Bài giảng cập nhật nhiễm khuẩn huyết 2016

Outline • Li ệu pháp truyền dịch • Nhóm gi ải pháp mới cho nhiễm khuẩn huyết... ProCESS trial nhi ễm khuẩn vào ba nhóm hồi sức trong 6 gi 1341 b ệnh nhân: – Bù d ịch sớm EGDT theo pro

Trang 1

Joshua Solomon, M.D

Associate Professor of Medicine

National Jewish Health University of Colorado Denver

Cập nhật nhi m khu n huy t

2016

Trang 2

Outline

• Li ệu pháp truyền dịch

• Nhóm gi ải pháp mới cho nhiễm khuẩn huyết

Trang 3

Bn nữ 62 tuổi, đến khoa Cấp cứu với lí do sốt, ho, khó th

Bn có tiền sử ĐTĐ và suy tim

T0 102 (38,8), N.tim 130, N.th 24, HA 100/50, SaO2 = 94% 6L

XQ phổi: đông đặc thùy dưới phổi phải

Bc 14, Creatinine 2.1, Lactate 2.1

Trang 4

D ịch tễ Nhiễm khuẩn huyết

Trang 5

Bone et al Chest 1992

Trang 6

Chẩn đoán của BN là gì?

A SIRS

B Nhiễm khuẩn huyết

C Nhiễm khuẩn huyết nặng

D Sốc nhiễm khuẩn

T0 102 (38,8), N.tim 130, N.th 24, HA 100/50, SaO2 = 94% 6L

Trang 9

Nghi ng NK

“ có thể” trong ghi chú của bạn ặà đủ để người đánh mã ghi mã NKH

Trang 10

1 Ghi chép về nguồn nhiễm khuẩn (“có thể”) 2.SIRS

3 Rôi loạn chức năng tạng (chỉ cần một)

• HATT < 90 or HATB < 65 mm Hg trong gi đầu

• Creatinine > 2 or nước tiểu< 5 ml/kg/h trong > 2hr

• Bilirubin > 2 mg/dl

• Tiểu cầu< 100,000

• Đông máu (INR > 1.5 or PTT > 60 sec)

• Lactate > 2 mmol/L

Trang 11

HOǰC

Lactate > 4.0 mmol/L

Trang 14

Clinical Handbook of Interstitial Lung Disease Clinical Handbook of Interstitial Lung Disease

Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Score

Bảng đi m đánh giá suy đa tạng ti n tri n SOFA

Trang 15

hồi sức dịch

Trang 16

Chẩn đoán của BN là gì? (Định nghĩa cũ)

A SIRS

B Nhiễm trùng huyết

C Nhiễm trùng huyết nặng

T0 102 (38,8), N.tim 130, N.th 24, HA 100/50, SaO2 = 94% 6L

Trang 17

A SIRS

C Nhi m khu n huy t nặng

T0 102 (38,8), N.tim 130, N.th 24, HA 100/50, SaO2 = 94% 6L

Trang 18

A Không phải NKH

C Sốc nhiễm khuẩn

T0 102 (38,8), N.tim 130, N.th 24, HA 100/50, SaO2 = 94% 6L

Trang 19

Bước tiếp theo phù hợp nhất là gì?

Trang 20

S ử dụng kháng sinh ngay cứu sống bệnh nhân

Trang 21

S ử dụng kháng sinh ngay cứu sống bệnh nhân

Time to Antibiotic Administration (hrs)

Mỗi giờ trì hoãn làm giảm 8%

tỷ lệ sống sót

Trang 22

NEJM November 8, 2001; 345:1368-77

• Đã tr thành một tiêu chuẩn

th ực sự trong điều trị suốt 14

năm nhằm hồi sức bệnh nhân

nhi ễm khuẩn huyết nặng và sốc

Trang 25

2015 UPDATE

• 3 nghiên cứu ngẫu nhiên lớn

• Xác định liệu THỰC SỰ có hiệu quả is khi bù dịch sớm EGDT

so v ới “đi ều trị thông thường” bn sốc nhiễm khuẩn

PROCESS TRIAL

PROMISE TRIAL

ARISE TRIAL

Trang 26

ProCESS Trial

N Engl J Med 2014;370:1683-93

Trang 27

ProCESS trial

nhi ễm khuẩn vào ba nhóm hồi sức trong 6 gi (1341

b ệnh nhân):

– Bù d ịch sớm (EGDT) theo protocol

– Li ệu pháp điều trị chuẩn dựa trên Protocol nhưng không yêu c ầu đo, thuốc vận mạch, truyền máu

– Điều trị thông thư ng

Trang 28

Shock index = HR/SBP Values ≥ 0.8 suggestive

of shock

Trang 29

• T ỷ lệ tử vong trong 60 ngày

– Protocol EGDT: 21%

– Protocol li ệu pháp chuẩn:

18.2%

– Điều trị thông thư ng: 18.9%

• T ỷ số nguy cơ tử vong:

– Protocol v ĐT thư ng: 1.04 (0.82-1.31, p=0.83)

– EGDT v LP chu ẩn: 1.15 1.51, p=0.31)

Trang 30

(0.88-ProCESS: K ết luận

• “trong nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm của chúng tôi, đối với những bệnh nhân được xác định sớm sốc NK tại khoa CC và được dùng KS và các biện pháp điều trị sớm khác m ột cách nhanh chóng, chúng tôi thấy không có ưu

điểm nào có ý nghĩa về tỷ lệ mắc hoặc tỷ lệ tử vong, của

h ồi sức dựa trên protocol so với điều trị trực tiếp tại

gi ư ng dựa trên sự cân nhắc của bác sĩ

• Chúng tôi cũng không thấy lợi ích có ý nghĩa của việc đặt

catheter TMTT và theo dõi huy t động trung tâm tất cả

các b ệnh nhân

Trang 31

• Bao g ồm 1600 bn 51 trung tâm EGDT so với điều trị thông thư ng

• K ết quả chính:

– T ử vong trong 90 ngày

• T ử vong 90 ngày:

– EGDT: 18.6%

– Điều trị thông thường: 18.8% ( P=0.90 )

• EGTD s ử dụng nhiều hơn: thuốc vận mạch , truyền HC và

dobutamine

Trang 32

• Nghiên c ứu kiểm soát ngẫu nhiên trên 1260 BN 56 BV Anh Quốc

• BN s ốc NK giai đoạn sớm ngẫu nhiên được sử dụng một trong các

bi ện pháp :

– 6 gi li ệu pháp bù dịch sớm (EGDT)

– 6 gi điều trị thông thư ng

• T ử vong trong 90 ngày như nhau (29.5% vs 29.2%)

• EGDT dùng nhi ều hơn: dịch truyền, thuốc vận mạch, HC

• EGDT điểm số suy tạng tồi hơn, th máy lâu hơn, nằm ICU dài hơn

Trang 33

Study Setting Patients EGDT Usual Care Protocol

Trang 34

Trang 35

Study EGDT Usual Care EGDT Usual Care

Trang 36

CVP không có giá tr ị đánh giá tình trạng thể tích

Marik P Chest 2008;134(1): 172 -178

Shippy CR Crit Care Med 1984 12: 107 -112

Trang 37

CVP không có giá tr ị đánh giá tình trạng thể tích

Shippy CR Crit Care Med 1984 12: 107 -112

Trang 38

Trang 39

Trang 40

Chúng ta nên làm gì về vấn đề dịch?

A Truyền saline 30cc/kg dựa trên CMS guidelines

B Truyền dịch cho đến khi bạn nghĩ BN đã đủ dịch

C Truyền máu để nâng thể tích và cải thiện oxy hóa

D A và B

E Tất cả các điều trên

Trang 41

Study Setting EGDT Usual Care

Rivers Single Center 4.4 3.9

Trang 42

Study Setting EGDT Usual Care EGDT Usual Care

Rivers Single Center 4.4 3.9 7.4 6.9

Trang 43

Study EGDT Usual Care

Trang 44

Nghiên cứu TRISS

• Nghiên cứu kiểm soát ngẫu nhiên đa trung tâm

Trang 45

Truy ền dịch

tóm t ắt và ghi chú bổ sung

• Starch (cao phân tử) không tốt– dẫn đến suy thận và tăng tử vong

• Albumin có vẻ an toàn nhưng không có gì lợi hơn dịch tinh thể (nghiên cứu ALBIOS và SAFE)

• Không dùng máu để bù thể tích

• Dịch tinh thể được nghiên cứu đầy đủ

– Truyền ít nhất 30 cc/kg trong 6 gi đầu (CMS guidelines)

– Hầu hết bn cần ít nhất 4L trong các nghiên cứu đa trung tâm – Sử dụng kỹ năng lâm sang của bạn đê xác định khối lượng truyền tối ưu

• LR có thể tốt hơn muối 0,9% (pH 3-6, chloride 150)

Trang 46

D A và B

Trang 47

D A và B

Trang 48

tưới máu mô và ghi chép.*

nghiệm ban đầu tăng

Trang 49

K ết luận

• Truy ền máu ít đi (mục tiêu hg > 7)

• Dùng Protocol nào nh ưng EGDT không cần thiết

• Các điểm quan trọng – nhận biết sớm, KS sớm, nhiều

d ịch

Trang 51

K ết luận

• Nh ận biết sớm

• Truy ền dịch và kháng sinh sớm

• Truy ền máu ít đi

• Không c ần đo CVL và CVP thư ng quy

• Dùng Protocol nào nh ưng EGDT không cần thiết

Trang 52

Bn có tiền sử ĐTĐ và suy tim và tăng HA ( HA bình thư ng

Bạn truyền cho bn 3L muối 0,9% và HA của bn vẫn thấp (86/40) Tình trạng oxy hóa xấu đi Đến lúc dùng thuốc vận mạch

A Bắt đầu norepinephrine để đạt HATB 80

B Bắt đầu norepinephrine + vasopressin để đạt HATB > 65

C Bắt đầu dopamine

D cả A và B đều đúng

Trang 53

SEPSISPAM

• Nghiên cứu kiểm soát ngẫu nhiên

đa trung tâm 29 BV Pháp

Trang 55

Thu ốc vận mạch – Tóm lược

• Norepinephrine là thuốc gây co mạch nhanh

– Gây co mạch mạnh

– Hiệu ứng tăng nhịp tim mức vừa, co bóp tim nhẹ

• Vasopressin tiêm liều không đổi thì được (.04U / min)

– Không có lợi ích hơn norepinephrine

Trang 56

Thu ốc vận mạch – Tóm lược

• Norepinephrine là thuốc gây co mạch nhanh

– Gây co mạch mạnh

– Hiệu ứng tăng nhịp tim mức vừa, co bóp tim nhẹ

• Vasopressin tiêm liều không đổi thì được (.04U / min)

– Không có lợi ích hơn norepinephrine

• Dopamine – gây nhịp nhanh, rối loạn nhịp nhanh

• Dobutamine – có thể kết hợp cho bn rối loạn chức năng thất

– Gây dãn mạch, nhịp nhanh phản xạ

Trang 57

150/100) Bn bị viêm phổi và sốc nhiễm khuẩn

D cả A và B đều đúng

Trang 58

150/100) Bn bị viêm phổi và sốc nhiễm khuẩn

D cả A và B đều đúng

Trang 60

Trang 61

Study EGDT Usual Care EGDT Usual Care EGDT Usual Care

Trang 62

CMS – nhóm giải pháp cho NK huyết nǱng

1 Ghi chép về nguồn nhiễm khuẩn nghi ng (“có thể”)

2.SIRS

3 Rối loạn chức năng tạng(chỉ cần một)

Trang 63

2.SIRS

Trang 64

2.SIRS

Trang 67

Trang 68

Nhóm gi ải pháp cho sốc NK

Đánh giá lại tình trạng thể tích và tưới máu mô

•Để đáp ứng yêu cầu, một ngư i thực hành độc lập có giấy phép khám

có trọng tâm hoặc cần 2 trong số các tiêu chuẩn sau :

chân thụ động hoặc test truyền dịch

mạch, các dấu hiệu của da

Trang 69

CVP ScVO 2

Siêu âm Đánh giá huyết động Khám lâm sàng

Định dạng
Số trang	69
Dung lượng	2,45 MB