BÀI GIẢNG VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Một số ít các trường hợp ruột thừa thủng tự do vào ổ bụng gây nên tình trạng viêm phúc mạc, và tình trạng shock nhiễm trùng nhiễm độc.. Ruột thừa sau hồi tràng gây đau tinh hoàn, có thể

VIÊM RUỘT THỪA CẤP

ThS.Bs.Trần Văn Minh Tuấn KEY POINT

- Viêm ruột thừa cấp lằ bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất

- Mặc dù có sự phát triển của siêu âm, chụp cắt lớp điện toán, phẫu thuật nội soi, việc chẩn đoán sai viêm ruột thừa vẫn không thay đổi (khoảng 15,3%), củng như là việc chẩn đoán viêm ruột thừa vỡ Tần số chẩn đoán viêm ruột thừa sai ở nữ cao hơn nam giới

- Tình trạng viêm ruột thừa có sự nhiễm của nhiều loại vi khuẩn Trong nhiều nghiên cứu,

có đến 14 loại vi khuẩn khác nhau được tìm thấy ở bệnh nhân bị viêm ruột thừa vỡ Escherichia coli và Bacteroides fragilis là các vi khuẩn chính yếu gặp trong viêm ruột thừa

- Kháng sinh dự phòng được xác định là có hiệu quả trong việc phòng ngừa nhiễm trùng vết mồ và áp-xe tồn lưu sau mổ Kháng sinh được dùng giới hạn trong 24 -48 giờ sau mổ đối với những trường hợp viêm ruột thừa chưa vỡ Đối với những trường hợp ruột thừa

vỡ, kháng sinh được khuyến cáo sử dụng điều trị 7 -10 ngày sau mổ

- Phẫu thuật sớm cho những trường hợp viêm ruột thừa cấp Tỉ lệ biến chứng và tử vong trong phẫu thuật cắt ruột thừa thấp dưới 1% nếu được mổ sớm Phẫu thuật nôi soi cắt ruột thừa ngày càng được áp dụng rộng rãi, có ưu điểm giảm đau , giảm nhiễm trùng vết mổ, thời gian phục hồi sớm so với mổ mở

1 LỊCH SỬ:

Cho đến thế kỷ 19, ruột thừa vẫn không được xác định là cơ quan có khả năng gây bệnh Năm 1824, Louyer- Villermay báo cáo 2 trường hợp mổ xác 2 trường hợp viêm ruột thừa và nhấn mạnh tầm quan trọng của bệnh lý này Năm 1827, François Melier, một bác sĩ người

Pháp,tiếp tục báo cáo 6 trường hợp tử thiết và là người đấu tiên đề nghị việc công nhận viêm ruột thừa trước khi tử vong của các trường hợp này Điều này vấp phải những phản đối của các bác sĩ thòi kỳ đó, cho là viêm manh tràng là nguyên nhân chính của bệnh lý ở ¼ bụng dưới phải Năm

1839, Bright và Addison xuất bản quyển “ Elements of Practice Medicine” diễn tả những triệu chứng của viêm ruột thừa và xác định đây là nguyên nhân chính cho quá trình viêm ¼ bụng dưới phải Reginald Fitz, một giáo sư giải phẫu bệnh đại học Harvard, cộng nhận và đặt ra thuật ngữ

“ appendicitis”, đây là một cột mốc quan trọng trong việc xác định bệnh viêm ruột thừa và công

nhận đó là nguyên nhân gây ra tình trạng viêm ở ¼ bụng dưới phải

Năm 1884, Hancock thực hiện dẫn lưu ¼ bụng dưới phải mà không cắt ruột thừa ở bệnh nhân viêm ruột thừa Năm 1886, Krönlein công bố trường hợp cắt ruột thừa đầu tiên, tuy nhiên bệnh nhân tử vong 2 ngày sau đó

Người có công lớn nhất trong điều trị viêm ruột thừa là Chales Mc Burney Năm

1889,ông khuyến cáo nên phẫu thuật sớm cho viêm ruột thừa cấp và diễn tả xác định điểm đau

Mc Burney “ ở người trưởng thành, khi thăm khám bằng đầu ngón tay, điểm đau nhất nằm trên đường nối gai chậu trước trên với rốn cách gai chậu trước trên từ ½ đến 2 inches” Năm 1894, ông mô tả đường rạch Mc Burney trong phẫu thuật cắt ruột thừa Năm 1982, Semm thực hiện thành công trường hợp cắt ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi đầu tiên

Phẫu thuật cắt ruột thừa viêm là phẫu thuật cấp cứu phổ biến nhất trên thế giới.Tỉ lệ tử vong trong phẫu thuật cắt ruột thừa viêm cấp được báo cáo gần đây < 1%

TẦN SUẤT:

Có khoảng 7% dân số phải cắt ruột thừa viêm trong đời.Mỗi năm có khoảng 10/100.000 người cắt ruột thừa viêm Viêm ruột thừa thương gặp nhất ở người trẻ tuổi (cao nhất trong khoảng

20-40 tuổi), và tỉ lệ nam hơi cao hơn nữ ( nam : nữ =1,2 đến 1,3 : 1)

Mặc dù gần đây có sự phát triển của siêu âm, CT-scan và nội soi ổ bụng, tỉ lệ chẩn đoán sai vẫn

ở mức cao (15,3%) Tỉ lệ chẩn đoán sai ở nữ thường cao hơn nam giới( 22,2% so với 9,3%)

2 GIẢI PHẪU HỌC:

Vị trí: cách van hồi manh tràng khoảng 2,5cm Gốc ruột thừa là nơi tập trung của 3 dải cơ dọc ở đáy manh tràng Vị trí gốc ruột thừa so với van hồi manh tràng tương đối cố định, tuy nhiên đầu ruột thừa có nhiều vị trí: ở hố chậu, sau manh tràng, sau hồi tràng, ở vùng tiểu khung…

Kích thước: dài từ 1 – 24cm trung bình 10cm ở người lớn, đường kính khoảng 6mm

Mạc treo: ruột thừa được treo vào manh tràng và hồi tràng bởi mạc treo ruột thừa

Mạch máu: động mạch ruột thừa xuất phát từ động mạch hồi manh tràng Tĩnh mạch ruột thừa đổ vào tĩnh mạch hồi manh tràng đến TM mạc treo tràng trên để đổ vào TM cửa Hệ thống bạch huyết chạy doc trong mac treo ruột thừa

Thần kinh: là các sợi thần kinh thực vật xuất phát từ đám rối mạc treo tràng trên

Hình 1:Giải phẫu và các vị trí khác nhau của ruột thừa

3 NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC:

Tắc nghẽn lòng ruột thừa là nguyên nhân chính đưa đến tình trạng viêm ruột thừa cấp Các

nhuyên nhân gây tắc nghẽn long ruột thừa:

+ Sỏi phân: thường gặp nhất Chiếm 40% các trường hợp viêm ruột thừa chưa biến chứng, 65% viêm ruột thừa hoại tử chưa vỡ và 90% viêm ruột thừa vỡ

+ Các nguyên nhân ít gặp hơn: phì đại hạch bạch huyết, hạt trái cây, ký sinh trùng đường ruột, khối u, chất cản quang…

Khi có sự tắc nghẽn ở gốc ruột thừa, sự tắc nghẽn này tạo cho ruột thừa thành một quai ruột kín (closed loop obstruction) Niêm mạc ruột thừa tiếp tục bài tiết dịch nhưng không thoát lưu được sẽ dẫn đến tăng áp lực bên trong lòng ruột thừa Sự tăng áp lực bên trong ruột thừa sẽ

kích thích các sợi thần kinh hướng tâm bên trong thành ruột thừa dẫn đến cơn đau tạng ( đau

âm ỉ, mơ hồ ở vùng thượng vị) Bên cạnh đó sự tắc nghẽn lòng ruột thừa làm tănng nhu động

ruột thừa cũng kích thích gây ra kiểu đau tạng tương tự ở giai đoạn sớm của viêm ruột thừa Ruột thừa căng chướng sẽ gây nên các phản xạ buồn nô và nôn ói

Sự căng chướng của ruột thừa tiếp tục tăng lên cùng với sự ứ đọng dịch ngày càng nhiều làm cho hệ vi khuẩn tại chỗ phát triển Sự căng chướng ruột thừa sẽ dẫn đến sự tăng áp lục bên trong thành ruột thừa, sẽ chèn ép các mạch máu ở thành ruột thừa Ban đầu các tĩnh mạch sẽ tổn thương trước trong khi các tiểu động mạch vẵn tưới máu đến làm cho ruột thừa sung huyết Lớp niêm mạc ruột thừa bị tổn thương tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm lấn Sự viêm nhiễm nhanh

chóng lan ra lớp thanh mạc, sẽ kích thích lá phục mạc thành kế cận gây ra kiểu đau thành đặc trưng bởi đau khu trú ở ¼ bụng dưới phải Áp lực dần sẽ tăng lên ảnh hưởng đến sự tưới máu

của các tiểu động mạch, ruột thừa sẽ thiếu máu Sự căng chướng, sự xâm lấn của vi khuẩn cùng với sự thiếu máu ở ruột thừa sẽ dẫn đến quá trình nhồi máu, hoại tử ruột thừa Thủng ruột

thường thủng ở bờ tự do phía đầu ruột thừa

Mặc dù không phải cố định, thủng ruột thừa thường xảy ra sau 48h kể từ khi có triệu chưng khởi phát Khi ruột thừa viêm các quai ruột hay mạc nối lớn đến bám và tạo thành một ổ áp-xe, ruột thừa viêm thủng khi đó tạo thành áp xe ruột thừa Một số ít các trường hợp ruột thừa thủng tự do vào ổ bụng gây nên tình trạng viêm phúc mạc, và tình trạng shock nhiễm trùng nhiễm độc

4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Triệu chứng lâm sang của viêm ruột thừa rất đa dạng, tùy theo thể lâm sang và tùy theo khả năng chịu đựng của tưng bênh nhân Các triệu chứng thường găp

a Triệu chứng cơ năng:

Đau bụng: là triệu chứng đầu tiên đưa bệnh nhân đến khám Đau điển hình: đau âm ỉ, mơ hồ

ban đầu khởi phát vùng thượng vị hoặc quanh rốn, đau mức độ vừa phải và hằng định, đôi khi có thể đau quặn lên Sau khoảng 1 -12h, thường là 4-6h đau sẽ di chuyển và khu trú ở vùng ¼ bụng dưới phải Đau tăng khi bệnh nhân ho hay đi lại Một số bệnh nhân đau khởi phát ở ¼ bụng dưới phải

Do ruột thừa có nhiều vị trí giải phẫu khác nhau nên có thể gây ra các vị trí đau khác nhau.Ví dụ: ruột thừa sau manh tràng gây ra đau chủ yếu ở hông hay sau lưng Ruột thừa ở vùng tiểu khung gây đau vùng trên xương mu Ruột thừa sau hồi tràng gây đau tinh hoàn, có thể do sự kích thích động mạch sinh dục và niệu quản…

Rối loạn tiêu hóa: Chán ăn hầu như bao giờ cũng có, chẩn đoán viêm ruột thừa nên được

xem xét lại nếu bệnh nhân không có triệu chứng chán ăn.Nôn ói xảy ra ở 75% bệnh nhân, tuy nhiên nôn không nhiều hay kéo dài Thông thường chỉ nôn 1 đến 2 lần Táo bón thường gặp ở phần lớn bệnh nhân, tiêu phân lỏng thường gặp ở trẻ em và thường là dấu hiệu VRT nhiễm độc

Các triệu chứng tiểu gắt tiểu lắc nhắc, hay tiểu máu vi thể có thể gặp khi sự viêm nhiễm của ruột thừa nằm cạnh niệu quản hay bàng quang sẽ kích thích các cơ quan này

Thứ tự xuất hiện các triệu chứng cũng rất quan trọng trong viêm ruột thừa 95% các trường hợp chán ăn là triệu chứng đầu tiên tiếp theo là đau bụng sau nữa là nôn ói

b Triệu chứng thực thể: các dấu hiệu thăm khám được phụ thuộc vào vị trí của ruột thừa

viêm

Bệnh nhân thường nằm ngửa, đùi phải co lên Khi bệnh nhân đến muộn có tình trạng viêm phúc mạc bụng bênh nhân chướng, kém di động do tình trạng viêm phúc mạc

Điểm đau Mc Burney: điểm nối 1/3 ngoài với 2/3 trong đường nối gai chậu trước trên phải với rốn

Điểm Lanz: điểm nối 1/3 phải và 2/3 trái của đường nối 2 gai chậu trước trên

Điểm Clado: điểm gặp nhau bờ ngoài cơ thẳng bụng phải và đường nối 2 gai chậu trước trên Điểm trên mào chậu: khi ruột thừa ở sau manh tràngPhản ứng dội

Dấu hiệu Rovsing : ấn vào ¼ bụng trái, bệnh nhân đau ¼ bụng bên phải

Phản ứng dội: Dùng đầu ngón tay ấn từ từ xuống thành bụng rồi đột ngột buông tay, bệnh nhân sẽ cảm thấy đau chói Phản ứng dội cò gọi là dấu Blumberg

Đề kháng thành bụng: Dùng các đầu ngón tay ấn xuống thành bụng, bệnh nhân đau, các cơ thành bụng sẽ co cứng lại chống lại lực ấn xuống

Thăm hậu môn trực tràng: trong trường hợp ruột thừa viêm ở vùng tiểu khung, các dấu hiệu ở thành bụng có thể hoàn toàn không có.Dùng ngón tay thăm túi cùng Douglas bệnh nhân sẽ đau Dấu hiệu cơ thắt lưng chậu ( Psoas sign): Bn nằm nghiên sang trái, người khám từ từ duỗi đùi phải bệnh nhân, Dấu hiệu dương tính khi bệnh nhân đau, chứng tỏ có sự viêm nhiễm ở gần vùng

cơ thắt lưng chậu ( viêm ruột thừa sau manh tràng)

Nếu ruột thừa vỡ, đau bụng trở nên lan tỏa khắp bụng kèm tăng mức độ co cứng cơ thành bụng Bệnh nhân có các dấu hiệu nhiễm trùng rõ với sốt cao ≥ 39o

c Triệu chứng toàn thân:

Trong trường hợp viêm ruột thừa chưa có biến chứng dấu hiệu sinh tồn ít thay đổi, Nhiệt độ hiếm tăng trên 38,50 C Nếu sốt cao 39 – 40o C, thì là viêm ruột thừa có biến chứng hoặc phải xem xét một chẩn đoán khác

Môi khô lưỡi dơ biểu hiện của tình trạng nhiễm trùng

Vì có nhiều điểm đau nên khi bệnh nhân có đau ở ¼ bụng dưới bên kèm sốt nhẹ ta nên nghĩ đến viêm ruột thừa

Hình2 : Phân khu ổ bụng

5 CẬN LÂM SÀNG

a Các xét nghiệm:

Bạch cầu máu tăng với bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế ( trên 75%) Có khoảng 10% bệnh nhân có bạch cầu máu bình thường Bạch cầu tăng trên 20.000/mm3 nên nghĩ tới viêm ruột thừa đã có biến chứng( hoại tử, thủng, áp – xe hay viêm phúc mạc)

Tổng phân tích nước tiểu có thể giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý đường tiết niệu Tuy nhiên tiểu máu vi thể có thể gặp trong một số trường hợp viêm ruột thừa cấp mà ổ viêm nhiễm nằm gần và kích thích đường tiết niệu Tiểu máu đại thể hiếm gặp

b Các chẩn đoán hình ảnh:

Siêu âm: Trong chẩn đoán viêm ruột thừa siêu âm có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu trên 90%

Các dấu hiệu chẩn đoán viêm ruột thừ trên siêu âm : đường kính trước sau của ruột thừa ≥ 7mm, thành dày, đè không xẹp, dấu target sign( dấu hình bia) hay finger sign( dấu ngón tay), hoặc thấy

có sỏi phân trong lòng ruột thừa Trong những trường hợp ruột thừa có biến chứng thầy dịch quanh ruột thừa, hay một khối phản âm hỗn hợp (áp-xe ruột thừa) Siêu âm có những ưu điểm là chần đoán không xâm lấn, không cần phài chuần bị bệnh nhân và tránh phơi nhiễm tia xạ.Sự bất lợi của siêu âm là phụ thuộc vào khả năng của người thực hiện

Hình3: siêu âm viêm ruột thừa

Chụp cắt lớp điện toán (Computed tomography): Có độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 80

-90%, với CT xoắn ốc độ chính xác lên ddeedn 95% Các dấu hiệu CT-Scan: đường kính ruột thừa ≥ 7mm, thành dày,tăng quang, sỏi phân Nếu trễ hơn có thể thấy dịch quanh ruột thừa hay ổ

áp-xe ruột thừa

Hình4: viêm ruột thừa trên CT-Scan

Hình 5 : Áp-xe ruột thừa

Nội soi ổ bụng chần đoán: Trong những trường hợp chẩn đoán khó khăn ngay khi cả sử

dụng siêu âm và CT-scan, nội soi ổ bụng có thể được đặt ra như là phương tiên khảo sát trực tiếp tình trạng ruột thừa hay các cơ quan khác trong ổ bụng Nội soi ổ bụng vừa là phương tiện chẩn đoán vừa là phương tiện điều trị, có thể thực hiện cắt ruột thừa viêm qua nội soi ổ bụng

Thang điểm Alvarado: Trong khi CT – Scan không được dùng một cách thường quy

cho chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, thì thang điểm Alvorado có thể giúp được nhiều trong chẩn đoán viêm ruột thừa Thang điểm này dựa trên các triệu chứng lâm sàng và công thức máu Nếu bệnh nhân có điểm 9 -10điểm, gần như chắc chắn là viêm ruột thừa; 7-8 điểm khả năng bị viêm ruột thừa cao; 5-6 điểm phù hợp với viêm ruột thừa,nhưng khả năng viêm ruột thừa không cao cần chụp CT-scan bụng để thành lập chẩn đoán

Dấu hiệu lâm sàng Điểm

Buồn nôn và/hoặc nôn ói 1 Thực thể Đau 1/4 bụng dưới phải 2

Xét nghiệm Tăng số lượng bạch cầu 2

Công thức bạch cầu chuyển trái 1

6 CÁC THỂ LÂM SÀNG

a Thể theo diễn tiến của bệnh: bệnh có thể diễn tiến với các biến chứng sau:

Áp – xe ruột thừa: bệnh thường kéo dài nhiều ngày

- Khám lâm sàng: có một khối ở vùng hố chậu phải ấn đau, sốt 380C hay hơn

- Cận lâm sàng: bạch cầu > 10.000/mm3, siêu âm bụng: xác định tính chất khối này

Viêm phúc mạc ruột thừa: có thể khu trú ở hố chậu phải, ½ bụng dưới, hoặc viêm phúc mạc

toàn bộ

- Khám lâm sàng: vẻ mặt nhiễm trùng: sốt cao, môi khô, lưỡi dơ; cảm ứng phúc mạc (+); thăm túi cùng Douglas rất đau

- Cận lâm sàng:

+ Công thức máu: bạch cầu tăng cao

+ Chụp X- quang bụng không chuẩn bị: có dấu hiệu của tắc ruột cơ năng, ruột giãn hơi toàn bộ, thành ruột dày do có dịch, không có liềm hơi

+ Siêu âm bụng: có dịch tự do trong ổ bụng đặc biệt ở hố chậu phải và túi cùng Douglas

Đám quánh ruột thừa: khi ruột thừa viêm gây viêm dính tại chổ giới hạn quá trình viêm, không

cho lan tràn vào ổ bụng, khối dính gồm các quai ruột, mạc nối lớn bao bọc ruột thừa lại

- Lâm sàng: đau hố chậu phải, giảm nhiễm trùng, sờ thấy một mảng cứng, không rõ ranh giới, ấn vào thấy đau

- Cận lâm sàng: siêu âm không thấy hình ảnh ổ áp – xe

b Thể lâm sàng theo vị trí ruột thừa:

Viêm ruột thừa sau manh tràng: vị trí đau thường ở phía sau có khi đau ở hố thắt lưng bên

phải, sờ nắn thấy đau và phản ứng thành bụng ở trên cánh chậu phải

Viêm ruột thừa tiểu khung: có thể bệnh nhân nhập viện vì các triệu chứng về tiết niệu như: đái

dắt, đái buốt do bang quang bị kích thích Ở ¼ bụng phải, điểm đau thường thấp xác định chủ yếu bằng thăm trực tràng hoặc âm đạo

Viêm ruột thừa dưới gan: đau ở hông phải hay hạ sườn phải

Viêm ruột thừa bên trái: thể lâm sàng này rất hiếm, do đảo ngược phủ tạng

c Thể lâm sàng theo tuổi và cơ địa:

Nhũ nhi: viêm ruột thừa rất ít xảy ra ở trẻ sơ sinh Hầu như không thể chẩn đoán trong giai đoạn

viêm sung huyết

Trẻ em bé: vị trí đau thường ở cạnh rốn, dẽ lầm với đau bụng giun, nôn nhiều, sốt cao và nhiễm

độc nhiều hơn so với người lớn

Trẻ em lớn: triệu chứng lâm sàng thường giống người lớn

Người già: trong nhiều trường hợp triệu chứng lâm sàng giống người trẻ nhưng ở một số bệnh

nhân biểu hiện bằng tắc ruột và sốt, thành bụng mềm nhão mức độ co cứng không rõ rệt

Phụ nữ có thai: khi thai nhiều tháng, tử cung to đẩy ruột thừa lên cao làm thay đổi điểm đau Viêm ruột thừa đã dùng kháng sinh: kháng sinh không dập tắc hoàn toàn quá trình nhiễm

trùng nhưng có khả năng thay đổi quá trình diễn tiến của viêm ruột thừa, triệu chứng lâm sàng ít

rõ rệt làm cho chẩn đoán khó khăn, xử trí chậm trễ dẫn đến viêm ruột thừa có biến chứng

Hình 6: Vị trí của ruột thừa trong quá trình mang thai

ASIS = anterior superior iliac spine

7 CHẨN ĐOÁN:

a Chẩn đoán xác định:

 Triệu chứng cơ năng: đau thượng vị hay quanh rốn sau đó khu trú hố chậu phải

 Triệu chứng thưc thể: dấu hiệu McBurney (+), đề kháng thành bụng hoặc cảm ứng phúc mạc ở ¼ bụng dưới phải

 Cận lâm sàng: bạch cầu tăng cao chủ yếu là đa nhân trung tính

b Chẩn đoán phân biệt:

 Thủng dạ dày tá tràng

 Khối u manh tràng nhiễm trùng, dọa vỡ

 Viêm hạch mạc treo

 Sỏi niệu quản

 Viêm túi mật cấp

 Thai ngoài tử cung ở tai vòi bên phải

 Viêm phúc mạc chậu do viêm phần phụ

 Nang buồng trứng phải xoắn

 Viêm phần phụ

 Viêm manh tràng

 Hội chứng Mittelschmerz

8 ĐIỀU TRỊ:

Nguyên tắc:

Hầu hết các bệnh nhân được chẩn đoán viêm ruột thừa đều cần phải được phẫu thuật càng sớm càng tốt Hồi sức trước mổ để giúp an toàn toàn cho cuộc mổ, bệnh nhân phải được