hậu sản có biến chứng , ĐH Y DƯỢC TP HCM

BÀI GIẢNG DÀNH CHO SINH VIÊN Y KHOA, BÁC SĨ, SAU ĐẠI HỌC, ĐH Y DƯỢC TP HCM

NHIỄM TRÙNG HẬU SẢN

Sản phụ sanh được 10 tuần, sốt, đau hạ

Sau sanh 2 tuần diện tích nhau bám sẽ thu hồi còn

– A 9 cm2

– B 15 cm2

– C 20 cm2

– D 3 cm2

Các yếu tố dễ đưa đến nhiễm trùng hậu sản là :

A chuyển dạ kéo dài

B ối vỡ sớm

Chọn những tai biến sản khoa trong 5 tai biến sản khoa dẫn đến tử vong mẹ thấp nhất hiện nay là:

Trong những yếu tố sau, yếu tố nào có nguy cơ cao nhất dẫn đến nhiễm trùng hậu sản

1. Hai nguyên nhân

1 ❍ Đúng sai: nhiễm trùng

hậu sản thường do một

loại vi khuân

2. ❍ Vi khuẩn nào thường

gây viêm nội mạc tử cung

với nhiễm trùng tử cung

sau mổ bắt con là bao

nhiêu?

1. ❍ Định nghĩa thời kỳ hậu

sản

2. ❍ Cần bao nhiêu lâu để

tử cung thu về kích thước

trước mang thai?

3. ❍ Tiến trình tử cung thu

nhỏ lại trong thời kỳ hậu

sản gọi là gì

4. ❍ Sự ngưng tiến trình

thu hồi gọi là gì?

❍ Liệt kê những vi

khuẩn thường nhất

gây nhiễm trùng tử

cung hậu sản

1. ❍ Yếu tố nguy cơ nhiễm

4. ❍ Yếu tố nguy cơ gây

viêm cân hoại tử là gì ?

1. ❍ Đúng Sai: nhiễm trùng vết mổ dẫn đến viêm cân hoại tử thường do một

thường xảy ra vào ngày hậu phẫu thứ mấy?

1. ❍ Liệt kê những biến

❍ Viêm tấy chu cung là

gì(parametrial phlegmon)?

❍ Xuất độ nhiễm trùng vết

mổ bắt con khoảng bao

nhiêu?

❍ Đúng sai: Sốt không giải

thích được kèm với viêm

tắc tĩnh mạch nhiễm trùng

❍ Xuất độ của nhiễm

trùng vết cắt tầng sinh

môn hoặc bung vết

may tầng sinh môn

sau sanh ngả âm đạo

là bao nhiêu?

NHIỄM TRÙNG HẬU SẢN

BS TRỊNH HỮU PHÚC

11-09-2011

1 ❍ Định nghĩa thời kỳ hậu sản

2 ❍ Cần bao nhiêu lâu để tử

cung thu về kích thước trước

mang thai?

3 ❍ Tiến trình tử cung thu nhỏ

lại trong thời kỳ hậu sản gọi là

2 Khoảng 4 tuần sau sanh

3 Thu hồi (involution)

4 Ngưng thu hồi, chậm thu hồi (subinvolution)

1 Chẩn đoán : khám thấy tử cung còn to và mềm hơn bình thường so với diễn tiến bình thường

2 Thường có kèm với xuất huyết nhiều hoặc lúc nhiều lúc

ít

Ngày nay kháng sinh

hiệu quả giúp ngăn chặn

biến chứng này

Chọn những tai biến sản khoa trong 5 tai biến sản khoa dẫn đến tử vong mẹ thấp nhất hiện nay là:

SỐT HẬU SẢN

≥ 38°c trong bất kỳ 2 ngày của 10 ngày hậu sản đầu tiên (lấy nhiệt độ ở miệng đúng kỹ

thuật, ít nhất 4 lần/ngày (Mussey 1935)

Sốt trong 24 giờ đầu hậu sản:

– 20% Nhiễm trùng vùng chậu trong sanh ngả âm đạo

– 70% NT vùng chậu trong MLT

Đa số trường hợp sốt kéo dài >24 giờ sau sanh

là do NT đường sinh dục

Sốt hậu sản còn do những nguyên nhân

NHỮNG YẾU TỐ THUẬN LỢI

Cách sanh :

– quan trọng nhất cho viêm tử cung(Burrows 2004)

– Sanh mổ có tỉ lệ nhiễm trùng tử cung cao hơn nhiều so với sanh ngả

âm đạo

Sanh ngả âm đạo: Nhiễm trùng tử cung # 6%

những yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng tử cung như

sau:

- Nhiễm trùng ối (Maberry 1991)

- Thai lưu, thai nhỏ ký, sanh non (Libombo 1994)

Sanh mổ: tỉ lệ nhiễm trùng tử cung # 13%

(trước thời kỳ dùng kháng sinh dự phòng)

- yếu tố nguy cơ nhiễm trùng tử cung:

o Chuyển dạ kéo dài, ối vỡ sớm, khám CTC nhiều lần

YẾU TỐ KHÁC

Đời sống KT-XH

Đa thai(Suonio 1994)

Mẹ nhỏ tuổi, con so(Magee 1994)

Chủng tộc(khác biệt VK thường trú AĐ(Goldenberg 1996)

Giục sanh kéo dài (Tran 2000)

Béo phì (Myles 2002)

Phân xu/ nước ối(Jazayeri 2002)

Thiếu máu, suy dinh dưỡng

Vi khuẩn âm đạo : B-Streptococcus, Chlamydia

trachomatis, Mycoplasma hominis, Garnerella

Vaginalis  tăng nguy cơ NT

1. Hai nguyên nhân

4 Cách sanh, vỡ ối lâu, thăm khám cổ tử

cung nhiều lần, chuyển dạ kéo dài, nhiễm trùng ối, điều kiện sống thấp- nghẽo, streptococus Gr B (+) trong phổ thường trú âm đạo, chlamydia, Mycoplasma, Ureplasma, Garnerella

Vi khuẩn thường gây NT đường sinh dục

– Peptococcus species Peptostreptococcus species

– Bacteroides fragilis group

Cấy khuẩn dịch âm đạo cổ tử cung trước điều trị ít có giá trị lâm sàng

Anaerobes (yếm khí )

– Peptococcus species – Peptostreptococcus species – Bacteroides species

– Clostridium species – Fusobacterium species

Other (loại khác)

– Mycoplasma – Gonorrhea – Chlamydia trachomatis

Bệnh sinh

Nhiễm trùng sau sanh AD thường bắt đầu ở vị trí

nhau bám, màng rụng rồi đến lớp cơ tử cung

Trong MLT bắt đầu ở những đường rạch

VK ở CTC, AD tiến đến dịch ối trong chuyển dạ và hậu sản, vk xâm nhập mô tử cung rồi đến chu cung Nhiễm trùng đến mô sau phúc mạc vùng chậu, lan đến mô quanh âm đạo, ít khi lan rộng vào vùng chậu

Vi khuẩn thường trú AD

Vi khuẩn nhiễm vào vết mổ đoạn dưới tc

Vết rách âm đạo, TSM

Yếu tố thuận lợi: chấn thương PT, vật lạ

Mô chết, tụ dịch, máu

Tăng sinh vk, xâm nhập mô

Viêm tử cung

Lâm sàng

 Là tiêu chuẩn quan trọng nhất trong chẩn đoán viêm tử

cung , thường tỉ lệ với mức độ lan rộng của nhiễm trùng

 Thường: > 38°- 39°C

 Sốt kèm lạnh run gợi ý có nhiễm khuẩn huyết

công dụng

DỰ PHÒNG VIÊM TỬ CUNG HẬU SẢN

Kháng sinh dự phòng quanh thời điểm phẫu thuật mổ lấy thai giảm viêm tử cung hậu sản 70-80%

Không thay đổi xuất độ viêm tử cung khi:

– điều trị kháng sinh dự phòng trong ối vỡ sớm

– Dùng kháng sinh phổ rộng, nhiều liều

– Rửa âm đạo trong chuyển dạ bằng chlohexidine

– Điều trị viêm âm đạo trước sanh

– Kỹ thuật mổ:

lấy tử cung ra ngoài để khâu (Enkin and Wilkinson, 2002)

Khâu cơ tử cung 1 hay 2 lớp, đóng phúc mạc tử cung, phúc mạc ổ bụng hay không (Tulandi and Al-Jaroudi, 1993; Wilkinson and Enkin, 1999b)

Đóng lớp mỡ dưới da của thành bụng người béo phì (Chelmow, 2004; Magann, 2002; Naumann, 1995, each with their colleagues)

1 ❍ Đúng sai: nhiễm trùng

hậu sản thường do một

loại vi khuân

2. ❍ Vi khuẩn nào thường

gây viêm nội mạc tử cung

trể?

3. ❍Những dấu hiệu của

nhiễm trùng tử cung hậu

sản là gì ?

4. ❍ Xuất độ nhiễm khuẩn

huyết (bacteremia) kèm

với nhiễm trùng tử cung

sau mổ bắt con là bao

nhiêu?

1. Sai

2. Chlamydia

3. Sốt, nhạy đau ở bụng, mạch nhanh, sản dịch hôi, bạch cầu cao (15.000 – 30.000 / mm3)

4. 10% to 20%

KHI VIÊM TỬ CUNG KHÔNG ĐÁP ỨNG

ĐIỀU TRỊ

Thường viêm tử cung đáp ứng điều trị trong 48-72g, nếu không sẽ tiến triển thành những dạng nặng sau

Nhiễm trùng vết mổ thành bụng

Xuất độ # 3-15% (Chaim and associates, 2000; Owen and Andrews, 1994) – Không kháng sinh dự phòng xuất độ # 2% (Andrews and colleagues, 2003a)

Thường nhất là do kháng sinh điều trị viêm tử cung thất bại

Yếu tố thuận lợi: béo phì, cao HA, dùng corticoid, thuốc ức chế miễn dịch, không cầm máu tốt vết mổ dẫn đến hematoma

Nguyên nhân: vi khuẩn gây nhiễm trùng thường là vi khuẩn phân lập được

từ dịch ối trong chuyển dạ

Lâm sàng: thường có viêm tử cung trước Vết mổ sưng đỏ, rỉ dịch Sốt liên tục từ ngày hậu phẫu 1

Điều trị

- Kháng sinh, thoát dịch, mủ, quan sát cẩn thận để chắc cân cơ còn nguyên vẹn

BUNG VẾT MỔ

Là biến chứng nặng

Tách lớp da, mơ,õ cân Tỉ lệ 1/300 ca mổ (McNeeley and colleagues (1998))

Xảy ra vào ngày hậu phẫu 5

2/3 trường hợp có nhiễm trùng tại lớp cân, và hoại tử

VIÊM CÂN CƠ HOẠI TỬ

Biến chứng nặng nhất

Tuy hiếm gặp, 1,8/1000 ca MLT nhưng tỉ lệ tử vong cao (Goepfert and colleagues (1997))

Yếu tố thuận lợi: tiểu đường, béo phì, cao HA

Hoại tử mô nghiêm trọng

Có thể do một loại vi khuẩn là Streptococcus beta-

hemolytic Gr.A nhưng thường do nhiều loại vi khuẩn gây bệnh cùng lúc

Điều trị:

kháng sinh phổ rộng (clindamycine + betalactam) bao

cả yếm khí, cắt lọc, đóng bụng thứ phát

1. Yếu tố nguy cơ nhiễm

nhiễm trùng tử cung

2. Kháng sinh và dẫn lưu

3. Một biến chứng hiếm của nhiễm trùng vết mổ liên quan đến mô mềm ở sâu bao gồm cơ và cân

4. Tiểu đường, béo phì, cao huyết áp, suy dinh

dưỡng, bệnh ác tính, xơ gan, bệnh mạch máu ngoại vi

thường xảy ra vào ngày

hậu phẫu thứ mấy?

1. Sai ( thường do nhiều loại vi khuẩn yếm khí và hiếu khí thường

Streptococus beta- hemolytic Gr.A.)

2. Xẹp phổi, viêm phổi, viêm thận – bể thận, căng sữa, viêm tắc tĩnh mạch

3. Sốt vào ngày hậu phẫu 4

VIÊM PHÚC MẠC

Sau MLT, viêm tử cung, hoại tử đường rạch tử cung và bung chỉ

Sau sanh ngả âm đạo tử cung có vết mổ cũ, nứt vết mổ

Viêm tử cung sau sanh ngả AĐ, tiến triển đến áp xe chu cung,

- Nhưng nếu do hoại tử đường rạch đoạn dưới tử cung hoặc có tổn

thương ruột thì phải Phẫu thuật và kháng sinh

VIÊM TẤY CHU CUNG

Mổ lấy thai ->Viêm tử cung  viêm

tấy vùng chu cung, giữa 2 lá d/c rộng

Nghĩ đến khi Sốt >72 giờ sau khi đã

có dùng kháng sinh IV (DePalma and

colleagues, 1982)

Viêm chu cung thường 1 bên, giới

hạn lại ở đáy d/c rộng, lan ra thành

chậu Lan ra sau, vách âm đạo trực

tràng, tạo thành khối cứng sau cổ tử

cung

Vì là viêm tử cung hậu sản với viêm

mô tế bào nên nhiễm trùng là sau

phúc mạc Nhưng nếu có hoại tử

Điều trị: kháng sinh phổ rộng, thường đáp ứng Tiêu khối viêm cần vài tuần Có thể còn sốt cả tuần hoặc lâu hơn

Phẫu thuật: cắt tử cung dành cho hoại tử

đường rạch đoạn dưới

ÁP XE VÙNG CHẬU

Hiếm, sau viêm tấy, dẫn đến nung mủ, bóc tách ra trước có thể sờ thấy khối phập phều ở vùng bẹn và ra sau tạo thành túi mủ giữa trực tràng và thành sau tử cung

Điều trị: kháng sinh+ dẫn lưu ổ áp xe (qua da hoặc qua cùng đồ sau âm đạo

Đôi khi sau mổ bắt con, máu tụ dưới nếp tách bàng quang tạo hematoma ở ngay đường rạch tử cung, trở nên nhiễm trùng Cần kháng sinh và dẫn lưu

NHIỄM TRÙNG TẦNG SINH MÔN – ÂM ĐẠO – CỔ

TỬ CUNG

Vấn đề lo lắng là Bung vết may

TSM khi bị nhiễm trùng (80%)

Những yếu tố khác : nhiễm HPV,

hút thuốc lá, rối loạn đông máu

Tam chứng : đau vết may, sưng

nề vết may tiết dịch mủ, sốt

Rách sâu âm đạo (rách tần sinh

môn độ IV): NT có thể lan đến

chu cung, viêm bạch mạch

Rách cổ tử cung: NT vết rách sâu,

có thể lan đến đáy d.c rộng, gây

viêm bạch mạch, viêm chu cung

và nhiễm khuẩn huyết

Điều trị: Kháng sinh + Ngoại

khoa

Cắt toàn bộ chỉ, mở rộng vết

thương cắt lọc, rửa sạch May lại

khi có biểu hiện như bề mặt vết

thương sạch, có mô hạt

VIÊM CÂN HOẠI TỬ

Hiếm, nhưng là biến chứng nhiễm

trùng nặng, gây tử vong, ở mô

mềm sâu liên quan đến cân cơ

vùng TSM

Thường ở bn tiểu đường, suy

giảm miễn dịch

Do nhiễm trùng cân nông và sâu

của TSM nên có thể lan đến đùi,

mông, thành bụng

Biểu hiện lâm sàng thường vào

ngày 3-5 hậu sản Khó phân biệt

nhiễm trùng cân nông và sâu Cần

thám sát phẫu thuật để đánh giá

Nếu viêm cân tiến triển bn sẽ rất

suy yếu vì nhiễm khuẩn huyết, cô

đặc máu vì thoát huyết tương qua

mao mạch, trụy tuần hoàn dẫn đến

tử vong

ĐT: kháng sinh, cắt lọc, dẫn lưu

Tử vong là không thể tránh khỏi nếu không điều trị ngoại khoa, dù có điều trị ngoại khoa,

tỉ lệ tử vong vẫn # 50%

thể ở 2 đám rối TM BT (Witlin and

Sibai (1995) and Brown and colleagues (1999))

Khối huyết có thể lan đến

TMC dưới, TM thận

Xuất độ: 1/9000 sanh thường 1/800 MLT

triệu chứng nhiễm trùng vùng chậu có cải thiện sau dùng kháng sinh nhưng vẫn sốt, ớn lạnh

Có thể đau khi có viêm tắc TM buồng trứng, xảy ra ngày thứ 2 -3 hậu sản

Khám âm đạo : đau 2 bên cạnh đáy tử cung Chẩn đoán nhờ MRI

Điều trị :heparin + kháng sinh

1. ❍ Liệt kê những biến

chậu, viêm tấy chu cung, viêm tặc tĩnh mạch vùng chậu nhiễm trùng, vi

khuân kháng thuốc

2. 1- 2 tuần

3. Sai

❍ Viêm tấy chu cung

3% to 15%

Đúng

2. Đau bụng dưới hoặc hông vào ngày hậu sản thừ 2 hoặc 3, có thể có sốt, khối cạnh tử cung chạm đau

3. Sai

❍ Xuất độ của nhiễm

trùng vết cắt tầng sinh

môn hoặc bung vết

may tầng sinh môn

sau sanh ngả âm đạo

là bao nhiêu?

<1%

XUẤT HUYẾT MUỘN

1 Định nghĩa xuất huyết hậu sản

thứ phát?

2 3 nguyên nhân chính của xuất

huyết hậu sản thứ phát là gì?

3 Chẩn đoán?

4 Điều trị như thế nào

1 Xảy ra sau 24 giờ sau sanh và trước 6-12 tuần sau sanh

2 Chậm thu hồi vị trí nhau bám, sót nhau và nhiễm trùng tử cung

3 Lâm sàng :

1 Tử cung co hồi chậm

2 Dấu hiệu và triệu chứng như trong nhiễm trùng tử cung

3 Siêu âm phát hiện sót nhau

4 Tùy theo nguyên nhân:

1 Thuốc tăng co

2 Kháng sinh

3 Gắp nạo bổ túc

Câu hỏi