chuyển dạ tắc nghẽn và biến chứng , ĐH Y DƯỢC TP HCM

BÀI GIẢNG DÀNH CHO SINH VIÊN Y KHOA, BÁC SĨ, SAU ĐẠI HỌC, ĐH Y DƯỢC TP HCM 1 Giới thiệu 2. Nguyên nhân chuyển dạ tắc nghẽn 3. Cơ chế chuyển dạ tăc nghẽ 4. Chẩn đoán chuyển dạ tắc nghẽn 5. Ngăn ngừa chuyển dạ kéo dài 6. Xử trí 7. Biến chứng

Ths Bs Lê Thị Kiều Dung

1 Giới thiệu

Charlotte, , con gái của

George IV, chuyển dạ trong

năm mươi tiếng - giai đoạn 2

kéo dài 24 tiếng – sau 6 tiếng

kẹt ở TSM, Charlotte sanh ra

bé đã chết

 Năm tiếng rưỡi sau Công chúa

qua đời vì BHSS do đờ TC

 Ba tháng sau Sir Richard

Crofts, bác sĩ sản khoa của

Công chúa tự sát

"Bi kịch bộ

ba trong sản khoa."

1 Giới thiệu

Modified from Cohen and Friedman (1983)

1.Giới thiệu

 Chuyển dạ được gọi là tắc nghẽn

khi phần thai không đi xuống đường sanh, dù có cơn gò hiệu quả

 Bao gồm:

 Không tiến triển của CTC

 Không tiến triển của ngôi thai

 Bất xứng đầu chậu : xảy ra khi có

sự bất tương xứng giữa đầu thai nhi và khung chậu Nghĩa là thai nhi rất khó hay không thể lọt qua khung chậu một cách an toàn

 BXĐC do:

 Kích thước thai nhi bình thường khung chậu hẹp

 Khung chậu bình thường và thai to

 Thai to khung chậu hẹp 1.Giới thiệu

2.Nguyên nhân

 Chuyển dạ kéo dài : 3 P

 Powers : gò tử cung không hiệu

quả

 Passenger : đầu thai nhi quá lớn hay kiểu thế bất thường

 Passage: khung chậu bất thường,

u hay tắc nghẽn ở khung chậu hay đường sanh

2.Nguyên nhân

 Chuyển dạ tắc nghẽn

○ U tiền đạo: tử cung (UXTC), u buồng trứng, trực tràng hay bàng quang, u xương chậu, thận lạc chỗ

○ Thắt eo TC

○ Ngôi: mặt, mông, ngang, phức tạp, song thai khóa

○ Bất thường thai: thai to, não úng thủy, phù thai, dị tật, u hay báng bụng thai

thai nhi chèn vào đoạn dưới TC do cơn gò mạnh, nếu gò vẫn tiếp tục đoạn dưới sẽ căng mỏng và có thể dẫn đến vỡ TC

4.Chẩn đoán

 Chủ yếu dựa vào khám lâm sàng

 Tổng quát

 Mẹ suy kiệt và hoặc thai suy

 Mất nước và nhiễm toan (mắt đỏ, khát nước, khô miệng, da)

 Sốt nhẹ

nhanh nhẹ, vô niệu, da lạnh ẩm, huyết

áp tụt, thở nhanh Shock có thể do vỡ tử cung hay nhiễm độc

4.Chẩn đoán

 Khám bụng:

 Xác định đường kính lớn nhất của đầu thai

 Suy thai hay mất tim thai

 Đánh giá cơn co : tần số, thời gian co nghỉ, cường độ

 Tử cung cường tính

 Vòng Bandl’s (dấu hiệu trễ)

 Khám âm đạo:

trong trường hợp hẹp eo dưới)

 Tìm được nguyên nhân tắc nghẽn, như: kiểu thế bất thường, ngôi: trán, ngang, mặt…

4.Chẩn đoán

Vỡ tử cung

 Dấu hiệu vỡ tử cung: nghi ngờ vỡ

TC nếu có triệu chứng dọa vỡ sau đó:

 Shock, mạch mẹ nhanh

 Bụng chướng / dịch tự do

 Dễ sờ được phần thai

 Thai giảm cử động hay mất tim thai

 Khó chẩn đoán trong trường hợp vỡ

TC không hoàn toàn

5 Ngăn ngừa chuyển dạ kéo dài và chuyển dạ tắc nghẽn

 Sử dụng Partograph theo dõi tất cả

các sản phụ chuyển dạ

Partograph

Partograph

 Độ mở CTC

 Pha tiềm thời từ 0-4 cm, CTC ngắn và mỏng (xóa) dần Bình thường không kéo dài hơn 8 giờ

 Pha hoạt động từ 4-10 cm, tốc độ mở ít nhất 1cm/giờ

 Khi tiến triển tốt, CTC tiếp tục mở hay nằm bên trái đường báo động

 Vào pha hoạt động, ghi độ mở CTC lên đường báo động

 Chuyển pha là thời kỳ tiềm thời qua thời kỳ hoạt động

Độ lọt

 Đánh giá độ lọt thai nhi giúp theo dõi diễn tiến chuyển dạ Đầu thai không lọt gợi ý đến chuyển dạ tắc nghẽn

 Phải luôn khám bụng trước khi khám âm đạo

Khám bụng đánh giá độ

lọt

Chồng xương

 0: hai xương tách biệt

 +: hai xương tiếp xúc nhau

 ++: hai xương chồng lên nhau nhưng có thể tách ra bằng ngón tay dễ dàng

 +++: hai xương chồng lên nhau không thể tách ra bằng ngón tay

Chồng xương

 Chồng xương ++ và +++ cần được theo dõi sát

 Chồng xương nhiều và đầu cao

là dấu hiệu của bất xứng (thai quá to so với khung chậu của mẹ)

Chuyển dạ không tiến triển tốt

 Sử dụng Partograph có thể giúp phát hiện chuyển dạ không thuận lợi  cần theo dõi sát và can thiệp kịp thời

 Khi đường biểu diễn CTC lệch phải đường báo động  báo hiệu chuyển dạ kéo dài, cần phân biệt với chuyển dạ giả

6.Xử trí

 Chuyển dạ tiềm thời kéo dài:

 CTC không xóa mở thêm, thai không suy  chuyển dạ giả

 Nếu CTC xóa mở  bấm ối; nếu có dấu hiệu nhiễm trùng KS và giục sanh bằng oxytocin; nếu không vào chuyển dạ sau 8 tiếng  MLT

 Đánh giá cơn co tử cung

○ Gò yếu  tăng co

○ Gò đủ: nghi ngờ BXĐC, tắc nghẽn, bất thường ngôi thế, kiểu thế

○ Nếu loại trừ được BXĐC, tắc nghẽn  bấm ối, hướng dẫn tư thế, cách thở, thông tiểu

6 Xử trí

 Chuyển dạ tắc nghẽn

 Bù nước: duy trì thể tích huyết tương bình thường tránh mất nước, nhiễm toan, chống Shock nếu có

 Kháng sinh: nếu có dấu hiệu nhiễm trùng, ối vỡ lâu

 Giải thích và hỗ trợ tinh thần SP

trọn hay thai quá to  MLT

 Nếu thai chết

- Sanh thường, nên chọc sọ

- Nếu thất bại phải MLT

 Theo dõi mẹ-con

 Liên lạc với tuyến chuyển đến trước (điện thoại)

 Xuất huyết nội sọ

 Chấn thương trong lúc sanh

 Nhiễm trùng

Vỡ tử cung

 Vỡ tử cung điển hình là do sự vỡ tất cả các lớp của tử cung mà không phải do phẫu thuật, thường kèm chảy máu đối khi một phần hoặc toàn bộ thai nhi bị

tống vô ổ bụng

2 PHÂN LOẠI

 Theo giải phẫu:

 Vỡ TC dưới phúc mạc: chỉ có lớp niêm mạc và lớp cơ bị tổn thương

 Vỡ tử cung hoàn toàn: Toàn bộ tử cung bị xé rách từ niêm mạc, cơ đến lớp phúc mạc

 Vỡ TC phức tạp: là vỡ TC hoàn toàn nhưng tổn thương có thể kéo dài xuống âm đạo làm rách bàng quang, lan ra 2 bên làm tổn thương ruột, trực tràng

 Nứt sẹo mổ cũ ở tử cung: Sẹo mổ cũ bị toác ra hoặc bị nứt một phần Bờ vết rách không

nham nhỡ và ít chảy máu

 Theo vị trí ở TC:

 Vỡ TC ở đoạn dưới tử cung: vỡ TC tự nhiên khi

đã có chuyển dạ Tổn thương thường ở 1 bên góc eo TC, thường là bên T

 Vỡ TC ở thân TC: tử cung có sẹo mỗ cũ ở thân

TC như mổ lấy thai, mổ bóc nhân xơ TC…

 Vỡ TC ở góc đáy TC: sẹo mổ thai ngoài tử cung ở góc hoặc bóc nhân xơ ở đáy TC hoặc đã

bị thủng TC do nạo…

 Rách CTC kéo dài đến đoạn dưới hay eo TC: do can thiệp thủ thuật như giác hút, kềm, nội xoay thai, đại kéo thai khi CTC chưa mở trọn hoặc gặp trong sanh rớt, thai phụ đa sản, rặn khi CTC chưa mở trọn

VỠ TC trong thai kỳ:

 Thường gặp trên những tử cung có sẹo mổ cũ:

 Do mổ lấy thai lần trước: thường là mổ dọc thân

tử cung Còn sẹo mổ cũ mgang đoạn dưới tử cung thường bị nứt khi chuyển dạ

 Do bóc nhân xơ tử cung: thường là các nhân xơ trong cơ tử cung, u xơ tử cung nhiều nhân

 Do bị vỡ tử cung lần trước

 Do thủng tử cung ở đáy tử cung hay ở góc tử cung

 Do mổ thai ngoài tử cung ở góc có cắt xén góc tử cung

 Vỡ tử cung do can thiệp: can thiệp thủ thuật khi

chưa đúng chỉ định, không đủ điều kiện và không đảm bảo kỹ thuật:

 Giúp sanh bằng kềm hay giác hút

 Nội xoay thai

 Đại kéo thai

 Hủy thai bằng chọc sọ, chọc bụng, Willet, Bracton Hicks

 thuốc tăng co gây chuyển dạ không đúng chỉ định và không theo dõi sát

VỠ TỬ CUNG HOÀN TOÀN

Cơ năng:

+ Dấu hiệu dọa vỡ, đột ngột

đau nhói nhất là chỗ vỡ

+ Dấu hiệu shock mất máu

+Chảy máu vào ổ bụng và ra

âm đạo

+ Nước tiểu có máu

Vỡ TC hoàn toàn

VỠ TỬ CUNG HOÀN TOÀN

Thực thể:

+ TC hình dạng quả bầu (-)

+ Vòng Bandl (-)

+ Dấu hiệu Frommel (-)

+ Nếu thai bị đẩy vào ổ bụng, sờ

+ Thăm âm đạo: Nếu chỉ một

phần cơ thể thai nhi bị đẩy qua

chỗ vỡ vào ổ bụng, khám âm

đạo sẽ thấy ngôi thai bị đẩy lên

cao hơn so với trước

Vỡ TC hoàn toàn

VỠ TỬ CUNG KHÔNG HOÀN TOÀN

Khó chẩn đoán hơn ngoài các dấu hiệu của giai đoạn dọa vỡ, có thể:

Xuất huyết âm đạo do hemoglobine hoặc

XỬ TRÍ

 Cho thuốc giảm co

ngay, nhất thiết phải có nhân viên y tế đi kèm

 Nếu tình trạng nặng phải mời tuyến trên xuống hỗ trợ

huyện trở lên)

 Cho thuốc giảm co

 Nếu đủ điều kiện đẻ đường dưới thì giúp sanh bằng kềm

 Nếu không đủ điều kiện thì mổ lấy thai

 Tuyến huyện có phòng mổ và có máu:

tình trạng nặng cần chuyển lên tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, thành phố, hoặc mời hỗ trợ

○ Điều kiện gây mê hồi sức

○ Tuổi và tiền thai của người mẹ mà bảo tồn hay cắt bỏ tử cung

Dò tiết niệu sinh dục

 Dò tiết niệu sinh dục

 Đầu thai nhi kẹt trong khung chậu một khoảng thời gian dài

 CTC, âm đạo, bàng quang, trực tràng bị ép giữa đầu thai nhi và xương chậu quá mức

  giảm máu nuôi, giảm oxy mô dẫn đến hoại tử mô vài ngày sau gây dò

 Có thể có dò bàng quang - âm đạo, bàng quang - CTC, trực tràng - âm đạo

 Gặp nhiều ở người con so (sanh sớm)

Dò tiết niệu sinh dục

 Phân loại: dựa vào vị trí, kích thước và sẹo

 Dựa vào vị trí:

 Kế niệu đạo: thường gặp nhất

 Giữa âm đạo

 Kế CTC

 Trong CTC (dò BQ - CTC)

 Dò phức tạp: tổn thương do MLT, cắt TC

Dò cạnh niệu đạo

Dò cạnh CTC

Dò cạnh CTC

Dò vào CTC

 Phân loại dò niệu dục

 Điều trị:

 Phát hiện sớm điều trị sớm thì khả năng phục hồi tốt

 Lỗ dò nhỏ có thể lành nếu BQ trống.Đặt sonde tiểu lưu ít nhất 10 ngày sau MLT vì

CD tắc nghẽn kéo dài Nếu vẫn còn dò cần phải đặt lại, và khám lại BN (dò trong CTC khó chẩn đoán), tiếp tục giữ sonde ít nhất 3-4 tuần

 Nên phẫu thuật ít nhất 3 tháng sau chấn thương : để giảm phù nề, sung huyết, mô

bở

Dò tiết niệu sinh dục

Câu hỏi ôn tập

1. Phân biệt chuyển dạ kéo dài, chuyển dạ tắc

nghẽn và bất xứng đầu chậu?

4. Mô tả triệu chứng và dấu hiệu vỡ tử cung

dạ tắc nghẽn

 Nêu cách xử trí chuyển dạ tiềm thời kéo dài, chuyển dạ hoạt động kéo dài, pha sổ thai kéo dài

 4 bước xử trí chuyển dạ tắc nghẽn