PHÙ PHỔI cấp , ĐH Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1 TỔNG QUAN 2 CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH II. NGUYÊN NHÂN CỦA PHÙ PHỔI CẤP (theo cơ chế sinh lý bệnh) III. CHẨN ĐOÁN: IV. ĐIỀU TRỊ

BS Lê Quan

Minh

I TỔNG QUAN

Những bệnh nhân bị bệnh tim cấp hoặc mạn tính

đều có thể bị phù phổi cấp Phát hiện và điều trị

phù phổi cấp có thể cứu sống bệnh nhân Phù phổi cấp có thể do nguyên nhân tim mạch và không phải bệnh tim mạch Người thầy thuốc phải hướng đến nguyên nhân và triệu chứng phù phổi khi điều trị bệnh nhân Lâm sàng phức tạp hơn nữa khi những bệnh nhân vừa bị bệnh tim và bị bệnh phổi đồng

thời

CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH

Các cơ chế bảo vệ phổi “khô”:

Áp lực keo luôn cao hơn áp lực thủy tĩnh, hệ thống

bạch mạch giúp thoát dịch ứ đọng ở gian bào Ở người bình thường áp lực mao quản phổi từ

712mmHg và áp lực keo khoảng 25mmHg Phù phổi xảy ra qua 3 giai đoạn:

Ba giai đoạn

Dịch gia tăng nơi mô kẽ

phổi nhưng không ứ

đọng nhờ hệ thống

bạch mạch

Quá tải hệ bạch mạch dịch ứ đọng nơi mô

kẽ phổi gây phù mô

kẽ phổi

Dịch ứ nơi phế nang gây

ra phù phế nang, gây rối loạn trao đổi khí

 Trên X-quang dấu hiệu tái phân phối tuần hoàn

ở đỉnh phổi do hiện tượng co thắt mạch máu phổi ở vùng đáy là dấu hiệu sớm quan trọng của phù phổi cấp

 Bất kỳ bệnh gì làm thay đổi áp lực thuỷ tĩnh

mao quản, áp lực keo huyết tương, tính thấm mao quản phổi hoặc chức năng của bạch mạch đều gây

ra phù phổi cấp

 Phù phổi cấp do tim xảy ra là do tăng áp lực

thuỷ tĩnh của mao quản phổi

II NGUYÊN NHÂN CỦA PHÙ PHỔI CẤP (theo cơ chế sinh lý bệnh)

1 Thay đổi tính thấm mao quản:

Nhiễm trùng phổi (siêu vi hoặc vi trùng)Hít độc chất

Độc chất lưu hànhChất vận mạch (histamine, kinins)Đông máu nội mạch rải rác

Phản ứng miễn dịchViêm phổi do xạ trịTăng urê huyết

2 Gia tăng áp lực mao quản phổi:

Nguyên nhân tim:

Suy tim tráiHẹp van hai láViêm nội tâm mạc nhiễm trùng bán cấpNguyên nhân không do tim:

Xơ tĩnh mạch phổiHẹp bẩm sinh tĩnh mạch phổiTắc tĩnh mạch phổi

Truyền dịch quá tải

3 Giảm áp lực keo:

Albumin máu thấp (thận, gan , suy dinh dưỡng)

4 Suy mạch bạch huyết.

5 Không rõ cơ chế:

Phù phổi cấp nơi cao độ

Do thần kinh (chấn thương hệ thần kinh trung ương, xuất huyết dưới nhện)

Ngộ độc heroin

Sản giật

Hậu gây mê

III CHẨN ĐOÁN:

1.Bệnh sử:

Hỏi kỹ bệnh sử về bệnh lý tim hoặc phổi trước đây

Trong bệnh cảnh phù phổi cấp bệnh nhân thường hoảng sợ hoặc kích động, không thở được

2.Khám:

Thường bệnh nhân khó nói chuyện vì suy hô hấp

Bệnh nhân ở tư thế ngồi hoặc đứng, thở nhanh nông

3040 lần/phút Tần số tim nhanh (trên 100

lần/phút), mạch nhẹ Huyết áp tâm thu và tâm

trương đều tăng

Da lạnh và ẩm ướt, tím tái đầu chi, cánh mũi phập

phồng, tăng hoạt động cơ hô hấp phụ, sùi bọt hồng

ở miệng, nghe ran ẩm ở hai phổi dâng lên từ đáy phổi Có thể nghe ran rít và thì thở ra kéo dài

Tiếng tim khó nghe và tiếng ran ở hai phổi Có thể nghe được tiếng ngựa phi T3 Cần chú ý nghe các

âm thổi trong các bệnh van tim hoặc bệnh tim bẩm sinh gây ra phù phổi Phù ngoại biên có thể do suy tim P kết hợp với phù phổi cấp

3 Cận lâm sàng (sinh hoá):

Cần xét nghiệm các chất điện giải trong máu ở bệnh nhân bị phù phổi cấp Créatinine máu đánh giá chức năng thận

Protein huyết thanh được xem xét vì có khả năng giảm

albumin máu Tổng phân tích nước tiểu đánh giá bệnh thận Công thức máu quan trọng đối với bệnh nhân nghi ngờ

nhiễm trùng phổi, viêm nội tâm mạc Khi máu động mạch đánh giá thăng bằng kiềm toan, cho thấy bệnh nhân bị phù phổi do thở nhanh gây giảm thán khí và kiềm hô hấp.

4 X quang ngực thẳng:

Dấu hiệu sớm nhất quan trọng của tăng áp tĩnh

mạch phổi do suy tim T là tái phân phối tuần hoàn

ở đỉnh phổi Khi phù mô kẽ phổi có sự ứ dịch làm dày lên các vách liên tiểu thuỳ tạo thành đường

Kerley B Tràn dịch màng phổi xảy ra ở giai đoạn này Cuối cùng hình ảnh cánh bướm xuất hiện giai đoạn phù phế nang

5 Điện tâm đồ:

Cho thấy nguyên nhân gây ra phù phổi cấp như dấu

hiệu nhồi máu cơ tim, dấu dầy thất T do các bệnh

lý như tăng huyết áp, hẹp van động mạch chủ…

6 Siêu âm tim:

Cho biết nguyên nhân dẫn đến phù phổi cấp như

phát hiện các bệnh lý van tim, nốt sùi do viêm nội tim mạc nhiễm trùng, rối loạn vận động vùng sau nhồi máu cơ tim, giảm chức năng tâm thu thất T

IV ĐIỀU TRỊ

1.Nội khoa

1.1 Th ở oxygen qua ống thông mũi hoặc mặt nạ

(mask) để đạt được PaO2>60 mmHg Nếu tình trạng suy hô hấp nặng phải đặt nội khí quản thở máy với mode, áp lực dương ngắt quảng (IPPB: intermittent positive pressure breathing), nếu vẫn chưa cải thiện phải dùng mode áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP: positive end-expiratory pressure) từ 5-10 mmHg

Cần lưu ý việc giảm cung lượng tim khi thở PEEP.

1.2 Furosemide: Lợi tiểu quai tác động với ba cơ chế:

dãn mạch ngoại biên nhanh, lợi tiểu và giảm hậu tải nhẹ Thuốc Lasix 20mg TM, có thể đến liều 40-

80mg TM chậm trên 1 phút, tối đa có thể lên đến

200mg.

1.3 Morphine: Đây là thuốc quan trọng trong điều trị

phù phổi cấp Nó có tác dụng dãn tĩnh mạch trực tiếp, tác động lên hệ thần kinh trung ương làm giảm lo âu, liều dùng Morphine 5-10mg tiêm bắp

hoặc 2-4mg TM, nhắc lại 10-25 phút

Chống chỉ định dùng Morphine ở những bệnh nhân

có bệnh COPD, hen phế quản

1.4 Aminophylline: Có lợi khi bệnh nhân có co thắt

phế quản Aminophylline còn kích thích tăng sức

co bóp co tim và có tác dụng lợi tiểu nhẹ Liều

dùng khởi đầu 6mg/kg TM sau đó truyền TM 1mg/kg/giờ.Không sử dụng khi có NMCT

0.5-1.5 Thuốc dãn mạch:

Các thuốc này có tác dụng làm giảm công thất T

Cả hai loại thuốc Nitroglycerine và Nitroprusside

được sử dụng với mục đích này.Liều dùng của

Nitroglycerine khởi đầu là 10µg/phút có thể tăng dần đến 100µg/phút Liều khởi đầu của

Nitroprusside là 20-40µg/phút, tăng lên thêm

5µg/phút mỗi 5-10 phút đến khi đạt được hiệu quả Cần theo dõi kỹ để tránh tụt huyết áp

Các thuốc dãn mạch được dùng trong những

trường hợp phù phổi cấp do suy tim mạn trơ hoặc phù phổi cấp do nhồi máu cơ tim

1.6 Thuốc tăng sức co bóp cơ tim như dopamine

hoặc dobutamine được dùng trong trường hợp phù phổi cấp nặng, đặc biệt trong tình trạng tụt huyết áp.Liều dopamine TM 2-50µg/kg/phút, liều

dobutamine 2.5-20µg/kg/phút (các thuốc này pha trong dung dịch Dextrose 5%)

1.7 Truyền TM albumine khi bị phù phổi cấp do

albumin máu thấp

1.8 Tái tổ hợp BNP (nesiritide) bolus TM, sau đó

truyền TM

 Nesiritide làm giảm áp lực làm đầy trong tim

do dãn mạch và gián tiếp tăng cung lượng tim.

 Cùng với lợi tiểu furosemide làm lợi niệu

natri và lợi tiểu.

1.9 Trích huyết 250ml làm giảm lưu lượng trong lòng

mạch với điều kiện huyết áp không thấp, Hct>20%

1.10 Lọc thận nhân tạo có thể có hiệu quả trong

trường hợp suy thận nặng

1.11 Digitalis trong trường hợp suy tim rung nhĩ đáp

ứng thất nhanh, liều Digoxine 0.25-0.5mg TM

2 Ngoại khoa:

Cần can thiệp phẫu thuật những trường hợp hở van

hai lá cấp, thủng vách liên thất sau nhồi máu cơ

tim Bơm bóng nội động mạch chủ (IABP:

intraaortic balloon pump) giúp cứu sống những

trường hợp suy thất T nặng (choáng tim) Bóng này giúp cải thiện 15-20% cung lượng tim Bóng có hai tác dụng:

 Gia tăng lưu lượng mạch vành qua tăng áp lực

tâm trương của động mạch chủ (lúc bóng phồng)

 Giảm hậu tải của thất T (lúc bóng xẹp) Từ

80-90% bệnh nhân bị choáng tim được cải thiện huyết động nhờ bơm bóng nội động mạch chủ

CÁM ƠN ĐÃ

CHÚ Ý LẮNG

NGHE