NUÔI ăn TRONG hội CHỨNG RUỘT NGẮN, ĐH Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. HCRN là tình trạng kém hấp thu các chất dinh dưỡng sau khi cắt phần lớn ruột non. Hậu quả là không cung cấp đủ các chất dinh dưỡng bằng đường miệng mà phải nuôi ăn đường tĩnh mạch. • Đây là một định nghĩa về chức năng nhiều hơn là về giải phẫu học.

NUÔI ĂN TRONG HỘI CHỨNG

RUỘT NGẮN

ThBS Nguyễn Trọng Trí

ĐỊNH NGHĨA

• HCRN là tình trạng kém hấp thu các chất dinh

dưỡng sau khi cắt phần lớn ruột non Hậu quả là không cung cấp đủ các chất dinh dưỡng bằng đường miệng mà phải nuôi ăn đường tĩnh mạch.

• Đây là một định nghĩa về chức năng nhiều hơn

là về giải phẫu học.

NGUYÊN NHÂN

• HCRN xảy ra trên bệnh nhi ban đầu có giải phẩu

đường tiêu hóa bình thường: viêm ruột hoại tử,

bệnh Crohn, xoắn ruột, viêm ruột sau xạ trị

• HCRN xảy ra trên bệnh nhi có giải phẩu đường tiêu

hóa bất thường bẩm sinh: Teo ruột non, hở thành bụng, thoát vị rốn

SINH LÝ RUỘT NON

• Lúc mới sinh: ruột non dài khoảng 250 40 cm, đạtkhoảng 450 – 550 cm lúc 4 tuổi

• Chiều dài ruột non tăng gấp đôi trong 3 tháng cuốithai kỳ

• Hỗng tràng: các vi nhung mao dài, bề mặt hấp thulớn, có nồng độ cao các enzyme và protein vận

chuyển, lớp biểu mô với các chổ nối chặt tương đốirộng cho phép hấp thu các phân tử lớn Vì vậy hổngtràng là nơi hấp thu các chất dinh dưỡng, điện giải, chất khoáng và yếu tố vi lượng nhiều nhất trong ruộtnon

SINH LÝ RUỘT NON

• Hồi tràng: các vi nhung mao ngắn hơn, nhiều mô

lympho, khả năng hấp thu kém hơn, các chổ nối chặt

ở biểu mô nhỏ hơn Vì vậy chức năng chủ yếu của

hồi tràng là hấp thu nước và điện giải Đoạn cuối hồitràng có những thụ thể chuyên biệt cho sự hấp thu

vitamine B12 và muối mật

• Hồi tràng là nơi sinh tổng hợp các hormon đường tiêuhóa (enteroglucagon, peptide YY )

• Chất béo và pH trong thức ăn khi đến lòng hồi tràng

có tác dụng ức chế ngược lên thời gian làm trống dạdày và sự bài tiết gastrin

SINH LÝ RUỘT NON

• Van hồi manh tràng: làm chậm thời gian di chuyểnthức ăn trong ruột và ngăn cản không cho vi trùng

từ đại tràng vào ruột non

• Đại tràng: dài từ 75 – 100 cm, hấp thu nước và

điện giải, giúp làm chậm thời gian di chuyển thức ăntrong lòng ruột Đại tràng có khả năng hấp thu đến15% nhu cầu năng lượng, chủ yếu từ carbonhydratelên men Sự lên men carbonhydrate trong lòng đạitràng còn tạo ra các acide béo chuỗi ngắn (SFA)

SINH LÝ BỆNH SAU CẮT RUỘT

Cắt hỗng tràng:

• Rối loạn hấp thu tất cả các chất dinh dưỡng (đạm,

đường, chất béo), nước điện giải, yếu tố vi lượng và

vitamine

• Tiêu chảy nặng gây mất nước điện giải

• Mức độ rối loạn hấp thu tỷ lệ với chiều dài hỗng tràng bịcắt và có thể được bù trừ bởi hồi tràng sau quá trình

thích nghi

SINH LÝ BỆNH SAU CẮT RUỘT

và muối mật

SINH LÝ BỆNH SAU CẮT RUỘT

Cắt hồi tràng:

• Tiêu chảy xuất tiết nặng do giảm hấp thu nước, điệngiải + lượng muối mật quá mức trong lòng ruột do rối loạn hấp thu

• Giảm sự tái hấp thu muối mật gây rối loạn hấp thuchất béo và các vitamine tan trong dầu

• Phá vỡ chu trình ruột gan làm giảm nồng độ muốimật trong dịch mật, tăng nguy cơ tạo sỏi mật

• Rối loạn hấp thu acid mật và lipid làm tăng hấp thuquá mức oxalate gây sỏi thận

SINH LÝ BỆNH SAU CẮT RUỘT

Cắt hồi tràng:

• Suy yếu cơ chế điều hòa vận động ruột bởi chấtdinh dưỡng, nhất là chất béo, làm tăng nhanh thờigian làm trống dạ dày và giảm thời gian di chuyểnthức ăn trong ruột

• Tăng gastrin/máu, tăng tiết acid dạ dày do mất cơchế feedback

• Mất khả năng tổng hợp các hormon ruột, làm giảmkhả năng thích nghi sau cắt ruột

SINH LÝ BỆNH SAU CẮT RUỘT

Cắt van hồi manh tràng:

• Làm tăng nhanh thời gian di chuyển thức ăn trongruột và tăng nguy cơ quá phát vi khuẩn đường ruột

Cắt đại tràng:

• Giảm hấp thu nước điện giải gây nặng thêm tình

trạng tiêu chảy Cắt ruột non diện rộng + cắt đại

tràng gây kém thích nghi sau cắt ruột, đòi hỏi nuôi

ăn tĩnh mạch kéo dài

SINH LÝ BỆNH HẬU QUẢ CẮT RUỘT

1 Giảm bề mặt hấp thu

2 Phá vỡ chu trình ruột gan.

3 Thời gian thức ăn di chuyển

trong ruột nhanh.

4 Quá phát VK đường ruột.

5 Mất cơ chế feedback ở hồi

tràng.

6 Nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài

Rối loạn hấp thu 1–4 Mất nước và điện giải 1–3 Tăng tiết acide dạ dày 5 Suy tụy 4,5

Tăng oxalate niệu 1,2,4 Sỏi mật 2, 4, 6

Bệnh gan 2, 4, 6 Bệnh xương 6

ĐÁP ỨNG THÍCH NGHI SAU CẮT RUỘT

• Sau cắt ruột, đoạn ruột non còn lại sẽ đáp ứng thíchnghi bù trừ lại việc mất diện tích bề mặt hấp thu Tùyvào chiều dài và vị trí đoạn ruột non bị cắt mà đoạn

ruột còn lại có khả năng bù trừ một phần hoặc toàn bộchức năng đoạn ruột bị cắt

• Thông qua quá trình thích nghi, đoạn ruột còn lại có

thể gia tăng diện tích bề mặt và khả năng hấp thu đểđáp ứng nhu cầu tăng trưởng và chuyển hóa của cơthể Quá trình này diễn ra từ từ, phải mất nhiều thángđến vài năm để ruột thích nghi hoàn toàn (1 – 3 năm)

và có nhiều yếu tố tác động đến quá trình thích nghi

này

ĐÁP ỨNG THÍCH NGHI SAU CẮT RUỘT

• Đáp ứng thích nghi bao gồm: phì đại lớp cơ (tăng

đường kính và dày thành ruột), tăng sản niêm mạc

ruột (tăng số lượng TB ruột trên đơn vị chiều dài,

tăng tốc độ tái sinh tế bào ruột, tăng chiều dài vi

nhung mao và độ sâu các hẻm tuyến), tăng chiều

dài và khả năng vận động ruột

• Các yếu tố kích thích sự thích nghi: chất dinh dưỡngtrong lòng ruột và các hormon dưỡng ruột

• Chất dinh dưỡng trong lòng ruột: là yếu tố kích

thích sự thích nghi ruột có bằng chứng rõ ràng nhất, đặc biệt là chất béo Vì vậy, cho ăn qua đường ruột

là điều trị nền tảng đối với bệnh nhân HCRN

ĐÁP ỨNG THÍCH NGHI SAU CẮT RUỘT

• Ảnh hưởng của chất dinh dưỡng trong lòng ruột:

Kích thích trực tiếp sự tăng sản niêm mạc thông qua việc tiếp xúc với tế bào biểu mô ruột

Kích thích sự bài tiết các hormon dưỡng ruột

Kích thích bài tiết dịch mật và dịch tụy, các chất tiết

này lại có tác dụng dưỡng ruột

• Các chất dinh dưỡng có ảnh hưởng lên sự thích nghiruột:

Glutamine, Arginine, Citrulline

Acide béo chuỗi dài và acide béo chuỗi ngắn

Acide béo omega 3

Chất xơ

ĐÁP ỨNG THÍCH NGHI SAU CẮT RUỘT

Các hormon dưỡng ruột: được sản xuất bởi tế bào

nội tiết ruột ở hồi tràng Do đó hồi tràng có vai trò

quan trọng trong đáp ứng thích nghi sau cắt ruột

Mất hồi tràng làm suy yếu quá trinh thích nghi do

thiếu các hormon dưỡng ruột

• Glucagon like peptide 2

• Enteroglucagon

• Epidermal growth factor

• Insulin like growth factor 1

• Cholescystokinin, Neurotensine, Secretin

• Peptide YY, Polyamine (spermine, spermidine)

• Prostaglandine

DIỄN TIẾN LÂM SÀNG SAU CẮT RUỘT

• Giai đoạn 1: giai đoạn hậu phẩu ngay sau cắt ruột, bệnh nhi mất nước và điện giải do tiêu chảy nặng

hoặc mất qua hậu môn tạm Đoạn ruột còn lại chưađảm đương nổi vai trò hấp thu các đại chất và vi chấtdinh dưỡng, bệnh nhi lệ thuộc nuôi ăn tĩnh mạch

• Giai đoạn 2: đoạn ruột còn lại thích nghi và bù trừ

dần, dinh dưỡng qua đường ruột bảo đảm một phầnnăng lượng cho nhu cầu chuyển hóa và tăng trưởng, giảm dần nuôi ăn tĩnh mạch

• Giai đoạn 3: đoạn ruột còn lại thích nghi và bù trừ

hoàn toàn Toàn bộ năng lượng có thể cung cấp qua đường ruột, ngưng nuôi ăn tĩnh mạch

TIẾP CẬN BỆNH NHI HCRN

• Bệnh nguyên nhân gây ra Hội chứng ruột ngắn (giúptiên lượng mức độ bảo tồn chức năng của đoạn ruộtcòn lại)

• Chiều dài của đoạn ruột còn lại?

(100 – 150 cm; 40 – 100 cm; < 40 cm)

• Có cắt Hồi tràng hay không?

• Còn van hồi manh tràng không?

• Còn đại tràng không?

• Ruột đã được nối hay còn hậu môn tạm?

• Tuổi của bệnh nhi tại thời điểm bị cắt ruột?

TIẾP CẬN BỆNH NHI HCRN

• Bệnh nhi đang ở giai đoạn nào sau cắt ruột?

• Đánh giá các biến chứng: mất nước, nhiễm trùng, rốiloạn nước điện giải – toan kiềm, hạ ĐH, quá phát vi khuẩn đường ruột, tổn thương gan, suy dinh dưỡng, thiếu vitamin (A,D,K ,B12), bệnh xương …

• Đánh giá chức năng gan – thận, ion đồ, canxi/máu, phospho/máu, đạm/máu, lipid/máu, ĐH, đường niệu,

ĐIỀU TRỊ HCRN GIAI ĐOẠN 1

Mục tiêu:

Duy trì tình trạng dinh dưỡng tốt

Ngăn ngừa mất dịch, điện giải, rối loạn toan kiềm.Kiểm soát nhiễm trùng

Cách nuôi ăn:

Nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn

Cho ăn lượng nhỏ qua miệng, sonde mũi dạ dàyhoặc sonde hổng tràng ngay khi có nhu động ruột.Đặt đường truyền trung ương sớm để đảm bảo cungcấp đủ dịch và năng lượng

ĐIỀU TRỊ HCRN GIAI ĐOẠN 1

• Giai đoạn đầu: khi tình trạng mất dịch chưa ổn định, dịch mất qua sonde dạ dày, qua HMT nên được đomỗi 2 giờ và bù bằng đường riêng với dung dịch nuôi

ăn tĩnh mạch Dịch bù nên có nồng độ Na+ cao,

thường từ 80 – 100 mEq/L (Lactate Ringer)

THÀNH PHẦN ĐIỆN GIẢI TRONG DỊCH MẤT

Loại dịch Na + (mEq/L) K + (mEq/L) Cl – (mEq/L) Dịch dạ dày 20 – 80 5 – 20 100 – 150

Dịch ruột non 100 – 140 5 – 15 90 – 130

ĐIỀU TRỊ HCRN GIAI ĐOẠN 1

• Giai đoạn sau: khi tình trạng mất dịch điện giải ổn định

và BS đã quen thuộc với tình trạng bệnh nhi của mình, lượng dịch mất hàng ngày qua các sonde và HMT nên

tính chung vào dịch nuôi ăn tĩnh mạch, chú ý nhu cầu

điện giải cao hơn nuôi ăn TM trẻ không có HCRN

• V dịch bù = V dịch nhu cầu + V dịch mất qua sonde, HMT

• Thành phần dịch nuôi ăn:

Amino acide 1.5 – 2.5 g/kg/ngày

Đường nên chiếm 70 – 80% nguồn cung cấp năng lượngChất béo chiếm 20 – 30%

Canxi, Phosphate và Magne

Vitamine (Cenervit) và các yếu tố vi lượng (Tracutil)

ĐIỀU TRỊ HCRN GIAI ĐOẠN 1

• Kiểm soát tiêu chảy nặng:

Ranitidine 15 -20mg/kg/ngày cho vào dịch nuôi ăntruyền tĩnh mạch liên tục

Cholestyramine (Questran 4g) 0.5 – 2g/kg/ngày

Loperamide

• Theo dõi ion đồ, ĐH, chức năng thận, Ca 2+ máu

mỗi ngày đến khi tình trạng bệnh nhân ổn định

• Gđ này thường kéo dài 2 – 3 tuần, khi bệnh nhi đãhồi phục sau cuộc phẩu thuật và ổn định với nuôi ăntĩnh mạch

ĐIỀU TRỊ HCRN GIAI ĐOẠN 2

Mục tiêu:

Duy trì tình trạng dinh dưỡng tốt

Kiểm soát mất nước điện giải

Kiểm soát các biến chứng do nuôi ăn TM kéo dài

Kiểm soát các biến chứng do hậu quả cắt ruột

Cách nuôi ăn:

Giảm dần nuôi ăn TM + Tăng dần cho ăn qua đườngmiệng hoặc sonde dạ dày ruột

Tiến tới nuôi ăn tĩnh mạch chu kỳ

Giai đoạn này thường kéo dài từ vài tháng đến vàinăm Sự chuyển từ nuôi ăn TM toàn bộ sang nuôi ănđường miệng hoàn toàn đạt được cuối giai đoạn 2, hoặc là tại BV hoặc tốt hơn hết là tại nhà

ĐIỀU TRỊ HCRN GIAI ĐOẠN 2

Cách cho ăn:

• Cho ăn qua miệng lương nhỏ thường xuyên hoặcnhỏ giọt liên tục qua sonde dạ dày/hổng tràng

• Tránh cho ăn lượng lớn từng bữa

• Lượng cho ăn khởi đầu khoảng 50 – 80ml/ngày chialàm 6 – 8 bữa, hoặc khởi đầu cho ăn khoảng 5%

tổng nhu cầu năng lượng hàng ngày, gia tăng từ từmỗi 3 – 5 ngày khi bn đã dung nạp được lượng đó

• Việc gia tăng nên bắt đầu từ gia tăng hàm lượng

năng lượng từ 0.6 – 1 Kcal/ml Khi bn đã dung nạphàm lượng năng lượng cao thì bắt đầu tăng thể tích

ĐIỀU TRỊ HCRN GIAI ĐOẠN 2

Cách cho ăn:

• Dung dịch cho ăn không nên chứa chất xơ, áp lựcthẩm thấu thấp < 310 mOsm/kg

• Khi thể tích dịch cho ăn qua đường miệng tăng, chú

ý giảm dịch nuôi ăn tĩnh mạch để tránh quá tải

• Theo dõi khả năng dung nạp thức ăn:

Hoặc thể tích phân > 40 – 50ml/kg/ngày

Mật độ phân lỏng hơn

Số lần đi tiêu gia tăng

Chất khử trong phân (Clinitest)

pH phân < 5

ĐIỀU TRỊ HCRN GIAI ĐOẠN 2

Thành phần thức ăn:

• Protein: Sữa mẹ hoặc sữa công thức đạm thủy phân(Pregestimil, Alimentum, Nutramigen)

Các peptide ngắn được hấp thu tốt hơn aa tự do

Công thức nguyên tố chứa aa tự do có áp lực thẩmthấu cao không phù hợp cho trẻ HCRN

• Chất béo: là thành phần quan trọng trong khẩu phần

ăn bn HCRN, hàm lượng chất béo nên chiếm hơn

40% tổng nhu cầu năng lượng hàng ngày

Chất béo giúp kích thích quá trình thích nghi của ruột, tạo ALTT thấp và không phải là dưỡng chất lý tưởngcho sự tăng sinh VK đường ruột

ĐIỀU TRỊ HCRN GIAI ĐOẠN 2

• Chất béo:

MCT dễ hấp thu hơn ngay cả khi thiếu acid mật vàsuy tụy

LCT khó hấp thu nhung giúp kích thích quá trình

thích nghi của ruột và tạo ALTT thấp hơn MCT

Liều khuyến cáo: 2 - 4 g/kg/ngày

• Chất đường: nên sử dụng oligosaccharide, hạn

chế các đường đơn như glucose, fructose

Do tăng chu trình tái sinh TB ruột nên hoạt tính men lactase có vẻ bị ức chế ở bn HCRN, tuy nhiên việchạn chế lactose thường không cần thiết, trừ nhữngtrường hợp có bằng chứng bất dung nạp rõ ràng

ĐIỀU TRỊ HCRN GIAI ĐOẠN 2

• Chất xơ:

Còn đại tràng: có thể cho thêm chất xơ hoặc tinh bột

vì đại tràng có thể hấp thu thêm năng lượng từ việclên men chất xơ và tạo acide béo chuỗi ngắn, tănghấp thu nước điện giải giúp làm đặc phân

Tuy nhiên chất xơ có thể làm nặng thêm tình trạngquá phát VK đường ruột do đó nên hạn chế thậm

chí tránh sử dụng ở trẻ nhũ nhi, trẻ nhỏ và bn khôngcòn đại tràng

Việc sử dụng tinh bột hoặc các polysaccharide hòatan không có nguồn gốc từ tinh bột phải dựa trên

khả năng dung nạp đường tiêu hóa, cung lượng

phân và tình trạng chướng bụng

ĐIỀU TRỊ HCRN GIAI ĐOẠN 2

• Kiểm soát mất nước điện giải: chú ý đối với bn nuôi

ăn TM chu kỳ

Bn còn < 60cm hổng tràng và có HMT hổng tràng làđối tượng nguy cơ cao mất nước điện giải khi giảm

nuôi ăn TM

nước quá lớn hoặc các dung dịch muối pha loãng

• Nếu cắt hồi tràng: Vitamine B12 1mg/TB/ 6 tháng

hoặc 300mcg/TB/1tháng

• Vitamine K: 1mg/TB/2tuần

• Bổ sung Vitamine A,D,E Bổ sung Kẽm, Canxi, Magne

• Bổ sung các chất kích thích quá trình thích nghi

ĐIỀU TRỊ HCRN GIAI ĐOẠN 3

Mục tiêu:

Duy trì tình trạng dinh dưỡng tốt

Kiểm soát các biến chứng do nuôi ăn TM kéo dài

Chuyển dần sang ăn đường miệng, ngưng nuôi ăn TM

Cách nuôi ăn:

Ăn lượng nhỏ thường xuyên

Chế độ ăn nên nhiều chất béo, ít carbonhydrate Tránhcác loại thức uống ưu trương

Tránh ăn nhiều carbonhydrate, nhất là carbonhydrateđơn vì gây tiêu chảy thẩm thấu và tăng sinh VK ruột.Theo dõi và điều trị thiếu vi chất

ĐIỀU TRỊ HCRN GIAI ĐOẠN 3

• Khi bệnh nhi được nuôi ăn tĩnh mạch không quá 2 – 3 lần/tuần mà cân nặng và tốc độ tăng trưởng vẫn bìnhthường, thử cai nuôi ăn đường TM

• Nếu cân nặng của trẻ vẫn bình thường sau 3 tháng

ngưng nuôi ăn tĩnh mạch, có thể rút bỏ catheter trungương

YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG THỜI GIAN NUÔI ĂN TM > 48 THÁNG Ở NHỦ NHI

• Teo ruột non

• Chiều dài đoạn ruột non còn lại < 40cm

• Mất van hồi manh tràng

• Cắt đại tràng

• Nhiễm trùng huyết Gr(-) tái phát

• Không chứa lactose và sucrose.

• Không chứa chất xơ

• Năng lượng: 68Kcal/100ml pha chuẩn

• Tracutil 10 mL: sắt 35 mcmol, kẽm 50 mcmol,

mangan 10 mcmol, đồng 12 mcmol, crôm 0.2 mcmol, molipden 0.1 mcmol, selen 0.3 mcmol, flo 30 mcmol, Iod 1 mcmol.

• Cernevit: 5ml

Vit A 3500 UI

Vit D 220 UI

Vit E 11.2 UI

Tài liệu tham khảo

and nutrition 2005.

of Pediatric gastrointestinal disease 2004.

bowel syndrome and intestinal transplantation - Gastroenterology

volume 124, Pages 1105-1110, April 2003