HỘI CHỨNG QT dài , ĐH Y DƯỢC TP HCM

Hội chứng QT dài (LQTS) là một rối lọan tái khử cực cơ tim đặc trưng bởi khỏang QT dài trên ECG và lọan nhịp thất, thường dẫn đến xoắn đỉnh và có thể gây đột tử. Bệnh nhân LQTS có thể than phiền ngất, co giật, hồi hộp khi tập thể dục hoặc xúc cảm. Biểu hiện đầu tiên có thể là ngừng tim.

HỘI CHỨNG QT DÀI

GVHD: TS.BS VŨ MINH PHÚC NTH: BS ĐỖ THỊ CẨM GIANG

ĐỊNH NGHĨA LQTS

 Hội chứng QT dài (LQTS) là một rối lọan tái khử cực cơ tim đặc trưng bởi khỏang

QT dài trên ECG và lọan nhịp thất, thường dẫn đến xoắn đỉnh và có thể gây đột

tử

 Bệnh nhân LQTS có thể than phiền ngất, co giật, hồi hộp khi tập thể dục hoặc xúc cảm Biểu hiện đầu tiên có thể là ngừng tim

QT DÀI BẨM SINH VÀ MẮC PHẢI

Dạng phân

Hội chứng Romano – Ward (di truyền trội NST thường) – Nghe bình thường

LQT1 42 11p15.5 KCNQ1/KVLQT1 Kênh Kali - IKs

LQT2 45 7q35-36 KCNH2/HERG Kênh Kali – IKr

LQT5 3 21q22.2-22.2 KCNE1/mink Kênh Kali - IKs

LQT6 2 21q22.2-22.2 KCNE2/MIRP1 Kênh Kali - IKs

Hội chứng Jervell và Lange – Nielsen (di truyền lặn NST thường) – Kèm điếc

JLN1 80 11p15.5 KCNQ1/KVLQT1 Kênh Kali - IKs

JLN2 20 21q22.1-22.2 KCNE1/mink Kênh Kali - IKs

Hội chứng Adersen – Tawii (di truyền trội NST thường)

ATS1 50 17q23 KCNJ2 Kênh Kali đối lưu vào trong (IKI)

Hội chứng Timonthy (thể khảm)

TS1 ? 1q42-q43 CACNA1C Kênh calci trong tim dạng L (Ica.L)

QT MẮC PHẢI

 Anesthetics or asthma medication - Epinephrine (Adrenaline) for local anesthesia or as an asthma medication

 Antihistamines

 Terfenadine (Seldane [recalled from US market]) for allergies

 Astemizole (Hismanal [recalled from US market]) for allergies

 Diphenhydramine (Benadryl) for allergies

 Antibiotics

 Erythromycin (E-Mycin, EES, EryPed, PCE) for lung, ear, and throat infections

 Trimethoprim and sulfamethoxazole (Bactrim, Septra) for urinary, ear, and lung infections

 Pentamidine (Pentam, intravenous) for lung infections

 Heart medications

 Quinidine (Quinidine, Quinidex, Duraquin, Quinaglute) for heart rhythm abnormalities

 Procainamide (Pronestyl) for heart rhythm abnormalities

 Disopyramide (Norpace) for heart rhythm abnormalities

 Sotalol (Betapace) for heart rhythm abnormalities

 Probucol (Lorelco) for high triglycerides, cholesterol

 Bepridil (Vascor) for chest pain (angina)

 Gastrointestinal medications - Cisapride (Propulsid) for esophageal reflux, acid indigestion

 Antifungal drugs

 Ketoconazole (Nizoral) for fungal infections

 Fluconazole (Diflucan) for fungal infections

 Itraconazole (Sporanox) for fungal infections

 Psychotropic drugs

 Tricyclic antidepressants (Elavil, Norpramin, Vivactil) for depression

 Phenothiazine derivatives (Compazine, Stelazine, Thorazine, Mellaril, Trilafon) for mental disorders

 Butyrophenones (Haloperidol) for mental disorders

 Benzisoxazol (Risperdal) for mental disorders

 Diphenylbutylperidine (Orap) for mental disorders

 Medications for potassium loss

 Indapamide (Lozol) for water loss, edema

 Other diuretics

 Medications for vomiting and diarrhea

 Tiếp theo đó, sóng kích thích có thể tiếp tục một

đường dẫn truyền khác quanh một điểm khu trú trong

cơ tim (nhịp vòng vào lại), dẫn đến nhịp thất

 Lọan nhịp trên bệnh nhân LQTS có thể bị khởi phát bởi nhiều kích thích adrenergic, bao gồm tập thể dục, cảm xúc, âm thanh lớn, và bơi lội, nhưng nó cũng có thể xảy ra mà không có tình huống đi trước.

ĐIỆN THẾ HỌAT ĐỘNG CỦA TIM

Điện thế họat động của tim Phase 0 Mở kênh Na+ nhanh (-85mV)

Mở kênh Ca++ chậm (-40mV) Phase 1 Kênh Na+ đóng = dòng Na+

ngừng ( dòng K+ xoay chiều hướng ra ngòai mở thóang qua) Phase 2 Kênh K+ mở Dòng Ca++ tiếp

tục (phase cao nguyên – chịu trách nhịệm kéo dài điện thế họat động tim, làm nó kéo dài hơn điện thế họat động thần kinh)

Phase 3 Tái cực: dòng Ca++ đóng, dòng

K+ tiếp tục ra ngòai ( kênh K+

xoay chiều trễ) Phase 4 Kênh K+ đóng Vận chuyển

Na+ và K+ một cách chủ động

để đưa nồng độ chúng về giai đọan nghĩ (kênh K+ 2 xoay chiều bên trong)

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

 Tiền căn gia đình: 60% bệnh nhân và điếc: 5%

 Triệu chứng: ngất (26%), co giật (10%), ngừng tim (9%), tiền ngất hoặc hồi hộp (6%) Đa

số các triệu chứng này thường xảy ra khi tập thể dục hoặc có cảm xúc Những triệu chứng LQTS liên quan đến rối lọan nhịp thất và thường biểu hiện khỏang cuối thập kỷ thứ 2 của cuộc sống.

 Ngất xảy ra trong hòan cảnh tăng adrenergic rất mạnh, cảm xúc mạnh và trong suốt hoặc

sau khi tập thể dục gắng sức Bơi lội dường như là một yếu tố khởi phát đặc biệt trong các môn tập thể dục Những tiếng động đột ngột như tiếng chuông cửa lớn, tiếng đồng

hồ báo thức, điện thọai, hoặc chuông cứu hỏa cũng có thể làm khởi phát triệu chứng.

 Trên ECG cho thấy các dấu hiệu sau:

 Một khỏang QT dài với QTc thường lớn hơn 0.46s; giới hạn bình thường trên là 0.44s.

 Hình dạng sóng T bất thường (chẻ đôi, 2 pha hoặc hình chữ V) cũng thường gặp.

 Nhịp chậm (20%), block AV độ 2, PVCs đa dạng, nhịp thất đơn dạng hoặc đa dạng (10 – 20%) có

thể có Tất cả các dấu hiệu này trên ECG đều được xem là một yếu tố nguy cơ của đột tử.

 Siêu âm tim cho thấy hình thái và chức năng tim bình thường

 Việc tập thể dục hàng ngày dẫn đến kéo dài đáng kể khỏang QTc đáp ứng với việc tập

thể dục, với sự kéo dài tối đa hiện diện sau 1 đến 2 phút hồi phục Lọan nhịp thất có thể phát hiện sau trong khi làm test trên 30% bệnh nhân.

 Theo dõi Holter cho thấy khỏang QT kéo dài, các thay đổi trong hình dạng sóng T và lọan

nhịp thất Khỏang QTc thay đổi trên Holter có thể kéo dài hơn trên ECG chuẩn.

Dạng phân

LQT1 Kênh Kali - IKs Tập thể dục, đặc biệt bơi

lội, stress cảm xúc Hình dạng bình thường: sóng T rộng/ trễ/bình

thường

LQT2 Kênh Kali – IKr Nghĩ ngơi/ngủ, âm thanh,

cảm xúc, sau sanh Tinh vi/ rõ ràng: T notched, bifid, biên độ thấp

LQT3 Kênh Na - INa Nghĩ ngơi/ngủ Khởi phát trễ, T 2 pha,

không đối xứng

LQT4 Trao đổi Na-Ca INa-Ca Tập thể dục, cảm xúc (dựa

trên giới hạn tối đa) Chậm xoang, T ngược/2 đỉnh/biên độ thấp, sóng U LQT5 Kênh Kali - IKs Không đủ dữ liệu Không đủ dữ liệu

LQT6 Kênh Kali - IKs Không đủ dữ liệu Không đủ dữ liệu

JLN1 Kênh Kali - IKs Không đủ dữ liệu Không đủ dữ liệu

JLN2 Kênh Kali - IKs Không đủ dữ liệu Không đủ dữ liệu

ATS1 Kênh Kali đối lưu vào trong (IKI) Thay đổi nồng độ Kali máu Sóng U, kéo dài đọan

xuống sóng T, QT dài vừa phải, có thể có PVCs, nhịp nhanh thất 2 chiều

TS1 Kênh calci trong tim dạng L (Ica.L) Giảm đường huyết, nhiễm

trùng huyết QT kéo dài nhất, block nhĩ thất 2 – 1, sóng T dị dạng

CHẨN ĐÓAN: ĐO CHÍNH XÁC

KHỎANG QTc

 Chuyển đạo DII ,V1, V3, V5

 Khỏang QTc được tính tóan bởi công thức Bazzet Khỏang QTc là

khỏang QT bình thường của nhịp tim 60 phút

 Khỏang QTc dài nhất sau khỏang R-R ngắn nhất Ở bệnh nhân có

lọan nhịp xoang, khỏang QT theo sau ngay khỏang R-R ngắn nhất nên được dùng để tính khỏang QTc

 Khỏang QTc dài hơn khi ngủ, do đó, theo dõi Holter có thể cho thấy

khỏang QTc dài hơn trên ECG chuẩn 0.05s Do đó, sự so sánh khỏang QTc trên holter và trên ECG chuẩn có thể không chính xác

 Có rối lọan dẫn truyền thất như block nhánh, khỏang QT có thể bị kéo

dài thứ phát do đọan QRS dài, thậm chí khi không có hiện tượng tái cực bất thường Trong trường hợp như vậy, khỏang JT là một giá trị tiên đóan việc tái cực bất thường chính xác hơn là khỏang QTc

Khỏang JT được đo từ điểm J (chỗ nối của sóng S và đọan ST) tới cuối sóng T Nhịp điều chỉnh cũng được tính theo công thức Bazett Khỏang JT bình thường (giá trị trung bình ± SD) là 0.32 ± 0.02s với giới hạn bình thường trên là 0.34 ở trẻ bình thường và người lớn

Nhịp tim thấp hơn so với tuổi (< 2 nd percentile) 0.5

Tiền căn gia đình

5 BƯỚC ĐỂ CÓ CHẨN ĐÓAN

 Bệnh sử tiền ngất, ngất, co giật, hoặc hồi hộp và

tiền căn gia đình cần được hỏi kỹ.

 Cần lọai trừ các nguyên nhân LQTS mắc phải.

 Làm ECG để tính khỏang QTc và xem hình thái

sóng T Phân ly QT cũng được tính Cũng cần đo ECG lập tức cho các thành viên gia đình.

 Tính điểm LQTS và dự đóan khả năng mắc bệnh

theo điểm trên.

 Bệnh nhân có điểm LQTS ≥ 4 hoặc có một xét

nghiệm gắng sức bất thường cần được nghĩ đến hội chứng QT dài, và bệnh nhân có điểm ≤ 1 cần lọai trừ chẩn đóan này Bệnh nhân có điểm LQTS

2 hoặc 3 điểm cần theo dõi vì có thể là LQTS.

CÁC XÉT NGHIỆM CẦN LÀM

 Theo dõi Holter có thể phát hiện QT bị kéo dài từng lúc kèm theo

thay đổi nhịp tim (QTc dài ở nhịp nhanh hơn), lọan nhịp chậm, sóng T lớn dị dạng, và sóng T chẻ đôi Cũng có thể phát hiện ra nhịp thất Tuy nhiên kết quả Holter 24h nên được diễn giải cẩn thận Vì tiêu chuẩn cho QTc trên theo dõi đi lại chưa được thiết lập và tốc độ ghi có thể thay đổi theo dụng cụ

 Test gắng sức Một vài trung tâm làm thường quy test gắng sức

Trong hầu hết các trẻ em và người trẻ, khỏang QT ngắn hơn khi gắng sức và khi tăng nhịp tim Tuy nhiên ở bệnh nhân QT dài, khỏang QT

có thể không ngắn lại mà còn dài ra khi nhịp tim tăng và khi kèm gắng sức Không có hình ảnh QTc ngắn lại thích hợp và hình thái sống T bất thường là thường thấy nhất trên bệnh nhân LQTS

 Test epinephrine Theo dõi ECG liên tục suốt thời gian truyền tĩnh

mạch epinephrine theo liều bậc thang (0.025 đến 0.3 µg/kg/ph) thường làm ngắn lại khỏang QT ở người bình thường Test này cho thấy chất lượng khỏang QT tốt được đo chính xác, không giống test gắng sức Khỏang QT được kéo dài ở tất cả các nhóm bệnh nhân LQT LQT1 có khỏang QT kéo dài nhất (141 msec LQT1 so với 69 và

YẾU TỐ NGUY CƠ

 Nên quan tâm đến các yếu tố nguy cơ được biết khi

tiến hành kế họach điều trị cho dạng LQTS bẩm sinh:

 Yếu tố nguy cơ đột tử

 Nhịp chậm theo tuổi (nhịp chậm xoang, nhịp thóat bộ nối, hoặc

block nhĩ thất độ 2)

 Khỏang QTc dài nhiều (> 0.55s)

 Có triệu chứng (ngất, co giật, ngưng tim)

 Tuổi xuất hiện sớm (< 1 tháng) và

 Có nghi nhận xoắn đỉnh hoặc rung thất

 Thay đổi sóng T (thay đổi chính về hình thái sóng T) là một

yếu tố nguy cơ có liên quan.

 Không tuân thủ điều trị là một yếu tố nguy cơ quan trọng

cho đột tử.

ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU: XOẮN ĐỈNH

 Lọai bỏ yếu tố khởi phát

 Điều chỉnh điện giải: đặc biệt dùng magne và kali

 Đặt máy tạo nhịp tạm thời

 Truyền tĩnh mạch isoproterenol (hiếm đặc biệt trong QT dài đơn thuần)

LỌAI BỎ TÁC NHÂN

 Thuốc là tác nhân khởi phát thường gặp.

 Bảng thuốc (phía trên)

 Chỉ gây tác động trên những bệnh nhân có

tình trạng đặc biệt, có gene LQT.

 Đặc biệt LQT2

 Cảnh báo dùng thuốc cho các thành viên trong gia đình.

 LVH, thiếu máu cơ tim và fibrosis cơ tim cũng

là các yếu tố làm thuốc kéo dài QT Cẩn thận dùng thuốc trên những bn này

 Rất có hiệu quả cả QT bẩm sinh và mắc phải

 Bolus liều duy nhất 2g trong vòng 2 – 3 phút, sau đó truyền tĩnh mạch 2 – 4 mg/phút Liều bolus thứ 2 khi xoắn đỉnh tái phát khi đang

truyền magnesium.

 Cơ chế chính xác chưa rõ, nhưng có lẽ do

block kênh natri.

 Không có vai trò trong điều trị LQT lâu dài

 Rất an tòan, do đó nên dùng ngay khi có chẩn đóan Tác dụng phụ duy nhất là cảm giác đỏ bừng khi đang bolus

 PP điều trị thêm vào magne trong điều trị xoắn đỉnh, đặc biệt trong trường hợp kali giới hạn dưới.

 Làm tăng nồng độ kali máu có thể làm ngắn lại khỏang QTc.

 Cẩn thận đừng để tăng kali máu, chỉ nên giữ kali máu ở mức giới hạn bình thường cao.

ĐẶT MÁY TẠO NHỊP TẠM THỜI

 Với tần số 100l/ph có hiệu quả ngăn ngừa xoắn đỉnh tái phát cả LQTS bẩm sinh

và mắc phải.

 Nên làm khi magne thất bại trong ngăn ngừa tái phát xoắn đỉnh.

 Máy tạo nhịp làm dừng và ngắn QTc bằng kích thích dòng Kali tái cức do tăng nhịp tim.

 Đặt biệt có hiệu quả trên nhịp chậm.

 Từng là thuốc lựa chọn để ngăn ngừa xoắn đỉnh trước khi sử dụng magne và máy tạo nhịp.

 Cơ chế: tăng nhịp tim, đặc biệt trên bn nhịp chậm.

 Có thể sử dụng ở nơi không đặc được máy tạo nhịp.

 Khi dùng, truyền tĩnh mạch liên tục để duy trì nhịp tim

HƯỚNG ĐIỀU TRỊ CHUNG VỀ

LÂU DÀI

 BN nên được cảnh báo các tình huống và các thuốc

làm kéo dài khỏang QT.

 Tránh kê toa các thuốc làm kéo dài QT (và ngưng

những thuốc này nếu có thể) Catecholamine và thuốc giống giao cảm cũng nên tránh nếu có thể vì

đó có thể là yếu tố khởi phát xoắn đỉnh trên bệnh nhân LQTS.

 Không thi đấu thể thao Điều này đặc biệt quan trọng

trên bệnh nhân LQT1 Khuyên bệnh nhân tránh bơi lội.

 Giáo dục bệnh nhân về tầm quan trọng của tuân thủ

điều trị thuốc vì không tuân thủ điều trị có thể dẫn đến đột tử.

BETA BLOCKERS

 Hiệu quả bảo vệ của thuốc liên quan đến giảm cả cơn ngất và đột tử

 Tất cả trẻ em LQTS có triệu chứng nên được điều trị bằng propanolol

hoặc thuốc ức chế beta khác (như atenolol, metoprolol)

 Tất cả các thuốc ức chế beta dường như có hiệu quả tương đương,

nhưng khỏang QTc thường vẫn dài

 Liều trung bình tốt hơn là liều lớn hơn vì liều trung bình làm khuynh

hướng chậm nhịp tim ít hơn, một yếu tố nguy cơ của đột tử đã được biết, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh lý nút xoang hoặc nút nhĩ thất

Việc thêm thuốc chống lọan nhịp nhóm IB (mexiletine) có thể có ích, đặc biệt ở nhóm LQT3

 Hiệu quả ngăn ngừa triệu chứng tim mạch gần 70% bệnh nhân, và

trên 30% bệnh nhân còn lại các biểu hiện ở tim vẫn tiếp tục dù có điều trị với ức chế beta Thậm chí đột tử vẫn xảy ra khi đang điều trị ức chế beta Hơn 80% trường hợp đột tử dù bệnh nhân đang dùng thuốc, vài trường hợp đột tử do không tuân thủ điều trị

 Điều trị ức chế beta có thể nguy hiểm ở vài bệnh nhân có hội chứng

vì điều trị làm tăng khuynh hướng chậm nhịp tim, một yếu tố nguy cơ đột tử

 Bệnh nhân LQTS cần điều trị theo Schwartz là như sau:

 Trẻ sơ sinh và nhũ nhi,

 bệnh nhân điếc thần kinh,

 có anh em LQTS và đột tử do tim,

 QTc đặc biệt dài (>0.6s)

 hoặc sóng T dị dạng và để làm gia đình bệnh nhân không lo lắng

ĐẶT MÁY TẠO NHỊP

 Đặt máy tạo nhịp (tạo nhịp thất liên tục hoặc 2 buồng) được xem

là có ích vì tạo nhịp lọai trừ được chậm nhịp tim do lọan nhịp

 Chậm nhịp tim có triệu chứng liên quan đến ức chế beta nên

xem xét chỉ định đặt máy

 Trong tình huống này, liều dung nạp ức chế beta tối đa (ví dụ: atenolol 50 đến 200 mg/ngày, metoprolol 50 đến 200 mg/ngày và propanolol 60 đến 120 mg/ngày) có thể được sử dụng vì máy tạo nhịp được mong đợi ngăn ngừa nhịp chậm xảy ra

 Tuy nhiên, các triệu chứng tim mạch vẫn tiếp tục xảy ra ở bệnh nhân có nguy cơ cao và máy tạo nhịp không thể bảo vệ hòan

tòan khỏi đột tử, vẫn diễn ra trong 16% bệnh nhân, vì máy tạo nhịp thiếu khả năng khử rung Trong hòan cảnh có sẵn ICD, vửa

có khả năng khử rung và tạo nhịp, máy tạo nhịp có thể được sử dụng ít hơn trong bệnh nhân LQTS

 Cấy ICD là phương pháp hiệu quả nhất cho bệnh nhân có

nguy cơ cao, được định nghĩa là những bệnh nhân có cơn ngưng tim thóang qua hoặc các triệu chứng tim mạch xảy ra

dù có điều trị phòng ngừa (ức chế beta) và những người có khỏang QTc rất dài (nghĩa là > 0.6s)

 ICD được mong chờ không những làm ngăn ngừa chậm nhịp

tim mà còn chuyển lọan nhịp thất ICD cũng cho thấy an tòan

và có hiệu quả đề ngăn đột tử trên các kinh nghiệm lậm sàng còn giới hạn ở trẻ em ICD dường như được sử dụng nhiều hơn khi các kinh nghiệm lâm sàng về máy này nhiều hơn

Những bệnh nhân này vẫn nên dùng tiếp ức chế beta.

 Các biến chứng thường gặp ở ICD: nhiễm trùng, gãy chuyển

đạo và lạc chỗ, sạc điện không thích hợp, bệnh tâm thần, và cơn bão điện

 Cuối cùng, nên kết hợp đặt máy tạo nhịp và thuốc ức chế beta.

CẮT BỎ DÂY THẦN KINH GIAO

CẢM TIM (T)

 Là một phương pháp khác để giảm các triệu chứng tim mạch

trên bệnh nhân vẩn còn có triệu chứng bằng cách giảm dẫn

cảm tim Sau khi cắt thần kinh giao cảm ngực cao, giảm đáng kể các triệu chứng tim mạch, dù đột tử vẫn xảy ra (8%), thủ thuật này có tỉ lệ sống còn 5 năm là 94% Ức chế beta vẫn xài tiếp tục sau thủ thuật