Tụ dịch, ápxe tồn lưu Chảy máu Tắc ruột sớm sau mổ Viêm phúc mạc do bục gốc ruột thừa, thủng hay hoại tử muộn hồi tràng hoặc manh tràng (mổ nội soi) Dự hậu và tiên lượng Biến chứng 415%, 13 số này là nhiễm trùng vết mổ Tử vong 0,20,8%, có thể tăng đến 20%BN trên 70 Ruột thừa chưa vỡ mủ: tử vong 0,1%. Ruột thừa hoại tử: tử vong 0,6%
Trang 1VIÊM RUỘT THỪA CẤP (Appendicitis)
ThS BS Lục Đan Tuấn Anh
I Giải phẫu-Sinh lý
• Ruột giữa
• Túi ngách của đáy manh tràng
• Hội tụ 3 dãi cơ dọc
• Dài 2-20, TB 9 cm
• Lớp dưới niêm: hạch bạch huyết
• Gốc cố định: điểm Mc Burney
• Đầu RT: 30% ở vùng chậu, 7% sau phúc mạc
• RT người trưởng thành: không chức năng
II Dịch tể học
• Bệnh lý ngoại khoa thường gặp nhất
• Các nước phương Tây có tần suất bị VRT cao hơn các nước Châu Á và Châu Phi
• Trẻ mới sinh đến người già, tuổi TB: 22t
Viêm ruột thừa cấp (VRTC) là một cáp cứu bụng ngoại khoa đứng hàng đầu Theo Harvey I.P gặp 4 - 5 người/1000 dân, khoảng 6% dân bị trong đời sống của họ
Tỷ lệ phẫu thuật chiếm 30- 40% tổng số phẫu thuật cấp cứu bụng
+ Bệnh viện Việt Đức một năm mổ trung bình 456 bệnh nhân (49,8%)
- Gặp mọi lứa tuổi, tỷ lệ nhiều nhất từ 20- 40 tuổi (46,12%) khác với các nhóm khác Với P<0,01 Tuổi trung bình 34,6 + 17 (số liêu 1996)
- Tỷ lệ nam nữ khác nhau không có ý nghĩa 1/1,1
Lịch sử
• 1886: Reginald Fitz đưa ra thuật ngữ viêm ruột thừa (Appendicitis)
• Richard Hall: cắt thành công ca VRT đầu tiên
• 1889: Chester McBurney mô tả điểm đau và sự chuyển vùng đau
• 1940s: KS phổ rộng làm giảm tỉ lệ tử vong
• 1982: Kurt Semm cắt RT nội soi
Mc- burney C đã mô tả hình ảnh VRTC tạo điều kiện chẩn đoán sớm trước sớm trước khi vỡ ruột thừa
Điểm Mc- burney C đã mô tả hình ảnh VRTC tạo điều kiện chẩn đoán
sớm trứơc khi vỡ ruột thừa
Trang 2Đường tách cơ Mc-burney trở thành rạch thông thường để cắt ruột thừa.
+ 1890 VRTC được công nhận tại hội nghị các nhà khoa Mỹ, chủ trương
thắt và vùi mỏm ruột thừa ra từ đó
III Sinh lý bệnh
• Tắc nghẽn lòng ruột thừa (do sỏi phân, viêm hạch bạch huyết)
Vi khuẩn học
• Đa khuẩn
• Yếm khí (Bacteroides fragilis)
• Hiếu khí (E coli)
IV Chẩn đoán lâm sàng
• Đau chuyển
• Buồn nôn, nôn ói
• Sốt nhẹ
• HC đáp ứng viêm toàn thân
• MB (+)
• Có dấu hiệu kích thích/viêm lá phúc mạc thành HCP
V Cận lâm sàng
• Số lượng bạch cầu, tỉ lệ neutrophile
• CRP (C-reactive protein)
• U-5-HIAA
U-Beta-HCG
TPTNT
• Xét nghiệm chức năng gan: AST, ALT, bilitubin, AP
• Lipase, amylase huyết tương
X-quang bụng đứng
X-quang đại tràng với ba-rýt
Siêu âm: dấu hình bia, dấu ấn ngón tay
CT scan: ruột thừa căng to, thành dày và phân lớp, dịch quanh ruột thừa, phản ứng viêm quanh ruột thừa
VI Các thể viêm ruột thừa
VRTC xung huyết
Trang 3VRTC thể viêm tấy
VRT mủ
VRT hoại tử
VRTC thủng gây VPM và các biến chứng khác:
VII Biến chứng
Viêm ruột thừa hoại thư
Khối viêm ruột thừa
Áp-xe ruột thừa
Ruột thừa vỡ mủ
Thể lâm sàng
Đau hố chậu phải (điển hình), hố chậu trái, hạ sườn phải, hạ vị Khối đau hố chậu phải (khối viêm hay áp-xe ruột thừa)
Đau liên tục (viêm phúc mạc)
Chướng bụng, bí trung tiện (tắc ruột)
Tiểu đau, lắt nhắt (nhiễm trùng tiểu), mót rặn (HC trực tràng)
Chẩn đoán phân biệt
Viêm nhiễm vùng chậu, viêm phần phụ
Bệnh lạc nội mạc tử cung
U nang buồng trứng
Nhiễm trùng tiểu – cơn đau quặn thận
Viêm túi thừa đại tràng
Crohn disease
Ung thư đại tràng
Viêm túi mật cấp
Viêm ruột non
Thiếu máu mạc treo
Xoắn mạc nối
Cơn đau quặn mật
Viêm dạ dày
Viêm tụy
Viêm túi thừa meckel
Trang 4Các thể viêm ruột thừa không điển hình
VRTC sau manh tràng (10 – 12%0
- Đau nhiều vùng thắt lưng
- Thường sốt cao vì khi VRTC thường lan ra cả sau phúc mạc
- Khám hố chậu phải
+ Phản ứng cơ thành bụng không rõ
+ Ấn sâu mới đau
+ Manh tràng căng hơi, rung động manh tràng đau tăng lên
- Đau có thể lan xuống đùi phải (do kích thích thần kinh đùi)
- VRTC sau manh tràng thường đến muộn cho nên thường sảy ra:
+ Viêm tấy lan toả tổ chức sau phúc mạc
+ Áp xe ruột thừa sau manh tràng có thể làm viêm cơ thắt lưng chậu, dễ nhầm
VRTC ở phụ nữ có thai
- Thai dưới 4 tháng cần chẩn đoán phân biệt với chửa ngoài tử cung vỡ, doạ sảy …
- Thai trên 4 tháng tử cung to đẩy rmanh tràng lên trên và ra sau, cơ bụng dãn nên triệu chứng có thay đổi
+ Đau xuất hiện muộn, điểm đau cao hơn
+ Phản ứng cơ nhẹ, hoặc không rõ ràng
+ Đẩy tử cung sang phải bệnh nhân đau tăng
- Khi đã chẩn đoán VRTC thì có thai vẫn phải mổ, nhưng sau mổ đề phòng sảy thai
+ Tiêm Papaverin, Progesterol
+ Không cho Streptomycin, Peniclin, ( loại kháng sinh độc với thai
VRTC ở trẻ nhỏ
- Trẻ thường đau cao hơn so với bình thường
- Sốt cao, các triệu chứng rầm rộn
- Bệnh tiến triển nhanh dẫn đến hoại tử, viêm phúc mạc
VRTC ở người già
- Triệu chứng nghèo nàn
Trang 5+ Đau hố chậu phải không đáng kể, âm ỉ
+ Sốt không cao
+ Phản ứng cơ yếu
+ Bach cầu không tăng
- Bênh nhân thường đến muộn khi khám thường thấy có khối chắc hố chậu phải dễ nhầm với các u khác vùng manh tràng
IX Thái độ điều trị
Phẫu thuật cắt ruột thừa là phương pháp điều trị duy nhất
Cắt nội soi: chưa là tiêu chuẩn vàng
Nguyên tắc phẫu thuật cắt ruột thừa
Tìm ruột thừa, xác định gốc ruột thừa
Cắt mạc treo trước khi cắt gốc ruột thừa
Xử lý gốc ruột thừa: kẹp rồi cắt, buộc hay khâu buộc
Vùi gốc ruột thừa: không là yêu cầu bắt buộc
Phẫu thuật cắt ruột thừa, mổ mở
Phẫu thuật cắt ruột thừa, mổ nội soi
Biến chứng sau mổ
Nhiễm trùng vết mổ
Tụ dịch, áp-xe tồn lưu
Chảy máu
Tắc ruột sớm sau mổ
Viêm phúc mạc do bục gốc ruột thừa, thủng hay hoại tử muộn hồi tràng hoặc manh tràng (mổ nội soi)
Dự hậu và tiên lượng
Biến chứng 4-15%, 1/3 số này là nhiễm trùng vết mổ
Tử vong 0,2-0,8%, có thể tăng đến 20%/BN trên 70
Ruột thừa chưa vỡ mủ: tử vong 0,1% Ruột thừa hoại tử: tử vong 0,6%