Thận CRRT trong tổn thương thận cấp do nhiễm khuẩn huyết

Trong nghiên cứu khảo sát mới được công bố gần đây của Intensive Care Over Nations, một đánh giá đa trung tâm trên toàn thế giới với 4727 bệnh nhân nguy kịch người lớn bị AKI [6] 1318, 6

Chương 17

Stefano Romagnoli, Zaccaria Ricci và Claudio Ronco

M ục đích của tổng quan

Tổn thương thận cấp do nhiễm khuẩn huyết (SI-AKI) là nguyên nhân hàng đầu của AKI trong ICU và liệu pháp thay thế thận (RRT) thường được áp dụng trong các giai đoạn AKI tiến triển Cuộc tranh luận giữa bắt đầu RRT “cứu vãn” ở những bệnh nhân

bị AKI nặng (nhiễm toan, tăng kali máu, tăng urea máu, thiểu niệu/vô niệu, quá tải thể tích) hay bắt đầu RRT chủ động vẫn đang diễn ra Lý thuyết sinh lý bệnh SI-AKI hiện

tại đã xác nhận ảnh hưởng độc tính của các phân tử kích thước trung bình hòa tan, được

giải phóng trong nhiễm khuẩn huyết và quá trình viêm (mầm bệnh và các mẫu phân tử liên quan tổn thương)

Mục đích của tổng quan này là tóm tắt các tài liệu gần đây về RRT trong SI-AKI Những biện pháp hỗ trợ hoặc thay thế trong các giai đoạn nặng của rối loạn chức năng thận và kỹ thuật thanh lọc máu trong hội chứng nhiễm khuẩn huyết sẽ được xem xét

Nh ững phát hiện gần đây

RRT trong SI-AKI dường như không cải thiện khả năng sống sót hoặc phục hồi thận CRRT với liều cao cho mục đích thanh lọc máu không có lợi thế lâm sàng nào Tương

tự, các ứng dụng cụ thể với các thiết bị và màng lọc chuyên dụng cho đến nay không mang lại lợi ích lâm sàng ở những bệnh nhân này

Tóm lược

Tổng quan này mô tả những hiểu biết và kết quả gần đây từ các thử nghiệm ngẫu nhiên

và không ngẫu nhiên lớn trong lĩnh vực RRT đã được áp dụng như là các biện pháp hỗ

trợ cho suy thận và như một kỹ thuật thanh lọc máu

thế thận, nhiễm khuẩn huyết

1 M Ở ĐẦU

Tổn thương thận cấp do nhiễm khuẩn huyết được xem là nguyên nhân hàng đầu của AKI trong ICU [1] SI-AKI ảnh hưởng đến gần 50% bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nghiêm trọng [1] với 15-20% trong số họ cần điều trị thay thế thận (RRT) [2,3] SI-AKI gây ra

các kết quả bất lợi ngắn và dài hạn bao gồm phát triển bệnh thận mạn và tăng nguy cơ

tử vong [4] Tỷ lệ tử vong liên quan đến SI-AKI vẫn còn cao đáng kể, với 50-60% bệnh nhân ICU được RRT đã tử vong xuất viện [5] Trong nghiên cứu khảo sát mới được công bố gần đây của Intensive Care Over Nations, một đánh giá đa trung tâm trên toàn thế giới với 4727 bệnh nhân nguy kịch người lớn bị AKI [6] (1318, 68%, với SI-AKI),

tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân được RRT (40%) so với những người không được RRT (22%), không có sự khác biệt giữa lọc máu so với thẩm tách máu [3]

Tổng quan này sẽ tóm tắt y văn hiện tại về RRT trong SI-AKI như là một biện pháp

hỗ trợ cho các giai đoạn AKI nặng RRT cũng đã được áp dụng để điều trị hội chứng nhiễm khuẩn huyết (loại bỏ các chất trung gian gây viêm) như một liệu pháp thanh lọc máu Những nghiên cứu này sẽ được liệt kê và đánh giá

2 SINH B ỆNH HỌC CỦA TỔN THƯƠNG THẬN CẤP DO NHIỄM KHUẨN HUY ẾT VÀ LÝ DO ĐỂ THANH LỌC MÁU

SI-AKI là một phân nhóm đặc biệt của AKI, khác với AKI không do nhiễm khuẩn huyết [7,8] Các cơ chế gây tổn thương thận liên quan đến SI-AKI đến từ việc tái phân

bố lưu lượng máu và các nguyên nhân gây độc tính và/hoặc miễn dịch [9,10] Các độc

tố gây tổn thương ống thận được gom lại thành nhóm các mẫu phân tử liên quan mầm bệnh (ví dụ: lipopolysaccaride), các mẫu phân tử liên quan đến tổn thương, các phân

tử nội sinh được giải phóng bởi các tế bào bị tổn thương hoặc hoại tử, các cytokine và chemokine viêm (ví dụ: IL-6, IL-8, IL-18, yếu tố hoại tử khối u) và các mảnh bổ thể [9,10] Các phân tử kích thước trung bình này [11] có thể đến ống thận thông qua quá trình lọc của cầu thận và bằng cách tác động lên các tế bào nội mô nằm trong mao mạch màng quanh ống gây ra rối loạn chức năng ống thận ở khoang đáy bên và thay đổi sinh

học, mất phân cực tế bào, chết tế bào theo chu trình, tăng cường lão hóa, và tách biệt các tế bào biểu mô hình ống với nguyên bào sợi [12,13] Dựa trên “cơ chế sinh bệnh

học thể dịch” của SI-AKI, RRT đã được sử dụng như một phương pháp điều trị chuyên

biệt để bảo vệ và cải thiện chức năng thận, bên cạnh việc thay thế thận trong giai đoạn thiểu niệu/vô niệu

3 TH ỜI ĐIỂM ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN TRONG TỔN THƯƠNG

TH ẬN CẤP DO NHIỄM KHUẨN HUYẾT

Thời điểm tối ưu để bắt đầu RRT trong bối cảnh SI-AKI vẫn chưa được xác định Các chỉ định thông thường để bắt đầu RRT ở bệnh nhân AKI (nhiễm toan kháng trị, tăng kali máu nặng, thiểu niệu/vô niệu và quá tải thể tích không đáp ứng với liệu pháp lợi tiểu) từ lâu đã được các bác sĩ chuyên khoa thận và bác sĩ hồi sức chấp nhận rộng rãi Tuy nhiên, người ta cũng biết rằng các biến chứng đe dọa tính mạng như vậy có thể mang đến những hậu quả lâm sàng rất khác nhau ở những bệnh nhân khác nhau Quá

tải thể tích, rối loạn điện giải và toan kiềm, tăng các cytokine viêm thường xảy ra ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ngay cả khi không biểu hiện giai đoạn AKI tiến triển Đây là những yếu tố góp phần gây tổn hại thêm cho thận và làm giảm cơ hội phục hồi thận [15] Bắt đầu điều trị RRT sớm ở những bệnh nhân SI-AKI có thể hạn chế tình trạng quá tải dịch, tổn thương cơ quan và về mặt lý thuyết sẽ góp phần quản lý phản ứng bất thường của ký chủ đối với nhiễm khuẩn [16,17] Mặt khác, để bắt đầu RRT

một cách chủ động, khi chức năng thận vẫn còn đầy đủ hoặc trước khi biết rõ về sự

phục hồi nhanh chóng sau cùng của thận, có thể khiến bệnh nhân gặp phải những nguy

cơ không cần thiết của tuần hoàn máu ngoài cơ thể (ví dụ, tiếp xúc với các bề mặt không tương thích, chất chống đông máu, bất động, v.v.) kèm theo mất thêm kháng sinh hoặc các chất hòa tan (thuốc ức chế miễn dịch, phosphate, v.v.) không mong muốn [18] Gần đây, ba thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đã khám phá vấn đề này,

mặc dù không phải trong bối cảnh SI-AKI chuyên biệt: Wald và cộng sự [19] đã tiến hành thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh khởi đầu RRT sớm (dưới 12 giờ sau khi đáp ứng các tiêu chí KDIGO AKI giai đoạn 2) với RRT tiêu chuẩn ở bệnh nhân nguy kịch người lớn, các tác giả không tìm thấy sự khác biệt đáng kể nào về sống còn ở ngày 90 hoặc các biến chứng liên quan đến RRT giữa các nhóm ngay cả khi thử nghiệm thí điểm này không đủ sức mạnh để phát hiện sự khác biệt về tỷ lệ tử vong Đầu năm 2016, Zarbock

và cộng sự [20] công bố một RCT (thử nghiệm ELAIN) về chiến lược RRT sớm so với trì hoãn cho thấy giảm đáng kể tỷ lệ tử vong 90 ngày ở nhóm RRT sớm Gần như ngay lập tức, Gaudry và cộng sự [21] cũng công bố một RCT tương tự (thử nghiệm AKIKI) cho thấy không có lợi ích sống còn 60 ngày Bảng 1 tóm tắt những điểm tương đồng

và khác biệt của những nghiên cứu này Mặc dù kết quả gây tranh cãi của hai RCT, nhưng sự khác biệt đáng kể trong thiết kế nghiên cứu, dân số và lựa chọn phương thức RRT nên được xem xét khi đánh giá bất kỳ kết luận nào về thời điểm RRT (Bảng 1) [22] Hơn nữa, ngoài các biến độc lập, chẳng hạn như số giờ cần thiết để bắt đầu hoặc

một thông số chuyển hóa cụ thể hoặc giai đoạn AKI, một cách tiếp cận hợp lý được cá nhân hóa hơn sẽ hướng dẫn các quyết định lâm sàng của chúng tôi [23] Mặc dù ở các trung tâm chuyên khoa, dường như dễ dàng hơn khi chủ động bắt đầu điều trị sớm, nhưng quyết định cuối cùng cần tính đến một số dữ liệu lâm sàng bao gồm tình trạng cân bằng dịch, tình trạng dị hóa, cần dùng thuốc gây độc thận, dinh dưỡng tĩnh mạch hoặc truyền các chế phẩm máu, rối loạn đông máu, mất ổn định huyết động, khả năng lập đường mạch máu, và cuối cùng là 50% khả năng phục hồi nước tiểu tự phát kịp thời (Barbar và cộng sự trong thử nghiệm IDEAL-ICU [N Engl J Med 2018; 379:1431-1442] cũng không thể xác định thời điểm khởi đầu RRT sớm hay trì hoãn sẽ có lợi ích

ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn – người dịch bổ sung thêm.) Thử nghiệm tiếp theo hy vọng sẽ làm rõ hơn vấn đề thời điểm trong tương lai gần: STARRT-AKI, NCT02568722

B ảng 1 Các RCT gần đây về thời điểm bắt đầu điều trị thay thế thận

Bi ến số ELAIN [20] AKIKI [21]

Kết cục chính Tử vong 90 ngày Sống sót 60 ngày

Kết cục phụ Tử vong 28 và 60 ngày

Bằng chứng lâm sàng về rối loạn

chức năng cơ quan Phục hồi chức năng thận Nhu cầu RRT sau ngày 90

Thời gian hỗ trợ thận

Thời gian nằm ICU và nằm viện Các dấu hiệu viêm (IL-6, IL-8, IL-10, IL-18, MIF)

Được RRT ít nhất một lần với chiến lược trì hoãn

Số ngày không RRT

Số ngày không catheter lọc máu

Số ngày không thở máy

Số ngày không thuốc vận mạch Điểm SOFA ở ngày 3 và ngày 7 Tình trạng quan trọng ở ngày 28

Thời gian nằm ICU và nằm viện

Tỷ lệ bệnh nhân không cần RRT Xuất hiện nhiễm khuẩn bệnh viện hoặc biến chứng có khả năng liên quan đến AKI hoặc RRT

Thiết kế RCT đơn trung tâm RCT đa trung tâm

Bối cảnh và

bệnh nhân ICU người lớn nói chung Nhiều bệnh nhân sau phẫu thuật tim

KDIGO giai đoạn 2

chẩn đoán KDIGO giai đoạn 3 hoặc không RRT

ICU người lớn nói chung (không

hậu phẫu)

(KDIGO giai đoạn 3 + thở máy,

hoặc catecholamine, hoặc cả hai)

Muộn: khi có một trong những

điều sau đây:

Tăng kali máu nặng Nhiễm toan chuyển hóa Phù phổi

BUN >112 mg/dL

Vô niệu hoặc thiểu niệu >72h sau khi phân ngẫu nhiên

Kết quả/bệnh

nhân

Được RRT (sớm: 112; 100%;

muộn: 108; 91%)

Sớm: 6.0 h (Q1, Q3: 4.0, 7.0) Muộn: 25.5 h (Q1, Q3: 18.8, 40.3)

Được RRT (sớm: 305; 98%;

muộn: 157; 51%)

Sớm: trung bình 2.0 h (IQR, 1-3) Muộn: trung bình 57h (IQR, 25-83)

Kết cục chính Sớm: 39.3%

Muộn: 54.7% (P = 0.03) SMuộn: 49.7% (P = 0.79) ớm: 58.5%

Kết cục phụ Th ời gian RRT

Sớm: 9 ngày (Q1, Q3: 4, 44) cho nhóm sớm; muộn: 25 ngày (Q1, Q3: 7, >90); P = 0.04

Tăng cường phục hồi chức năng

Sớm: 53.6%; muộn: 38.7%; P = 0.02

Sớm: 125.5 h (Q1, Q3: 41, 203);

muộn: 81.0 ngày (Q1, Q3: 65, 413); P = 0.002

Sớm: 51 ngày (Q1, Q3: 31, 74);

muộn: 82 ngày (Q1, Q3: 67,

>90); P < 0.001

Sớm: 19 ngày (Q1, Q3: 9, 29);

muộn: 22 ngày (Q1, Q3: 12, 36);

P = 0.33

Sớm: 13.4%; muộn: 15.1%; P=

0.80

CK (IL-6)

Sớm: 399.4 pg/mL; muộn: 989.3 pg/mL; P = 0.02

CK (IL-8)

Sớm: 65.7 pg/mL; muộn: 215.5 pg/mL; P = 0.001

MIF, IL-10 và IL-18 không khác

nhau giữa các nhóm

Trong nhóm muộn, 61% trong số

155 người sống sót vào ngày 60

mà không cần RRT

Sớm: 12%; muộn: 10%; P = 0.51

Sớm: 12%; muộn: 10%; P = 0.12

catheter

Sớm: 10%; muộn: 5%; P = 0.03

Sớm: 22%; muộn: 15%; P = 0.03

đáng kể giữa hai nhóm nghiên

cứu Lượng nước tiểu cùng với không

cần RRT được thấy trước trong nhóm muộn so với nhóm sớm (P

< 0.001)

Tóm tắt

những phát

hiện

Khởi đầu RRT sớm làm giảm tỷ

lệ tử vong 90 ngày so với RRT

muộn

Không có khác biệt đáng kể về tỷ

lệ tử vong giữa bắt đầu RRT sớm

so với muộn Một lượng lớn bệnh nhân đã không cần RRT nhờ chiến lược muộn

4 CƯỜNG ĐỘ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN VỚI MÀNG LỌC TIÊU CHU ẨN TRONG AKI DO NHIỄM KHUẨN HUYẾT

Cường độ tối ưu (độ thanh thải × thời gian) của RRT [24] ở bệnh nhân nguy kịch với SI-AKI vẫn còn gây tranh cãi Việc áp dụng phương thức đối lưu trong SI-AKI đang được quan tâm khi các chất trung gian viêm với kích thước trung bình (8-60 kDa) tan trong nước và không gắn kết protein huyết tương, có thể được làm sạch bằng màng lọc

Một số RCT lớn đã cố gắng chứng minh ý tưởng này bằng cách khảo sát kết cục lâm sàng trong siêu lọc máu thể tích cao so với thẩm tách kèm siêu lọc máu liều thấp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Một RCT đơn trung tâm của Ronco và cộng sự [25] cho thấy

lợi ích sống còn đáng kể với tốc độ lọc 35-45 mL/kg/giờ so với 20 mL/kg/giờ Các nghiên cứu đối chứng sau đó đề cập đến liều RRT áp dụng cho bệnh nhân AKI nặng, RENAL và ATN, đã không thể lặp lại kết quả này [26,27] Hiện tại, các hướng dẫn của KDIGO khuyến cáo cường độ “tiêu chuẩn” là 20-25 mL/kg/giờ [14] Tuy nhiên, người

ta đã chứng minh rằng liều phân phối thực tế thường thấp hơn liều được kê đơn (hiệu ứng thời gian chết) [28] Do đó, việc kê đơn 30-35 mL/kg/giờ có thể phù hợp hơn khi bắt đầu điều trị thay thế thận liên tục (CRRT), đặc biệt là trong SI-AKI

Nhờ khả năng loại bỏ các chất trung gian viêm khỏi dòng máu bằng màng lọc thông thường (màng thông lượng cao với hệ số siêu lọc (KUF) >25 mL/giờ/mmHg/m2) [24], nhiều nghiên cứu đã khám phá những lợi ích tiềm năng của việc kê đơn CRRT “liều cao” để đối phó với tốc độ tạo ra quá nhanh của các phân tử này ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn [29] Các phương pháp điều trị liên tục với liều lớn 35 và 45 mL/kg/giờ tương ứng được gọi là lọc máu thể tích cao (HVHF) và lọc máu thể tích rất cao [29] Năm RCT trên RRT với màng thông lượng cao tiêu chuẩn đã được thực hiện ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết với AKI [30-34] Không có nghiên cứu nào cho thấy bất kỳ lợi ích đáng kể trong việc cải thiện kết cục chính hoặc phụ bằng kê đơn cường độ cao Năm

2017, dữ liệu Cochrane về HVHF cho nhiễm khuẩn huyết được công bố [35] Phân tích bao gồm bốn nghiên cứu và 201 bệnh nhân Các tác giả báo cáo không có tác dụng phụ

của HVHF, nhưng họ kết luận rằng cần có thêm các RCT lớn để đánh giá HVHF ở

bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết HVHF chưa cho thấy lợi ích có thể là do tăng loại bỏ kháng sinh, vô tình làm cho nồng độ thuốc dưới ngưỡng điều trị và có khả năng gây

hại, tăng rối loạn điện giải (ví dụ như hạ kali máu, giảm phosphate máu), giảm vi chất dinh dưỡng và không có hiệu quả loại bỏ chất trung gian viêm ở cấp độ tế bào Theo dõi nồng độ thuốc điều trị là rất quan trọng đối với bệnh nhân SI-AKI đang được RRT

vì kháng sinh là nền tảng trong điều trị nhiễm khuẩn huyết và những thay đổi đáng kể

về các thông số dược động học xảy ra ở những bệnh nhân này, bao gồm tăng thể tích phân bố, hạ albumin máu, sự hiện diện của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể (oxy hóa màng ngoài cơ thể), kê đơn liều RRT cao không cần thiết và thay đổi độ thanh thải của thận

và ngoài thận Những khía cạnh này gần đây đã được chứng minh rõ ràng hơn, kháng sinh có thể bị loại bỏ thứ phát quá mức sau rối loạn chức năng thận [36] Nói chung, nên điều chỉnh liều cẩn thận [37] Ngoài ra, nỗi ám ảnh về độc tính của kháng sinh (đặc biệt là độc tính trên thận) và ít nguồn tham khảo về liều dùng thuốc có thể góp phần vào liệu pháp kháng sinh dưới mức tối ưu, ảnh hưởng bất lợi đến lâm sàng có thể bị bỏ qua

5 CÁC PHƯƠNG THỨC VÀ MÀNG LỌC CHUYÊN DỤNG: NGƯỠNG CAO

VÀ H ẤP PHỤ

Do cường độ lọc máu cao không có hiệu quả rõ rệt, các màng lọc chuyên dụng cho

bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết đã được thiết kế [38,49,40] Các màng lọc ngưỡng cao (HCO) đã được đề xuất để tăng cường loại bỏ các chất trung gian viêm cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết [17] Các màng lọc có sẵn hiện tại đạt được hiệu quả loại bỏ các

chất trong phạm vi 20-60 kDa: các phân tử lớn hơn bị giữ lại mặc dù kích thước lỗ lọc

lớn hơn chúng trên lý thuyết nhưng do sự hình thành lớp bám màng thứ phát và tắc nghẽn màng lọc [39] Cho đến nay, 10 nghiên cứu lâm sàng nhỏ được tóm tắt trong một bài tổng quan, với kết quả khác nhau về ứng dụng điều trị của HCO đã được công

bố [41-50] Mới hơn, Atan và cộng sự [11] đã công bố nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi pha II so sánh siêu lọc máu tiêu chuẩn tĩnh-tĩnh mạch liên tục (CVVH-Std) với siêu lọc máu ngưỡng cao tĩnh-tĩnh mạch liên tục (CVVH-HCO) trên bệnh nhân nguy kịch mắc SI-AKI cần hỗ trợ thuốc vận mạch Kết cục chính là ảnh hưởng lên huyết động của CVVH-HCO, được biểu thị bằng số giờ không có norepinephrine trong tuần đầu điều trị Các tác giả đã phân ngẫu nhiên bệnh nhân cho nhóm CVVH-Std hoặc CVVH-HCO trong vòng 12 giờ sau khi quyết định bắt đầu lọc máu Nhóm CVVH-Std được điều trị

bằng màng lọc tiêu chuẩn polyethersulfone tùy chỉnh (ngưỡng lý thuyết là 30 kDa)

hoặc màng lọc HCO polyethersulfone (ngưỡng lý thuyết 100 kDa) Cuối cùng, 38 bệnh nhân được phân vào mỗi nhóm Tuổi thọ màng lọc HCO trung bình là 9 giờ (4-17 giờ)

so với 10 giờ (5.5-19.8 giờ) của CVVH-Std (P = 0.21) Thời gian không norepinephrine tích lũy trung bình và tốc độ truyền noradrenaline tối đa mỗi ngày là tương tự nhau cho

cả hai nhóm Sự thay đổi nồng độ albumin huyết thanh trong 7 ngày đầu không khác

biệt đáng kể giữa hai nhóm Không có sự khác biệt về thời gian chấm dứt lọc máu vĩnh

viễn Điều thú vị là, sau 20 ngày, khoảng 70% bệnh nhân trong CVVH-Std so với 50% trong HCO-CVVH còn sống sót (P = 0.052) Những thay đổi về nồng độ cytokine đã được trình bày trong một công bố trước, trong đó không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm về nồng độ của từng cytokine trong thời gian điều trị 72 giờ Tuy nhiên, đối với tất cả các cytokine kết hợp, CVVH-HCO có hệ số sàng trung bình cao hơn cũng như tốc độ loại bỏ khối lượng bằng siêu lọc Nghiên cứu này không may xuất hiện như một minh chứng thêm rằng sự hiểu biết của chúng ta về hội chứng SI-AKI và bệnh sinh

nhiễm khuẩn huyết nói chung là không đủ hoặc các phương tiện được sử dụng cho đến nay để kiểm soát nó là không hiệu quả

Trong cùng bối cảnh, có một kỹ thuật được gọi là hấp phụ kết hợp lọc huyết tương (CPFA) Trong CPFA, huyết tương được tách ra khỏi máu bằng màng tách huyết tương, được chạy qua một hộp nhựa (resin) tổng hợp (có khả năng hấp phụ các chất trung gian viêm) và sau đó quay trở lại bộ dây lọc máu rồi vào màng siêu lọc để loại bỏ dịch dư

thừa và để thay thế thận [51] CPFA là một công nghệ hấp phụ dựa trên RRT để loại

bỏ các chất trung gian viêm Hai RCT đa trung tâm so sánh CPFA với liệu pháp tiêu chuẩn, nghiên cứu COMPACT và COMPACT2, đã được hoàn thành [52] COMPACT không tìm thấy bất kỳ sự khác biệt thống kê nào về tỷ lệ tử vong nội viện hoặc các kết

cục phụ, trong khi COMPACT2 bị chấm dứt sớm do tỷ lệ tử vong sớm cao hơn ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được điều trị bằng CPFA Sau phân tích tạm thời ban đầu của nghiên cứu, một thông báo an toàn trong lĩnh vực này đã được phát đi khẩn cấp

Trong những năm qua, các màng lọc mới khác đã được tạo ra với mục đích chuyên dụng là cung cấp hỗ trợ thận kết hợp với nỗ lực điều trị SI-AKI Những màng này đáp ứng cho việc tăng cường loại bỏ các chất tan có trọng lượng phân tử từ trung bình đến cao của màng lọc siêu thông lượng cao với khả năng hấp phụ đặc biệt cao Hấp phụ tức

là giữ lại các protein chuyên biệt (ví dụ: các chất trung gian viêm, cytokine) trong các sợi màng sau khi tương tác với các điện tích ion phân cực khác nhau Ví dụ, màng AN69 và AN69 được xử lý bề mặt (AN69ST) có cấu trúc hydrogel ưa nước cao Yumoto và cộng sự [53] đã so sánh bốn loại màng khác nhau và cho thấy AN69ST có hiệu quả cao nhất trong việc loại bỏ Protein nhóm 1 di động cao Cuối cùng, oXiris là một màng lọc được sản xuất gần đây thể hiện sự tiến hóa của AN69 và AN69ST, kết

hợp một số thuộc tính khá hấp dẫn như hấp phụ cytokine và endotoxin với khả năng

thấp bị đông màng do huyết khối [54] Liệu các màng lọc hấp thụ cytokine/endotoxin

sẽ được công nhận là phương pháp điều trị bổ trợ hiệu quả cho nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn và SI-AKI trong tương lai gần hay không, thực sự chưa biết được và RCT chuyên dụng cho điều này là cần thiết

6 TH Ể TÍCH SIÊU LỌC VÀ CÂN BẰNG DỊCH

Các nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu đã chỉ rõ ràng rằng bệnh nhân AKI có tỷ lệ tử vong cao hơn nếu họ có cân bằng dịch dương [55] Nghiên cứu DoReMIFA gồm tổng cộng

991 bệnh nhân (23.35% bị nhiễm khuẩn huyết khi nhập viện) và cho thấy nguy cơ tử vong nội viện tăng thêm 1.075 lần (KTC 95%, 1.055-1.095) với mỗi 1% tăng thêm của tình trạng quá tải dịch tối đa (giá trị tối đa của quá tải dịch quan sát được trong toàn bộ thời gian lưu lại ICU) Hiện tượng này là một sự liên tục và độc lập với các ngưỡng như đã báo cáo trước đó; tốc độ thừa dịch có liên quan độc lập với tỷ lệ tử vong ICU;

và thừa dịch tăng đáng kể trong giai đoạn 3 ngày trước khi chẩn đoán AKI và đạt đỉnh

sau đó 3 ngày Những mối liên quan rõ ràng giữa thừa dịch và tỷ lệ tử vong dẫn đến khuyến cáo xem xét cẩn thận về kê đơn thể tích siêu lọc (áp dụng loại bỏ dịch cho bệnh nhân trong thời gian RRT) và hỗ trợ tránh cân bằng dịch dương tích lũy Thật thú vị, một phân tích sau đó của nghiên cứu RENAL, ban đầu thực hiện để đánh giá các cường

độ RRT khác nhau, cho thấy rõ việc đạt được nhanh chóng (trong 2-3 ngày điều trị đầu tiên) cân bằng dịch âm tính ở bệnh nhân nguy kịch với AKI nặng có liên quan độc lập

với cải thiện sống còn [56]

7 K ẾT LUẬN

Nhiễm khuẩn huyết là một tình trạng dịch bệnh toàn cầu thường liên quan đến sự phát

triển của suy đa tạng, AKI và có bệnh suất và tử suất cao Một số lượng lớn bệnh nhân SI-AKI cần RRT Mặc dù việc áp dụng công nghệ sinh học vào các RRT mới đã mở ra

những chiến lược trị liệu tiềm năng mới, nhưng các phương thức và vật liệu được tinh

chỉnh này vẫn chưa cho thấy hiệu quả về chi phí và lợi ích về tỷ lệ tử vong Việc lựa

chọn bắt đầu RRT sớm đòi hỏi phải đánh giá cẩn thận bệnh nhân về tình trạng lâm sàng chung và khả năng trì hoãn thêm RRT Không đủ bằng chứng để đề xuất một kỹ thuật

và một màng lọc nào đó trong điều trị SI-AKI ngoài cơ thể Cân bằng dịch tích lũy phải luôn được theo dõi cẩn thận vì tình trạng quá tải dịch có liên quan rõ ràng đến kết cục xấu hơn và nó có thể là một yếu tố kích hoạt hiệu quả cho khởi đầu RRT chủ động

Tài li ệu tham khảo

Vui lòng tải bài báo toàn văn tại DOI:10.1097/MCC.0000000000000544 để xem tài liệu tham khảo