nghiên cứu chẩn đoán dị dạng hệ thần kinh trung ương và đầu mặt cổ ở thai nhi tại bệnh viện phụ sản trung ương

Khái niệm về dị dạng bẩm sinh - Dị dạng bẩm sinh congenital malformation là những bất thường hìnhthái lớn hay nhỏ có thể biểu hiện ngay trong quá trình phát triển phôi thai,ngay từ khi m

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị dạng bẩm sinh hệ thần kinh trung ương và vùng đầu mặt cổ thai nhi làmột dạng bất thường bẩm sinh Tuy các dị dạng đó có nhiều mức độ và hìnhthái khác nhau nhưng nó đều có những tác động không tốt đến gia đình vàchính đứa trẻ ra đời Nó không những làm ảnh hưởng đến tâm lý bà mẹ, đếnsức khỏe của bản thân trẻ dị tật mà còn là gánh nặng cho chính trẻ, gia đình

và xã hội sau này Một số thai nhi mang dị tật có thể chết khi còn ở trong tửcung, một số chết ngay sau sinh và số còn lại chết sau sinh hoặc sống trong sựkém phát triển về thể chất hay tinh thần Theo Lưu Thị Hồng, nghiên cứu tạiBVPSTƯ năm 2008 có tới 42,62% thai nhi dị dạng mang dị dạng hệ thần kinhtrung ương và vùng đầu mặt cổ, đó là một tỷ lệ rất cao [20]

Hiện nay, trên thế giới có rất nhiều phương pháp chẩn đoán trước sinhnhằm phát hiện những thai nhi có dị dạng hình thái hay bất thường NST hay

cả hai Khả năng phát hiện DDBS thai nhi rất khác nhau tùy thuộc từng trungtâm chẩn đoán [38] Ở Việt Nam, chẩn đoán trước sinh đang được quan tâm vàphát triển nhằm hướng tới sự ra đời những thế hệ mai sau khỏe mạnh và có hìnhthái bình thường bằng nhiều phương pháp như siêu âm, chụp X quang, chụp cộnghưởng từ, chọc hút dịch ối, xét nghiệm máu mẹ…trong đó chủ yếu vẫn là cácphương pháp chẩn đoán hình ảnh mà vai trò hàng đầu là siêu âm chẩn đoán Những năm gần đây, kỹ thuật siêu âm chẩn đoán dị dạng thai và kỹthuật chọc hút nước ối xác định bộ NST được đưa vào sử dụng chẩn đoán vàxác định những bất thường về nhiễm sắc thể tại Trung tâm Chẩn đoán trướcsinh BVPSTƯ thu được rất nhiều kết quả khả quan [15] Đã có những đề tàinghiên cứu tại đây, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào nghiên cứu cụ thể về nhóm

dị dạng hệ thần kinh trung ương và vùng đầu mặt cổ ở thai nhi, vì vậy chúng tôi

tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán dị dạng hệ thần kinh trung

ương và đầu mặt cổ ở thai nhi tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương” với hai

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về dị dạng bẩm sinh

1.1.1 Khái niệm về dị dạng bẩm sinh

- Dị dạng bẩm sinh (congenital malformation) là những bất thường hìnhthái lớn hay nhỏ có thể biểu hiện ngay trong quá trình phát triển phôi thai,ngay từ khi mới sinh ra hoặc biểu hiện ra ở các giai đoạn muộn hơn nhưng đã

có nguyên nhân ngay từ trước khi sinh [2], [64], [68]

- Dị dạng bẩm sinh là một dạng của bất thường bẩm sinh (congenitalanomaly) Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới (WHO-1972, 1996): Bấtthường bẩm sinh là tất cả những bất thường về cấu trúc, chức năng hoặc sinhhóa có mặt lúc trẻ mới sinh ra dù chúng có được phát hiện ở thời điểm đóhay không [2], [6], [7] Dị dạng bẩm sinh còn được gọi là dị tật bẩm sinh Dịdạng hệ thần kinh trung ương và vùng đầu mặt cổ là những dị dạng bẩm sinhhay gặp ở nươc ta

1.1.2 Phân loại dị dạng bẩm sinh [2],[23]

1.1.2.1 Theo mức độ nặng nhẹ

- Dị dạng gây chết: Là những dị dạng gây chết thai

VD: Không phân chia não trước, thai vô sọ…

- Dị dạng nặng: Là những dị dạng có ảnh hưởng tới khả năng lao động,sinh hoạt, học tập, cư xử và đôi khi ảnh hưởng tới tuổi thọ của cá thể Các dịdạng này cần có sự can thiệp của y tế để chăm sóc sức khỏe, nhằm có đượchoạt động bình thường

VD: Não úng thủy, khe hở cột sống…

- Dị dạng nhẹ: Là những dị dạng không ảnh hưởng tới sinh hoạt, khảnăng lao động, học tập, cư xử và không ảnh hưởng tới tuổi thọ của cá thể, gọichung là những dị dạng không gây ra di chứng nặng nề về thần kinh, vậnđộng hay trí tuệ Bất thường loại này không cần sự can thiệp của y tế, nếu cóchỉ mang ý nghĩa giải quyết về mặt thẩm mỹ VD: Tật sứt môi…

1.1.2.2 Theo sự biểu hiện ở các cơ quan

- Một dị dạng: Là loại dị dạng chỉ xuất hiện ở một cơ quan hoặc bộ phậncủa cơ thể VD: Tật sứt môi, dị dạng tim, dị dạng chi …

- Nhiều dị dạng: Trên cùng một cơ thể có từ 2 cơ quan bộ phận trở lên bị dịdạng VD: Không phân chia não trước kèm theo các dị dạng ở mặt…

1.1.2.3 Do các sai sót trong quá trình phát triển phôi thai [3]

Trường hợp này các hợp tử được hình thành từ các giao tử bình thường

và sai sót xảy ra trong quá trình phát triển phôi thai Những bất thường nàyđược chia làm bốn loại tùy thuộc nguyên nhân và hậu quả của dị tật:

- Dị dạng bẩm sinh: Là những bất thường hình thái của một cơ quan, mộtphầm cơ quan hay một phần cơ thể do sự tác động nội tại của quá trình pháttriển VD: Sứt môi…

- Sự biến dạng: Khi một cơ quan hay một phần cơ thể ban đầu bìnhthường, nhưng sau đó bị bất thường về hình thái, kích thước hoặc vị trí do bịtác động của các tác nhân cơ học trong quá trình phát triển phôi thai được gọi

là sự biến dạng VD: Hiện tượng thiểu ối gây nên tật bàn chân vẹo

- Sự phát triển ngắt quãng: Khi một cơ quan hay một phần cơ thể banđầu bình thường nhưng sau đó bị phát triển rối loạn do sự tác động của tácnhân bên ngoài VD: Tật chim cánh cụt ở thai nhi khi mẹ trong quá trìnhmang thai dùng Thalidomit, một tác nhân gây quái thai

- Sự rối loạn phát triển: Rối loạn trong quá trình tạo mô dẫn đến rối loạnhình thái của một bộ phận hoặc cơ quan nào đó Quá trình này có xu hướngtạo ra những mô bất thường VD: Tật tạo xương bất toàn.

1.1.2.4 Dựa theo dị dạng có tính chất gia đình hay không

- Có tính chất gia đình: Biểu hiện dị dạng nhiều hay ít, liên tục haykhông liên tục qua các thế hệ VD: Tật lùn ngắn xương chi…

- Không có tính chất gia đình: Xuất hiện có tính đơn độc, ngẫu nhiên,còn được gọi là đột biến mới VD: Khe hở môi vòm miệng…

1.1.2.5 Phân loại theo thời kỳ phát triển phôi

- Bệnh hợp tử: Dị tật xảy ra ngay từ thời kỳ tiền phôi

- Bệnh phôi: Dị tật xảy ra ở thời kỳ phôi

- Bệnh thai: Dị tật xảy ra trong giai đoạn thai

1.1.2.6 Phân loại DDBS theo vùng giải phẫu

+ Các bất thường do rối loạn sự khép ống thần kinh: Thoát vị não màngnão, Spina-Bifida (khe hở cột sống), thai vô sọ, não lộn ngoài

+ Các bất thường dạng nang: Nang đám rối mạch mạc, nang màng não + Các bất thường của hố sau: Hội chứng Dandy-Walker (Tiểu não teonhỏ, bể lớn giãn)

+ Các dị dạng vùng mặt: Không có hố mắt, một hố mắt, khe hở môi vòmmiệng, mũi vòi voi

+ Dị dạng vùng cổ: Hygroma kystique (dị dạng bạch mạch dạng nang)

• DDBS của lồng ngực (trừ dị dạng cột sống ngực): Dị dạng tim, dị dạngphổi, màng phổi

• Các dị dạng vùng bụng (trừ dị dạng cột sống thắt lưng): Dị dạng thận,

dạ dày…

• Dị dạng chi : Chi trên, chi dưới

1.1.2.7 Phân loại DDBS, biến dạng và bất thường NST theo tổ chức y tế thế giới (WHO, ICD10, 1992)

• Các dị tật bẩm sinh hệ thần kinh trung ương (Q00 - Q07)

• Q10 đến Q18: Các dị dạng bẩm sinh ở mắt, tai, mặt, cổ

• Q20 đến Q28: Các DDBS của hệ tuần hoàn

• Q30 đến Q34: Các DDBS của hệ hô hấp

• Q35 đến Q37: Khe hở môi vòm miệng

• Q38 đến Q45: Các DDBS của hệ tiêu hóa

• Q50 đến Q56: Các DDBS của hệ sinh dục

• Q60 đến Q64: Các DDBS của hệ tiết niệu

• Q65 đến Q79: Dị dạng và biến dạng của hệ cơ xương

• Q80 đến Q89: Các DDBS khác

• Q90 đến Q99: Các bất thường NST chưa được phân loại [31]

1.1.3 Một số phương pháp phát hiện thai dị dạng trong thai kỳ

- Có nhiều phương pháp phát hiện DDBS, nhưng những thăm dò hiện cóđều chỉ đặc hiệu cho một kiểu dị dạng nhất định Độ chính xác của kết quả donhững thăm dò này phụ thuộc nhiều vào người thực hiện

1.1.3.1 Những phương pháp chẩn đoán hình ảnh

* Siêu âm

Siêu âm được sử dụng phổ biến trong sản khoa, nó đóng vai trò chủ đạotrong phát hiện các dị dạng hình thái thai nhi, có ưu điểm là ít xâm lấn và dễdàng thực hiện [13] Sóng siêu âm là các dao động có tần số cao mà tai ngườikhông thể nghe thấy được Tuy nhiên cho tới nay nó đã được chứng minh làkhông có hại trên cơ thể con người nên an toàn với thai phụ và môi trườngxung quanh [17]

Năm 1942, Dussik – nhà thần kinh học người Áo là người đầu tiên báocáo khả năng chẩn đoán của siêu âm [44]

Năm 1953, siêu âm đã được ứng dụng chẩn đoán trên người tại Hoa Kỳ.Đến năm 1961, một thai nhi bị não úng thủy lần đầu tiên được báo cáo [42]

Từ đó về sau, siêu âm chẩn đoán đã ngày càng được mở rộng và phát triển.Các dị dạng hình thái thai có thể được phát hiện trong suốt thai kỳ, cónhững dị dạng được phát hiện rất sớm qua siêu âm ngay từ quí đầu thai kỳ với

độ chính xác rất cao Tuy nhiên với một số dị dạng nhỏ, siêu âm có thể hạnchế trong việc phát hiện

Ở Châu Âu, tại các trung tâm chẩn đoán trước sinh, tỷ lệ phát hiện thai dịdạng có thể cao tới 100%, mức độ này phụ thuộc vào độ thành thạo của cácchuyên gia [46]

Tại BVPSTƯ, theo Nguyễn Văn Đông nghiên cứu thì khả năng phát hiện

dị dạng thai trên siêu âm là rất cao (> 95% đối với thai dưới 32 tuần), tuynhiên đối với thai từ 33 tuần trở lên khả năng phát hiện dị dạng thai giảmnhiều do thai to, ối ít khó phát hiện [18] Theo Nghiêm Thị Hồng Thanh thì tỷ

lệ chẩn đoán đúng trên siêu âm là 100% đối với thai 12 – 17 tuần, 95.5% vớithai 18 – 23 tuần, 96.3% đối với thai 24 – 27 tuần, tuổi thai lớn hơn nữa tỷ lệchẩn đoán đúng thấp hơn, đến 54.3% với thai trên 33 tuần [27]

Trong một thai kỳ, người phụ nữ nên được khám thai 3 lần để kiểm tra

và phát hiện dị dạng bẩm sinh thai nhi Hầu hết sử dụng đầu dò đường bụng.+ Lần 1: Vào khoảng thời gian 11 đến 14 tuần Đây là thời gian đokhoảng sáng sau gáy có giá trị và phát hiện một số dị tật sớm như thai vô sọ,não lộn ngoài hay không phân chia não trước, không có xương sống mũi.+ Lần 2: Khi thai 18 đến 23 tuần Là lần siêu âm quan trọng và bắt buộc,gọi là siêu âm nghiên cứu hình thái thai Lần siêu âm này có thể phát hiện hầuhết các dị dạng thai

+ Lần 3: Khi thai 28 đến 31 tuần Ngoài việc đánh giá sự phát triển củathai, giai đoạn này siêu âm có thể phát hiện một số dị dạng muộn của thai như

dị dạng tim, bất thường thể trai [5]

* Chụp Xquang

Có thể chẩn đoán rất chính xác trong thai lưu, thai vô sọ, một số khối uthai, vị trí rau bám, hình thể khung chậu mẹ và sự tương xứng với thai nhi…Tuy nhiên hiện nay phương pháp này ít được sử dụng vì có nhiều ảnh hưởngxấu trên thai nhi do tia X, một số trường hợp Xquang thiếu chính xác hayphức tạp và siêu âm ngày nay có thể thay thế được [16]

* Chụp cộng hưởng từ

Có ưu điểm là ảnh của các cấu trúc mô mềm trong cơ thể rõ và chi tiếthơn các phương pháp khác, không gây tác dụng phụ như chụp Xquang do sửdụng từ trường và sóng radio mà không sử dụng tia X Nhược điểm củaphương pháp này là từ trường có thể gây ảnh hưởng đến thai quí đầu tuy chưa

có chứng cứ và giá thành còn cao, thủ thuật không đơn giản như siêu âm.Thường sử dụng khi thai > 32 tuần, kỹ thuật này dùng bổ trợ để chẩnđoán xác định một số dị dạng chưa được làm rõ trên siêu âm như: Nang não,thận không phát triển Hiệu quả chẩn đoán là rất tốt [16]

- Ưu điểm của phương pháp này là dễ làm, thời gian tiến hành thủ thuậtnhanh, tỷ lệ thất bại thấp và ít tác dụng không mong muốn, kết quả chính xác.Tuy nhiên thủ thuật này sẽ gặp khó khăn nếu chọc ối sớm vì khi đó nước ốichưa đủ nhiều.

- Có thể chọc sớm ở tuổi thai 13 – 15 tuần, hoặc trung bình ở tuổi thai 16– 20 tuần hoặc chọc muộn khi thai trên 20 tuần Chọc ối có thể có những tácdụng không mong muốn như sảy thai (1%), rò nước ối, có thể nhiễm trùng ối[16], [48], [49]

* Sinh thiết bánh rau

- Thường tiến hành sau 8 – 10 tuần thai để nghiên cứu tế bào di truyềngen, làm bằng đường bụng hay đường âm đạo

- Kỹ thuật này lấy mẫu gai rau qua đường bụng hay đường âm đạo dướihướng dẫn của siêu âm để làm nhiễm sắc đồ

- Ưu điểm của phương pháp là rất có giá trị chẩn đoán và có thể chẩnđoán sớm hơn chọc ối, nhờ đó nếu phải hủy thai thì thời điểm hủy thai sẽ sớmhơn Tuy nhiên trong thực tế, kỹ thuật này gặp phải bất lợi do có thể liên quantới dạng khảm vì lẫn tế bào mẹ, gặp nhiều tai biến như chảy máu tại chỗ vàsảy thai [48]

* Chọc lấy máu thai nhi

- Lấy máu tĩnh mạch rốn thai nhi thường được làm từ tuần 18 dướihướng dẫn của siêu âm hoặc qua soi thai, để làm xét nghiệm sinh hóa, máu vàlàm nhiễm sắc đồ phát hiện bất thường

- Phương pháp đòi hỏi phải có kỹ thuật tốt và cũng là một kỹ thuật cóxâm lấn nên có những tác dụng không mong muốn như chảy máu, nhiễmtrùng, thai kém phát triển…Ưu điểm của phương pháp này là cho kết quảNST thai trong vòng 48 – 72 giờ và làm được một số thăm dò về máu thainhi [49]

* Lấy tế bào thai từ máu mẹ

Phân tích tình trạng thai từ việc thu thập những tế bào thai từ máu mẹ.Đây là một kỹ thuật gián tiếp không xâm phạm vào thai

1.1.4 Tình hình nghiên cứu dị dạng bẩm sinh nói chung và dị dạng hệ thần kinh – đầu mặt cổ trên thế giới và Việt Nam

1.1.4.1 Trên thế giới

- Schmidt và cs điều tra ở Đức từ 1975 đến 1982 thấy tỷ lệ dị dạng lớn

là 1,4% trong tổng số trẻ đẻ ra, trong đó 42% khuyết tật đầu và ống thần kinh.Trong đó 46% các dị dạng nặng được phát hiện bằng siêu âm trước 24 tuầnthai, 54% phát hiện sau 24 tuần [62]

- Behrens và cs cũng điều tra ở Đức năm 1999 thấy tỷ lệ dị dạng như sau:

Dị dạng thần kinh trung ương 9,7%, dị dạng hàm mặt 6,2% và bấtthường NST 6,5% trong tổng số dị dạng

Trong đó có 8,8% dị tật gây tử vong và 37% là những dị tật nghiêmtrọng [35]

- Boyd và cs nghiên cứu chẩn đoán khuyết tật hệ thần kinh ở trung tâm y

tế tại 11 nước châu Âu năm 2000 cho thấy 542 trẻ bị dị dạng ống thần kinh

trên 670.766 trẻ sinh ra, trong đó 84% là tổn thương đơn độc trong đó đứngđầu là thai vô sọ, thứ hai là nứt đốt sống, sau đó đến thoát vị não [38]

- Theo một nghiên cứu của G Body (2001) thống kê tại Indre LoireCentres (Pháp), trong số 200 hồ sơ hội chẩn siêu âm hình thái học thai nhi đãphát hiện: 25% dị dạng cơ quan tiết niệu, 17% dị dạng cơ quan thần kinh, 6%

dị dạng tim, 4,5% dị dạng chi, 3,5% dị dạng tiêu hóa [47]

1.1.4.2 Tại Việt Nam

- Tác giả Bạch Quốc Tuyên và cs điều tra dị dạng ở trẻ sơ sinh tại nhà hộsinh Đống Đa – Hà Nội trong 2 năm 1975 – 1976 cho thấy tỷ lệ trẻ DDBS là0,39% so với trẻ đẻ ra sống Trong đó 19 trẻ sứt môi có hay không kèm theo

hở hàm ếch thì mẹ đều bị cúm trong 3 tháng đầu thai kỳ [32]

- Phạm Thị Thanh Mai và cs nghiên cứu về DDBS tại BVPSTƯ trong 4năm 1995 – 1998 thấy tỷ lệ DDBS là 0,96% trong tổng số đẻ, tỷ lệ chết chusinh từ 3,3 – 4,3% tổng số đẻ, trong đó tỷ lệ chết chu sinh do thai dị dạngchiếm 11,2 đến 17,5% tổng số chết chu sinh [24]

- Ở miền nam Việt Nam, kết quả nghiên cứu của Huỳnh Thị Kim Chinăm 1994 tại Sông Bé thấy tỷ lệ DDBS ở trẻ đang sống là 2,69%, trong đó dịtật thần kinh chiếm tỷ lệ cao nhất là 28,67%, tiếp đến là dị dạng môi vòmmiệng chiếm 24,48%, dị dạng chi 13,99% và thấp nhất là dị dạng cơ quansinh dục chỉ chiếm 0,7% [11]

- Theo Nghiêm Thị Hồng Thanh nghiên cứu trên những thai phụ tới đẻtại BVPSTƯ thì tỷ lệ dị dạng bẩm sinh trong 5 năm 1998-2002 là 1,57%, tăngdần theo từng năm và được phát hiện nhiều nhất ở tuổi thai trên 35 tuần(34,8%), không phát hiện được trường hợp nào ở tuổi thai dưới 13 tuần.Trong đó tỷ lệ DDBS cao nhất là dị dạng thần kinh – đầu mặt cổ 43% (thầnkinh nói riêng chiếm 32,2% [27]

- Theo Nguyễn Văn Đông cũng nghiên cứu trên tất cả những thai phụđến đẻ hoặc phá thai to, thai lưu tại BVPSTƯ năm 2001-2003 thì tỷ lệ thai dịdạng so với tổng số đẻ tại viện là 2,7% Trong đó có 36,2% dị dạng vùng đầu,33% dị dạng vùng bụng, 17% dị dạng chi và 9% dị dạng ngực, hội chứngDown chiếm 1,9% Nếu chỉ xét riêng hệ thần kinh thì tỷ lệ dị dạng chiếm24,17% [18].

- Theo Trần Danh Cường tại BVPSTƯ 2005 nghiên cứu tại phòngsiêu âm 3D cho thấy tỷ lệ dị dạng chung là 5,4%, trong đó dị dạng đầumặt cổ chiếm cao nhất 47,4% [12] Trong một nghiên cứu khác về kết quảchọc ối, tác giả cho thấy tỷ lệ bất thường NST trong 95 trường hợp chọc

ối là 11,6% [14]

- Tại Bệnh viện Bạch Mai, theo nghiên cứu trên những thai phụ đếnkhám thai, siêu âm thai, quản lý thai nghén và đẻ tại khoa sản của NguyễnViệt Hùng năm 2006 thì tỷ lệ DDBS là 0,51% Tỷ lệ dị tật thần kinh chiếm28,57%, dị tật mặt-mắt-tai-cổ chiếm 14,94%, khe hở môi vòm miệng chiếm2,6% [21]

- Tại BVPSTƯ, theo nghiên cứu của Lưu Thị Hồng năm 2008 thì tỷ lệthai dị dạng thần kinh trung ương và đầu mặt cổ chiếm 42,62% các loại dịdạng, trong đó gặp nhiều nhất là thai vô sọ với tỷ lệ 33,9%, sau đó là đến nãoúng thủy với tỷ lệ 19,1% Với các dị tật vùng đầu mặt, Hygoma kystique haygặp nhất, tiếp đó là khe hở môi vòm miệng [20]

1.1.5 Một số loại DDBS hệ TKTƯ và vùng đầu mặt cổ

1.1.5.1 Sự hình thành hệ thần kinh trung ương [7], [23]

- Ở phôi người, mầm nguyên thủy của hệ thần kinh được tạo ra từ lá thai

ngoài ở giai đoạn phôi vị, vào khoảng ngày thứ 17 sau thụ tinh Ngoại bì thầnkinh sau khi được chuyên môn hóa trở thành một tấm dây gọi là tấm thầnkinh, cấu tạo bởi một hàng tế bào biểu mô hình trụ gọi là tế bào biểu mô thần

kinh Tấm thần kinh là nguồn gốc của hệ thần kinh Từ tấm thần kinh, có 2mầm nguyên phát: ống thần kinh sẽ tạo thành hệ thần kinh trung ương và màothần kinh sẽ tạo thành hệ thần kinh thực vật.

- Dọc theo trục đầu - đuôi phôi, tấm thần kinh có những chỗ rộng hẹpkhông đều, phần đuôi phôi nhỏ và hẹp sẽ hình thành ống tủy tạo ra tủy sống,phần đầu phôi sẽ tạo ra túi não Lúc đầu là 2 túi não trước và sau, nhưng sau

đó não trước tiếp tục phân đôi tạo thành não giữa (nằm giữa não trước và nãosau) Sau đó não trước lại phân đôi, não giữa không phân đôi tạo thành nãođỉnh và não trung gian (não trung gian nằm giữa não đỉnh và não giữa) Nãosau cũng phân đôi tạo ra não dưới và não cuối, não cuối tiếp với tủy sống cònnão dưới tiếp với não giữa

- Như vậy, ở phía đầu phôi sẽ có 5 túi não tạo ra toàn bộ não, lần lượt từđầu đến đuôi đó là:

+ Não đỉnh: Phình ra 2 bên tạo thành 2 bán cầu não và khoang của nãođỉnh tạo thành các não thất bên

+ Não trung gian: Phát triển mạnh tạo ra các vùng trên đồi, đồi thị vàdưới đồi Khoang của não đỉnh sẽ trở thành não thất III, thông với các nãothất bên bởi lỗ Monro

+ Não giữa: Ít phát triển, không to ra Thành não giữa dày lên, khoangcủa não giữa vẫn là một khoang hẹp gọi là cống Sylvius, thông với não thấtIII ở phía đầu phôi, và thông với não thất IV ở phía đuôi phôi

- Ở phía đuôi phôi ống tủy sẽ tạo ra tủy sống

+ Não dưới: Phát triển mạnh, tạo ra cầu não ở mặt bụng phôi và tiểu não

ở mặt lưng phôi Khoang của nó cùng với khoang của não cuối tạo ra não thất

IV thông với não thất III qua cống não giữa

+ Não cuối: Sẽ tạo ra hành não Khoang của nó góp phần tạo ra não thất

IV thông với ống sống ở phía đuôi phôi

1.1.5.2 Sự hình thành giác quan và khoang mắt, mũi, miệng, tai [7], [23]

- Ở giai đoạn phôi thần kinh, ngoại bì đã biệt hóa thành ngoại bì thầnkinh và ngoại bì da Ngoại bì da ở vùng đầu phôi dày lên và tạo ra tấm ngoại

bì Ở phôi người 32 ngày có 3 đôi tấm ngoại bì cảm giác gồm: 2 tấm khứugiác ở vùng trán, 2 tấm thị giác ở 2 bên phía sau và dưới não trước, 2 tấmthính giác nằm ở 2 bên não sau Các đôi tấm ngoại bì này sẽ tạo ra mũi, mắt

và tai

- Ở giữa vùng đầu và ngực phôi xuất hiện một hốc gọi là miệng nguyênthủy trong khoảng cuối tuần thứ 3 Đáy miệng được bịt bởi màng họng cấutạo bởi ngoại bì và nội bì, nó ngăn cách miệng họng Cuối tuần thứ 4, mànghọng rách ra, miệng nguyên thủy thông với họng và được định ranh giới bởi 5cái nụ gọi là những nụ mặt, gồm có:

+ 2 nụ hàm dưới vốn ở bờ dưới miệng nguyên thủy vốn là đầu xa củamỏm hàm dưới 2 nụ này gắn nhau ở đường dọc giữa

+ 2 nụ hàm trên ở 2 bên nằm ở 2 bên, vốn là đầu xa của mỏm hàm trên+ 1 nụ trán được tạo ra ở bờ trên miệng nguyên thủy dưới dạng khối lồi tròn

- Trong tuần thứ 5 do tăng sinh của trung mô đẩy ngoại bì lồi lên, có 2cái mào xuất hiện và vây quanh không hoàn toàn mỗi tấm khứu giác để tạo ra

ở mỗi bên nụ trán 2 nụ mũi trong và ngoài Lúc đó tấm khứu giác nằm ở đáy

hố khứu giác Hố này ngày càng sâu và tạo thành hốc mũi

- Trong tuần 6 và 7, những nụ hàm trên tiếp tục tăng sinh về phía đườnggiữa, đẩy những nụ mũi ngoài và trong về phía đó Những nụ mũi trong ở 2bên tiến gần vào nhau, sát nhập tạo thành phần giữa của mũi, một phần môitrên, hàm trên và vòm miệng nguyên phát Ở mỗi bên, đầu dưới của các nụmũi trong và ngoài cũng sát nhập nhau và sát nhập với nụ hàm trên Môi dưới

và cằm được tạo ra do sát nhập của 2 nụ hàm dưới ở đường dọc giữa Những

nụ mũi ngoài tạo ra cánh mũi Môi trên được tạo bởi 2 nụ mũi trong và 2 nụhàm trên

1.1.5.3 Phát triển bất thường và một số dị dạng hình thái thai hay gặp trước sinh [5], [23]

- Tật nứt đốt sống (Spina Bifida): Khi các cung sau của đốt sống khôngkhép kín, các thành phần nằm trong ống sống có thể không hay có lòi ra ngoàiqua khe nứt Hay xảy ra ở vùng thắt lưng và thường kèm theo tật tụt hành não

và tiểu não vào trong ống sống gây não ứ nước

- Thai vô sọ: Có sự thiếu xương vòm sọ, và não trước bị thoái hóa nênkhông có một phần não Thường kèm nứt đốt sống hay sứt môi, hở hàm ếch.Trẻ không thể sống quá vài giờ sau sinh Siêu âm trước sinh thường thấy đa ối

do thai mất phản xạ nuốt Có thể chẩn đoán được khi thai 11 đến 12 tuần

- Tật não lộn ngoài: Xảy ra khi các mô thần kinh (tấm não) không khépthành các túi não, lộ ra ngoài, không được che phủ bởi xương vòm sọ và da.Chẩn đoán được sớm từ 3 tháng đầu

- Não trước không phân chia: Hậu quả của sự không phân đôi não trướcmột phần hay toàn bộ, liên quan tới những biến dạng của mặt như một mắt,mũi vòi voi, 2 mắt gần nhau, sứt môi hở hàm ếch Một số ít trẻ có thể sốngsau sinh nhưng thường bị động kinh hay chậm phát triển hoặc có tình trạng cocứng Có thể chẩn đoán được ở tuổi thai 12 tuần, có thể gặp 1 trong 3 hìnhthái là không phân thùy, phân thùy và bán phân thùy

- Tràn dịch toàn não: Rất hiếm nhưng rất nghiêm trọng Các bán cầu nãođược hình thành nhưng sau đó bị tiêu hủy hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn, thayvào đó là khoang dịch lớn được bao bởi lớp màng mềm, màng nhện và màngcứng Nguyên nhân có thể do nhiễm trùng thai hay mẹ, do bất thường bánh

rau hay bệnh lý ở mẹ gây tình trạng viêm hoại tử mạch máu và dẫn tới tiêuhủy tổ chức.

- Tật đầu nhỏ: Không phổ biến và do não ngừng phát triển ở giai đoạnmuộn hay do dính khớp sọ sớm Trẻ thường chậm phát triển tinh thần và cónhững cơn co giật Chẩn đoán sau tuổi thai 20 – 24 tuần vì khi đó quá trình ditrú của vỏ não mới hoàn thành

- Thoát vị não - màng não và thoát vị màng não: Do xương sọ có vết nứt.Trẻ chỉ có thể sống được nếu chỉ có màng não nằm trong túi thoát vị, trườnghợp trong túi thoát vị có cả não và não thất do nứt xương sọ rộng thì trẻ khôngsống được khi ra đời 75% khối thoát vị nằm ở vùng chẩm, một số ít nằm ởthái dương hay vùng trán hoặc vùng mũi – hầu

- Giãn não thất và não úng thủy: Thường gặp nhưng không dẫn tới tửvong, do hệ thống não thất bị giãn rộng vì sự mất cân bằng sản xuất và hấpthu dịch não tủy hoặc do tắc nghẽn dẫn tới ứ đọng dịch não tủy trong các nãothất hay trong các khoang dưới nhện Nguy cơ bất thường NST tăng nếu cókèm bất thường khác ở hệ thần kinh

- Hội chứng Arnord – Chiari: Hành não và tiểu não lọt qua lỗ chẩm, tụtxuống ống sống và có liên quan tới sự lưu thông và hấp thu dịch não tủy làmcho các não thất giãn rộng ra Thường phối hợp với nứt đốt sống và não ứnước Một số trẻ em mắc hội chứng này, hố sau sọ nhỏ bất thường

- Lỗ não: Tồn tại những lỗ bất thường trong tổ chức não Đó là những tổnthương dạng nang chứa dịch trong hộp sọ có thông thương với não thấtvà/hoặc khoang dưới nhện

- Bất sản thể trai: Do rối loạn phát triển của mép gian bán cầu Bất sảntoàn bộ hay một phần thể trai, có thể dẫn đến động kinh hay suy nhược tinhthần, một số trường hợp không triệu chứng

- Nang đám rối mạch mạc: Tổn thương dạng nang chứa dịch > 2mm nằmtrong lớp đám rối mạch mạc Nếu kèm với dị tật khác hoặc nang > 10mm thìthường có rối loạn NST 18 Quí III thai kỳ nang có thể tự tiêu biến ở thaithường hay thai có rối loạn NST.

- Mũi vòi voi: Mũi hình một cái vòi và có khi ở trên mắt, có khi có 2 vòi.Tật này liên quan đến quái thai một mắt, các dị tật của môi hay vòm miệng

- Đục nhân mắt bẩm sinh: Do nhiễm virus Rubella khoảng tuần 4 đếntuần 7 của thai kỳ khi các sợi nguyên phát của nhân mắt được tạo ra, hoặc do

mẹ dùng corticoid, dùng ngũ cốc để lâu đã nhiễm nấm cựa gà Có thể chẩnđoán trước sinh

- Không có mắt: 1 hay 2 bên, do túi thị giác không phát triển

- Tật một mắt: Hiếm và thường đi cùng với mũi vòi voi trong khôngphân chia não trước

- Tật loa tai bất thường: Loa tai có hình dạng bất thường như loa thấp,loa bé, loa thừa hay không có loa tai Thường phối hợp với các dị dạngnghiêm trọng ở các cơ quan khác

- Sứt môi và hở hàm ếch: Sứt môi 1 hay 2 bên, có thể kèm theo hở hàmếch hay không Do gián đoạn quá trình hòa nhập tổ chức làm môi hay hàmếch không được khép kín Đơn thuần thì tiên lượng tốt, nếu có kết hợp với bấtthường khác thì thường gặp rối loạn NST

- Dị dạng bạch mạch dạng nang (Hygroma Kystique): Là một bất thườngcủa hệ bạch huyết do rối loạn lưu thông bạch huyết vùng cổ ngực hay do bấtthường trong sự tạo bạch huyết Dị dạng này thường xuất hiện cuối quí I Nó

có tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể cao

- Tăng khoảng sáng sau gáy: Lớp dịch phía sau gáy dày hơn bình thường,

và nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan của nó với bất thường nhiễm sắcthể khi đo ở tuổi thai 11 tuần 6 ngày đến 13 tuần 6 ngày Đó là hình ảnh bất

thường có thể mất đi sau 14 tuần, tuy nhiên phải phát hiện được nó ở quí đầu

là một yêu cầu dành cho các nhà siêu âm thai

1.2 Một số yếu tố liên quan tới DDBS

1.2.1 Các nguyên nhân gây DDBS [4], [8]

Người ta thường xếp nguyên nhân gây DDBS làm bốn nhóm chínhgồm bao gồm nguyên nhân do di truyền, các tác nhân vật lý, các tác nhân hóahọc và các tác nhân sinh học Bên cạnh đó là một số nguyên nhân khác

1.2.1.1 Do di truyền

* Các bất thường NST

- Bất thường về số lượng NST: Nhiều hoặc ít hơn 46 VD: 3NST21 gâyhội chứng Down

- Bất thường cấu trúc NST: Mất đoạn, đảo đoạn, chuyển đoạn

Thể khảm: Trên một cơ thể có hai dòng tế bào có bộ NST khác nhau.

Hay gặp Down thể khảm, Turner thể khảm, Klinefelter thể khảm

* Đột biến gen

- Là những biến đổi trong cấu trúc gen, liên quan tới một hoặc một sốcặp nucleotid, xảy ra tại một điểm nào đó của phân tử AND, thường gặp cácdạng mất, thêm, thay thế, đảo vị trí một cặp nucleotid

- Di truyền gen đột biến có thể có kiểu di truyền trội, lặn và liên kết vớigiới tính Tùy từng kiểu di truyền mà các đột biến gen có các biểu hiện khácnhau, đôi khi không phát hiện được ngay do bệnh chưa biểu hiện [2], [3], [4]

1.2.1.2 Các tác nhân vật lý

- Các chất phóng xạ: Các tia phóng xạ ion hóa (tia β, tia γ) và tia cực tímgây đột biến rất mạnh trên cơ thể người Chúng có thể làm sai lệch NST, đứt

NST, tạo nhiễm sắc thể 2 tâm hay 3 tâm hoặc hình vòng, có thể làm bất hoạtchức năng của NST, phá hủy thoi vô sắc tạo nên đa bội thể Các tác hại do cáctia phóng xạ ion hóa gây ra tồn tại rất lâu, nó phát sinh 1 giờ sau chiếu xạ vàkéo dài tới 30 năm sau [2] Đối với thai phụ có chụp Xquang trong thời kỳthai nghén, nếu đã có con, khuyên nên bỏ thai [10].

- Tác động của nhiệt độ: Nhiệt độ tăng lên 10oC thì tần số đột biến có thểtăng 5 lần và dễ gây các đột biến cấu trúc NST [4], [23]

1.2.1.3 Các tác nhân hóa học

- Các tác nhân hóa học được coi là nhóm nguyên nhân quan trọng nhất

gây DDBS, thai lưu, sảy và chửa trứng đã được chứng minh qua rất nhiềuthực nghiệm

- Các chất diệt cỏ, trừ sâu, chất độc màu da cam có thể gây dị tật bẩm sinh

- Các kim loại nặng như chì, thủy ngân… cũng có khả năng gây độc vàgây quái thai

- Nhiều loại thuốc điều trị cũng gây dị dạng Một số hormon mẹ dùngnhư androgen, progesteron, testosteron dùng trong khi mang thai có thể gây ranam tính hóa ở thai nữ giới Một số kháng sinh mẹ dùng khi có thai nhưtetracyclin có thể tác động vào răng của trẻ, streptomycin có thể có thể làm trẻđiếc và tổn thương dây thần kinh thính giác Thuốc chống đông máu warfarin

có thể gây dị tật hệ thần kinh trung ương và thiểu sản mũi, teo mắt của thaikhi mẹ dùng Một số thuốc chống co giật cũng đã được xác định là yếu tố gâyquái thai như trimethadion có thể gây sứt môi, hở hàm ếch, loa tai thấp;hydantin có thể gây tật não nhỏ, sụp mi và thiểu sản móng thai nhi Đặc biệtnhững thuốc chống tân sinh có tác dụng gây quái thai rất lớn Một số thuốc anthần như thalidomid chủ yếu gây dị dạng chi, carbonat lithi gây dị dạng tim

mạch, diazepam dùng trong thai kỳ ở 3 tháng đầu cũng có liên quan tới tật sứtmôi hở hàm ếch [3], [10], [23].

- Chất kháng acid folic: Aminopterin là thuốc kháng chuyển hóa được sửdụng trong liệu pháp điều trị ung thư nhưng có thể gây DDBS cho trẻ nhất lànhững khuyết tật vùng sọ mặt [54]

1.2.1.4 Các tác nhân sinh học

- Một số virus, vi khuẩn đã được chỉ ra rằng có khả năng gây dị dạng.Nếu độc tố của chúng quá mạnh thai có thể chết và sảy Chúng gây bệnh trầmtrọng nhất và tỷ lệ cao nhất ở thời điểm nhiễm là 3 tháng đầu thai kỳ [7]

- Xoắn khuẩn giang mai nếu mẹ nhiễm mà không được điều trị có thểgây rất nhiều loại tật vùng đầu mặt cổ, những trẻ sống được tới khi ra đời chỉchiếm 25% Rubella là nguyên nhân quan trọng nhất trong nhiễm khuẩn,chúng gây DDBS ở 15-20% trẻ sinh ra từ những người mẹ bị nhiễm Một sốvirus như cytomegalovirus, varicella zoster có thể gây DDBS cho thai khi mẹnhiễm ở 3 tháng đầu [23]

1.2.1.5 Một số yếu tố nguy cơ khác

* Tuổi mẹ

- Tuổi mẹ cao quá hay thấp quá đều làm tăng nguy cơ sinh con dị dạng.Trong đó tuổi mẹ cao thường tăng nguy cơ sinh con mắc bệnh Down Tuổi

mẹ quá trẻ cũng là một yếu tố nguy cơ sinh con dị dạng do cơ quan sinh dục

và các hormon chưa hoàn thiện [3], [41] Theo Nyhan W.L và cs thì tỷ lệ sinhcon bị Down ở người mẹ trên 45 là 1/55, cao gấp rất nhiều lần so với tỷ lệ này

ở mẹ dưới 20 (1/2500) [57]

- Schmid thấy tỷ lệ Down cao hơn hẳn ở con của những bà mẹ trên 35tuổi [61]

* Bệnh của mẹ

- Khera cho rằng rối loạn chuyển hóa, tiểu đường, nhiễm độc thai nghén

ở mẹ có liên quan đến thai chết lưu trong tử cung và dị dạng bẩm sinh ở thai[51] Một số tác giả cho thấy nguy cơ con dị dạng ở những bệnh nhân tiểuđường cao gấp 3 lần nhóm chứng và những dị tật này hay gặp ở hệ tim mạch,

hệ thần kinh trung ương, chậm trưởng thành phổi [53], [66], [69], [70]

- Những bà mẹ động kinh có nguy cơ cao sinh con dị dạng, đặc biệt nếutrong thời gian mang thai xuất hiện cơn động kinh con hay bị khe hở môi vòmmiệng [55]

- Mẹ có nhân xơ tử cung, dính màng ối có thể gây dị dạng thai [31]

* Thứ tự lần sinh

- Theo Swain và cộng sự thì dị dạng bẩm sinh ở những trẻ là con thứ 4trở lên cao gấp 4,6 lần những trẻ sinh lần một và hai [67]

- Theo một số thống kê trên thế giới thì những tật như nứt đốt sống, thai

vô sọ thường gặp ở những đứa con đầu lòng [45], [56]

* Một số yếu tố khác.

- Đa ối hoặc thiểu ối đều được chỉ ra rằng có liên quan tới một số dị dạngnhư thai vô sọ, dị tật đường tiêu hóa, dị dạng hệ tiết niệu

- Đa thai có thể bị biến dạng do chèn ép nhau

- Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng thiếu acid folic trong chế độ dinhdưỡng của mẹ có liên quan tới sự gia tăng tỷ lệ dị dạng hệ thần kinh

- Ngoài ra thai thiếu oxy, mẹ bị ảnh hưởng của xúc cảm cũng gây thai dịdạng [7], [23]

1.2.2 Các thời điểm có thể gây phát triển bất thường thai nhi [2], [3], [4].

1.2.2.1 Thời kỳ tạo giao tử

- Là giai đoạn ngắn trong quá trình hình thành và phát triển cá thể,nhưng người ta thấy tỷ lệ các giao tử bất thường là rất cao, có thể lên tới 70%

- Tuy nhiên các giao tử bất thường không hoặc rất ít khả năng tham giathụ tinh nên tỷ lệ DDBS của phôi do giao tử bất thường là không cao.

1.2.2.2 Thời kỳ tiền phôi

* Giai đoạn tạo hợp tử

- Sau khi hình thành, hợp tử tồn tại trong thời gian rất ngắn nên đột biến

ít xuất hiện

- Nếu bị tác động bởi các yếu tố gây dị dạng, hợp tử có thể chết sớm

* Giai đoạn phân cắt

- Ở giai đoạn này các phôi bào chưa hoặc ít biệt hóa, các tác động củacác tác nhân độc hại có thể:

+ Gây chết phôi hay sảy thai

+ Không có dị tật do một số phôi bào còn lại phát triển thay thế số phôibào bị tổn thương và chết

+ Tạo ra một thể khảm do một số phôi bào bị tác động nhẹ vẫn tồn tạibên cạnh những phôi bào bình thường khác

1.2.2.4 Thời kỳ thai

- Một số cơ quan tiếp tục biệt hóa như vỏ não, tiểu não, hệ sinh dục Do

đó các yếu tố gây hại còn ảnh hưởng tới hình thái và chức năng của các cơquan này

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Các trường hợp thai phụ có kết quả siêu âm thai bất thường hệ thầnkinh trung ương và đầu mặt cổ đến hội chẩn tại Trung tâm chẩn đoán trướcsinh BVPSTƯ từ 06/2010 đến 06/2012

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Các hồ sơ có kết luận của hội đồng chẩn đoán trước sinh BVPSTƯ xácđịnh thai dị dạng thần kinh trung ương hay vùng đầu mặt cổ và có hướng xử trí

- Có đủ các thông tin cần cho nghiên cứu, có kết quả chọc ối làm nhiễmsắc đồ

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Đa thai

- Những hồ sơ không mô tả rõ ràng và chi tiết dị dạng

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ 06/2010 đến 06/2012

- Địa điểm: Bệnh viện phụ sản Trung Ương

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là phương pháp nghiên cứu mô tả, thu thập số liệu hồi cứu tại Trungtâm Chẩn đoán trước sinh – Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

)(

)1(

p

p p Z

n

ε

= −Trong đó:

p: Tỷ lệ dị dạng bẩm sinh thần kinh trung ương – đầu mặt cổ trongnghiên cứu trước (0,4262) [20]

ε: Khoảng sai lệch tương đối giữa tỷ lệ bệnh thu được từ mẫu (p) và tỷ

lệ của quần thể (P) Ta lấy giá trị tương đối ε = 0,15 của p

α: Là mức ý nghĩa thống kê

Z1-α/2: Là hệ số tin cậy α = 0,05 tương ứng Z = 1,96

n: Cỡ mẫu nghiên cứu

hồ sơ, chọn những tháng có nhiều hồ sơ DDBS hệ thần kinh trung ương vàđầu mặt cổ theo kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên đơn sử dụng bảng ngẫu nhiên

2.3.3 Các biến số nghiên cứu

Bảng 2.1 Nhóm biến số chỉ đặc trưng cá nhân và tuổi thai, số lượng dị

dạng trong một thai, thời điểm chọc ối

Tuổi mẹ Biến định lượng Tính theo năm Chia làm 6 nhóm: ≤ 19, 20-24, 25-29,

Công nhân là những người lao động trong nhà máy,

xí nghiệp, công trường

Cán bộ-công chức là những người làm việc trong văn phòng.

Khác: Buôn bán, nội trợ, trông trẻ

Tuổi thai Biến định lượng Tính theo tuần Tính từ ngày đầu kỳ kinh cuối hoặc

tính tuổi thai dựa theo siêu âm.

Thời điểm

chọc ối

Biến định lượng Thời điểm chọc sớm khi thai 13 – 15 tuần Thời

điểm trung bình là chọc ối khi thai 16 – 20 tuần Chọc muộn là khi thai được trên 20 tuần.

Số lượng dị

dạng một thai

Biến định lượng 1, 2, ≥ 3 dị dạng.

Bảng 2.2 Nhóm biến số chỉ tiền sử và tình trạng sức khỏe mẹ

Tiền sử đẻ con dị

dạng

Biến nhị phân Có con dị dạng hoặc không có con dị dạng

Tiền sử sảy thai, lưu

thai

Biến nhị phân Có hoặc không có tiền sử sảy thai, lưu thai.

Mẹ có bệnh trước và

trong mang thai

Biến nhị phân Có 1 hay nhiều bệnh (đái đường, hen phế quản,

tăng huyết áp, động kinh ) hoặc không có bệnh trước hay trong khi mang thai.

Bảng 2.3 Nhóm biến số chỉ tên các dị dạng thai

Tên biến Loại biến Định nghĩa

Hẹp sọ Biến nhị phân

Vòng xương sọ không tròn đều như bình thường mà hẹp lại Chu vi đầu nhỏ hơn bình thường 3SD hoặc dưới bách phân vị thứ 3 so với tuổi thai.

Giãn não thất Biến nhị phân Giãn não thất bên hoặc giãn nhiều não thất Đo theophương pháp Filly não thất bên > 10mm, là giãn nặng

nếu > 15mm.

Não úng thủy Biến nhị phân Nước nhiều trong não thất bên Não thất bên > 20mm Không phân

chia não trước Biến nhị phân

Mất hình ảnh đường giữa bình thường, đồi thị không phân chia, một não thất bên, kèm theo các dị dạng của mặt: hai hố mắt gần nhau, dị dạng mũi, dị dạng môi Nang não

Biến nhị phân

Hình ảnh trống âm có tăng cường âm phía sau, thành

rõ nằm trong não; hoặc nang trong đám rối mạch mạc tồn tại lâu dài thành nang não.

Thai vô sọ Biến nhị phân Không thấy hình ảnh vòm sọ, không thấy hình ảnhxương sọ từ cung mày trở lên Các thành phần của

mặt bình thường

Não lộn ngoài Biến nhị phân Không có xương sọ và tổ chức não còn nguyên nổi

trong nước ối.

Thoát vị não

màng não Biến nhị phân Tồn tại một lỗ thủng trên xương sọ, tổ chức não vàmàng não chui ra ngoài qua lỗ thủng đó Hội chứng

Dandy-Walker Biến nhị phân

Mất hình ảnh của thùy nhộng, hố sau giãn > 10mm, tiểu não teo nhỏ hoặc không nhìn thấy, não thất IV đổ trực tiếp vào hố sau.

Nang đám rối

mạch mạc Biến nhị phân Nang chứa dịch > 2mm thuộc đám rối mạch mạc.Khe hở môi

vòm miệng Biến nhị phân

Thấy hình khuyết một hay hai bên môi, vòm miệng của thai nhi

Dị dạng mắt và

mũi Biến nhị phân

Một hốc mắt, mũi vòi voi, xương mũi ngắn hoặc không thấy.

Hygroma

kystique Biến nhị phân Hình ảnh những nang dịch vùng gáy, có vách và cânđối 2 bên Tăng khoảng

sáng sau gáy Biến nhị phân

Khoảng sáng sau gáy > 3mm

Bất thường

NST Biến nhị phân

Hội chứng Down (3 NST 21), hội chứng Edward (3 NST 18), hội chứng Patau (3 NST 13), hội chứng Turner (XO), hội chứng Klinefelter (XXY), đột biến cấu trúc NST, 3 NST 22.

2.3.4 Phương pháp thu thập số liệu

- Sử dụng các bệnh án được lưu để thu thập thông tin cần cho nghiên cứu.

- Thu thập dựa vào việc hoàn thiện phiếu thu thập số liệu, trong đó đãghi rõ những mục cần dùng cho nghiên cứu, sau đó tổng hợp số liệu theo yêucầu của bảng biểu trong nghiên cứu

2.3.6 Đạo đức nghiên cứu

- Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang dựa trên những bệnh án lưu vàkhông có xâm hại đến người bệnh, mặt khác nghiên cứu chỉ nhằm mục tiêu

mô tả và đưa ra những giả thuyết cho khoa học phục vụ lợi ích cho cộng đồngnên đảm bảo nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu

- Mọi thông tin lưu trong hồ sơ bệnh nhân sẽ được giữ kín, tên bệnh nhân

sẽ được viết tắt đảm bảo bí mật

- Trung thực trong nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Một số đặc trưng cá nhân của người mẹ

Bảng 3.1 Phân bố tuổi của thai phụ

3.2 Một số DDBS thai nhi

Bảng 3.2: Số lượng DDBS hệ thần kinh – Đầu mặt cổ (n=240)

Tỷ lệ % theo nhóm

Nếu tính riêng dị tật hệ thần kinh, với tổng số 107 dị dạng thì tỷ lệ haygặp nhất là 54,2% dành cho nang đám rối mạch mạc Còn nếu chỉ tính riêng

vùng đầu mặt cổ thì trong tổng số 173 bất thường có tỷ lệ tăng khoảng sángsau gáy là 56%.

Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi thai được phát hiện DDBS Nhận xét:

Đa số các dị dạng được phát hiện trước 27 tuần, đặc biệt có tới 64,6%các trường hợp phát hiện trước 20 tuần

Tuổi thai phát hiện dị dạng sớm nhất trong nhóm nghiên cứu là 12,tuổi thai phát hiện muộn nhất là 28, trung bình phát hiện dị dạng ở tuổi thai17,5 ± 0,3 tuần

Bảng 3.3 Thời điểm được chọc hút nước ối

Số ca chọc ối trung bình ở tuổi thai 16 đến 20 tuần chiếm đa số đạt 65,8%

Bảng 3.4 Kết quả phân tích NST tế bào ối

Tổng số 240 100

Nhận xét:

Trong mẫu nghiên cứu, chủ yếu các thai nhi mang một dị dạng hình tháivới số lượng 156 ca và chiếm tỷ lệ 65% Các thai nhi mang hai dị dạng hìnhthái là 54 ca chiếm tỷ lệ 22,5% Số còn lại là 30 trường hợp có từ ba dị dạnghình thái trở lên và chiếm tỷ lệ 12,5%

Bảng 3.6 Các dị dạng kết hợp trong tăng khoảng sáng sau gáy (n=97)

+ Ruột non tăng âm vang có 7 trường hợp, ứng với tỷ lệ 7,2%

+ Dị dạng xương mũi có 5 trường hợp, chiếm tỷ lệ 5,2%

Bảng 3.7 Các dị dạng kết hợp trong giãn não thất và não úng thủy (n=26)

Bảng 3.8 Các dị dạng kết hợp trong khe hở môi (n=25)

Khe hở môi có 25 trường hợp trong mẫu nghiên cứu, phần lớn khe hởmôi luôn đi kèm với các dị dạng khác, chỉ có 12% khe hở môi ứng với 3trường hợp là khe hở môi đơn độc, 88% còn lại đi kèm với khe hở vòm miệngtương ứng với 22 trường hợp.

Bảng 3.9 Các dị dạng kết hợp trong Hygroma kystique (n=13)

Bảng 3.10 Các dị dạng kết hợp trong nang đám rối mạch mạc (n=58)

Bảng 3.11 Các dấu hiệu chỉ điểm trong hội chứng Down (n=29)

chiếm tỷ lệ 27,6%

Bảng 3.12 Các dấu hiệu chỉ điểm trong hội chứng Edwards (n=12)

Bảng 3.13 Các dấu hiệu chỉ điểm trong hội chứng Patau (n=5)

2 Không phân chia não trước 2 40

Có một tỷ lệ như nhau khoảng 20% gặp tăng khoảng sáng sau gáy, dị dạng

mũi, bất thường chi, bất thường thận và Hygroma kystique

Bảng 3.14 Tỷ lệ đình chỉ thai nghén

Tên dị dạng

Chỉ định can thiệp Đình chỉ thai (n=80) Theo dõi tiếp (n=160)

Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ

Nhận xét:

Những dị dạng có tỷ lệ đình chỉ thai nghén cao nhất là không phân chianão trước (100%), Hygroma kystique (100%), bất thường mắt (100%) và bấtsản thể trai (100%) Tiếp đến là những thai nhi hẹp sọ có tỷ lệ đình chỉ thai là80%, dày da gáy với tỷ lệ đình chỉ 76,9%, những thai nhi dị dạng mũi có tỷ lệđình chỉ thai là 72,2% và những thai nhi có hội chứng Dandy-walker có tỷ lệđình chỉ thai 71,4% Thoát vị não đình chỉ 50% số trường hợp, giãn não thất

và não úng thủy có chỉ định đình chỉ thai là 42,3%, nang bạch huyết vùng cổđình chỉ 40%, nang não đình chỉ 33,3% Tính riêng tăng khoảng sáng sau gáythì tỷ lệ đình chỉ thai là 25,8%, nang đám rối mạch mạc có tỷ lệ đình chỉ thai

là 24,1%, khe hở môi vòm miệng có tỷ lệ đình chỉ 24%

Tính chung toàn bộ 240 thai trong nhóm nghiên cứu, tỷ lệ đình chỉ thainghén là 33,33%

3.5 Một số yếu tố liên quan đến DDBS

Bảng 3.16 DDBS theo tiền sử và tình trạng sức khỏe mẹ