4 tuần

+ > 4 tuần

- Tiền sử dùng thuốc: thời gian sử dụng, liều dùng

- Tiền sử được chẩn đoán bệnh lý thị thần kinh trước đó

- Các triệu chứng chủ quan: nhìn mờ, đau nhức mắt, đau khi vận động nhãn cầu,đau đầu, chóng mặt và không có triệu chứng

- Tình trạng thị lực, được phân nhóm theo phân loại của Tổ chức Y tếThế giới, đã được quy đổi từ bảng thập phân sang bảng Snellen và logmar+ Thị lực ≤ 20/630

-Mắt bị bệnh:

+ Một mắt

+ Hai mắt

- Đánh giá các tổn thương trên thị trường: ám điểm trung tâm, cạnh tâm,

ám điểm hình cung, bậc phía mũi, tổn hại toả lan toàn bộ thị trường, bánmanh thị trường

- Sắc giác: có rối loạn sắc giác hay không?

- Tổn hại đường đồng tử hướng tâm tương đối ( RAPD) hay không?

- Tổn thương thị thần kinh và sọ não phát hiện trên MRI bao gồm tăngkích thước thị thần kinh, tổn thương chất trắng hay phối hợp tăng kích thước

và tổn thương chất trắng và các tổn thương khác

2.3.5 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến các bệnh lý thị thần kinh do viêm, do thiếu máu, do ngộ độc

- Mối liên quan tuổi, giới với các bệnh lý thị thần kinh nêu trên

- Nhận xét tính chất xuất hiện bệnh ( triệu chứng nhìn mờ) của các bệnh

lý thị thần kinh nêu trên

- Nhận xét thời gian từ khi xuất hiện bệnh ( tính theo tuần) đến khi bệnhnhân đến viện khám và điều trị

- Mối liên quan giữa thời gian dùng thuốc Ethambutol, liều dùng(mg/kgcân nặng) với thời gian xuất hiện bệnh thị thần kinh do thuốc Ethambutol

- Mối liên quan giữa thời gian dùng thuốc Ethambutol, liều dùng(mg/kgcân nặng) với thị lực khi vào viện

- Mối liên quan giữa nhóm bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, tănghuyết áp đến các bệnh lý thị thần kinh nói trên

- Mối liên quan giữa thị lực, hình ảnh gai thị trên OCT và mức độ tổnthương thị thần kinh trên MRI

2.4 Xử lý số liệu