CHUYÊN ĐỀ BẤT THƯỜNG ĐƯỜNG THỞ PHỔI BẨM SINH, CPAM, CCAM. BSNT TRẦN ANH HUẤN , ĐH Y DƯỢC TP HCM

CHUYÊN ĐỀ BÁC SĨ NỘI TRÚ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM, CẬP NHẬT BẤT THƯỜNG ĐƯỜNG THỞ PHỔI BẤM SINH, DANH PHÁP, PHÂN LOẠI , ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN, CẬN LÂM SÀNG, TIÊN LƯỢNG, ĐIỀU TRỊ, BỆNH ÁN MINH HỌA BỆNH NHÂN BẤT THƯỜNG ĐƯỜNG THỞ PHỔI BẨM SINH

Chuyên đề :

CONGENITAL PULMONARY AIRWAY (CYSTIC ADENOMATOID) MALFORMATION-CPAM BẤT THƯỜNG ĐƯỜNG THỞ PHỔI BẨM SINH

GVHD: PGS.TS Phạm Thị Minh Hồng BSNT: Trần Anh Huấn

MỤC LỤC

1 ĐẠI CƯƠNG 1

2 DỊCH TỄ 2

3 SINH BỆNH HỌC 2

4 BỆNH HỌC 3

5 PHÂN LOẠI 3

6 Trước sanh 7

6.1 Diễn tiến tự nhiên 7

6.2 Chẩn đoán : 8

6.3 Chẩn đoán phân biệt 8

6.3.1 Tiên lượng 9

6.4 Theo dõi,điều trị 10

7 Sau sinh 10

7.1 Lâm sàng 10

7.1.1 Giai đoạn sơ sinh 11

7.1.2 sau sơ sinh 12

7.2 Tiền sử : 13

7.3 Cận lâm sàng : 14

7.4 chẩn đoán phân biệt 19

7.5 biến chứng : 19

7.5.1 nhiễm trùng 19

7.5.2 Ác tính : 19

7.6 ĐIỀU TRỊ : 20

7.7 TIÊN LƯỢNG : 22 TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN

1 ĐẠI CƯƠNG

Bất thường bẩm sinh ở phổi có thể phân chia thành 3 nhóm : bất thường phế quản phổi ,bất thường mạch máu ,bất thường kết hợp 2 loại trên Những tật này do sự phát triển bất thường của phổi trong tử cung

Bất thường phế quản phổi do sai sót trong quá trình phát triển phổi từ nụ phổi của phôi thai,bao gồm các tật : bất sản phổi (agenesis) ,hẹp phế quản bẩm sinh (congenital

bronchial atresia), khí thũng thùy phổi bẩm sinh (congenital lobar emphysema),bất thường đường thở phổi bẩm sinh (congenital pulmonary airway malformation- CPAM hay congenital cystic adenomatoid malformation- CCAM ),nang sinh phế quản

(bronchogenic cyst),phế quản khí quản (tracheal bronchus),túi thừa khí quản (tracheal deverticulum)…

CPAM/CCAM là bất thường phổi bẩm sinh hiếm gặp, được Stocker và cộng sự mô tả

và phân loại đầu tiên vào năm 1977 dựa vào 38 mẫu bệnh phẩm Khi đó sang thương này được phân thành 3 loại dựa vào kích thước nang và mô học, thuật ngữ được sử dụng là CCAM ( bất thường nang tuyến bẩm sinh ) Đến năm 2002 , Stocker sửa đổi thành 5 loại ,và thuật ngữ CPAM được thay thế bởi vì trong 5 loại chỉ có 3 loại là nang ,và 1 loại có thay đổi dạng tuyến,và thuật ngữ CPAM phản ánh được nguồn gốc của sang thương là từ những vị trí khác nhau trên đường thở-phế nang Do đó ngày nay thuật ngữ CPAM được dùng phổ biến hơn

Bệnh nhân CPAM có thể suy hô hấp sau sinh hoặc không có triệu chứng nhiều năm sau sanh.bệnh nhân được phát hiện CPAM thường trong 4 bệnh cảnh:siêu âm tiền sản,suy

hô hấp sau sanh,viêm phổi tái phát nhiều lần,tình cờ phát hiện

Ngày nay siêu âm tiền sản càng phát triển cả trên thế giới và Việt Nam, ngày càng nhiều thai nhi được phát hiện CPAM

Phẫu thuật cắt sang thương là điều trị triệt để

CPAMs xảy ra độc lập không liên quan với các yếu tố của mẹ như: chủng tộc,

tuổi,…Yếu tố di truyền trong CPAMs thì không rõ ( trừ type 4 có liên quan đến hội chứng u nguyên bào phổi-màng phổi gia đình)

CPAMs xảy ra trên phổi phải và phổi trái với tỉ lệ ngang nhau, thường xảy ra trên một thùy phổi nhưng cũng có thể xảy ra trên nhiều thùy

3 SINH BỆNH HỌC

CPAMs bao gồm các bất thường của các yếu tố nang và tuyến hình thành ở khí quản, phế quản, tiểu phế quản và phế nang bao gồm cả yếu tố ảnh hưởng như tắc nghẽn tử cung hay hẹp tử cung làm hạn chế hình thành các cấu trúc của phổi.Cơ chế sinh học phân

tử hình thành CPAMs thì chưa được biết rõ, có thể là do mất cân bằng giữa hai quá trình tăng sinh và chết tế bào theo chương trình ( rối loạn gen HOXB5 được cho là có lien quan mật thiết vào quá trình này) Mô phổi trong bào thai cũng như lúc mới sinh ở trẻ có CPAMs có tăng sinh nhiều gấp 2 lần và apotosis nhiều gấp 5 lần so với mô phổi của thai nhi và trẻ sơ sinh bình thường GDNF ( glial cell-deived neurotrophic factor) yếu tố này tham gia vào quá trình phát triển đặc tính của cơ qua do tham gia vào quá trình tương tác giữa tế bào biểu mô và trung mô và nội mô GDNF được tìm thấy trong phổi của bào thai có CPAMs nhưng lại không thấy hiện diện trong mô phổi bình thường Ngoài ra, sự tưới máu phổi có CPAMs cũng giảm nhiều hơn so với phổi bình thường CPAMs xảy ra

trên phổi phải và phổi trái với tỉ lệ ngang nhau, thường xảy ra trên một thùy phổi nhưng cũng có thể xảy ra trên nhiều thùy

4 BỆNH HỌC

CPAMs là sang thương dạng hamartoma bao gồm thành phần nang và tuyến nguồn gốc

từ khí quản ,phế quản,tiểu phế quản,phế nang Sang thương lớn có thể gây chèn ép cấu trúc bên cạnh,ảnh hưởng sự phát triển cấu trúc xung quanh

Hay nói cho đơn giản CPAMS là do thành phần cấu tạo bình thường của đường

thở,phế nang gồm biểu mô,cơ trơn,tế bào nhầy,sụn…phát triển lộn xộn,không sắp xếp theo trật tự bình thường mà hình thành sang thương

CPAMs có sự thông nối với cây khí phế quản , động mạch cấp máu và tĩnh mạch dẫn lưu hầu hết từ tuần hoàn phổi một số trường hợp cấp máu từ tuần hoàn hệ thống

mô giả tầng có lông chuyển, có tề bào tiết nhầy và sụn,không có tế bào cơ,toàn

bộ phổi bị ảnh hưởng, rối loạn trao đổi khí nặng, thai không thể sống được

 Type 1 : là loại thường gặp nhất, chiếm 60-70%, nguồn gốc từ phế quản ,tiểu phế quản Thường chỉ một nang nhưng cũng có thể có nhiều nang ,kích thước nang 2-10 cm, 95% tổn thương của type này chỉ ảnh hưởng một thùy phổi, có sự phân ranh giới rõ rang giữa sang thương và mô phổi lân cận, có các tế bào biệt hóa tương đối tốt,nang được lót bởi tế bào trụ giả tầng có lông chuyển với thành nang có chứa tế bào cơ trơn và mô đàn hồi, các phế nang lân cận thì bình

thường, do các tế bào biệt hóa tốt nên nang được cho là hình thành vào tuần

7-10 (giai đoạn phôi thai trễ), có nguy cơ hóa ác,nhưng mức độ nguy cơ chưa rõ ,triệu chứng phụ thuộc kích thước nang,nếu kích thước lớn có thể biểu hiện trong tử cung như phù thai,nếu kích thước nhỏ có thể không triệu chứng nhiều năm sau sanh

 Type 2 : chiếm 15-20% trường hợp, thường gặp đứng thứ 2 sau type 1,nguồn gốc từ tiểu phế quản ,1 hay nhiều nang kích thước từ 0.5-2 cm Các phế nang bên cạnh bình thường Bất thường bẩm sinh khác kèm theo được tìm thấy ở bệnh nhi CPAMs type 2 lên đến 60%, Các bất thường này có thể là: teo thực quản, dò khí thực quản, bất sản thận,loạn sản thận,teo ruột non,bất thường tim,

cơ hoành , hệ thần kinh trung ương,xương Do đi kèm bất thường bẩm sinh khác nên sang thương được cho là xảy ra lúc thai 3 tuần , Không hóa ác

 Type 3: chiếm 5-10%, nguồn gốc từ tiểu phế quản tới ống phế nang , kích thước lớn, liên quan đến toàn bộ một hoặc nhiều thùy phổi gây chèn ép mô xung quanh và có thể gây giảm sản phổi, chỉ có loại này có dạng tuyến, dạng mô đặc hoàn toàn hoặc dạng nang và mô đặc với đa số là mô đặc Nếu có nang ,gồm nhiều nang kích thước dưới 0.5 cm Các tế bào kém biệt hóa, xuất hiện sớm trong thai kì ( ngày 26-28), không hóa ác Biểu hiện triệu chứng thường trong tử cung với phù thai,hoặc sau sanh với suy hô hấp nặng và tử vong

 Type 4: chiếm 5-10%,nguồn gốc từ ống phế nang ,phế nang Nhiều nang lớn chứa khí, đường kính lớn nhất 7cm, phân bố ở ngoại biên với thành mỏng ,biểu hiện của type này thường là tràn khí màng phổi ( do chủ yếu phân bố ở ngoại vi) hoặc nhiễm trùng nhưng cũng có thể không triệu chứng CPAMs type 4 có tỉ lệ hóa ác cao, liên quan mật thiết với u nguyên bào phổi- màng phổi

hình 5-1 vị trí hình thành sang thương theo các type

bảng 5-1 bảng đặc điểm các type CPAM

Biểu hiện lâm sàng ,chẩn đoán,điều trị,theo dõi CPAM khác biệt tùy giai đoạn trước sanh và sau sanh

6 TRƯỚC SANH

6.1 Diễn tiến tự nhiên

Sang thương tăng dần kích thước và đạt đỉnh lúc 25 tuần thai ,sau đó thường giữ

nguyên kích thước này hoặc thoái lui dần,tuy nhiên vẫn có sang thương tiếp tục tăng kích thước sau đó Không có tiêu chuẩn nào đủ tin cậy để tiên lượng sang thương nào

sẽ thoái lui hay tiếp tục phát triển Khoảng 50 % CPAMS được xác định bằng siêu âm tiền sản tự thoái lui và biến mất trong thai kì khi theo dõi bằng siêu âm,thường là

những sang thương nhỏ Trong số CPAMs được cho là tự thoái lui bằng siêu âm tiền sản này có 40% vẫn được xác định bằng hình ảnh học sau sanh như CT ,MRI Là do

âm tính giả trong siêu âm tiền sản ở những ca này,thời điểm cuối tam cá nguyệt 2,đầu tam cá nguyệt 3,kích thước thai lớn dần,đường kính lồng ngực thai lớn dần làm CPAM giảm kích thước tương đối so với lồng ngực, và CPAM cũng giảm dần cả kích thước tuyệt đối, và khả năng tạo echo/siêu âm của mô phổi bình thường tăng dần trong khi khả năng tạo echo CPAM giảm dần 2 điều này làm CPAM khó quan sát hơn khi siêu

âm Trong số CPAMs được xác định bằng hình ảnh học sau sanh chỉ có số ít ỏi tự biến mất

Như vậy điều rút ra ở đây : khi siêu âm tiền sản phát hiện CPAM,theo dõi bằng siêu âm sau đó cho kết quả CPAM tự thoái lui,thì sau sanh trẻ vẫn phải được thực hiện chẩn đoán hình ảnh học khác như x quang hoặc CT scan hoặc MRI để xác định chẩn

đoán.Một khi hình ảnh học sau sanh xác định CPAM thì sang thương này sẽ không thể

tự biến mất

6.2 Chẩn đoán :

Siêu âm là chủ lực trong chẩn đoán và tiên lượng trước sanh Nghi ngờ có CPAM khi siêu âm thấy nang lớn hoặc khối sang thương mật độ mô đặc trong ngực thai nhi Những sang thương này thường xác định vào tam cá nguyệt 2

Phân loại chủ yếu dựa vào kích thước nang

6.3 Chẩn đoán phân biệt

Một số tật cần phân biệt với CPAM

 Phổi biệt trí (Bronchopulmonary sequestration – BPS) : khối echo đồng nhất của nhu mô phổi, ranh giới rõ ,không thông nối với cây khí phế quản,cấp máu bởi tuần hoàn hệ thống

 Khí phế thũng thùy bẩm sinh (congenital lobar emphysema) một vùng phổi tăng sáng,có cấu trúc phổi bình thường,không có nang Khó phân biệt với CPAM và BPS, phân biệt với CPAM dựa không có nang ,phân biệt với BPS dựa vào cấp máu bởi động mạch phổi Chẩn đoán xác định dựa vào CT scan sau sanh

 Nang sinh phế quản (Bronchogenic cyst ) : nang lớn hình thành do sự phát triển bất thường từ nụ phổi phôi thai Hiếm khi thông nối với cây khí phế quản,sang

thương dạng nang lớn,thành mỏng được phủ bởi biểu mô hô hấp,thường 1 nang

và xung quanh là mô phổi bình thường,thường ở cạnh khí quản,dưới carina,rốn phổi 2 vị trí hay gặp nhất là dưới carina và cạnh phải khí quản 15% sang

thương trong nhu mô phổi ,trường hợp này khó phân biệt với CPAM loại nang lớn

 Thoát vị hoành: xuất hiện quai ruột trong lồng ngực,tuy nhiên hình ảnh này có thể nhầm lẫn với tổn thương dạng nhiều nang hay tổn thương phổi không đồng nhất khi tạng thoát vị là dạ dày ,dấu hiệu gợi ý là không có bóng dạ dày trong bụng

6.4 Tiên lượng

Tiên lượng trước sanh bằng các chỉ số:

CVR (Congenital pulmonary airway malformation volume ratio ) = thể tích sang

Những trẻ bị CPAM không phù thai ,tỉ lệ sống sót sau sanh là 95%

PHÙ THAI :nguy cơ chết trước sanh gần như 100% nếu như không được can thiệp , 1/3 thai nhi có CPAM bị phù thai do sang thương chèn ép làm tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên ,đẩy lệch hay chèn ép tim nguy cơ cao ở thai nhi có sang thương lớn,tồn tại tới tam cá nguyệt 3 hay nhiều sang thương nhỏ Chỉ số CVR dự đoán nguy cơ này nếu

phù thai không xảy ra trước 28 tuần thai thì hiếm khi xảy ra sau đó do giai đoạn này CPAM ổn định về kích thước trong khi kích thước lồng ngực thai nhi tăng dần

6.5 Theo dõi,điều trị

Khi tổn thương phổi được xác định,cần đánh giá toàn bộ các cơ quan để tìm kiếm dị tật khác đi kèm CPAM đơn thuần thường không liên quan bất thường nhiễm sắc thể, nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể cao khi có dị tật khác đi kèm hoặc phù thai không do nguyên nhân miễn dịch Khi đó cần thực hiện karyotype thai

tất cả bệnh nhân nên được siêu âm định kỳ mỗi 1-4 tuần để đánh giá thay đổi kích thước,đẩy lệch trung thất, phù thai Một khi nghi ngờ phù thai cần phải can thiệp ngay

và nên đánh giá lại mỗi 2-3 ngày

Thai >32-34 tuần nên sanh sớm, hồi sức và can thiệp ngoại sau đó

Thai 20-32 tuần :

 Can thiệp dẫn lưu sang thương nếu là dạng nang hay cắt sang thương trong bào thai nếu là dạng mô đặc

 Corticosteroids trước sanh:

đối với CPAM nang nhỏ

betamethasone 12 mg tiêm bắp,2 liều cách nhau 24h

siêu âm lại mỗi tuần để đánh giá diễn tiến

nếu sau đợt đầu không cải thiện (không giảm về kích thước,phù thai) có thể lặp lại 2-4 đợt betamethasone

7 SAU SINH

7.1 Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng thay đổi, trẻ được chẩn đoán CPAM có thể biểu hiện suy hô hấp sau sanh,hoặc không biểu hiện triệu chứng gì nhiều năm sau đó Những báo cáo trước đây chỉ ra rằng 2/3 trẻ được chẩn đoán CPAM trước sanh biểu hiện triệu chứng lúc

sanh,những báo cáo gần đây con số này chỉ 1/4 Có sự khác biệt này bởi vì ngày nay siêu âm tiền sản ngày càng phát triển những sang thương nhỏ cũng được phát hiện ,và

số này thường không biểu hiện triệu chứng

7.1.1 Giai đoạn sơ sinh

7.1.1.1 Không triệu chứng :

3/4 CPAM được chẩn đoán trước sanh không có triệu chứng lúc sanh Diễn tiến tự nhiên của những trẻ này không được mô tả rõ ràng, một số trẻ sẽ xuất hiện biến chứng như nhiễm trùng hô hấp trong những năm đầu tiên,nhưng tỉ lệ thay đổi tùy theo những báo cáo,nguy cơ ác tính cực thấp ngoại trừ type 4 type 1 cũng có thể nguy cơ ác tính nhưng mức độ nguy cơ chưa được biết rõ Việc không chắc chắn nguy cơ nhiễm trùng hay ác tính là nền tảng cho tranh cãi trong việc theo dõi và điều trị những bệnh nhi này

7.1.1.2 có triệu chứng :

1/4 trẻ được chẩn đoán CPAM trước sanh có triệu chứng sau sanh , biểu hiện là suy hô hấp sau sanh Nguy cơ suy hô hấp ,độ nặng suy hô hấp dựa vào những chỉ số của siêu

âm tiền sản như : CVR > 0.84, trung thất bị đẩy lệch, đa ối,báng bụng

Đặc điểm lâm sàng phụ thuộc type :

 Tpye 0 : rối loạn trao đổi khí nặng -> chết lúc sanh

 Type 1 :chiếm phần lớn CPAMs chẩn đoán lúc sanh,biểu hiện: thở nhanh ,tăng công thở,tím tái Phụ thuộc mức độ ứ khí ,độ lớn của nang

 Type 2: thường được chẩn đoán sớm sau sanh vì thường có bất thường bẩm sinh khác đi kèm ,60% có tổn thương khác đi kèm ,biểu hiện suy hô hấp như type 1

 Type 3 : là nặng nhất trong các type trừ type 0, sang thương loại này lớn và chiếm toàn bộ phổi , phù thai ,giảm sản phổi, do đó thường chết trong bào thai hoặc chết ngay sau sanh với bệnh cảnh suy hô hấp nặng ,tiến triển

 Type 4: có thể biểu hiện triệu chứng trong giai đoạn sơ sinh và khó phân biệt với sang thương type 1 Biểu hiện có thể suy hô hấp,tràn khí màng phổi tự phát Sang thương type 4 có thể liên quan với u nguyên bào phổi màng phổi, do đó nghi ngờ ác tính cao khi trẻ có CPAM và tràn khí màng phổi tự phát

Tóm lại những trẻ sống sau sanh có CPAM thì chỉ có thể loại 1,2 hoặc 4 loại 0 và 3 chết trước hoặc ngay sau sanh

7.1.2 sau sơ sinh

1/3 CPAMs được chẩn đoán sau giai đoạn sơ sinh ,thường type 1,2,4 Vì type 0 ,3 chết trước sinh và sau sinh Thường sang thương kích thước nhỏ hơn CPAMs biểu hiện triệu chứng trong giai đoạn sơ sinh

Biểu hiện thường gặp là viêm phổi tái đi tái lại ,biểu hiện khác : ho ,khó thở ,tím khám : giảm phế âm vùng sang thương, gõ vang, ngực không cân đối gồ lên bên phổi bệnh

Có thể biểu hiện với tràn khí màng phổi tự phát ,thường liên quan type 4 ,mà type 4 thường liên quan ác tính Do đó phải nghi ngờ ác tính cao khi trẻ có CPAM và tràn khí màng phổi tự phát

Trẻ không triệu chứng cũng nên được chụp CT hoặc MRI cho dù x quang sau sanh bình thường do X quang khó thấy được sang thương nhỏ và thường không xác định được sang thương ở những trẻ sơ sinh không biểu hiện triệu chứng Thời gian thực hiện phụ thuộc nguy cơ biến chứng: dựa vào đặc điểm trên x quang , tiền sử gia đình liên quan u nguyên bào phổi màng phổi

Nguy cơ cao khi

X quang ngực:

 nang kích thước lớn : chiếm >20% thùy phổi

 Nang 2 bên ,hay nhiều vị trí

 Tràn khí màng phổi

 Tiền sử gia đình gợi ý u nguyên bào phổi màng phổi (bảng 7-1)

Nếu nguy cơ cao -> thực hiện CT hay MRI ngay

Nếu không -> thực hiện CT hay MRI lúc 6 tháng