MÔ tả đặc điểm HÌNH ẢNH tổn THƯƠNG hệ THẦN KINH TRÊN CỘNG HƯỞNG từ ở BỆNH NHÂN NGỘ độc n2o

Các tổn thương khác ở hệ thần kinh có thểgặp bao gồm thoái hóa sợi trục thần kinh ngoại vi và triệu chứng của thần kinhtrung ương như mất trí nhớ, kích thích… Trong những năm gần đâ

TRỊNH MINH HƯNG

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG

HỆ THẦN KINH TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ Ở

BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC N2O

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – Năm 2019

TRỊNH MINH HƯNG

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG

HỆ THẦN KINH TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ Ở

lòng cảm ơn chân thành tới:

- Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội

- Trung tâm chống độc, Trung tâm Điện quang bệnh viện Bạch Mai

- Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y Hà Nội

Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình công tác,học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS TS Vũ Đăng Lưu đã trực tiếphướng dẫn, tận tình chỉ bảo, động viên và giúp đỡ tôi trong toàn bộ quá trình họctập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Các anh, chị đang công tác tại Trung tâm chống độc; Trung tâm điện quangbệnh viện Bạch Mai

Những đồng nghiệp, bạn bè đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trìnhhọc tập và hoàn thành luận văn

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới tất cả những người thân yêu trong

gia đình đã luôn ở bên chia sẻ những khó khăn, vất vả, động viên tôi trong

suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Hà Nội, ngày 08 tháng 09 năm 2019

Trịnh Minh Hưng

Tôi là Trịnh Minh Hưng, bác sỹ nội trú khóa 42 Trường Đại học Y Hà Nội,chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Vũ Đăng Lưu

2 Tôi xin cam đoan tất cả số liệu nghiên cứu trong đề tài nghiên cứu đềuđược thu thập, phân tích một cách trung thực, khách quan và chưa từng đượccông bố trong bất kỳ một nghiên cứu nào trước đây

Tất cả thông tin của bệnh nhân trong nghiên cứu đều được giữ đảm bảo bímật theo đúng quy định của ngành và Bộ Y tế

Hà Nội, ngày 08 tháng 09 năm 2019

Người cam đoan

Trịnh Minh Hưng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương 3

1.2 Cơ chế tác dụng N2O 4

1.3 Đặc điểm giải phẫu cắt ngang tủy sống 7

1.3.1 Chất xám 7

1.3.2 Chất trắng 9

1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ngộ độc N2O 9

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng 9

1.4.2 Cận lâm sàng 12

1.5 Đặc điểm hình ảnh tổn thương trên MRI 13

1.6 Chẩn đoán phân biệt 16

1.6.1 Tổn thương tủy do thiếu vitamin B12 16

1.6.2 Bệnh lí tủy do thiếu đồng 16

1.6.3 Các bệnh lí tủy khác 16

1.7 Điều trị và tiên lượng 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 18

2.2 Đối tượng nghiên cứu 18

2.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 18

2.4 Tiêu chuẩn loại trừ 18

2.5 Phương pháp nghiên cứu 18

2.5.4 Phương tiện nghiên cứu 20

2.5.6 Quy trình thực hiện nghiên cứu 20

2.6 Biến số, chỉ số nghiên cứu 21

2.7 Sai số và khống chế sai số 22

2.8 Xử lý và phân tích số liệu 23

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 23

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 24

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 24

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 24

3.1.3 Thời gian sử dụng N2O 25

3.1.4 Số ngày sử dụng trong tuần 25

3.1.5 Số bóng sử dụng trong ngày 26

3.1.6 Tiền sử sử dụng ma túy 26

3.2 Đặc điểm lâm sàng 27

3.2.1 Triệu chứng khởi phát 27

3.2.2 Thăm khám lâm sàng 28

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 32

3.3.1 Xét nghiệm công thức máu 32

3.3.2 Nồng độ vitamin B12 34

3.3.3 Nồng độ Homocystein 34

3.4 Đặc điểm hình ảnh tổn thương hệ thần kinh trên cộng hưởng từ 35

3.4.4 Đặc điểm hình ảnh tổn thương tủy trên MRI 37

3.5 Các yếu tố liên quan đến tổn thương tủy trên MRI 38

3.5.1 Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và tổn thương tủy trên MRI 39

3.5.2 Liên quan giữa đặc điểm cận lâm sàng và tổn thương tủy trên MRI 39

3.5.3 Liên quan giữa số ngày điều trị và tổn thương tủy trên MRI 40

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 41

4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 41

4.1.1 Tuổi và giới 41

4.1.2 Số lượng bóng cười sử dụng 42

4.1.3 Tiền sử sử dụng ma túy 43

4.2 Đặc điểm lâm sàng 43

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 47

4.4 Đặc điểm hình ảnh tổn thương hệ thần kinh trên MRI 49

4.4.1 Tổn thương nhu mô não trên MRI 49

4.4.2 Tổn thương tủy sống trên MRI 49

4.4.3 Số đốt tủy tổn thương 50

4.4.4 Đặc điểm hình ảnh tổn thương tủy trên MRI 51

4.5 Các yếu tố liên quan đến tổn thương tủy sống trên MRI 52

4.5.1 Liên quan giữa thời gian sử dụng bóng, số ngày dùng trong tuần, số bóng dùng trong ngày và tổn thương tủy sống trên MRI 52

4.5.2 Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và tổn thương tủy trên MRI 53

4.5.3 Liên quan giữa đặc điểm cận lâm sàng và tổn thương tủy trên MRI 54

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2 Thời gian sử dụng N2O 25

Bảng 3.3 Số ngày sử dụng trong tuần 25

Bảng 3.4 Số bóng sử dụng trong ngày 26

Bảng 3.5 Triệu chứng tê bì khi nhập viện 27

Bảng 3.6 Triệu chứng yếu chi khi nhập viện 27

Bảng 3.7 Thời gian khởi phát 28

Bảng 3.8 Triệu chứng rối loạn cảm giác 28

Bảng 3.9 Triệu chứng cảm giác rung 29

Bảng 3.10 Đặc điểm cơ lực 30

Bảng 3.11 Đặc điểm phản xạ gân xương 31

Bảng 3.12 Các triệu chứng khác 32

Bảng 3.13 Đặc điểm công thức máu 32

Bảng 3.14 Nồng độ Hemoglobin theo giới 33

Bảng 3.15 Nồng độ vitamin B12 34

Bảng 3.16 Nồng độ Homocystein 34

Bảng 3.17 Tổn thương nhu mô não trên MRI 35

Bảng 3.18 Số đốt tủy tổn thương 36

Bảng 3.19 Đặc điểm hình ảnh tổn thương tủy trên MRI 37

Bảng 3.20 Liên quan giữa thời gian sử dụng và đặc điểm tổn thương trên MRI 38

Bảng 3.21 Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và tổn thương tủy trên MRI.39 Bảng 3.22 Liên quan giữa nồng độ hemoglobin và tổn thương tủy trên MRI 39 Bảng 3.23 Liên quan giữa nồng độ vitamin B12, nồng độ Homocystein và tổn thương tủy trên MRI 40

Bảng 3.24 Liên quan giữa số ngày điều trị và tổn thương tủy trên MRI 40

Hình 1.2 Giải phẫu cắt ngang tủy sống 8Hình 1.3 Hình đứng dọc và cắt ngang T2W cho thấy tổn thương tăng tín hiệu

tủy cổ từ C1 đến C6 đối xứng hai bên cho thấy dấu hiệu “chữ Vngược” 15Hình 1.4 Hình ảnh T2W cho thấy tổn thương tăng tín hiệu cột sau tủy ngực đối

xứng hai bên 15Hình 4.1 Bệnh nhân Nguyễn Mạnh Q 21 tuổi, mã lưu trữ T59/88, hình ảnh

MRI cột sống cổ cho thấy tổn thương trên đoạn dài tủy cổ từ C1 đếnC6: tăng tín hiệu trên T2W, tăng tín hiệu trên STIR Trên T2W axialthấy tổn thương tập trung chủ yếu ở cột sau lan một phần vào cộttrước tạo hình ảnh “chữ V ngược” Tổn thương không làm tăng kíchthước tủy cổ, không ngấm thuốc sau tiêm 52

Biểu đồ 3.2 Tiền sử sử dụng ma túy 26 Biểu đồ 3.3.Tổn thương tủy sống trên MRI 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dinitơ monoxid (N2O) là một chất khí gây mê yếu được sử dụng lần đầutiên từ năm 1844 trong lĩnh vực gây mê – gây tê nha khoa [1] Từ đó đến nay,trải qua hơn 150 năm, N2O ngày càng được sử dụng rộng rãi trong giảm đau ởcác trường hợp như sinh đẻ, chấn thương, phẫu thuật vùng miệng Khi hít phải,N2O gây ra tình trạng kích thích, hưng phấn, mất cảm giác đau, đôi khi còn gây

ra tình trạng ảo giác [2] Khí N2O nếu được sử dụng cho mục đích y học với liềulượng được tính toán cẩn thận dựa trên từng cơ địa, gần như không có hại gì đốivới cơ thể Việc sử dụng N2O kéo dài hoặc lạm dụng với mục đích giải trí khôngđược kiểm soát có thể gây ra các vấn đề nghiêm trọng N2O nếu lạm dụng có thểgây ra tổn thương hệ thần kinh bởi nó làm mất tác dụng của vitamin B12 Thiếuhụt vitamin B12 có thể gây ra nhiều tình trạng bệnh lý, trong đó biểu hiện ở hệthần kinh là thường gặp nhất [3] Hậu quả cuối cùng của ngộ độc N2O gây ratình trạng thoái hóa kết hợp bán cấp ở tủy sống, với tổn thương chủ yếu ở cột sau

và cột bên của đoạn tủy cổ và tủy ngực Trên lâm sàng bệnh nhân thường biểuhiện bắt đầu bằng mất điều hòa phối hợp động tác đi kèm mất cảm giác rung vàcảm giác tư thế vị trí và có thể tiến triển dẫn đến yếu, rung giật, liệt hai chi dướihay thậm chí rối loạn cơ tròn [4] Các triệu chứng này thường đối xứng hai bên

và ảnh hưởng ở chân nhiều hơn tay Các tổn thương khác ở hệ thần kinh có thểgặp bao gồm thoái hóa sợi trục thần kinh ngoại vi và triệu chứng của thần kinhtrung ương như mất trí nhớ, kích thích…

Trong những năm gần đây, việc sử dụng N2O với mục đích giải trí ngàycàng gia tăng Một nghiên cứu vào năm 2014, cho thấy N2O được sử dụng rấtphổ biến đặc biệt là ở Anh và Mỹ với tỷ lệ lần lượt là 38,6% và 29,4% [5] N2O

thường được sử dụng dưới dạng các quả bóng được bơm đầy khí này ở các lễ hộihay các câu lạc bộ Ở Việt Nam, N2O được biết đến với cái tên là “khí cười”,gần đây việc sử dụng N2O rộ lên và trở thành trào lưu trong giới trẻ Tuy chưa

có một thống kê chính thức nào về tỷ lệ sử dụng N2O ở nước ta nhưng tại Trungtâm chống độc bệnh viện Bạch Mai đã ghi nhận nhiều trường hợp nhập viện vớicác biểu hiện của ngộ độc N2O

Việc chẩn đoán ngộ độc N2O dựa trên hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, xétnghiệm máu, nồng độ vitamin B12 và đặc biệt quan trọng là chụp cộng hưởng từcột sống để đánh giá mức độ tổn thương tủy cũng như giúp chẩn đoán phân biệtvới các bệnh lý khác có biểu hiện lâm sàng tương tự [3]

Hiện tại ở Việt Nam còn thiếu các dữ liệu và nghiên cứu về đặc điểm tổnthương ở bệnh nhân ngộ độc N2O, đặc biệt là tổn thương trên hệ thần kinh Nhất

là hiện tại số lượng bệnh nhân nhập viện với các biều hiện của ngộ độc N2Ođang ngày một tăng Xuất phát từ những cơ sở trên chúng tôi thực hiện nghiên

cứu “Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương hệ thần kinh trên cộng hưởng từ

ở bệnh nhân ngộ độc N2O” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và hình ảnh tổn thương hệ thần kinh trên cộng hưởng từ ở bệnh nhân ngộ độc N2O.

2 Tìm hiểu mối tương quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với

hình ảnh tổn thương trên cộng hưởng từ ở bệnh nhân ngộ độc N2O.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương

Dinitơ monoxid hay N2O, còn được biết đến với cái tên khí cười, lần đầutiên được tổng hợp vào năm 1772 bởi nhà bác học người Anh Joseph Priestley[6] Chỉ trong vòng vài năm, nó đã được sử dụng một cách phổ biến trong cáchoạt động giải trí công cộng, do tác dụng giúp thư giãn và gây hưng phấn của nó,điều này khiến nhà hóa học Humphrey Davy đã đặt tên cho nó là “khí cười” [7]Trong lĩnh vực y tế, N2O trộn với 30% O2 thường được sử dụng để gây mê, gây

tê trong các phẫu thuật nha khoa, sản khoa và trong cấp cứu bởi đặc tính giảmđau, gây mê và thời gian tác dụng ngắn [8] Ngoài ra N2O còn được sử dụngtrong nhiều lĩnh vực khác ngoài y tế Trong công nghiệp N2O được sử dụng vớivai trò chất oxi hóa trong các thiết bị đo phổ hấp thụ nguyên tử và trong sản xuấtcác thiết bị bán dẫn Trong các nhà hàng N2O được sử dụng như một chất trộn

và tạo bọt để làm kem sữa béo hay kem bông tuyết [6] Trong vòng 5 năm trở lạiđây, N2O được sử dụng cho mục đích giải trí tăng lên nhanh chóng, đặc biệt làtrong các lễ hội hay ở các câu lạc bộ Ở Mỹ N2O là chất giải trí được sử dụngnhiều thứ hai sau ma túy [8] Ở hầu hết các nước N2O là một chất hợp pháp vàđược sử dụng tương đối rộng rãi N2O thường được sử dụng dưới dạng hít từ cácquả bóng, sau khi sử dụng nó gây ra tình trạng kích thích, hưng phấn, mất cảmgiác đau, đôi khi có thể gây ra ảo giác và các biểu hiện này thường biến mấttrong vòng vài phút Tác dụng phụ có thể gặp đó là chóng mặt thoáng qua, mấtthăng bằng, suy giảm trí nhớ và nhận thức, yếu tay chân Sử dụng N2O với liềucao và kéo dài có thể gây ra bất hoạt vitamin B12, dẫn đến tình trạng tê bì taychân và tiến triển tới bệnh lý thần kinh ngoại vi và thiếu máu nguyên bào khổng

lồ gây ra các biểu hiện của ngộ độc N2O

1.2 Cơ chế tác dụng N2O

Mặc dù được sử dụng rộng rãi trong nhiều năm nhưng cơ chế chính xác củaN2O trong việc giảm đau và gây mê còn chưa được hiểu đầy đủ Một số receptorđóng vai trò trung gian đối với tác dụng gây mê của N2O như là dopaminreceptors, α2-adrenergic receptors, benzodiazepin (GABA-A) receptors vàglutamat N-methyl-D-aspartic acid (NMDA) receptors Cơ chế thường đượcnhắc đến đó là N2O ức chế sự kích thích của glutamate nội sinh thông qua ứcchế không cạnh tranh với NMDA receptors, điều đó dẫn đến ức chế các tín hiệukích thích hệ thần kinh trung ương [9]

Đối với tác dụng giảm đau, N2O tác dụng qua các thụ thể µ, ĸ, và ε của hệopioid nội sinh Kết quả là N2O điều hòa ức chế quá trình đau, đồng thời cũng

có khả năng gây nghiện khi sử dụng [10] Nghiên cứu phát hiện ra rằng khi bổsung Naloxone, một chất đối kháng với opioid, sẽ ức chế tác dụng giảm đau củaN2O [11] Một cơ chế khác của tác dụng giảm đau đó là tác dụng gián tiếp quasự ức chế kênh calci loại T của N2O [12] Điều đó cho thấy có nhiều cơ chế khácnhau trong việc điều hòa các receptor đối với tác dụng giảm đau của N2O

Cơ chế gây hưng phấn và ảo giác của N2O cũng chưa được biết đầy đủ,nhưng tác dụng có lẽ là do ức chế NMDA receptor, tương tự như ketamine [9].Khí N2O nói chung là an toàn và được sử dụng rộng rãi trong y học đặc biệtchuyên ngành gây mê Tuy nhiên y văn đã ghi nhận nhiều ca tổn thương tủy mấtmyelin liên quan đến sử dụng N2O Bệnh lý thần kinh mất myelin xảy ra trong 2bối cảnh: 1 Lạm dụng N2O trong một thời gian dài, nồng độ vitamin B12 bìnhthường và 2 Dùng N2O một lần với liều lớn xảy ra ở người có nồng độ vitaminB12 thấp hoặc ranh giới giữa thấp và bình thường

Vai trò của N2O và chuyển vitamin B12 liên quan đến bệnh lý thần kinhmất myelin được trình bày trong sơ đồ dưới đây:

Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh ngộ độc N2O [13].

Vitamin B12 (nhân cobalamin) là một cofactor của men methionin synthase

có tác dụng chuyển hóa homocystein và 5 methyl – tetrahydrofolat thànhmethionin và tetrahydrofolate Trong đó methionin có vai trò trong tổng hợpmyelin bao quanh sợi trục thần kinh và tetrahydrofolate thì cần thiết cho quátrình tổng hợp DNA Khí N2O oxy hóa không hồi phục nhân cobalt của vitaminB12 từ trạng thái hóa trị 1+ thành hóa trị 3+ biến methylcobalt ở dạng hoạt độngthành bất hoạt và mất tác dụng chức năng là cofactor của methionin synthase, từ

đó ức chế quá trình chuyển homocystein thành methionin Kết quả là, nồng độmethionin giảm xuống trong khi nồng độ homocystein tăng cao trong máu.Methionin là một chất quan trọng trong tổng hợp myelin, việc giảm methionindẫn đến tổn thương thần kinh mất myelin cả ở trung ương và ngoại vi [14].Homocystein là một amino acid có chứa lưu huỳnh dường như không có bất kỳvai trò chức năng nào trong cơ thể ngoại trừ là một phần của con đường chuyển

hóa methionine Tuy nhiên nó được biết đến là có nhiều tác dụng độc hại khácnhau trong cơ thể, nên việc tăng cao nồng độ homocystein gây ra nhiều tác dụngkhông mong muốn, đặc biệt là liên quan đến các vấn đề về tim mạch như tìnhtrạng tăng đông, thay đổi tính dính nội mô, xơ vữa động mạch [15].

Một enzyme khác phụ thuộc cobalamin là methylmalonyl- CoA mutase, cóvai trò là enzym chuyển methylmalonyl- CoA thành succinyl-CoA, thườngkhông bị ảnh nhiều bởi N2O như methionine synthase Succinyl-CoA là chất cóvai trò quan trọng trong chuyển hóa các acid béo và đồng thời là chất trung giantrong chu trình Krebs [10] Do đó việc dùng N2O dẫn đến ức chế chuyển hóatrên làm tăng nồng độ methylmalonyl- CoA (MMA) trong máu đồng thời giảmsuccinyl- CoA trong chu trình hô hấp tế bào

Những báo cáo gần đây cho thấy, ngoài chức năng là cofactor, cobalamincòn ảnh hưởng đến điều hoà sản xuất các cytokine có liên quan đến chuyển hóacủa hệ thần kinh (interleukin6 (IL-6), yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF), yếu tốhoại tử khối u alpha (TNF-α)), và các yếu tố tăng trưởng khác Giảm IL-6, EGF

và tăng TNF-α đã được ghi nhận trong các mẫu huyết thanh và hệ thần kinhtrung ương từ chuột và người thiếu cobalamin [17]

Việc sử dụng N2O cho mục đích giải trí là một trong các nguyên nhânchính gây tổn thương hệ thần kinh do ngộ độc N2O [16] Bệnh nhân với nồng độvitamin B12 bình thường sẽ biểu hiện các triệu chứng thần kinh sau một thờigian dài sử dụng lặp đi lặp lại N2O, trong khi đó những bệnh nhân có thiếu hụtvitamin B12 trước đó có thể biểu hiện triệu chứng chỉ sau một lần sử dụng N2O[18] Những thay đổi bệnh lý ở hệ thần kinh ban đầu chủ yếu bao gồm sự phù nềcủa bao myelin xung quanh tế bào sợi trục thần kinh, sau đó là mất myelin vàthoái hóa sợi trục [19]

1.3 Đặc điểm giải phẫu cắt ngang tủy sống

Tủy sống là thành phần của thần kinh trung ương nằm trong ống sống Ởtrên tủy sống liên tiếp với hành não, ngang mức đốt sống C1, giới hạn dưới(người trưởng thành) tận hết bởi một đầu hình nhọn gọi là nón cùng thường ởngang mức đốt sống L2 Hai bên nón cùng có rễ thần kinh tụm lại đi xuống mộtkhoảng dài trong ống sống gọi là đuôi ngựa Tủy sống có 31 đốt, đường kínhthay đổi tùy từng đoạn, phồng to ở vùng cổ và thắt lưng nơi xuất phát các rễ thầnkinh của đám rối cổ và đám rối thắt lưng – cùng

Tủy sống là nơi đi qua của các bó chất trắng dẫn truyền xung động thầnkinh từ ngoại vi về não và ngược lại, tủy sống cũng là trung tâm của phản xạ tủy.Tủy sống được cấu tạo bằng chất trắng bọc ở ngoài và chất xám ở trong, ở giữachất xám có ống trung tâm [20]

1.3.1 Chất xám

Trên thiết đồ cắt ngang qua tủy sống chất xám có hình chữ H, mỗi bên có

ba chỗ lồi được gọi là các sừng: sừng trước, sừng bên và sừng sau Các sừngchạy liên tục theo chiều dài của tủy sống tạo nên các cột chất xám: cột trước, cộtsau và cột trung gian nằm giữa các cột trước và sau Các sừng chính là mặt cắtngang của các cột, riêng sừng bên là phần lồi sang phía bên của cột trung gian ởđoạn tủy từ ngực I đến thắt lưng III Vùng chất xám nằm ngang nối cột trunggian ở hai bên được gọi là mép xám

- Ống trung tâm: nằm giữa mép xám chia mép xám thành mép xám trước vàmép xám sau Ống chạy dọc suốt chiều dài tủy sống, đầu trên thông với não thất

tư, phần nằm trong nón tủy phình rộng gọi là thất tận cùng

- Sừng trước là sừng vận động, rộng và ngắn, phình to, song còn cách xa bềmặt tủy sống, chứa các nhân vận động tập trung các thân của các nơron vận động

mà nhánh trục của chúng tạo thành rễ trước của dây thần kinh sống đi tới các cơbám xương Đây cũng là nơi tận cùng của các sợi của các dải vỏ - tủy và các dải

đi xuống khác Các nơron trong cột trước tạo thành nhiều nhân

- Sừng sau là sừng cảm giác, hẹp và dài, là nơi tận cùng của các sợi từ rễsau thần kinh sống Nhánh trục của các nơron sừng sau tạo nên các dải cảm giácchạy lên não Các nhân của sừng sau bao gồm nhân viền, chất keo và nhân riêng

- Sừng bên là một sừng nhỏ lồi ra ở vùng trung gian, chỉ thấy ở đoạn tủyngực, phần trên đoạn tủy thắt lưng, và đoạn tủy cùng, là nơi khu trú của các thântế bào nơron vận động tự chủ, mà nhánh trục của chúng đi tới các hạch giao cảm

ở ngoại vi để điều hòa hoạt động của các cơ trơn, cơ tim và các tuyến

Hình 1.2 Giải phẫu cắt ngang tủy sống

1.3.2 Chất trắng

Chất trắng bao quanh chất xám, được các sừng trước và sau chia thành bathừng trước, bên và sau Mỗi thừng chất trắng lại chứa đựng những bó và nhữngdải các sợi thần kinh đi lên, đi xuống dẫn truyền những thông tin đặc hiệu khácnhau, cảm giác, vận động hay liên hợp Dải có hướng đi lên là dải cảm giác, dải

có hướng đi xuống là dải vận động Các dải này nối giữa tủy sống và các tầngcao hơn của não, được gọi tên theo nguyên ủy - tận cùng, và vị trí của chúng ởcác thừng chất trắng tủy sống

- Ở thừng trước có dải vỏ - tủy trước gồm những sợi đi từ vỏ đại nãoxuống tủy sống, dẫn truyền vận động có ý thức, dải tủy – đồi thị trước dẫn truyềncảm giác xúc giác thô sơ và một số dải khác

- Ở thừng bên có dải vỏ tủy bên dẫn truyền vận động có ý thức, dải đỏ tủydẫn truyền vận động không có ý thức, dải tủy đồi thị bên dẫn truyền cảm giácđau và nhiệt, dải tủy tiểu não trước và dải tủy tiểu não sau dẫn truyền cảm giácbản thể không có ý thức

- Ở thừng sau có bó thon và bó chêm trước đây còn gọi là bó Goll và bóBurdarh Những bó này chủ yếu chứa các sợi dẫn truyền cảm giác bản thể có ý thức(về tư thế, độ rung) và cảm giác xúc giác tinh tế, từ rễ sau thần kinh sống đi vào,không dừng ở tủy sống mà đi thẳng lên các nhân thon và nhân chêm ở hành tủy

- Mép trắng trước nằm sau khe giữa - trước, trước mép xám trước

- Mép trắng sau nằm ở đầu trước vách giữa sau

1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ngộ độc N2O

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng

Khi sử dụng N2O với mục đích giải trí, lạm dụng với liều cao, triệu chứngcấp tính xảy ra đó là cảm giác hưng phấn, kích thích xảy ra rất nhanh và thường

biến mất trong vòng vài phút, sau đó là tác dụng an thần, nặng hơn có thể mất ýthức, loạn nhịp tim, tụt huyết áp Ngoài ra bệnh nhân có thể biểu hiện chóng mặtsững sờ, nôn, mất định hướng, yếu cơ, mất điều hòa, thở yếu, ngừng thở, co giật,thậm chí tử vong Với liều thấp hơn sẽ làm nhịp tim nhanh, tăng huyết áp Khi sửdụng N2O kéo dài, thường sau vài tháng, sẽ có các biểu hiện tổn thương mãntính do thiếu hụt vitamin B12 biểu hiện các triệu chứng thần kinh, tâm thần vàcác triệu chứng huyết học.

1.4.1.1 Triệu chứng thần kinh

Biểu hiện lâm sàng của những bệnh nhân ngộ độc N2O tương tự như nhữngtrường hợp thiếu vitamin B12 Biểu hiện ban đầu thường gặp nhất là rối loạncảm giác, tê bì, kiến bò gặp chủ yếu ở đầu xa các chi và đối xứng hai bên,thường gặp sau vài ngày hoặc vài tuần từ lần sử dụng N2O cuối cùng [4] Đâycùng là những triệu chứng chính khiến bệnh nhân phải vào viện Hầu hết bệnhnhân biểu hiện triệu chứng giảm hoặc mất cảm giác rung và cảm giác nhận cảm

tư thế vị trí dẫn đến mất điều hòa về vận động, dáng đi không vững và kèm theo

có thể biểu hiện dấu hiệu Romberg dương tính [21] Bệnh nhân có thể có dấuhiệu Lhermitte biểu hiện cảm giác có một luồng điện lan tỏa dọc cột sống vàxuống hai tay Biểu hiện đó là do tổn thương ở cột sau, cột bên ở đoạn tủy cổ vàphần cao tủy ngực Trong những trường hợp bệnh tiến triển có thể tổn thương bóvỏ tủy dẫn đến các biểu hiện như là bất thường phản xạ, dấu hiệu Babinskidương tính, giảm cơ lực và cuối cùng là liệt cứng hai chi dưới [22] Các bấtthường về phản xạ có thể là giảm, mất phản xạ gân xương thường gặp nhất làphản xạ gân gót, tuy nhiên đôi khi có thể biểu hiện tăng phản xạ và biểu hiệnrung giật, hoặc co cứng chi Các triệu chứng về thần kinh tự chủ cũng có thể gặp

đó là rối loạn về đại tiểu tiện, rối loạn nhu động ruột hoặc thậm chí rối loạn chức

năng tình dục cũng có thể gặp Một số trường hợp có thể kèm theo biểu hiệngiảm trí nhớ (ngắn hạn và dài hạn), hay quên, giảm nhận thức, học tập khó khăn.

1.4.1.2 Triệu chứng tâm thần, hành vi

Ngoài các biểu hiện triệu chứng thần kinh, những bệnh nhân sử dụng N2Okéo dài còn biểu hiện các triệu chứng tâm thần, hành vi Cơ chế sinh lý bệnhchính xác của những bất thường tâm thần, hành vi gây ra do sử dụng N2O vẫnchưa được sáng tỏ và là điểm còn nhiều tranh cãi Hutto đưa ra giả thuyết rằngrối loạn tâm thần gây ra bởi tăng tổng hợp tetrahydrobiopterin (BH4), ảnh hưởngđến tốc độ tổng hợp của các monoamine (dopamine, norepinephrine, vàserotonin) [23] Các nghiên cứu khác lại cho rằng N2O gây ra các triệu chứng vềtâm thần do gây thiếu oxy não, tăng nồng độ methemoglobin trong máu, giảmpO2 máu động mạch, và gây nhiễm toan máu [24] Các triệu chứng tâm thần cóthể gặp đó là trầm cảm, hưng cảm, rối loạn giấc ngủ, mất định hướng hoặc hiếmgặp hơn là loạn thần hoang tưởng với các biểu hiện ảo giác thị giác và thính giác,hành vi bạo lực [25]

1.4.1.3 Triệu chứng huyết học

Sử dụng N2O gây ra thiếu hụt chức năng vitamin B12 Vitamin B12 đóngvai trò quan trọng trong tổng hợp DNA và RNA, liên quan đến quá trình tổnghợp hemoglobin hồng cầu ở tủy xương Thiếu hụt vitamin B12 dẫn đến giảmtổng hợp DNA – các nguyên hồng cầu ở tủy xương không những không tăngsinh nhanh chóng mà còn có kích thước lớn hơn bình thường gọi là các nguyênbào khổng lồ Các tế bào này dễ bị vỡ và có đời sống ngắn hơn hồng cầu bìnhthường Chính vì vậy khi sử dụng N2O nhiều và kéo dài có thể dẫn đến thiếumáu nguyên hồng cầu khổng lồ

Việc sử dụng N2O trước đây được báo cáo trong y văn thường gặp ở cácbác sỹ nha khoa cũng như những người trưởng thành trẻ tuổi Mặc dù tỷ lệ sửdụng cao nhưng những tác dụng phụ nghiêm trọng do việc lạm dụng N2O làkhông thường gặp với ít hơn 20 trường hợp được báo cáo trong y văn [26] Sửdụng N2O thường gặp ở nam giới trẻ tuổi, nên đây cũng là những đối tượng haygặp có biểu hiện ngộ độc N2O Số lượng bóng N2O trong một lần sử dụngthường <5, tuy nhiên trong những báo cáo trước đây số bóng trung bình trongmột lần sử dụng từ 10-20 đến >100 [27] Điều đó cho thấy rằng việc sử dụngN2O đơn độc, hiếm khi gây ra những tổn thương thần kinh nghiêm trọng ởnhững người trẻ khỏe mạnh, tuy nhiên khi sử dụng với số lượng > 10 bóng/ngàythì nguy cơ gặp phải những tổn thương về thần kinh tăng lên [26].

1.4.2 Cận lâm sàng

Không có một xét nghiệm đặc hiệu nào để chẩn đoán ngộ độc N2O [27] Chẩnđoán chủ yếu dựa trên hỏi tiền sử chi tiết kết hợp với khám lâm sàng Xét nghiệmcông thức máu ở những bệnh nhân có sử dụng N2O với liều cao và kéo dài có thểbiểu hiện giảm nồng độ hemoglobin, giảm hematocrit, tăng thể tích trung bình hồngcầu biểu hiện một tình trạng thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ

Xét nghiệm nồng độ vitamin B12 là một xét nghiệm giúp xác định mức độgiảm vitamin B12 trong máu, tuy nhiên thiếu hụt vitamin B12 ở đây là thiếu hụt

về mặt chức năng vì vậy nồng độ vitamin B12 có thể hoàn toàn bình thường.Chính vì vậy xét nghiệm nồng độ vitamin B12 bình thường cũng không thể loạitrử ngộ độc N2O Tuy nhiên xét nghiệm này giúp theo dõi và đánh giá đáp ứngvới điều trị Mặc dù nồng độ vitamin B12 thấp có thể liên quan đến quá trình sửdụng tuy nhiên xét nghiệm nồng độ homocystein và methylmalonyl -CoA chínhxác và có độ nhạy cao hơn xét nghiệm nồng độ vitamin B12 ở những bệnh nhân

ngộ độc N2O Nồng độ homocystein và methylmalonyl – CoA tăng cao là bằngchứng gián tiếp của thiếu hụt vitamin B12 giúp chẩn đoán tình trạng tổn thươngthần kinh tủy kiểu mất myelin do N2O [28] Một thử nghiệm lâm sàng ngẫunhiên có đối chứng năm 2012 cho thấy việc tăng nồng độ homocystein ở nhữngbệnh nhân có sử dụng N2O trong quá trình gây mê khi thực hiện phẫu thuật làmtăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, thậm chí ở những bệnh nhân không có bệnh lýtim mạch trước đó [29] Định lượng nồng độ vitamin B12 có thể thấp hoặc bìnhthường phụ thuộc hoàn cảnh xuất hiện bệnh [9] Nếu lạm dụng N2O trong thờigian dài mới xuất hiện triệu chứng thường gặp nồng độ Vitamin B12 bìnhthường trong khi dùng N2O một lần và xuất hiện triệu chứng cấp thường cónồng độ vitamin B12 thấp hoặc ranh giới.

1.5 Đặc điểm hình ảnh tổn thương trên MRI

Hình ảnh tổn thương trên MRI có thể giúp ích cho chẩn đoán, đặc biệt trongtrường hợp cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác có biểu hiện lâm sàngtương tự Tổn thương hệ thần kinh do sử dụng N2O biểu hiện tổn thương mấtmyelin, thường gặp nhất đó là tổn thương tủy sống, với bệnh cảnh đặc trưng đó

là thoái hóa myelin kết hợp bán cấp (subacute combined degeneration) Hình ảnhtổn thương tủy sống điển hình trên phim chụp cộng hưởng từ đó là biểu hiện tăngtín hiệu trên xung T2W, đối xứng hai bên thường giới hạn tổn thương ở cột sau,

có thể cả cột bên, cột trước hiếm khi ở thân não [3] Những thay đổi bệnh lýtrong tổn thương tủy sống bắt đầu bằng phù nề bao myelin xung quanh sợi trụcthần kinh, sau đó là thoái hóa myelin và thoái hóa sợi trục Độ nhạy của cộnghưởng từ trong chẩn đoán các tổn thương là khá cao Tổn thương thường gặpnhất ở tủy cổ và phần cao của tủy ngực Ở những bệnh nhân có tổn thương tủy

cổ thường biểu hiện đường tăng tín hiệu đối xứng cột sau trên xung T2W, cho

dấu hiệu “chữ V ngược” [30] Ít gặp hơn, tuy nhiên cột bên và cột trước cũng cóthể tổn thương Trong khi đó những bệnh nhân có tổn thương ở đoạn tủy ngựcthường biều hiện các nốt tăng tín hiệu đối xứng hai bên trên xung T2, tương tựnhư dấu hiệu “ống nhòm” Chiều dài của đoạn tủy sống tổn thương thường lớnhơn 3 khoanh tủy Một số bệnh nhân có biểu hiện tổn thương đồng thời cả tủy cổ

và tủy ngực, chiều dài đoạn tủy tổn thương dài nhất có thể đến 18 khoanh tủy[31] Các tổn thương này không làm thay đổi kích thước tủy sống và khôngngấm thuốc sau tiêm, giúp phân biệt với tổn thương tủy trong các bệnh lý khác

có biểu hiện tương tự Cột sau tủy sống là vị trí tổn thương thường gặp nhất sovới các vị trí khác, điều đó giúp giải thích các triệu chứng chính của bệnh nhân

đó là mất điều hòa, giảm cảm giác rung và cảm giác tư thế vị trí, đi lại khôngvững [32] Bó vỏ tủy cũng có thể bị tổn thương dẫn đến các biểu hiện như yếuchi, co cứng cơ, tăng phản xạ, rung giật và phản xạ Babinski dương tính [33].Thần kinh ngoại vi và thần kinh thị cũng có thể tổn thương Tuy nhiên chất trắngnhu mô não hiếm khi tổn thương [27] MRI còn đóng vai trò quan trọng trongtiên lượng khi theo dõi bệnh nhân Vasconcelos và cộng sự đã kết luận rằng ởnhững bệnh nhân trẻ tuổi dưới 50 tuổi, tổn thương trên MRI nhỏ hơn 7 đốt tủy,trên lâm sàng không có dấu hiệu Romberg và Babinsky thưòng hồi phục hoàntoàn mà không để lại di chứng [35]

Hình 1.3 Hình đứng dọc và cắt ngang T2W cho thấy tổn thương tăng tín hiệu tủy cổ từ C1 đến C6 đối xứng hai bên cho thấy dấu hiệu “chữ V ngược” [36].

Hình 1.4 Hình ảnh T2W cho thấy tổn thương tăng tín hiệu cột sau tủy ngực

đối xứng hai bên [22]

1.6 Chẩn đoán phân biệt

1.6.1 Tổn thương tủy do thiếu vitamin B12

Mặc dù chẩn đoán ngộ độc N2O dựa trên việc khai thác tiền sử, xét nghiệmmáu kèm hình ảnh tổn thương trên cộng hưởng từ là tương đối rõ ràng tuy nhiênvẫn cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lí tủy khác Thiếu hụt vitamin B12

có thể gây ra tổn thương thoái hóa myelin bán cấp ở tủy sống với các biểu hiệnlâm sàng tương tự Tuy nhiên những bệnh nhân này thường là những bệnh nhântrung niên và là những người có chế độ ăn kiêng khem quá mức hoặc có bệnh lí

về đường tiêu hóa Hầu hết bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu, mệt mỏi, tiêuchảy, và viêm lưỡi trước khi có biểu hiện các triệu chứng thần kinh Thêm vào

đó, tổn thương chất trắng ở não là khá thường gặp ở những bệnh nhân có thiếuhụt vitamin B12 [37]

1.6.2 Bệnh lí tủy do thiếu đồng

Bệnh lí tủy do thiếu đồng là một bệnh lí thần kinh gây ra do thiếu đồng trongmáu Bệnh đặc trưng bởi tổn thương thoái hóa cột sau, cột bên tủy sống đi kèm vớitổn thương thần kinh ngoại vi Triệu chứng khởi phát thường không rõ ràng, chủyếu là rối loạn cảm giác, đi kèm với liệt co cứng và bệnh lí thần kinh ngoại vi, 80%các bệnh nhân có thay đổi về máu, thường gặp nhất là thiếu máu, giảm bạch cầu.Xét nghiệm máu cho thấy đồng trong máu, đồng trong nước tiểu 24 giờ, và nồng độceruloplasmin giảm đáng kể, cộng hưởng từ tủy sống biểu hiện đặc trưng là bấtthường tín hiệu của cột sau và cột bên của tủy cổ, ngực [38]

1.6.3 Các bệnh lí tủy khác

Chẩn đoán phân biệt tổn thương tuỷ cột sau với các bệnh lý viêm tuỷ nhiễmkhuẩn, bệnh lý thần kinh ngoại biên, lymphoma hoặc u khác, thoái hoá cột sống

cổ, viêm tuỷ do xạ trị, đa xơ cứng, sarcoidosis, nhồi máu tuỷ, chấn thương tuỷ, dị

dạng mạch máu tuỷ, rỗng tuỷ, thiếu vitamin E… [4] Tuy nhiên phối hợp tiền sứsử dụng N2O, xét nghiệm, thăm khám lâm sàng với đặc điểm hình ảnh tổnthương sẽ giúp chẩn đoán phân biệt.

1.7 Điều trị và tiên lượng

Hầu hết các trường hợp ngộ độc N2O nếu được chẩn đoán sớm và điều trịkịp thời bệnh nhân sẽ phục hồi tốt Trong đó điều trị cơ bản là giáo dục cho mọingười về những nguy cơ, tác hại của việc sử dụng N2O để họ ngừng sử dụngđồng thời bổ sung vitamin B12 có thể phối hợp với bổ sung methionine [39].Việc bổ sung vitamin B12 được chia làm hai giai đoạn, giai đoạn tấn công,vitamin B12 được sử dụng qua đường tiêm bắp 1000mcg/ ngày cho tới khi triệuchứng cải thiện, sau đó tiếp tục duy trì 1000mcg/tháng trong 1 tháng hoặc hơn.Ngoài ra có thể bổ sung Folinic acid giúp đảo ngược các triệu chứng về máu.Các biểu hiện thần kinh sẽ biến mất sau khoảng vài tuần hoặc vài tháng điều trị,với tiên lượng tương đối tốt Hình ảnh tổn thương trên MRI thường biến mất sauvài tháng điều trị Tuy nhiên có một số bệnh nhân, tổn thương thần kinh sẽkhông hồi phục hoàn toàn, phụ thuộc vào thời gian từ khi khởi phát triệu chứngđến khi được điểu trị và đặc biệt là khi họ vẫn tiếp tục sử dụng [37] Trên lâmsàng bệnh nhân không có các biểu hiện mất cảm giác, không có dấu hiệuRomberg, dấu hiệu Babinsky thường có tỷ lệ phục hồi hoàn toàn cao [35].Methionine cũng được chứng minh là một phương pháp điều trị cho các bệnhnhân có bệnh lý tủy mất myelin gây ra do ngộ độc N2O [41]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Trung tâm điện quang và Trung tâm chốngđộc tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 05 năm 2018 đến tháng 07 năm 2019

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu gồm những bệnh nhân đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn

và không vi phạm các tiêu chuẩn loại trừ sau đây:

2.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân có tiền sử sử dụng N2O và biểu hiện các triệu chứng thần kinh(tê bì, yếu chi, rối loạn hành vi, tâm thần,…)

- Có đầy đủ xét nghiệm công thức máu, nồng độ vitamin B12, nồng độhomocystein khi vào viện

- Được chụp cộng hưởng từ sọ não, cột sống (cổ, ngực)

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.4 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không được chụp cộng hưởng từ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin nghiên cứu

2.5 Phương pháp nghiên cứu

2.5.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu

2.5.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất, lựa chọn tất cả các trườnghợp đủ tiêu chuẩn tại Trung tâm điện quang và Trung tâm chống độc bệnh việnBạch Mai

2.5.3 Phương pháp thu thập số liệu

Các số liệu cần thu thập được thiết kế thành bệnh án bao gồm các nội dungchủ yếu sau:

- Hành chính: họ và tên bệnh nhân, năm sinh/tuổi, giới, nơi cư trú, nghềnghiệp, thời gian nhập viện

- Tiền sử sử dụng N2O: thời gian dùng (tháng), số lần dùng trong tuần, sốbóng mỗi lần dùng, thời gian từ lần sử dụng cuối cùng đến khi khởi pháttriệu chứng

- Khám lâm sàng:

 Khám cảm giác: bao gồm khám cảm giác nông (xúc giác thô sơ, nhiệt,đau, xúc giác tinh tế), khám cảm giác sâu (tư thế vị trí, áp lực, rung) Nhận địnhđánh giá kết quả (tăng cảm giác, giảm hay mất cảm giác, dị cảm) Định khu vị trírối loạn cảm giác (ngón tay/chân, đến cổ tay/chân, đến khuỷu/gối, vượt quákhuỷu/gối)

 Khám cơ lực: Dựa trên thang điểm đánh giá cơ lực MRC (MedicalResearch Council)

 Khám phản xạ gân xương: phản xạ gân gót, phản xạ gân cơ tứ đầu,phản xạ nhị đầu, tam đầu cánh tay, phản xạ châm quay…

 Các dấu hiệu bệnh lý: dấu hiệu Romberg, dấu hiệu Lhermitte, dấu hiệuBabinski

- Xét nghiệm máu: Công thức máu, nồng độ vitamin B12 (giảm khi < 150pmol/l), nồng độ homocystein (tăng khi > 15 µmol/l)

- Chụp cộng hưởng từ:

 Sọ não: Đánh giá tổn thương trên các chuỗi xung T2W, T1W, FLAIR,DWI (vị trí tổn thương, đặc điểm tín hiệu trên các chuỗi xung, tính chất ngấmthuốc)

 Cột sống: Đánh giá tổn thương trên các chuỗi xung T2W sagittal, T2W

axial, T1W sagittal, STIR, T1W sau tiêm (đoạn tủy tổn thương, vị trí tổn thươngtrong tủy, chiều dài đoạn tủy tổn thương, đặc điểm tín hiệu, tính chất ngấmthuốc, sự thay đổi kích thước đoạn tủy tổn thương)

- Kết quả điều trị: thời gian điều trị, đáp ứng lâm sàng sau điều trị

2.5.4 Phương tiện nghiên cứu

- Mẫu bệnh án theo các mục tiêu nghiên cứu

- Máy chuyên ngành được sử dụng trong nghiên cứu:

Các máy cộng hưởng từ với từ lực 1.5 Tesla bao gồm máy Essenza củahãng Siemens (Đức) và Ignenia của hãng Philips (Hoa Kỳ)

2.5.6 Quy trình thực hiện nghiên cứu

- Khám lâm sàng và xét nghiệm

Bệnh nhân vào Trung tâm chống độc nhanh chóng được hoàn thành thủ tục

và đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng bao gồm: hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâmsàng, chẩn đoán sơ bộ, các xét nghiệm sinh hóa/huyết học (công thức máu, côngthức máu, đông máu cơ bản, nồng độ vitamin B12, nồng độ homocystein,…)

- Thăm khám hình ảnh học

Bệnh nhân được chụp CHT sọ não, cột sống cổ, cột sống ngực để đánh giátổn thương nhu mô não và tổn thương tủy, chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý

có biểu hiện tương tự

2.6 Biến số, chỉ số nghiên cứu

Nhóm biến số Biến số/chỉ số Phương pháp thu thập

Thông tin chung của

nhóm đối tượng nghiên

cứu

Tuổi, giới, tiền sử bệnh Phỏng vấn theo bệnh án

mẫuThời gian sử dụng N2O

lần cuối đến lúc biểu hiệntriệu chứng

Số tháng sử dụng

Số lần dùng trong mộttuần

Số bóng sử dụng trungbình trong ngày

Thời gian từ lúc biểu hiệntriệu chứng đến lúc nhậpviện

Triệu chứng khởi phát Phỏng vấn và quan sát

Tình trạng lâm sàng lúc

nhập viện

Ý thức

Khám lâm sàng

Cảm giácVận độngDấu hiệu, hội chứng thầnkinh

Phản xạ

KhácCác chỉ số về máu

Sinh hóa, công thức máu,đông máu Lấy máu, xét nghiệm tại

laboNồng độ vitamin B12

Đặc điểm tổn thương:

Tín hiệu trên T2WTín hiệu trên T1WTín hiệu trên STIRĐặc điểm ngấm thuốcDấu hiệu chữ V ngượcĐánh giá kết quả điều trị Thời gian điều trị Bệnh án và khám lâm

sàngMức độ hồi phục

2.7 Sai số và khống chế sai số

- Sai số do bệnh nhân từ chối nghiên cứu

- Sai số nhớ lại : bệnh nhân không nhớ chính xác các yếu tố liên quan, thờigian xuất hiện triệu chứng, triệu chứng xuất hiện đầu tiên

- Sai số thu thập thông tin: kết quả xét nghiệm có thể khác nhau do các kĩthuật viên khác nhau lấy bệnh phẩm

- Sai số chẩn đoán: các bác sỹ khác nhau chẩn đoán và điều trị

Để khống chế sai số này, cần phải chuẩn hóa quy trình xét nghiệm và chẩnđoán, tổ chức tập huấn cho các bác sĩ và kĩ thuật viên tham gia vào quá trìnhnghiuên cứu

2.8 Xử lý và phân tích số liệu

Số liệu sau khi thu thập làm sạch được nhập vào máy tính và phân tích bằngphần mềm SPSS 20.0 Các thuật toán được áp dụng để tính tỷ lệ, giá trị trungbình, phương sai và độ lệch chuẩn Việc kiểm định kết quả can thiệp bằng testFisher-test, khi-bình phương, và t-student test để so sánh các tỷ lệ, giá trị trungbình và so sánh cặp trước và sau điều trị Các khác biệt được đánh giá là có ýnghĩa thống kê khi giá trị p <0,05

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu viên phỏng vấn các đối tượng đồng ý tham gia vào nghiên cứusau khi đã được giải thích rõ ràng về nghiên cứu

- Đây là nghiên cứu mô tả, không can thiệp vào chẩn đoán và điều trị

- Thông tin nghiên cứu được bảo mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu

- Kết quả nghiên cứu được sử dụng và thông báo cho các bên liên quan

- Số liệu nghiên cứu đảm bảo trung thực, khách quan

- Có trách nhiệm giữ gìn, bảo quản hồ sơ bệnh án trong quá trình nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích phục vụ và nâng cao sức khỏe người bệnh,không nhằm mục đích nào khác

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

48.9 51.1

Nam Nữ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu có 23 bệnh nhân nam chiếm

tỷ lệ 48,9 % và 24 bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 51,1 % Tỷ lệ nam và nữ là tươngđương nhau.

3.1.3 Thời gian sử dụng N2O

Bảng 3.2 Thời gian sử dụng N2O

Nhận xét: Thời gian sử dụng N2O trung bình là 8,8 ± 7,1 tháng, ngắn nhất là 2

tháng, dài nhất là 36 tháng Trong đó nhóm bệnh nhân có thời gian sử dụng dưới

6 tháng gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ 55,3 %

3.1.4 Số ngày sử dụng trong tuần

Bảng 3.3 Số ngày sử dụng trong tuần

Nhận xét: Số ngày sử dụng N2O trong một tuần thấp nhất là 1 ngày và cao

nhất là 6 ngày, trong đó số bệnh nhân sử dụng với tần suất 2 ngày/tuần chiếm tỷ

lệ cao nhất là 27,7 %, những bệnh nhân sử dụng với tần suất 6 ngày/tuần chiếm

tỷ lệ rất thấp là 4,3%

3.1.5 Số bóng sử dụng trong ngày

Bảng 3.4 Số bóng sử dụng trong ngày

Nhận xét: Số bóng sử dụng trong ngày trung bình của các bệnh nhân là

36,3 ± 23,3, trong đó số bóng dùng trong ngày ít nhất là 10 và cao nhất là 100, sốbệnh nhân sử dụng dưới 20 bóng một ngày chiếm tỷ lệ cao nhất là 42,6 % Sốbệnh nhân sử dụng 100 bóng/ngày chiếm tỷ lệ rất thấp là 4,3 %

3.1.6 Tiền sử sử dụng ma túy

87.20%

12.8; 12.80%

Không sử dụng Có sử dụng

Biểu đồ 3.2 Tiền sử sử dụng ma túy

Nhận xét: hầu hết các bệnh nhân không có sử dụng ma túy kèm theo,

chiếm tỷ lệ 87,2 %, chỉ có 6 bệnh nhân có sử dụng ma túy kèm theo, chiếm tỷ lệ12,8 %

3.2 Đặc điểm lâm sàng

3.2.1 Triệu chứng khởi phát

3.2.1.1 Tê bì

Bảng 3.5 Triệu chứng tê bì khi nhập viện

Bảng 3.6 Triệu chứng yếu chi khi nhập viện

Nhận xét: triệu chứng yếu hai chi dưới gặp nhiều nhất với 31 bệnh nhân,

chiếm 66% Số bệnh nhân không có yếu chi chỉ chiếm 10,6%

3.2.1.3 Thời gian từ khi sử dụng lần cuối đến lúc khởi phát

Bảng 3.7 Thời gian khởi phát

Thời gian khởi phát Số lượng (n = 47) Tỷ lệ (%)

> 10 ngày 13 37,7

Nhận xét: Thời gian từ khi sử dụng lần cuối cùng đến khi khởi phát triệu

chứng trung bình là 8,7 ± 6,8 ngày, trong đó số bệnh nhân có thời gian khởi phát

≤ 10 ngày là 34 bệnh nhân, chiếm 72,3 %

Thời gian từ khi sử dụng lần cuối đến khi khởi phát triệu chứng ngắn nhất

là 1 ngày và dài nhất là 35 ngày

3.2.2 Thăm khám lâm sàng

3.2.2.1 Triệu chứng rối loạn cảm giác

Bảng 3.8 Triệu chứng rối loạn cảm giác

Rối loạn cảm giác Vào viện Ra viện

Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Chỉ ảnh hưởng

ngón tay, ngón chân 3 6,4 11 23,4Kéo dài tới cổ tay

và/ hoặc cổ chân 15 31,9 20 42,6Kéo dài tới khuỷu

tay và/ hoặc đầu gối 17 36,2 16 34Vượt quá khuỷu tay

và/ hoặc đầu gối 12 25,5 0 0

Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân đều có rối loạn cảm giác, trong đó số bệnh

nhân bị rối loạn cảm giác kéo dài tới khuỷu tay và/hoặc đầu gối gặp nhiều nhất là

17 bệnh nhân chiếm 36,2 %, chỉ có 3 bệnh nhân bị rối loạn cảm giác ở ngón tay,ngón chân, chiếm 6,4 %, 12 bệnh nhân có rối loạn cảm giác vượt quá khuỷu tayvà/hoặc đầu gối chiếm 25,5% Khi ra viện không có bệnh nhân nào có rối loạncảm giác vượt quá khuỷu tay và/hoặc đầu gối

3.2.2.2 Triệu chứng cảm giác rung

Bảng 3.9.Triệu chứng cảm giác rung

và/hoặc ngón chân 15 31,9 18 38,3Giảm tới cổ tay

và/hoặc cổ chân 14 29,8 12 25,5