SUY THẬN CẤP, ĐH Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1. Định nghĩa 2. Nhắc lại Cấu trúc thận Chức năng thận Các tiêu chuẩn chẩn đoán 3. Điều trị Biết các NN gây STC, điều trị theo NN Mục tiêu điều trị Các biện pháp điều trị Điều trị phòng ngừa STC 4. Tiên lượng

BS CKII NGUYỄN THỊ NGỌC LINH

BỘ MÔN NỘI – ĐHYD Đối tượng Y 6 Ngày 9/9/2014

1

I Định nghĩa

 Tổn thương thận cấp: tình trạng suy giảm độ

lọc cầu thận đột ngột (vài giờ đến vài ngày) ->

ứ đọng các sản phẩm azot máu, RL nước-điện giải -kiềm toan

 5% BN nhập viện, 30% BN nằm ICU

 Việc chẩn đoán xác định nguyên nhân trước

thận, tại thận, sau thận rất quan trọng -> điều trị sớm, ngăn chặn tổn thương thận không hồi phục

3

Cấu trúc thận

4

VỎ THẬN

TỦY THẬN

BỂ THẬN

Cấu trúc vi thể Thận cắt dọc

ĐƠN VỊ NEPHRON

THẬN-1.CẦU THẬN 2.OL GẦN

3.QUAI HENLE 4.OL XA

5.ỐNG GÓP

ĐƠN VỊ THẬN- NEPHRON MỖI THẬN CÓ 1 TRIỆU NEPHRON

Chức năng thận

10

Chức năng thận

1. Đào thải các sản phẩm chuyển hóa trong cơ

thể (creatinin, ure…), chất độc

2. Cân bằng nội môi

- Nước và các chất điện giải

Kidney - Internal Micro Anatomy

Nephron – the functional unit of kidney

◦ Three physiological processes: 1) filtration, 2) reabsorption , and 3) secretion

◦ These three processes cooperate to achieve the various

functions of the kidney

◦ Different sites → different primary functions

Creatinin , ure, a.amin…

ống thận tái hấp thu vào máu 99-100%: glucose, a.amin, vitamin,Na, nước, ure, HCO3, chất điện giải:

K, Ca, Mg…

theo nhu cầu

ống thận bài tiết: creatinin, ure, Na, nước, K,H+…

Đào thải 1% 1-1,8l/N Nước tiểu

Histology of Filtration Membrane

1) Endothelium of glomerulus

◦ Single layer of capillary endothelium with fenestrations

◦ Prevents RBC passage; WBCs use diapedesis to get out

3 tiêu chuẩn chẩn đoán

I

1 Chẩn đoán xác định

 Nhiều tiêu chuẩn (KDIGO 2012)

1 Creatinin máu ≥ 0,3 mg/dL (26,5 mol/L) trong 48g hoặc

2 Creatinin máu ≥ 1,5 lần so với ban đầu trong vòng 7

ngày trước đó hoặc

3 V nước tiểu < 0,5 ml/kg/h x 6g

15

Tiêu chuẩn R.I.F.L.E trong tổn thương thận cấp

Phân lọai Créatinine HT Độ lọc cầu

thận GFR

V nước tiểu

Risk

( Nguy cơ )

CréHT tăng X 1,5 GFR giảm >25% <0,5ml/Kg/h x6h

Hoặc CreHT ≥ 4mg%

và tăng cấp >

Suy thận cấp kéo dài trên 4 tuần

End stage Suy thận giai đọan cuối

Phân loại AKIN (Acute Kidney Injury Network)

Giai

đoạn Creatinine V nước tiểu

> 1,5-1,9 lần giá trị ban đầu < 0,5ml/kg /h x 6 h-12h

2 Tăng > 2-2,9 lần giá trị ban

hoặc Vô niệu ≥ 12h

ĐiỀU TRỊ

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

1 Điều trị theo nguyên nhân

2 Điều chỉnh nước điện giải

3 Điều trị biến chứng

4 Phòng ngừa

18

2 Chẩn đoán nguyên nhân STC:

trước thận, tại thận, sau thận

19

1 Xác định nguyên nhân suy thận

- Tái phân bố dịch trong cơ thể: phỏng, viêm tụy cấp, HCTH, suy dinh dưỡng,

bệnh gan tiến triển

2 Giảm cung lượng tim: RL CN cơ tim: NMCT, BTMCTCB, suy tim, RL nhịp

tim, bệnh cơ tim, bệnh van tim, THA, tâm phế mạn

3 Dãn mạch ngoại biên: thuốc hạ áp, nhiễm trùng, suy vỏ thượng thận, magne,

 O2,  CO2

4 Co mạch thận nặng : epinephrin, tăng calci máu,nhiễm

trùng huyết,HC gan thận

5 Rối loạn tự điều hịa ở thận: co thắt mạch thận, dãn tiểu động mạch ra cầu thận

UCMC, UCTT ,Kháng viêm nonsteroid, cyclosporine A 20

4 MÔ KẼ

3 ỐNG THẬN

1 MM NHỎ-

VI MẠCH

1 MM LỚN và TRUNG BÌNH

2 B L CẦU

THẬN

CÁC NN GÂY TỔN THƯƠNG

THẬN CẤP

2 STC tại thận: phức tạp

(nhu mô thận hoặc BL mạch máu)20-40%

22

2 MM nhỏ: THA ác tính, lupus, DIC, HC tán huyết ure

tăng (HUS), ban XH giảm tiểu cầu HK (TTP), thai

kỳ: tiền sản giật ,, HC HELP ( Hemophylus Elevated Liver enzyme Platelet)- STC sau sanh.

23

Viêm

mô kẽ

Bệnh cầu thận

◦ 1 VCT cấp: hậu nhiễm LCT, lupus, VCT

tiến triển nhanh, HC Henoch Schonlein, HC Goodpasture …

◦ 2 HCTH: ít gặp hơn,

25

Cấu trúc quản cầu thận

26

3 BL ống thận (HTOT cấp)

trước thận nặng và kéo dài

 Độc chất

◦ -Từ ngồi đưa vào: chất cản quang, kháng sinh

(aminoglycoside, vancomycine), acyclovir,

indinavir, thuốc gây mê (enflurane), hóa trị liệu (ciplastin), amphotericin B, methotrexate, ethylene glycol…

◦ -Do cơ thể tạo ra: tiểu hemoglobin (tán huyết), tiểu

myoglobin (ly giải cơ vân do chấn thương, động

kinh, thuốc statin), acid uric (gout, HC ly giải

bướu), protein (đa u tủy)

27

VIÊM MÔ KẼ CẤP:

Dị ứng: kháng sinh (beta-lactam, sulfonamide, quinolone,

rifampin…), kháng viên non-steroid, allopurinol, lợi tiểu….

Nhiễm trùng đài bể thận

Bệnh hệ thống (lupu)

Thâm nhiễm: lymphoma, ung thư máu, sarcoidosis

Viêm : hội chứng Sjogren…

28

Hoại tử ống thận cấp do thiếu máu, độc chất

29

Giảm tưới máu thận

30

Giảm áp lực lọc cầu thận

GIẢM V MÁU ĐẾN THẬN

HoẠI TỬ

TẾ BÀO BiỂU MÔ Ống thận

TẮC NGHẼN Ống thận

Các chỉ số quan trọng giúp phân

biệt STC trước thận và tại thận

 FE Na < 1%

 Natri niệu (mEq/L) < 20

 Creatinin niệu/cr máu > 40

Creatinin huyết tương

 P thẩm thấu nước tiểu > 500

(mOsm/kg H20)

 BUN/creatinin máu > 20

 Cặn lắng NT sạch

FE Na (Fraction Excretion of sodium): phân suất thải

Na= Na niệu x Cr máu x 100

Na máu x Cr niệu

> 1%

> 40 < 20 < 350

< 10-15Bất thường, trụ hạt nâu bùn

STC trước thận

STC sau thận 5-10%

1 Do tắc nghẽn cơ học

- Phì đại TLT lành tính, ác tính

- U, sỏi cổ bàng quang - niệu đạo

- Tắc nghẽn niệu quản 2 bên do sỏi, u tử cung xâm lấn, xơ

hóa sau phúc mạc…

2 Tắc nghẽn cơ năng

- Thuốc chống trầm cảm 3 vòng (amitriptyllin…), giảm co

thắt (spasmaverin, buscopan…), ephedrine

- Bàng quang thần kinh: ĐTĐ, tổn thương cột sống –tủy, BL

thần kinh: viêm não, TBMMN

- Viêm bàng quang

33

STC sau thận:

34

Cổ Bàng quang- niệu đạo

Niệu quản

4 Điều trị

tổn thương thận cấp

Phức tạp và khó khăn

35

STC TRƯỚC THẬN:

Ngưng ngay các thuốc gây độc thận hoặc làm giảm tưới máu thận đang được sử dụng

•Thuốc hạ áp, lợi tiểu nếu HA thấp

•KS aminoglycoside, amphotericin B,thuốc cản quang…

•Thuốc giảm đau NSAID

•Thuốc ức chế men chuyển, uc thụ thể

•Hóa trị liệu ung thư: cyclosporin, tacrolimus,

36

Tiểu ĐM vào

GFR GiẢM

KHI GiẢM TƯỚI MÁU THẬN

KHI GiẢM TƯỚI MÁU THẬN

NHƯNG TiỂU ĐM

RA CŨNG DÃN

LUÔN

UC MEN CHUYỂN, CHẸN THỤ THỂ

TiỂU ĐM VÀO DÃN

RA

PROSTADGLANDINE

GFR VẪN GiẢM

Điều trị tổn thương thận cấp

 Bù nước, điện giải: đánh giá BN có bị quá tải nước

• Khám LS dấu thiếu nước: khát nước, không mồ

hôi, TM cổ xẹp, hạ HA tư thế, phổi trong

• Đặt CVP theo dõi, cân nặng/N ĐB lớn tuổi, suy

tim, suy thận

• Truyền thử 500ml dịch, nếu CVP tăng 5cm -> suy

tim

• Ion đồ: TD natri máu/2 ngày Nếu Na giảm: nhập

nhiều nước Na tăng: thiếu nước

41

Điều trị suy thận cấp

Các loại dịch: tùy thuộc thành phần dịch mất

• Truyền máu: bn mất máu

• Huyết tương, NaCl 0,9%: VPM, VTC, truyền lầm nhóm

máu

• Mất dịch dạ dày: ói mửa , tiêu chảy NaCl 0,9% + KCl

10% 10-20ml/L

• Mất dịch ruột non, dịch mật: NaCl 0,9% + NaHCO3

• Tiêu chảy: dextrose 5%, KCl 40 mEq/L + NaHCO3

42

Điều trị STC trước thận do giảm Vmáu

ĐM lưu thông hiệu quả

1 Suy tim.

• Điều tị tích cực suy tim: lợi tiểu quai, tăng co

bóp, giảm tiền tải- hậu tải, thuốc chống loạn nhịp

• CVP: hướng dẫn bù dịch

• Phải chấp nhận tình trạng tăng azot nhẹ- vừa

phải

2 Xơ gan

• Việc tính toán bù dịch rất khó khăn

• Tiên lượng tốt nếu do lợi tiểu, nhiễm trùng, thiếu

nước Xấu nếu là HC gan thận.

• Chọc tháo dịch cổ trướng + albumin

44

Điều trị hoại tử ống thận cấp

Điều trị STC giai đọan khởi đầu:

 Phát hiện và điều trị ngay các nguyên nhân gây STC ( tiếp tục các

bước điều trị STC trước thận): như bù dịch, chống choáng, giải tỏa tắc nghẽn, ngưng thuốc độc thận…

• Mục đích: 1) ngăn ngừa, giảm mức độ nặng của STC, chuyển

dạng vô niệu thành không thiểu niệu.

2) Giúp việc truyền dịch dễ dàng hơn

• Tác dụng: có hiệu quả khi sử dụng sớm trong giai đoạn đầu STC

(ngay khi truyền lầm nhóm máu, ly giải cơ vân)

dài

45

Điều trị suy thận cấp

Furosemide (Lasix) ống 2 ml 20 mg

- Liều lượng 80-400mg TMC

Lập lại/4-6h nếu chưa đáp ứng, không >1000mg

Có thể BTTĐ 20mg/h Liều cao hơn không hiệu

quả mà độc tính lên tai

- Nếu đáp ứng, giảm liều lasix dần, duy trì NT

1000ml/N

- Ít hiệu quả khi:

 STC kéo dài > 36h

 Creatinin > 5-6 mg%

Lưu ý: Lợi tiểu có thể làm STC nặng thêm nếu đánh

giá sai trình trạng thiếu nước của BN

46

Điều trị suy thận cấp

Dopamin:

• Chất dãn mạch thận chọn lọc, tăng lượng máu ->

thận, giảm tái hấp thu Na => có tác dụng lợi tiểu, tăng lượng NT

• Liều 1µg/kg/ph

• Hiệu quả bàn cãi, thậm chí gây hại: thiếu máu ruột,

loạn nhịp, thiếu máu cơ tim

• Không nên sử dụng thường quy trong STC, trừ trường

hợp choáng cần hỗ trợ tuần hoàn

47

Điều trị biến chứng

2.2 Điều trị STC trong giai đọan thiểu/vô niệu

a Cân bằng nước

• Nước nhập/N = nước mất không nhận biết (400-600ml)

+ nước mất đo được (NT, dịch dạ dày, tiêu chảy)

• Hạn chế muối < 2g/ngày

• Nước mất không nhận biết bù bằng dextrose 10%

• Nước mất đo được: NaCl 0,9%, 0,45%, NaHCO3 - nếu

NaHCO3 - < 20mEq/L

48

Điều trị suy thận cấp

b. Cân bằng điện giải

- Lượng Na nhập = Na mất mỗi ngày qua NT -> đo nồng độ

Na máu/2 ngày tại

- K + : gần như luôn luôn tăng

- Biến chứng: RL nhịp tim, rung thất, ngưng tim -> TD ion đồ + ECG

- Điều trị tăng K máu

 Ngưng ngay thuốc, thức ăn chứa K: DD lactate Ringer, lợi tiểu giữ K, NSAID, UCMC, chẹn beta

 Cắt lọc mô họai tử, điều trị nhiễm trùng

 Giảm thóai biến đạm nội sinh: cung cấp đầy đủ calo

 Kali máu tăng nhanh khi STC kèm chấn thương dập nát

mô, họai tử, nhiễm trùng

49

Điều trị tăng kali máu

1) Calci gluconate, calci chloride 10% Liều 10-30ml TM Ổn định tế bào

cơ tim

Cách dùng: Calci gluconate 10% 0,5ml 2 ống TMC

Lập lại sau 5-15ph nếu ECG không thay đổi

2) Insulin/glucosa: Insulin tăng thậu nhận K vào trong tế bào

glucose khi ĐH > 250 mg%.

Cách dùng: Insulin R 5-10 đv TM + glucoza 25-50g TM (glucoza 30% 100ml TTM)

hoặc Insulin 5-10đv pha vào chai glucose 30% 100ml TTM

Có thể lập lại mỗi giờ khi cần Tác dụng kéo dài 4-6h

3) NaHCO3 : kiềm hóa máu đưa K vào tế bào Ít hiệu quả, dùng khi kèm toan hóa máu Liều HCO3 - : 50-150 mEq TM

DD NaHCO3 - có các nồng độ 5%, 4,2%, 1,4% (5g NaHCO3 # 60 mEq HCO3 - )

Các mức độ tăng Kali máu

- Mức độ:

 Tăng K nhẹ 5,5 mEq/L + ECG BT

 Tăng K trung bình: 5,5- 6,5 mEq/L + ECG bình thường

 Tăng K nặng > 6,5mEq/L và hoặc thay đổi ECG (sóng T cao nhọn đối xứng QRS dãn rộng, NTT thất, rung thất)

 Nguy cơ tử vong: K > 7,5mEq/L

và ECG mất sóng P, QRS dãn rộng, loạn nhịp thất

51

ECG tăng K máu

52

Điều trị tăng kali máu

4 Resin trao đổi ion Na/K: 1g resin trao đổi 1mEq K+ qua

ruột, hấp thu lại 1mEq Na+

• Liều: Kayexalate 30-60g uống tùy mức độ tăng K máu

• Cách dùng: Kayexalate 15 g 1-2 gói uống + sorbitol 5g

2 gói pha nước uống (có tác dụng làm tăng nhu động ruột, nhuận trường) x 3-4 lần/ngày

• Biến chứng: gây THA, phù, suy tim nặng hơn.

• Thụt tháo: 50g resin + 50 ml sorbitol 70% 150 ml

nước, thụt giữ 2-3 giờ.

• Biến chứng: viêm loét đường tiêu hóa, hoại tử ruột ->

ít sử dụng Uống 60g Kayexalate giảm 60 mEq K máu (# giảm [K+/máu] 1mEq/L)

54

Điều trị tăng kali máu

5 Kích thích beta:

Albuterol 10 mg + 4 ml NaCl 0,9% phun khí dung.

Ventolin 1 ml 0,5 mg TM, TB

Được ưa chuộng trong suy thận > bicarbonate

Biến chứng: nhịp nhanh , tức ngực

6 Lợi tiểu: furosemide, thiazide

7 Lọc máu: khi điều trị nội thất bại

Thẩm phân phúc mạc: hiệu quả giảm K máu chỉ bằng

15-20% so với lọc máu.

55

Điều trị suy thận cấp

 Hạ calci máu ít gặp, nhẹ không cần điều trị Nếu Hạ calci máu ít gặp, nhẹ không cần điều trị Nếu

nặng do ly giải cơ vân, viêm tụy cấp, sau truyền NaHCO3

Các biến chứng khác

Tăng natri máu: mất nước không bù hoàn

đủ, nên dùng dung dịch: NACl 0,45%

Tăng phosphat: tránh dùng phosphalugel,

varogel…

Tăng acid uric < 15mg%, không cần điều trị

Thiếu máu: nhẹ, ít khi cần điều trị

Nhiễm trùng

Giai đoạn tiểu nhiều: do đào thải các chất

hòa tan, nước ứ đọng Không “chạy đua”

theo lượng nước tiểu

58

b BC tiêu hóa BC tiêu hóa

- XHTH: thường gặp trong STC sau chấn thương,

hậu phẫu (stress)

c Nhiễm trùng

59

Điều trị suy thận cấp

3 Điều trị STC giai đoạn phục hồi

 Giai đoạn tiểu nhiều nhưng chưa hồi phục hoàn toàn

 Kiểm tra các bilan về nước, điện giải, kiềm toan để điều

chỉnh lại thích hợp

 Thường xảy ra BC nhiễm trùng

 Chú ý các thuốc độc thận và điều chỉnh liều thuốc theo mức

độ suy thận

 Chế độ ăn uống: BN ăn uống lại, tránh dinh dưỡng kém làm

thận lâu hồi phục

 Nếu BN phục hồi hoàn toàn, tiểu nhiều, BUN creatinin

trở về bình thường trong vòng 24-48g-> xuất viện, tái

khám mỗi tháng

60

CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG

Năng lượng toàn bộ 20-30 Kcal/kg/N

Suy dinh dưỡng là 1 yếu tố nguy cơ độc lập và tử vong ở BN

- Carbohydrate 3-5g/kg/N

- Mỡ 0,8-1g/kg/N

- Đạm 0,8 -1g/kg/N nếu chưa điều trị thay thế thận.

1-1,5g/kg/N nếu đang thận nhân tạo

1,7g/kg/N nếu thận nhân tạo liên tục hoặc tăng chuyển hóa

Nên ăn bằng đường miệng:

- duy trì nhu động ruột, giảm teo niêm mạc ruột.

- tránh nguy cơ loét dạ dày xuất huyết do stress, do RL

huyết học trong suy thận.

BN không ăn được => đặt ống nuôi ăn.

61

Điều trị suy thận cấp sau thận

 Phần lớn cần phẫu thuật, tham

khảo sớm BS ngọai niệu

 Tắc nghẽn do phì đại TLT: đặt

thông tiểu, mở bàng quang ra

da, phẫu thuật TLT

 Tắc nghẽn niệu quản: soi NQ,

đặt catheter dẫn lưu NQ, mở

niệu quản ra da, phẫu thuật lấy

sỏi …

62

Phòng ngừa suy thận cấp

Nguyên tắc chung

1 Tránh tình trạng giảm tưới máu thận

• Bù dịch, máu đầy đủ ở những bn sau phẫu thuật, ói mửa,

tiêu chảy -> khám LS kỹ, TD HA, cân nặng, nước tiểu, làm

XN

-> Chú ý thuốc lợi tiểu, thuốc hạ HA làm giảm tưới máu thận.

 Lưu ý: Lượng nước mất không nhận biết gia tăng (sốt,

khó thở) Tăng 1 0 C => mất thêm 100ml nước

2 Dùng thuốc thận trọng ở những bn có nguy cơ STC: ĐTĐ,

lớn tuổi, béo phì, suy tim, bệnh thận sẵn có.

• Không nên sử dụng thuốc độc thận trên nhóm bn nguy cơ

này.

• Không phối hợp nhiều thuốc độc thận cùng 1 lúc

• Nếu buộc phải sử dụng -> phòng ngừa STC

63

STC do KS nhóm aminoglycoside

1 Đặc điểm: xuất hiện sau 5-7 ngày, thời gian dùng càng lâu ,

tỉ lệ STC càng cao (30% STC sau dùng 1 tuần tăng đến 50% sau dùng 2 tuần) Là NN hàng đầu gây STC do thuốc (1/3) STC dạng không thiểu niệu, thường kèm hạ K máu

2 Biện pháp điều trị:

• - Dùng ngày một lần ít gây độc tính hơn, vẫn hiệu quả (tác

dụng hậu KS)

• -Dùng thuốc ít độc hơn Mức độ độc tính neltimycine>

gentamycine> amikacine> tobramycine

• - Bù nước đầy đủ

• - Giảm liều khi suy thận

• - Kiểm tra XN creatinin máu ngày thứ 5 sau khi dùng

thuốc -> phát hiện sớm STC do thuốc, kiểm tra nồng độ thuốc.

• - Tốt nhất nên thay bằng KS khác nếu được, không dùng

STC do thuốc cản quang:

Đặc điểm: chụp CQ ngày càng sử dụng rộng rãi

thường xuất hiện 48-72g sau chụp cản quang, STC không thiểu niệu, FeNa < 1%

Biện pháp điều trị

• Acetylcystein (mycomyst, acemuc gói 200mg) 600mg uống

x 2 lần trong 2-3 ngày (vào ngày hôm trước và 1-2 ngày ngay sau khi chụp cản quang)

• Thuốc rẻ tiền, ít tác dụng phụ, hiệu quả còn bàn cãi

• Bù đủ dịch: truyền dịch tốt hơn uống.

Truyền NaCl 0,9 % TTM 1-1,5 ml/kg/giờ x 12 giờ trước và

sau thủ thuật

VD NaCl 0,9% 500ml 1 chai TTM xxxg/ph truyền 12g trước và

ngay sau khi chụp CQ

Nếu có chỉ định chụp lại, phải chở CN thận ổn định hoặc sau

48g nếu BN không suy thận

65