các biến chứng khi thở máy, THỞ MÁY, ĐH Y DƯỢC TP HCM

bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ, sau đại học , ĐH Y DƯỢC TP HCM Trình bày các biến chứng khi bệnh nhân thở máy. Trình bày cách chẩn đoán và xử trí các biến chứng. VILI: tổn thương phổi do thở máy VAP: viêm phổi kết hợp thở máy. Tổn thương do FiO2 cao. Biến chứng trên các cơ quan khác Biến chứng do NKQ

Biến chứng khi thở máy

ThS Bs Phùng Nguyễn Thế Nguyên

PD- UMP, ICU - Nhi đồng 1

Mục tiêu

- Trình bày các biến chứng khi bệnh nhân thở máy.

- Trình bày cách chẩn đoán và xử trí các biến chứng.

Biến chứng

- VILI: tổn thương phổi do thở máy

- VAP: viêm phổi kết hợp thở máy.

- Tổn thương do FiO2 cao.

- Biến chứng trên các cơ quan khác

- Biến chứng do NKQ

1 Ventilator-induced lung injury

- Barotrauma

- Volutrauma

- Biotrauma

- Atelectrauma

Barotrauma

Xảy ra khi:

- Phổi căng quá mức: PIP cao hay Vt cao

- Bệnh phổi có trước: xảy ra với tần suất cao ở bệnh

phổi tắc nghẽn hay ALI.

Độ dãn nở của thành ngực

- Thành ngực dãn nở tỷ lệ thuận với áp lực xuyên

phổi (áp lực tạo nên khác biệt bên trong và ngoài phế nang) Áp lực xuyên phổi càng lớn thì tình trạng căng phế nang càng lớn.

- Do vậy khi độ dãn nở thành ngực kém (chướng

bụng, bỏng, truyền dịch nhiều, biến dạng ngực) áp lực xuyên phổi giảm, tình trạng căng phế nang giảm

dù áp lực bình nguyên > 30 cmH2O, vì vậy tổn thương phổi thấp.

Volutrauma

- Là tình trạng tăng tính thấm màng phế nang - mao

mạch gây phù phổi, tổn thương phế nang lan tỏa (giống ARDS).

- Do căng phế nang quá mức

- Xảy ra khi: P plateau cao > 30 cmH2O, PIP cao Vt cao

và PEEP thấp

- Cài đặt PEEP giúp giảm tổn thương

Atelectrauma

- Do đóng và mở phế nang không ổn định.

Jack J Haitsma, Crit Care Clin 23 (2007) 117–134

- Do các chất gây viêm (TNF, Il-6)

- Nồng độ các chất gây viêm tăng trong dịch rữa phế

nang.

- Chiến lược bảo vệ phổi # thở máy thông thường: Il1,

IL-6, TNF, IL-1ra, TNF-r tăng trong thở máy thông thường và giảm trong chiến lược bảo vệ phổi.

- IL6, IL8, IL10 giảm ngày thứ 3 khi thở máy Vt thấp

2 VAP

- Tỷ lệ VAP ở trẻ: 2,9%

- VAP làm tăng tỷ lệ tử vong.

- Vi khuẩn: P aeruginosa, E coli, Klebsiella, acinetobacter,

enterobacter, MSSA, MRSA, nấm.

- Vi khuẩn thường là gram âm nội sinh (dạ dày, ruột), từ chất

tiết đường mũi họng

- Vi khuẩn dể dàng tạo khúm ở hầu họng do tổn thương tế bào

biểu mô bởi dụng cụ, tăng ure máu, suy dinh dưỡng, kháng sinh và bệnh nặng.

- Vi khuẩn trong dạ dày phát triển do: pH tăng, dùng kháng H2,

kháng acid, nuôi ăn qua sond dạ dày

2 VAP

Dụng cụ hô hấp:

- NKQ: tổn thương biểu mô, giảm hoạt động lông

chuyển, tích tụ dịch tiết quanh bóng chèn.

- Hít xảy ra 20-77% bệnh nhân đặt nKQ Hít tăng do tư

thế nằm ngữa, áp lực bóng chèn thấp (< 20-25 cm H2O), an thần, ống sond dạ dày lớn, dãn cơ.

- Dây máy thở: nhiễm khuẩn xảy ra khi thay ống.

- Catheter hút.

2 VAP

Chẩn đoán: khi có 2 trong các tiêu chuẩn sau

 Chất tiết có mũ

 Thân nhiệt > 38 hay < 36

 Tăng hay giảm bạch cầu

 Giảm oxy máu

X quang phổi khi nghi ngờ và thực hiện xét nghiệm vi trùng học trước khi điều trị ks.

2 VAP

- Điều trị: VAP kết hợp nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng (nhập viện ≥ 5 ngày, dùng ks trong 90 ngày, chạy thận mãn)

- Vi khuẩn p aeruginosa, acinetobacter spp, klebsiella

(ESBL), MRSA

- Kháng sinh: cepha kháng p aeruginosa hay

carbapenems + aminoglycoside hay quinolone kháng pseudomonas + linezolide hay vancomycine

2 VAP

Thời gian dùng KS:

- Vi khuẩn Gr (+) thời gian 1-2 tuần

- Vi khuẩn gr (-) như p aeruginosa, acinetobacter spp

thời gian có thể 2-3 tuần.

- Hay thời gian ngưng kháng sinh 3 ngày sau khi

thuyên giảm và thay đổi chất tiêt.

3 VAP

Theo dõi đáp ứng điều trị:

- Đáp ứng điều trị chậm có thể > 1 tuần

- Điều trị không nên thay đổi trong 3 ngày đầu trừ khi

có biểu hiện xấu.

- Thời gian trung bình cải thiện lâm sàng 6 ngày.

- Biểu hiện trên x quang chậm hơn

- Các yếu tố thúc đẩy tình trạng ls xấu: tràn mũ màng

phổi, VK đa kháng, abscess, nhiễm trùng ngoài phổi,

2 VAP

Phòng ngừa IA:

- Huấn luyện kiểm soát nhiễm khuẩn

- Khử trùng dụng cụ

- Không thay dây máy thở thường quy.

- Dùng nước vô trùng cho bình phun khí dung

- Sát khuẩn tay trước và sau khi chăm sóc bệnh nhân

- Chủng ngừa phế cầu cho bn nguy cơ

2 VAP

Phòng ngừa IB:

• Khảo sát vi trùng và nhiễm trùng

• Khử khuẩn dụng cụ sau khi dùng

• Khử khuẩn bóng, mask sau mỗi lần dùng.

• Dùng găng khi tiếp xúc bệnh nhân và dụng cụ.

• Loại bỏ tất cả dụng cụ đã dùng

• Đặt sond dạ dày qua đường họng.

• Hút trên bóng chèn trước khi xả bóng chèn

• Vệ sinh miệng thường quy

• Hút chất tiết hạ họng

3 Tổn thương do FiO2 cao

- Tình trạng viêm có thể xảy ra sau 24 giờ thở với

FiO2 cao do hình thành các gốc oxy hóa tự do.

- Mục tiêu FiO2 ≤ 60%.

- Tuy nhiên khi bệnh nặng, hút, vận chuyển, trong giai đoạn

đầu không vì độc tính oxy mà giảm FiO2

4 Các biến chứng trên cơ quan

4 Các biến chứng trên cơ quan

Thank you!