BÀI GIẢNG UNG THƯ TẾ BÀO GAN

III- BỆNH SỬ TỰ NHIÊN:Diễn tiến tự nhiên của UTG thường xấu, không điều trị thời gian sống # 4-6 tháng.. Chức năng gan: - Xếp loại Child-Pugh - Đo tỉ lệ ứ đọng Indocyanine green sau

UNG THƯ TẾ BÀO GAN

( Hepato Cellular Carcinoma

)

ĐHYK PNT – BV BÌNH DÂN

I- DỊCH TỂ HỌC:

Ung thư gan nguyên phát (UTG) là UT

thường gặp thứ 5 trên thế giới, thứ 1-2

ở VN.

Tần suất thay đổi theo địa lý,

- Phi Châu vùng dưới sa mạc Sahara tần suất 13,5-143,8 /100.000 người, ít ở Bắc Phi 0,8-9/100.000

- Đông-Nam-Á nhiều, hiếm ở Châu-Mỹ và Châu Âu, ở Mỹ UTG đứng hàng 22 Nam/Nữ là 4-9/1; BV Bình- Dân là 3/1.

Độ tuổi: thay đổi, ở vùng có tần suất bệnh cao tuổi trung bình < 40.

II- CĂN NGUYÊN:

UTG có liên quan siêu vi viêm gan B (SVB), UTG tỉ lệ nhiễm SVB là 40-80% (tần xuất: 5-10%)

Beasley: tỉ lệ nguy cơ UTG cao gấp

390 lần ở người mang SVB

Một khảo cứu sinh học đã tìm thấy DNA này ở tế bào UTG

Sự tiến triển theo thứ tự:ø viêm gan mãn hoạt động => xơ gan => UTG

II- CĂN NGUYÊN:

Ở Nhật: nhiễm siêu vi viêm gan C

(SVC) ở BN UTG là 50-80%; Tây ban Nha là 75%; chưa rõ SVC gây UTG hay gây viêm gan hoại tử mãn.

Xơ gan và UTG có mối liên hệ chưa

rõ, xơ gan do rượu là yếu tố tiền ung thư, các phẫu thiết tử thi xơ gan do

rượu có 8-10% là UTG

Aflatoxin: tỉ lệ UTG cao ở vùng có

nồng độ aflatoxin cao trong thực phẩm.

III- BỆNH SỬ TỰ NHIÊN:

Diễn tiến tự nhiên của UTG thường xấu,

không điều trị thời gian sống # 4-6 tháng.

Một nghiên cứu cho thấy UTG nhỏ < 3cm

IV- BỆNH HỌC LÂM SÀNG:

Tế bào UTG có khuynh hướng xâm nhập TM cửa, di chuyển tạo nên di căn trong gan và ngoài gan

UTG ít xâm nhập TM gan, TM chủ

dưới, xâm nhập ĐM gan # 6%

Các di căn ngoài gan theo thứ tự : phổi-hạch-ổ bụng-phúc mạc-tuyến thượng thận –xương-não…

V- CHẨN ĐOÁN – ĐÁNH GIÁ:

5.1 Triệu chứng: Đau bụng ¼ trên (P), thay đổi

Không đặc hiệu; UTG nhỏ thường chưa có TC và được phát hiện nhờ tầm soát.

Thường gặp ở GĐ trễ, khoảng 2/3 BN nhập viện vì đau bụng, khó thở, suy nhược, gan to,

vàng da, cổ trướng…,# 14% sờ được khối u, có khi báng bụng, phù chân là TC ban đầu …

Đau bụng nhiều khi có xuất huyết trong u, hay

u vở gây XH nội và sốc mất máu ( ở nam XH nội không do chấn thương thường do UTG vỡ.)

Vàng da khi có suy gan hay UTG chèn ép

đường mật; nếu có xơ gan có thể có hội

chứng tăng áp TM cửa, XH

tiêu hóa do vỡ TM thực quản.

Bảng triệu chứng lâm sàng bệnh nhân UTG

Triệu

chứng lâm

sàng

R.H.Knop BV Bình Dân

30-50 15-45 5-50 5-30 3-25 6-15 5-15

79,4% 70

57,5 -

29 3,2 2,4

72%

10,2 30,7

8 15 3 - 9,4 5 2

•Bệnh cảnh lâm sàng thay đổi, BV

Di căn nội tạng: phổi, ổ bụng …

Sốt do UTG hoại tử hay hội chứng cận UT.

Hôn mê gan (GĐ suy gan).

5.2 Xét nghiệm sinh hóa:

Chức năng gan:

- Xếp loại Child-Pugh

- Đo tỉ lệ ứ đọng Indocyanine green sau 15’(quan trọng nhất) để lựa chọn PP phẫu thuật.

- HBsAg, anti-HCV.

Chất chỉ thị bướu ( tumor marker) :

- AFP (Alpha Foeto-protein) khá đặc hiệu để phát hiện sớm UTG hay u tái phát ; AFP > 200ng/ml trong 66-75%

AFP đặc hiệu trong khoảng 70-80% TH

AFP thay đổi theo kích thước 75% u >5cm có AFP > 100ng/ml.

AFP (+) giả trong VGSV cấp, bệnh gan mãn, xơ

gan, di căn gan …

Xếp loại chức năng gan theo

Child-Pugh

Lâm

sàng-Cận LS

Điểm

1

(bệnh gan nặng)

Xếp loại tình trạng sức khỏe

Tình trạng sức khỏe theo ECOG

thường

lực nhẹ bình thường

thể hoạt động thể lực nặng, đi lại > 50% thời gian.

giường > 50% thời gian

thân, nằm giường hoàn toàn

5.3 Hình ảnh học:

1- Siêu âm (SA): có thể phát hiện u

gan > 1cm, chẩn đoán được 92% u gan < 5cm, các bệnh lý đi kèm như xơ gan,

tăng áp lực TM cửa (TALTMC), tắc TMC và TM gan do u …

2- Chụp Điện toán cắt lớp (CT-scan): là xét nghiệm hình ảnh (XNHA) chọn lựa,

CT có thể phát hiện UTG #1 cm, các di căn ngoài gan, hạch ổ bụng, đánh giá giai đoạn, thể tích gan còn lại

3-Chụp Cộng hưởng từ (MRI): độ chính xác cao, hình ảnh điển hình MRI giúp

phân biệt UTG với u mạch máu, nốt

tăng sinh, di căn gan …

5.3 Hình ảnh học:

4- Chụp mạch máu: là 1 XNHA xâm lấn UTG là u giàu mạch máu tân sinh ở thì ĐM, và có hình ảnh u cản quang thì TM .phát hiện tắc TMC, tăng sinh ĐM nhỏ .thường ứng dụng để tắc mạch (TACE).

5- Nội soi ổ bụng: để chẩn đoán UTG và các u khác , tìm di căn ổ bụng.

6- Sinh thiết kim: qua hướng dẫn của SÂ hay CT, chỉ định giới hạn khi chưa chẩn đoán được u lành hay ác.

Sieâu aâm UTG

Sieâu aâm UTG

CHỤP CẮT LỚP ĐIEÄN TOÁN

CHỤP CLĐT(a) CHỤP MẠCH MÁU

(b,c)

CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ

CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ

CHỤP PET/CT

TÓM TẮT CHẨN ĐOÁN

UTG hay gặp, thường gặp hàng 5 thế giới.

Có liên quan VGSV B, C.

Tầm soát để phát hiện sớm: AFP và siêu âm

TCLS: đau HSP, gan to (khối u gan ít gặp) XNSH: AFP, chức năng gan, HBV, HCV.

HẢH: siêu âm, CT-scan.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN HCC của

AASLD 2010

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN HCC của

EASL-EORCT 2012

CHẨN ĐOÁN-ĐIỀU TRỊ UTTBG của Bộ

Y tế VN

GIAI ĐOẠN-ĐIỀU TRỊ UTTBG THEO BCLC

2010

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ UTTBG của

APASL 2010

VI- ĐIỀU TRỊ:

Phẫu thuật và không phẫu thuật.

6.1.Ghép gan: tiêu chuẩn Milan: 1 u 5cm hay 3 u< 3cm.

6.2.Phẫu thuật cắt gan:

Cắt gan là điều trị chọn lựa, có dự hậu tốt hơn hẳn 1954 Couinaud mô tả 8 HPT gan dựa trên TM Cửa và TM gan => cắt gan theo giải phẫu.

1- Chỉ định :

- Tùy thuộc chức năng gan và thể tích gan cắt được.

- Đánh giá chức năng gan bằng xếp loại

Child-Pugh C-P loại A cắt gan lớn, C-P B cắt gan giới hạn HPT, C-P C quá chỉ định

- Tắc TMC chính hay nhánh chính : chống chỉ định cắt gan

2- Phẫu thuật cắt gan :

* Chuẩn bị BN cắt gan: tổng trạng, chức năng gan, giai đoạn UTG…

* Các loại cắt gan :

- Cắt giới hạn và bóc nhân

CÁC HẠ PHÂN THÙY GAN

Ghép gan toàn phần

Ghép gan người cho sống

Ghép gan một phần

Ghép gan người cho sống

Ghép gan một phần

CÁC HẠ PHÂN THÙY GAN

CÁC PHÂN THÙY, HẠ PHÂN

THÙY GAN

CÁC LOẠI CẮT GAN

CAÉT KHOEÙT U GAN

CẮT CÁC HPT GAN

CAÉT GAN (P)

3 Biến chứng sau cắt gan: # 37%.

- Chảy máu sau mổ: nếu dẫn lưu sau mổ > 100 ml/giờ => mổ lại cầm máu.

- Suy gan : khi Bil không giảm ngày

hậu phẫu thứ 3, nếu Bil > 10 mg% trong tuần đầu thì hầu hết tử vong.

- Ascite, tràn dịch màng phổi hay

gặp

- Tụ dịch sau mổ.

- Dò mật sau mổ # 8%.

nhất kéo dài cuộc sống

-Sống 5 năm 30-70%; UTG < 2cm cắt gan sống 5 năm là 65-100%.

5 Tái phát:

- Xảy ra ở hầu hết BN UTG có xơ gan.

- Belghiti có 100% tái phát sau mổ 5 năm;

Maakuchi: 75%.

6.3- Điều trị không phẫu

thuật

1-Thuyên tắc mạch hóa trị (TACE) :

Chỉ định : UTG không cắt được

Chống chỉ định : Bilirubin > 3mg%; Bil

>2mg% chỉ làm TACE 1-2 hạ phân thùy.

Kỹ thuật : luồn Catheter từ ĐM đùi lên đến ĐM gan,vào ĐM HPT ; sau đó bơm hỗn hợp Lipiodol, thuốc trị UTG, sau cùng là

gelfoam cube để làm tắc mạch

Kết quả : đáp ứng 65%, gây hoại tử u 90%, u hay tái phát do các ĐM bàng hệ.

Dự hậu : sống 1,3,5 năm lần lượt là 60%), (20-30%), (5-10%)

(40-CHỤP ĐM GAN, TMC

CHỤP ĐM GAN CHỤP CLĐT TRƯỚC & SAU

TACE

2- Chích cồn qua da (PEI):

Shinagawa thực hiện lần đầu tiên năm 1985; dùng alcool tuyệt đối cố định mô

mềm

Chỉ định: số lượng u =3, u < 3cm

Chống chỉ định: BN không hợp tác, rối loạn đông máu

Kỹ thuật: qua SA dùng kim 22G chích 2-5

ml cồn tuyệt đối vào u, chích lập lại cách nhiều ngày

Biến chứng: sốt, đau bụng do dò alcool ổ bụng

Kết quả: tỉ lệ sống 1,3,5 năm là 90, 60, 40%

3.Hủy u bằng sóng cao tần (RFA)

Dùng sóng cao tần qua siêu âm

dùng 1 kim chích đưa nhiệt vào u sau

10 phút để phá hủy u

RFA có thể hủy hoàn toàn u < 3cm.Chỉ định cho BN UTG có xơ gan và u nhỏ

Biến chứng # 10%

Kết quả có tốt hơn PEI

HỦY U ĐOÂNG LẠNH -ĐỐT NHIỆT CAO TẦN

6.4- Các phương pháp điều

- Xạ trị qui ước ít khi sử dụng, dùng I

131 với Lipiodol Xạ trong và xạ ngoài.

- Miễn dịch trị liệu và kích thích tố trị liệu đang được nghiên cứu.