Thận tổn thương thận cấp do nhiễm khuẩn huyết

Một trong những cơ quan thường bị ảnh hưởng nhất là thận, gây ra tổn thương thận liên quan đến nhiễm khuẩn huyết SA-AKI, góp phần vào tỷ lệ bệnh tật và tử vong của nhiễm khuẩn huyết.. Cá

Chương 9

Jason T Poston, Jay K Koyner

TÓM T ẮT

Nhiễm khuẩn huyết được định nghĩa là rối loạn chức năng cơ quan do đáp ứng dữ dội của ký chủ với nhiễm khuẩn Một trong những cơ quan thường bị ảnh hưởng nhất là thận, gây ra tổn thương thận liên quan đến nhiễm khuẩn huyết (SA-AKI), góp phần vào

tỷ lệ bệnh tật và tử vong của nhiễm khuẩn huyết Những hiểu biết quan trọng đang phát triển để làm sáng tỏ các yếu tố nguy cơ lâm sàng, sinh bệnh học, đáp ứng với điều trị

và các yếu tố phục hồi thận đã nâng cao khả năng phòng ngừa, phát hiện và điều trị SA-AKI Bất chấp những tiến bộ này, SA-AKI vẫn là một mối lo ngại và gánh nặng lâm sàng quan trọng cần nghiên cứu thêm để giảm thiểu các hậu quả cấp và mạn tính Tổng quan này tóm tắt các bằng chứng thích hợp, tập trung vào các yếu tố nguy cơ,

nhận biết và chẩn đoán sớm, điều trị, và hậu quả lâu dài của SA-AKI Ngoài các tài

liệu chuyên biệt liên quan đến SA-AKI, các tài liệu thích đáng về nhiễm khuẩn huyết

và tổn thương thận cấp liên quan SA-AKI cũng được đưa vào

1 M Ở ĐẦU

Nhiễm khuẩn huyết là một hội chứng lâm sàng đe dọa tính mạng được đặc trưng bởi

rối loạn chức năng cơ quan do đáp ứng không được điều phối của bệnh nhân đối với nhiễm khuẩn Sốc nhiễm khuẩn là một phân nhóm của nhiễm khuẩn huyết với tỷ lệ tử vong gia tăng, được đặc trưng bởi tụt huyết áp mà trong đó thuốc vận mạch là cần thiết

để duy trì huyết áp động mạch trung bình ít nhất 65 mmHg và nồng độ lactate huyết thanh trên 2 mmol/L mặc dù đã hồi sức đầy đủ [1,2] Định nghĩa đồng thuận quốc tế thứ ba (Sepsis-3) được công bố vào năm 2016 đánh dấu sự tinh lọc của định nghĩa nhiễm khuẩn huyết từ sự liên tục của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn đã hướng dẫn quản lý và nghiên cứu lâm sàng trong hơn hai thập kỷ [3,4] Các định nghĩa Sepsis-3 xác định đáp ứng nguy hiểm đối với nhiễm khuẩn cụ thể hơn, vì chúng được phát triển trong bối cảnh hiểu biết nâng cao về cả cơ chế sinh học của nhiễm khuẩn huyết lẫn kết cục lâm sàng

rõ ràng với bộ dữ liệu lớn về bệnh nhân

Đồng thời, 15 năm qua là giai đoạn tiến bộ quan trọng trong sự hiểu biết về tỷ lệ

mắc, khả năng phát hiện, sinh bệnh học và điều trị rối loạn chức năng thận trong bối

cảnh bệnh nguy kịch và trong nhiễm khuẩn huyết nói riêng Từ định nghĩa RIFLE ban

đầu về suy thận cấp năm 2004 thông qua sự tinh lọc của định nghĩa KDIGO về tổn thương thận cấp (AKI), khả năng nhận biết và đặc điểm của các thay đổi chức năng thận với những phương pháp đánh giá truyền thống hiện có (creatinine huyết thanh, lượng nước tiểu) đã phát triển [5-7] Nhiều dấu ấn sinh học huyết thanh và nước tiểu giúp phát hiện sớm AKI, có khả năng cải thiện kết cục lâm sàng và chăm sóc hỗ trợ

Tổng quan này được viết cho các chuyên gia về chăm sóc bệnh nặng và thận học, chúng tôi đánh giá nghiêm túc các tài liệu được công bố về SA-AKI, tập trung vào dịch

tễ học, các yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh, khả năng phát hiện sớm, sinh lý bệnh, các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi, điều trị và tiên lượng

2 NGU ỒN VÀ TIÊU CHÍ LỰA CHỌN

Chúng tôi đã tìm kiếm một số cơ sở dữ liệu trực tuyến từ năm 2000 đến tháng 4 năm

2018, bao gồm PubMed, cơ sở dữ liệu Cochrane về các tổng quan hệ thống, và trung tâm đăng ký các thử nghiệm có đối chứng (RCT) Chúng tôi đã sử dụng các từ khóa và

kết hợp các từ khóa như nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn, tổn thương thận cấp, suy thận cấp, suy thận, thẩm tách máu và điều trị thay thế thận Chúng tôi ưu tiên các thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô lớn, đa trung tâm, và các nghiên cứu dịch tễ học chất lượng cao và lớn nếu có sẵn Tuy nhiên, với bề rộng của tổng quan này và sự khan hiếm các nghiên cứu lớn về một số khía cạnh của SA-AKI, chúng tôi cho rằng cần đưa vào các nghiên cứu tiền lâm sàng và quan sát mà nó đang thúc đẩy nghiên cứu sắp tới trong lĩnh vực này Chúng tôi nhấn mạnh những hạn chế của những nghiên cứu này khi phù hợp

3 ĐỊNH NGHĨA

3.1 Nhi ễm khuẩn huyết

Mặc dù nhiễm khuẩn huyết được hiểu rõ là nguyên nhân gây bệnh và tử vong trong nhiều thế kỷ, nhưng định nghĩa được đồng thuận chỉ mới có trong vài thập kỷ gần đây [8] Định nghĩa đồng thuận đầu tiên xác định nhiễm khuẩn huyết dựa trên sự liên tục

của các bất thường về sinh lý và huyết thanh học cho thấy suy cơ quan tiến triển Hội

chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) chỉ ra đáp ứng viêm có khả năng gây tổn thương

cơ quan, nhiễm khuẩn huyết được xác định là SIRS do nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết nặng là nhiễm khuẩn huyết có rối loạn chức năng cơ quan, và sốc nhiễm khuẩn

là nhiễm khuẩn huyết với tụt huyết áp dai dẳng [3,4] Những định nghĩa này, chỉ với một vài sửa đổi nhỏ, đã hướng dẫn thực hành lâm sàng tại giường cũng như nghiên cứu

cơ bản, nghiên cứu chuyển giao công nghệ, và nghiên cứu lâm sàng về nhiễm khuẩn huyết trong 25 năm

Những định nghĩa này rất quan trọng để thúc đẩy sự hiểu biết về nhiễm khuẩn huyết, nhưng kinh nghiệm cũng cho thấy những hạn chế của chúng Một nghiên cứu đoàn hệ

quan sát đa trung tâm cho thấy hai tiêu chí về SIRS gặp ở 87% bệnh nhân khi nhập khoa chăm sóc đặc biệt (ICU), ở 93% trong thời gian nằm ICU và 100% bệnh nhân bị nhiễm khuẩn [9] Một nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm khác xác nhận những bệnh nhân nhiễm khuẩn mà không có SIRS, nhưng tỷ lệ tử vong là như nhau ở nhóm này và

ở nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn có SIRS (tỷ số nguy cơ HR 0.94, CI 95%, 0.77-1.15), cho thấy việc đáp ứng hai tiêu chí SIRS không dự đoán được kết cục [10] SIRS được công nhận là một dấu hiệu không đặc hiệu của cả tình trạng viêm có nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn, không dự đoán một cách có ý nghĩa kết cục lâm sàng Những quan sát này cộng hưởng với sự hiểu biết ngày càng tăng về đáp ứng với tổn thương, cho dù

là nhiễm khuẩn hay vô khuẩn Đặc điểm quan trọng giúp phân biệt nhiễm khuẩn với nhiễm khuẩn huyết là rối loạn chức năng cơ quan do đáp ứng viêm [11]

Các định nghĩa Sepsis-3 là một sự đáp lại những hạn chế này dựa trên kinh nghiệm SIRS và nhiễm khuẩn huyết nặng đã được loại bỏ Nhiễm khuẩn huyết được định nghĩa

là “rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng gây ra bởi đáp ứng của ký chủ không được điều phối với nhiễm khuẩn.” Phát hiện rối loạn chức năng cơ quan có thể được xác định là một thay đổi cấp và liên quan đến nhiễm khuẩn của ít nhất 2 điểm trong thang điểm đánh giá suy cơ quan (SOFA), nó có liên quan đến tỷ lệ tử vong khoảng 10% [1,12,13] Sàng lọc nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân nhiễm khuẩn có thể được hỗ trợ bằng cách sử dụng điểm SOFA nhanh (qSOFA), trong đó sự hiện diện của hai trong

ba tiêu chí gợi ý nhiễm khuẩn huyết Sốc nhiễm khuẩn được xác định là nhiễm khuẩn huyết với tụt huyết áp cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình ít nhất 65 mmHg và nồng độ lactate huyết thanh trên 2 mmol/L mặc dù hồi sức thể tích đầy đủ, nó có liên quan đến tỷ lệ tử vong lớn hơn 40% [2] Tuy nhiên, năng lực

chẩn đoán của định nghĩa Sepsis-3 trong thực hành lâm sàng vẫn là một điểm thảo luận

và tranh cãi, vì dường như có sự mất độ nhạy tương đối so với SIRS và khả năng chẩn đoán thay đổi tùy theo bối cảnh thực hành (khoa cấp cứu, khoa điều trị nội trú và ICU) Hơn nữa, các mô hình mới khác thậm chí có thể cung cấp chẩn đoán và tiên đoán chính xác hơn [14,15]

Định nghĩa được áp dụng rộng rãi đầu tiên xuất hiện từ Hội nghị đồng thuận quốc

tế lần thứ hai của ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) năm 2004 [6] Tương tự như tiêu chí nhiễm khuẩn huyết dựa trên SIRS, phân loại RIFLE (nguy cơ - risk, tổn thương - injury, suy thận - failure, mất chức năng thận - loss, bệnh thận giai đoạn cuối

- end stage) sử dụng lâm sàng sẵn có (giảm lượng nước tiểu) và huyết thanh học (tăng creatinine) để làm rõ hơn những đặc điểm gì được gọi là suy thận cấp [6] Định nghĩa đồng thuận sau đó sử dụng thuật ngữ tổn thương thận cấp, một thuật ngữ bao hàm hơn, nhấn mạnh tầm quan trọng của tổn thương và sự thay đổi tiếp theo đó về chức năng thận Thông qua lăng kính này, các định nghĩa năm 2007 của AKIN (Acute Kidney Injury Network) tập trung vào tổn thương ban đầu trước đó được xem là nguy cơ, tổn thương và suy chức năng của phân loại RIFLE, gọi chúng là giai đoạn AKI 1, 2, 3 [5]

Mất chức năng và bệnh thận giai đoạn cuối trong hệ thống RIFLE đã được loại bỏ cùng

với sự phụ thuộc một phần vào độ lọc cầu thận (GFR) Ngoài ra, tiêu chí AKIN bao

gồm những thay đổi nhỏ trong creatinine huyết thanh (>0.3 mg/dL trong 48 giờ) trong định nghĩa của AKI giai đoạn 1 [5] Một số thử nghiệm quan sát lớn đã xác nhận giá

trị của các tiêu chí RIFLE và AKIN sửa đổi, khi tăng mức độ nặng của AKI liên quan đến gia tăng nguy cơ tử vong [19,20]

Mặc dù tỷ lệ mắc cao (22%) và ảnh hưởng đáng kể đến kết cục, nhưng vẫn có mối

lo ngại là AKI không được chẩn đoán do các thực hành sàng lọc không thống nhất và các tiêu chí này có xu hướng không phát hiện được AKI xảy ra trước khi đến bệnh

viện Hướng dẫn thực hành lâm sàng của KDIGO (The Kidney Disease: Improving Global Outcomes) về AKI trình bày định nghĩa đồng thuận gần đây nhất, một lần nữa

cố gắng tinh chỉnh độ nhạy và độ đặc hiệu của định nghĩa AKI Bảng 1 tóm tắt các tiêu

chí RIFLE, AKIN và KDIGO cho AKI Định nghĩa KDIGO nhấn mạnh việc xác định

và đánh giá nguy cơ AKI trong khi mở rộng các tiêu chí bao gồm tăng creatinine huyết

thanh 50% trở lên so với mức nền ước tính trong vòng 7 ngày của đánh giá [7,21] Trong một nghiên cứu cắt ngang quốc tế sử dụng các tiêu chí này, 57.3% bệnh nhân ICU đáp ứng tiêu chí KDIGO cho AKI Tỷ số chênh (OR) được điều chỉnh đối với tỷ

lệ tử vong nội viện là 1.68 (0.89-3.17) cho giai đoạn 1, 2.95 (1.38-6.28) cho giai đoạn

2 và 6.88 (3.88-12.23) cho giai đoạn 3 [22]

Bất chấp tiến bộ này, độ nhạy và độ chính xác của các tiêu chí AKI vẫn bị hạn chế

bởi nó phụ thuộc vào các phương pháp đánh giá không hoàn hảo được xây dựng: lượng nước tiểu và creatinine huyết thanh Một số người đã kêu gọi cải tiến thêm AKI về các

dấu hiệu chức năng truyền thống này, cũng như những thay đổi về dấu ấn sinh học của

tổn thương thận (Hình 1) [23] Mặc dù sự xuất hiện của điểm nguy cơ lâm sàng, hình

ảnh thận, xét nghiệm chức năng và dấu ấn sinh học được suy ra từ dữ liệu cho thấy hứa

hẹn, nhưng chúng vẫn chưa trở thành một phần của các hướng dẫn hoặc định nghĩa đồng thuận Tuy nhiên, chúng cho thấy các cơ hội để tinh chỉnh chẩn đoán, đánh giá, điều trị và tiên lượng AKI [24]

Hình 1 Tiêu chí ban đầu về tính chất cấp của bệnh: kết hợp các dấu sinh học vào định

nghĩa tổn thương thận cấp (AKI) Dữ liệu mới nổi bên ngoài SA-AKI chỉ ra nguy cơ gia tăng kết cục bất lợi ở những bệnh nhân không có dấu hiệu thay đổi về chức năng thận (ví dụ, creatinine huyết thanh hoặc lượng nước tiểu (UOP)) Điều này đã dẫn đến

sự kêu gọi phân loại AKI theo các thay đổi chức năng và tổn thương và tạo ra bảng kết quả 2 × 2 được hiển thị Công trình này đã tạo ra một phân loại mới là "AKI dưới lâm sàng", là những bệnh nhân có dấu sinh học của tổn thương tăng cao mà không có sự thay đổi chức năng thận (UOP hoặc creatinine huyết thanh) Nhóm này có thể được xem tương tự như những bệnh nhân có sự thay đổi chức năng mà không có tổn thương (theo truyền thống được coi là "nhiễm azote máu trước thận") và tách biệt với những

bệnh nhân có AKI tại thận (thay đổi về chức năng lẫn tổn thương) Từ Endre và cộng

sự [23]

3.3 T ổn thương thận cấp liên quan nhiễm khuẩn huyết

Nhiều bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí đồng thuận cho cả nhiễm khuẩn huyết và AKI

và được coi là có SA-AKI hoặc AKI do nhiễm khuẩn huyết [25,26] Nhiễm khuẩn huyết có liên quan lên tới 50% AKI và đến 60% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có AKI [25,27] Các yếu tố nguy cơ độc lập hoặc hậu quả lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết và AKI, chẳng hạn như giảm thể tích tuần hoàn hoặc tiếp xúc với các điều trị gây độc thận,

đã gây nhầm lẫn về mối quan hệ giữa các thực thể này [28,29] Mặc dù cơ chế sinh

bệnh học vẫn chưa được hiểu rõ, nhưng dường như dòng thác đặc trưng của tình trạng viêm nặng trong nhiễm khuẩn huyết góp phần vào AKI [30] Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết biến chứng AKI bị tăng đáng kể tỷ lệ tử vong tương đối so với không có AKI [26,31,32] Hơn nữa, bệnh nhân AKI do nhiễm khuẩn huyết tăng đáng kể tỷ lệ tử vong tương đối so với AKI do nguyên nhân khác.31

4 D ỊCH TỄ HỌC

Ước tính chính xác về tỷ lệ mắc và xu hướng AKI thứ phát sau nhiễm khuẩn huyết là một thách thức Ngay cả khi các chương trình sàng lọc và khoa học dữ liệu giúp tinh chỉnh khả năng xác định SA-AKI, thì việc mô tả chính xác AKI là do nhiễm khuẩn huyết vẫn còn khó khăn vì nhiều yếu tố gây nhiễu thường gặp ở bệnh nhân nguy kịch

Tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn huyết và bệnh lý liên quan dường như đang tăng lên, trong khi đó tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết dường như đang giảm Một đánh giá toàn diện về 750 triệu lần nhập viện tại Hoa Kỳ từ năm 1979 đến năm 2000 cho thấy nhiễm khuẩn huyết tăng từ 82.7 lên 240.4 trên 100,000 dân, gia tăng hàng năm là 8.7% [33] Tỷ lệ tử vong nội viện giảm từ 27.8% xuống 17.9% Các phân tích dữ liệu

từ 10-15 năm sau đó sử dụng dữ liệu cấp độ bệnh nhân mạnh mẽ hơn từ Anh, New ZeaLand, Úc và Hoa Kỳ đều cho thấy xu hướng tương tự, với sự gia tăng gánh nặng nhiễm khuẩn huyết và giảm tỷ lệ tử vong [8,34-36] Tỷ lệ AKI và nhiễm khuẩn huyết liên quan đến AKI được thảo luận dưới đây

5 CÁC Y ẾU TỐ NGUY CƠ PHÁT TRIỂN AKI TRONG NHIỄM KHUẨN HUY ẾT

Phần lớn sự hiểu biết về các yếu tố nguy cơ và tiên lượng trong AKI đến từ những nghiên cứu trên bệnh nhân ở khoa tổng quát, dân số ICU hỗn hợp hoặc bệnh nhân trải qua các thủ thuật tim mạch, mà trong đó chức năng thận nền, bản chất và thời gian tổn thương có thể được xác định rõ Bệnh nhân SA-AKI thường được đưa vào nhưng không phải là trọng tâm riêng hoặc loại trừ của các nghiên cứu này Tuy nhiên, chúng tôi tin rằng các yếu tố nguy cơ và tiên lượng đối với AKI trong dân số nói chung có khả năng gây ra nguy cơ tương đương hoặc thậm chí cao hơn ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

B ảng 2 Các yếu tố nguy cơ và tiên lượng đối với tổn thương thận cấp

Y ếu tố Ảnh hưởng lên nguy cơ và tiên lượng

Giới Phát triển AKI Dữ liệu không đồng nhất

Màu da Phát triển AKI Dữ liệu không đồng nhất

(5.7-6.8) cho eGFR 30-44; 18.3 (16.5-20.3) cho eGFR <30

đoạn III AKI Phát triển AKI OR 1.2 (1.2-1.7)

Hạ albumin máu

[24,41]

Phát triển AKI OR 2.34 (1.74-3.14) với giảm 1 g/dL

Tử vong với AKI OR 2.47 (1.5-4.05) với giảm 1 g/dL

Tử vong với AKI OR 1.8 (1.2-2.9)

Hơn nữa, sự không đồng nhất của dân số bệnh nhân lẫn trọng tâm của bất kỳ nghiên cứu nào cũng có thể dẫn đến dữ liệu không rõ ràng và đôi khi mâu thuẫn về các yếu tố nguy cơ đối với AKI Các yếu tố nguy cơ tiền bệnh tật đối với AKI được xác định rõ

ràng nhất bao gồm tuổi cao, bệnh thận mạn, bệnh tim mạch Các đặc điểm liên quan đến bệnh cảnh cấp thường liên kết với AKI bao gồm suy tim mạch, suy gan và nhiễm khuẩn huyết Bảng 2 tóm tắt những điều này và các yếu tố nguy cơ khác Các yếu tố nguy cơ tiềm năng có thể thay đổi, liên quan đến việc điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết được thảo luận trong phần điều trị

Cuối cùng, dữ liệu quan sát gợi ý rằng AKI có thể làm cho bệnh nhân tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết Trong nghiên cứu PICARD, 243 (40%) bệnh nhân phát triển nhiễm khuẩn huyết trung bình sau 5 ngày phát triển AKI Mặc dù sinh lý bệnh và mối tương quan giữa hai sự kiện này vẫn chưa rõ ràng, nhưng bằng chứng gắn kết gợi ý rằng AKI làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết và kết cục bất lợi liên quan của nó [29]

6 PHÁT HI ỆN SỚM SA-AKI

Vì cả nhiễm khuẩn huyết và AKI liên quan độc lập với tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong,

thời gian nằm viện và chi phí chăm sóc, nên việc phát hiện sớm là rất quan trọng để tạo

cơ hội can thiệp thành công [43-45] Đặc biệt đối với AKI, các định nghĩa đồng thuận tinh chỉnh có xu hướng nhạy hơn và cho phép chẩn đoán sớm hơn Bất kể nguyên nhân

và các bệnh liên quan kèm theo, mọi AKI vẫn là chẩn đoán dựa trên sự gia tăng creatinine huyết thanh hoặc giảm lượng nước tiểu Mặc dù hữu ích, nhưng các phép đo này có những hạn chế nhấn mạnh sự cần thiết phải có các phương pháp mới hơn để phát hiện AKI và SA-AKI

6.1 H ạn chế của creatinine huyết thanh và lượng nước tiểu

Giới hạn ban đầu của một định nghĩa dựa trên sự thay đổi creatinine huyết thanh là thiết lập một creatinine huyết thanh nền Không có phương pháp đồng thuận nào tồn

tại để thiết lập creatinine huyết thanh nền trước AKI trong trường hợp không có các giá trị trước đó (gần đây hoặc xa) [46,47] Hơn nữa, những thay đổi creatinine huyết thanh thường muộn do dự trữ thận và động lực học của AKI Lượng nước tiểu thì không

nhạy và thường chỉ được đo chính xác trong bối cảnh ICU Bằng chứng từ nhiều nghiên

cứu đoàn hệ hồi cứu cũng cho thấy rằng cùng một giai đoạn AKI được chẩn đoán bằng creatinine huyết thanh và lượng nước tiểu có thể gây ra nguy cơ khác nhau AKI chỉ

dựa trên lượng nước tiểu làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong (so với không có AKI), nhưng những nguy cơ này thấp hơn những người được chẩn đoán AKI dựa trên creatinine huyết thanh [48-50]

6.2 Các k ỹ thuật phát hiện SA-AKI mới nổi

Phân tích nước tiểu và soi nước tiểu dưới kính hiển vi có thể giúp xác định SA-AKI

Ba nghiên cứu quan sát đã đánh giá điểm số nước tiểu dưới kính hiển vi (urine microscopy score) chuyên biệt trong một đoàn hệ SA-AKI [51-53] SA-AKI cho thấy nhiều tế bào biểu mô ống thận và các phần tử tập hợp hơn so với AKI không nhiễm

khuẩn huyết Trong một nghiên cứu tiến cứu hai trung tâm trên 83 bệnh nhân, 43 bệnh nhân mắc SA-AKI, điểm phân tích nước tiểu trên 3 được dự đoán là AKI nặng và có mối tương quan cao với dấu ấn sinh học của tổn thương ống thận [53] Một nghiên cứu quan sát đơn trung tâm trên 423 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết cho thấy albumin niệu mới có liên quan đến sự phát triển SA-AKI với OR 1.87 (1.21-2.89), ngay cả sau khi điều chỉnh GFR nền, mức độ bệnh nặng và tiếp xúc với chất độc thận [54] Những dữ

liệu này vẫn chưa được chứng minh bằng nghiên cứu khác, nhưng albumin niệu thường quy cũng đã cho thấy là có liên quan độc lập với tỷ lệ phục hồi thấp hơn từ AKI [55] Điểm số nguy cơ AKI được xác thực hầu hết tập trung vào AKI sau phẫu thuật tim

hoặc trong dân số nhập viện nói chung [37,56-64] Không có điểm số nguy cơ nào được

chấp nhận rộng rãi đã được xác thực cho nguy cơ SA-AKI, và chỉ có một điểm số được xác thực dự đoán tử vong ở bệnh nhân SA-AKI cần điều trị thay thế thận (RRT) [65] Năng lực của các điểm số nguy cơ AKI không chuyên biệt và các điểm số bệnh nghiêm

trọng khác đã gây thất vọng ở những bệnh nhân SA-AKI [66] Một nghiên cứu hồi cứu khảo sát khả năng của một điểm số nguy cơ (Liano [63], SAPS II [66], PIC-ARD [37],

và Demirjan [64]) để phát hiện SA-AKI ở 343 bệnh nhân cần RRT liên tục, nhưng không có điểm số nào cung cấp diện tích dưới đường cong (AUC) lớn hơn 0.70 [67] Một nghiên cứu đa trung tâm trên 214 bệnh nhân ICU nhi bị nhiễm khuẩn huyết đánh giá khả năng của chỉ số RAI (renal angina index) và các dấu ấn sinh học mới khác để

dự đoán SA-AKI [68] RAI là một điểm số theo tầng trong đó bệnh nhân được xác định điểm dựa trên nguy cơ AKI (do bệnh đi kèm) cũng là một mức độ tổn thương của nó (thay đổi độ thanh thải creatinine) RAI cung cấp AUC 0.80 (0.75-0.86) cho KDIGO giai đoạn 2 hoặc 3 vào ICU ngày 3 và vượt trội so với một số dấu ấn sinh học bao gồm

cả NGAL (neutrophil gelatinase associated lipocalin) Khi RAI kết hợp với NGAL và các dấu ấn sinh học khác, theo từng dấu ấn riêng hoặc theo cặp, khả năng dự đoán giai đoạn 2 hoặc 3 AKI đã được cải thiện đáng kể (AUC 0.84-0.88; p <0.05) [68]

Một số dấu ấn sinh học huyết thanh đã được chứng minh là có tương quan nghịch

với GFR có thể mang lại lợi thế trong việc phát hiện AKI ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Proenkephalin và cystatin C đều có liên quan mạnh với AKI và GFR, đồng thời gia tăng trước creatinine huyết thanh ở bệnh nhân nặng có nhiễm khuẩn huyết (Bảng 3) [70-72] Một nghiên cứu đánh giá khả năng ức chế mô đường tiết niệu của TIMP2*IGFBP7 (metallicoproteinase-2 và insulin-like growth factor binding protein-7), là dấu hiệu ngừng chu kỳ tế bào, để dự đoán sự phát triển của giai đoạn 2 hoặc 3 AKI ở 232 bệnh nhân nặng nguy cơ cao bị nhiễm khuẩn huyết Bốn mươi (17%) bệnh nhân đã phát triển giai đoạn 2 hoặc 3 AKI, với TIMP2*IGFBP7 cung cấp AUC là 0.84 Một dấu ấn sinh học có khả năng tương tự bất kể mức độ nghiêm trọng của bệnh (điểm SOFA) và điểm cắt là 1.0 cung cấp độ nhạy 77.5% và độ đặc hiệu 75% về sự phát triển

của AKI nặng [73]

NGAL, có sẵn trên thị trường ở một số quốc gia, được điều hòa dọc theo ống thận trong tình trạng tổn thương do thiếu máu cục bộ, chất độc thận và tình trạng viêm Dữ liệu không đồng nhất về SA-AKI [74,75] Nhiều nghiên cứu cho thấy NGAL huyết tương tăng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ngay cả khi không có AKI [76] Các nghiên

cứu khác cho thấy tăng NGAL huyết tương ngay cả khi không tăng creatinine huyết thanh có thể xác định bệnh nhân nặng có nguy cơ AKI nặng và tử vong nội viện [77,78] NGAL huyết tương tăng trong nhiễm khuẩn huyết bất kể sự hiện diện của AKI, nhưng ngưỡng cắt cao hơn (454 ng/mL) mang lại độ nhạy 72% và độ đặc hiệu 74% cho phát

hiện AKI [79] KIM-1*NGAL nước tiểu (KIM = kidney injury molecule) đã được sử

dụng để thử định lượng tổn thương ống thận trong SA-AKI; Mặc dù một vài trong đó

đã tìm ra một số mối liên quan, nhưng các nghiên cứu quy mô lớn đã không xác nhận

những phát hiện này [80]

B ảng 3 Các d ấu ấn sinh học được sử dụng để phát hiện AKI

Lo ại dấu ấn sinh học Xếp loại dấu sinh học Ví d ụ về dấu sinh học

Dấu chức năng của

AKI

Các dấu ấn sinh hóa của mức lọc/chức năng cầu thận Creatinine và cystatin C huyết thanh, visible

fluorescent injectates, proenkephalin [69]

Đánh giá toàn bộ chức năng nephron

Lượng nước tiểu

Đánh giá toàn bộ khả năng nephron

Đánh giá đáp ứng mide, đánh giá dự trữ thận

furose-Dấu tổn thương Đánh giá toàn bộ tổn

Dấu ấn sinh hóa của tổn

nguy cơ điện tử

Các dấu ấn sinh học mới khác đã được nghiên cứu trong bối cảnh SA-AKI và Bảng

3 tóm tắt một số phát hiện này, sử dụng khung từ Hình 1 [81] Cuối cùng, một nỗ lực đang tiếp tục từ các phép đo sinh hóa như NGAL hoặc TIMP2*IGFBP7 và sử dụng dữ

liệu theo thời gian thực từ bản ghi chép sức khỏe điện tử để nhận ra bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn huyết hoặc AKI, và chúng tôi dự đoán rằng các cảnh báo tự động cho những bệnh nhân này sẽ được kết hợp với xét nghiệm dấu sinh học sinh hóa để cải thiện phân tầng nguy cơ và phát hiện SA-AKI Chúng tôi dự đoán rằng điểm số nguy

cơ điện tử và dấu ấn sinh học về sinh hóa sẽ được tích hợp vào tiêu chuẩn chăm sóc trong thập kỷ tới [82-84]

7 SINH B ỆNH HỌC CỦA SA-AKI

Những tiến bộ gần đây về rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết

đã nâng cao hiểu biết về sinh bệnh học của SA-AKI [8,85-88] Tụt huyết áp thận và thiếu máu cục bộ liên quan đã được cho là tổn thương chính trong SA-AKI, nhưng gần đây một số mô hình động vật đã cho thấy rằng mặc dù tổn thương tế bào ống thận và

biểu hiện các dấu ấn như KIM-1 là thường gặp, nhưng viêm và chết tế bào theo chu trình cũng đóng một vai trò [89,90] Những dữ liệu này phù hợp với quan điểm tiên

tiến về tổn thương đa cơ quan bao gồm rối loạn chức năng mạch máu lớn và nhỏ và rối loạn điều hòa miễn dịch và hệ tự chủ Thảo luận chuyên sâu về các quá trình này nằm ngoài phạm vi của bài viết, nhưng chúng tôi sẽ nêu bật các mô hình động vật làm sáng

tỏ những quá trình này

Trong mô hình nghiên cứu SA-AKI đối chứng giả dược sau khi truyền trực tiếp vi khuẩn, mô học thận cho thấy những thay đổi loang lổ và từng ổ với tổn thương ống thận giới hạn [89] Động vật SA-AKI thực sự có lưu lượng máu thận (RBF) cao hơn

so với đối chứng Điều này khác với giảm RBF ở người bị SA-AKI, được đo bằng MRI tương phản, pha loãng nhiệt và Doppler thận [92-94] Sự khác nhau giữa dữ liệu của người và động vật nhấn mạnh những hạn chế trong hiểu biết về mối quan hệ giữa RBF

và chức năng thận và đã khiến một số người kêu gọi tăng vai trò của sinh thiết thận trong bối cảnh nhiễm khuẩn huyết ở người Tại Hoa Kỳ, National Institutes of Health

gần đây đã bắt đầu Dự án Kidney Precision Medicine, nhằm mục đích thu thập về mặt đạo đức và đánh giá sinh thiết thận từ những bệnh nhân AKI để tạo ra một bản đồ mô

thận, các kiểu hình bệnh tật và xác định các tế bào quan trọng, các quá trình và các mục tiêu cho những liệu pháp mới trong bối cảnh nhiễm khuẩn huyết và nhiều dạng AKI khác; do đó, có sự tiến bộ được dự đoán về kiến thức đối với SA-AKI trong tương lai

gần [95]

Những rối loạn cung cấp oxy vi tuần hoàn có thể bao gồm giảm lưu lượng và hạn chế tưới máu trong hoàn cảnh phù nề và tình trạng viêm cơ quan [96] Mặc dù sự phân chia chính xác của vi tuần hoàn bị thay đổi không được hiểu đầy đủ, nhưng nhiễm khuẩn huyết làm tăng biểu hiện của các cytokine viêm và hoạt động của bạch cầu, có thể dẫn đến nghẽn mạch máu và vi huyết khối Điều này dẫn đến việc sản xuất các gốc oxy phản ứng và tạo ra nitric oxide synthase, có thể làm tổn thương thêm hàng rào nội

mô và glycocalyx [97-99], dẫn đến những thay đổi về cấu trúc và chức năng trong AKI (Hình 1)

SA-Những thay đổi cấu trúc và chức năng có thể không hoạt động đồng bộ Trong một

mô hình cừu, không thấy mối liên quan nào giữa SA-AKI sớm và các tổn thương mô bệnh học trên sinh thiết thận [90] Động vật nhiễm khuẩn huyết (n=10) đã tăng biểu

hiện trung mô trên kính hiển vi điện tử so với động vật không nhiễm khuẩn huyết, nhưng không có sự rối loạn cấu trúc đáng kể được tìm thấy so với nhóm chứng (n=5) [90] Mặc dù đáng ngạc nhiên là những phát hiện này có thể xác thực khi các động vật

lớn hơn bắt chước tốt hơn đáp ứng tim mạch ở người trong nhiễm khuẩn huyết 102] Cụ thể hơn, đáp ứng tự điều hòa ở cừu trong sốc không được điều trị và sốc được điều trị bằng thuốc vận mạch tương tự như ở thận người có AKI [100,101,103] Khảo sát thêm sự tương tác giữa các cytokine viêm và tế bào xâm nhập và chết tế bào theo chu trình sẽ giúp hiểu hơn về ảnh hưởng của các yếu tố này trên mô học thận, tuần hoàn

[90,100-thận, vi và đại tuần hoàn

8 PHÒNG NG ỪA VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Trong phần này, chúng ta sẽ tìm hiểu các biện pháp can thiệp dự phòng và điều trị trong bối cảnh phát triển và xác định SA-AKI Điều này sẽ bao gồm những cân nhắc trong việc chăm sóc chung cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết đã được chứng minh là ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc hoặc mức độ nặng của AKI, cũng như các phương pháp điều trị chuyên biệt nhắm đến thận bị tổn thương

8.1 H ồi sức

Tình trạng viêm trong nhiễm khuẩn huyết dẫn đến suy nội mô và hậu quả là mất trương lực mạch máu-vận động và chức năng hàng rào Kết quả là làm giảm huyết áp hệ thống trung bình và có trạng thái giảm thể tích tương đối, kết hợp với giảm sức cản mạch máu toàn thân, dẫn đến tụt huyết áp [8] Nhanh chóng hồi sức tuần hoàn bằng bù dịch là thành phần chính của quản lý nhiễm khuẩn huyết [104-106] Tuy nhiên, việc bù dịch quá mức và tích tụ dịch khi cố gắng điều chỉnh tụt huyết áp hoặc thiểu niệu sau AKI là thường gặp và có hại

Trong một RCT về chiến lược bù dịch thận trọng và tự do ở 1000 bệnh nhân suy hô

hấp cấp nguy kịch (ARDS), các bệnh nhân trong nhóm bù dịch thận trọng không chỉ

có ngày thở máy và nằm ICU ít hơn mà còn có xu hướng không đáng kể về việc AKI cần RRT ít hơn so với những người ở nhóm bù dịch tự do (10% v 14%; P = 0.06) [107] Phân tích thêm về thử nghiệm này và các nghiên cứu khác về quản lý dịch cũng cho thấy tác hại của việc bù dịch quá mức trong và sau sự phát triển AKI [108-110] Các

cơ chế được công nhận gây ra hiện tượng này bao gồm quá tải tim với cung lượng tim giảm, tăng kháng lực và tăng áp lực tĩnh mạch thận, giảm áp lực tưới máu thận