lao hệ thần kinh trung ương

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1 Biết cách tiếp cận để hướng đến chẩn đoán lao màng não trong vòng 48h sau nhập viện 2. Nắm vững giá trị các cận lâm sàng giúp chẩn đoán bệnh, nhất là phân tích dịch não tủy 3. Biết rõ nguyên tắc điều trị nội khoa và chỉ định can thiệp ngoại khoa. 4. Biết được tiên lượng và các di chứng của bệnh.

NỘI DUNG

1 Đại cương và dịch tễ học

2 Lâm sàng

3 Cận lâm sàng

4 Chẩn đoán xác định và phân biệt

5 Điều trị nội khoa và chỉ định ngoại khoa

6 Tiên lượng và di chứng

MÀNG NÃO: MÀNG BAO PHỦ QUANH NÃO VÀ DÂY THẦN KINH TỦY SỐNG

DỊCH TỄ HỌC: LAO MÀNG NÃO VẪN LÀ MỘT

TRONG NHỮNG THỂ LAO NGOÀI PHỔI

THƯỜNG GẶP

Lao CNS: 6% lao ngoài phổi, 1% lao chung

Trước thời đại HIV : tuổi (0-4 tuổi), vùng dịch tễ lao thấp: người lớn

Thời đại HIV: người trưởng thành mắc bệnh

Yếu tố nguy cơ: HIV, nghiện rượu, đái tháo

đường, suy dinh dưỡng, bệnh ác tính,

corticoids

NÃO ÚNG THỦY TẮC NGHẼN CỐNG NÃO

TÁI NHIỄM NGOẠI SINH TÁI NHIỄM NỘI SINH

YẾU TỐ

NGUY

CƠ

Đột quỵHôn mê

Di chứng thần

kinh

Chèn ép dây TK

sọXâm lấn mạch

máu

THƯỜNG GẶP

NHẤT

BỆNH NHÂN LAO MÀNG NÃO ĐIỂN HÌNH

thường diễn tiến bán cấp kéo dài qua ba giai

đoạn riêng biệt:

1 Giai đoạn tiền triệu, từ 2-3 tuần, xuất hiện từ

từ cảm giác khó chịu toàn thân, uể oải, sốt nhẹ, thay đổi tính tình.

2 Giai đoạn màng não: triệu chứng thần kinh rõ hơn, như cứng gáy, Kernig (+), Brudzinski (+), nhức đầu dai dẳng, ói, ngủ lịm, lú lẫn, và nhiều nhiều dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ và triệu chứng tháp khác nhau.

3 Giai đoạn liệt : bệnh diễn tiến tốc độ nhanh, lú lẫn chuyển thành đờ đẫn và hôn mê, co giật,

thường kiểu nửa bán cầu Hầu hết bệnh nhân

không được điều trị tử vong trong vòng 5-8 tuần sau khởi bệnh.

Điều trị sớm khi BN ở giai đoạn 1: lành bệnh,

không di chứng

Các biến chứng thần kinh của lao

màng não: đa dạng

Liệt dây thần kinh sọ : 30% trường hợp (III, VI, VII)

Liệt 1 chi hoặc liệt 1 bên : 20% trường hợp,

liệt 2 chi dưới: 1-5% trường hợp

Tắc nghẽn dịch não tủy dẫn đến tăng áp lực nội sọ, não úng thủy và thay đổi tri giác

Co giật hiếm gặp ở người lớn, có thể gây ra

bởi não úng thủy, u lao hoặc hạ Natri máu

Hạ natri máu : 50% bệnh nhân lao màng não,

có thể gây ra lú lẫn, co giât,hôn mê Cần chẩn đoán phân biệt với các biến chứng thần kinh của lao màng não.

CÁC GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG

Phân giai đoạn lâm sàng có ích cho tiên

lượng và điều trị, dựa vào tình trạng tâm thần và dấu thần kinh khu trú

Giai đoạn I : tỉnh táo, không dấu thần kinh khu trú, không bằng chứng não úng thủy.

Giai đoạn II : mệt đừ, lú lẫn, có dấu thần

kinh khu trú nhẹ, như là liệt dây sọ hay liệt nhẹ nửa người.

Giai đoạn III : sảng, đờ đẫn, hôn mê, co

giật, liệt nhiều dây sọ, và/hoặc liệt nửa

người.

LAO NGOÀI HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

- Lao kê : 30 %

- Tổn thương ở phổi : 50%

- Lao cột sống chiếm 25% trường hợp

- Luôn luôn tìm hạch ngoại vi, tổn thương dạng abces lạnh có kèm hoặc không kèm

xì dò xung quanh.

Phải tìm lao các cơ quan khác đi kèm

khi nghi ngờ lao hệ thần kinh trung

ương cũng như lao ở 1 cơ quan khó

chẩn đoán khác

VỀ PHƯƠNG DIỆN LÂM SÀNG, PHẢI

BIẾT NGHI NGỜ ĐẾN LAO MÀNG NÃO

3 Những trường hợp triệu chứng màng não + sốt cấp tính nhưng không đáp ứng với

kháng sinh thường (ceftriaxone liều cao)

4 Tìm hiểu kỹ tiền căn tiếp xúc nguồn lây lao, nếu có: rất quan trọng cho hướng chẩn đoán

5 Có lao ở một cơ quan khác chẩn đoán

được

DỊCH NÃO TỦY: CHÌA KHÓA ∆ LAO MÀNG NÃO

CẦN CHỈ ĐỊNH CHỌC DÒ MÀNG NÃO KHI:

-SỐT KÉO DÀI KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN

-CÓ DẤU MÀNG NÃO

-RỐI LOẠN TRI GIÁC CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN

-RỐI LOẠN TÂM THẦN KINH CHƯA RÕ NGUYÊN

NHÂN

-LAO KÊ KÈM BIỂU HIỆN MÀNG NÃOLưu ý:

1.Hội chứng màng não có sốt: chọc dò ngay trong vòng 30 phút sau nhập viện để điều trị kháng sinh sớm.

2.Cân nhắc những trường hợp phải chụp

CTScan não trước: nghi ngờ có tăng áp nội sọ, xuất huyết não (ngoại trừ xuất huyết dưới

nhện: không chờ KQ CTSan não)

PHÂN TÍCH dịch não tủy

Condition WBC (mg/dL) Protein (mg/dL) Glucose

Normal <7, lymphs mainly 5-45 >50

Tiến hành chọc dịch não tủy:

Tạp trùng: soi cấy kháng sinh đồ

DỊCH NÃO TỦY ĐIỂN HÌNH CỦA LAO MÀNG NÃO

Dịch trong, ánh vàng, vàng nhạt, vàng chanh

Áp lực tăng vừa

Sinh hóa:

Đạm tăng vừa :100 – 500 mg/dl

Đường: dưới 45 mg/dl trong 80% trường hợp

LDH tăng vừa (không quan trọng)

PCR lao: dương tính với độ nhạy 80-90%, là bằng

chứng vàng cho chẩn đoán lao màng não nhanh

chóng

AFB và BK cấy MGIT: thường âm tính trong lần chọc đầu

và theo dõi diễn tiến lâm sàng.

2 Phối hợp thêm với bạch cầu máu, diễn tiến của đường trong DNT, thành phần tế bào/DNT để chẩn đoán lao màng não

Lưu đồ chẩn đoán phân biệt lao màng não (LMN) với viêm màng não mủ (VMNM) lúc nhập viện

Lưu đồ chẩn đoán phân biệt lao màng não (LMN) với viêm màng não

mủ (VMNM) 48 giờ sau dùng ceftriaxone ở những bệnh nhân không được điều trị kháng lao từ đầu

Các nghiên cứu về PCR trong lĩnh vực

này cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu

biến thiên đáng kể Do đó, nên gửi làm PCR tìm vi khuẩn lao nếu lâm sàng nghi ngờ lao màng não cần điều trị theo kinh nghiệm và các lần nhuộm tìm vi khuẩn lao đầu tiên cho kết quả âm tính Điều quan trọng nhất là kết quả âm tính

không loại trừ được chẩn đoán lao màng não

2 X QUANG PHỔI THẲNG : TÌM TỔN THƯƠNG GỢI Ý LAO

- Lao kê

- Tổn thương dạng nốt tụ đám, dạng hang, đông đặc tạo hang…được BS CK lao khẳng định chẩn đoán nghĩ nhiều lao phổi

3 XÉT NGHIỆM 3AFB ĐÀM, DỊCH DẠ DÀY

- Nên luôn luôn thực hiện

- BN HIV thường có Xquang phổi thẳng bình thường nhưng AFB dương tính

MRI NÃO: CÓ GIÁ TRỊ HƠN

6 XÉT NGHIỆM TẦM SOÁT NHIỄM HIV

Xét nghiệm thường qui ở BN nghi ngờ có lao màng não

1 PCR lao dương tính, hoặc

2 AFB dương tính, hoặc

3 BK cấy dương tính (nên cấy MGIT kết

quả có thể dương tính sớm nhất sau ngày thứ 8)

 Nên làm ít nhất 3 lần xét nghiệm DNT trong ba ngày liên tiếp, song song với điều trị theo kinh nghiệm Độ nhạy cảm của nhuộm tìm AFB tăng lên nếu chú ý đến các điểm sau:

1 Tốt nhất nên dùng phần DNT cuối cùng chảy

ra Mỗi lần chọc lấy nhiều dịch, khoảng 10 – 15 ml.

2 Vi khuẩn dễ phát hiện trong phết cục máu

đông hoặc cặn lắng Nếu không có cục máu

động, có thể thêm vào 2 ml cồn 95 độ để tăng tủa protein, qua đó kéo theo vi khuẩn xuống đáy ống nghiệm khi quay ly tâm.

3 Nên trải 0,02 ml dịch quay ly tâm trên lam,

đường kích của dịch trên lam không quá 1 cm, nhuộm theo phương pháp Ziehl – Neelson.

4 Nên đọc lam ở độ phóng đại 200 – 500, bởi ít nhất hai người đọc.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỚM THEO KINH NGHIỆM

 Lâm sàng và dịch não tủy nghĩ nhiều đến LMN

 Kết hợp với một trong các yếu tố sau:

1 Xquang có hình ảnh lao kê hoặc tổn thương nghĩ nhiều đến lao phổi: XN đàm hoặc dịch dạ dày tìm AFB, BK

2 Có lao 1 cơ quan khác được dễ chẩn đoán xác định hơn: lao hạch, lao cột sống, dò hậu môn,

áp xe lạnh….

3 TST dương tính mạnh

4 Có tiền căn tiếp xúc nguồn lây lao, HIV, ĐTĐ

5 Không đáp ứng KS thường trên LS và DNT sau 48g điều trị

6 CTScan não có tổn thương điển hình của lao

U LAO

LÂM SÀNG

- Tùy thuộc vào vị trí giải phẩu của u Hầu hết bệnh

nhân than nhức đầu, sốt và sụt cân

- Ở người lớn, hầu hết là vùng trên lều và biểu hiện co giật

Yếu liệt khu trú và phù gai thị là những dấu hiệu

thường gặp khi khám lâm sàng

- U lao não xuất hiện nhiều hơn ở bệnh nhân đồng

nhiễm lao –HIV

DỊCH NÃO TỦY

Tăng protein toàn phần ở hầu hết bệnh nhân và tăng bạch cầu trong khoảng 10-100 TB/mm3 trong 50%

trường hợp  

CT SCAN NÃO

Phát hiện tổn thương dạng u trong nhu mô não, tròn, có nhiều thùy với phần trung tâm đặc,

15% trường hợp có tạo hang.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT quan trọng nhất là ung thư

SINH THIẾT TỔN THƯƠNG LÀ TIÊU CHUẨN

VÀNG

kỹ thuật sinh thiết bằng kim định vị 3 chiều

(stereotaxy) đã nâng cao độ an toàn cho thủ

thuật này, cho khả năng chẩn đoán xác định có thể đạt đến 94%.

A 27 year-old man with

headache, visual field

loss and right side

weakness

BN ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN : LAO NHU MÔ NÃO NHANH CHÓNG BẰNG

KỸ THUÂT STEREOTAXY

ĐIỀU TRỊ

1 KHÁNG LAO CÀNG SỚM CÀNG TỐT

2 CHỐNG PHÙ NÃO

3 CORTICOIDS: DEXAMETHAZONE

4 CAN THIỆP NGOẠI KHOA KỊP THỜI

5 HỖ TRỢ: ĐIỀU CHỈNH RỐI LOẠN NƯỚC ĐIỆN GIẢI, CO GIẬT, SUY HÔ HẤP, CHỐNG LOÉT, DINH DƯỠNG TÍCH CỰC, HY VỌNG CỨU ĐƯỢC BỆNH NHÂN

PHÁC ĐỒ:

2SHRZE/RHZE/5R3H3E3

TIÊN LƯỢNG VÀ DI CHỨNG

Luôn luôn là tiên lượng nặng

Kết cục của bệnh tùy thuộc chủ yếu vào thời gian bắt đầu điều trị, càng điều trị sớm, tiên lượng càng tốt Di chứng của bệnh ảnh hưởng gần 50% trường hợp, bao gồm liệt các dây sọ, mù, điếc, liệt nửa người, động kinh toàn thể hay cục bộ, rối loạn tri giác vĩnh viễn hoặc rối loạn phát triển tâm thần Bệnh nhân quá nhỏ hoặc quá lớn tuổi, nhập viện trễ hay chẩn đoán trễ, có ổ nhồi máu bất kỳ, đồng nhiễm HIV, đa kháng thuốc là những yếu tố tiên lượng tử vong.

TRẮC NGHIỆM

1 Bệnh nhân nam, 45t, bị vẫy nến + hen suyễn 10

năm, đang điều trị bằng corticoid liều duy trì, xuất hiện

ho khan kéo dài nhiều tháng nay, tự mua thuốc uống

không giảm Gần đây ăn uống kém, sốt về chiều, mệt mỏi 1 tuần trước nhập viện, BN sốt cao, đau đầu nhiều, buồn nôn ho nhiều đàm đục Xquang có tổn thương

dạng hạt kê lan tỏa 2 phế trường Chỉ định nào là quan trọng nhất trong chẩn đoán và điều trị:

A.3 AFB trực tiếp / đàm

B.Chọc dò dịch não tủy

C.Soi phế quản

D.Chụp CTScan sọ não

E.CTScan ngực có cản quang

TRẮC NGHIỆM

1 Bệnh nhân nam, 45t, bị vẫy nến + hen suyễn 10

năm, đang điều trị bằng corticoid liều duy trì, xuất hiện

ho khan kéo dài nhiều tháng nay, tự mua thuốc uống

không giảm Gần đây ăn uống kém, sốt về chiều, mệt mỏi 1 tuần trước nhập viện, BN sốt cao, đau đầu nhiều, buồn nôn ho nhiều đàm đục Xquang có tổn thương

dạng hạt kê lan tỏa 2 phế trường Chỉ định nào là quan trọng nhất trong chẩn đoán và điều trị:

A.3 AFB trực tiếp / đàm

B.Chọc dò dịch não tủy

C.Soi phế quản

D.Chụp CTScan sọ não

E.CTScan ngực có cản quang

2 Nguyên tắc nào quan trọng nhất trong điều trị lao màng não: chọn câu đúng nhất

A Điều trị lao ngay khi bệnh nhân có dấu màng não và tổn thương trên X quang phổi

B Điều trị lao khi có bằng chứng vàng là tìm thấy vi trùng lao trong dịch não tủy

C Điều trị càng sớm càng tốt, tốt nhất là luôn luôn cho điều trị thuốc lao sau 48g nhập viện

D Điều trị lao nên được tiến sớm ngay khi bác

sĩ lâm sàng nghi ngờ đến chẩn đoán lao màng não

E Điều trị lao được tiến hành khi bệnh nhân không đáp ứng với ceftriaxon liều cao

2 Nguyên tắc nào quan trọng nhất trong điều trị lao màng não: chọn câu đúng nhất

A Điều trị lao ngay khi bệnh nhân có dấu màng não và tổn thương trên X quang phổi

B Điều trị lao khi có bằng chứng vàng là tìm thấy vi trùng lao trong dịch não tủy

C Điều trị càng sớm càng tốt, tốt nhất là luôn luôn cho điều trị thuốc lao sau 48g nhập viện

D Điều trị lao nên được tiến sớm ngay khi bác

sĩ lâm sàng nghi ngờ đến chẩn đoán lao màng não

E Điều trị lao được tiến hành khi bệnh nhân không đáp ứng với ceftriaxon liều cao

3 Bé nam 6 tuổi Bệnh 2 tuần, bé sốt về chiều,

biếng ăn, than nhức đầu, thường ngủ gà Bé được nhập viện Nhi Đồng 1 và chọc dò dịch não tủy: dịch trong, áp lực tăng nhẹ, đạm 235 mg/dl, đường

3,2mmol/l (đường huyết cùng lúc 7 mmol/l), tế bào: 200/mm3 (74% neutrophile, 36% lymphocyte), PCR lao (-) Bệnh nhân được chẩn đoán viêm màng não

mủ, điều trị với ceftriaxone liều cao Sau 72 giờ, bé sốt cao, nôn ói, được chọc dò dịch não tủy lần 2:

dịch vàng nhạt, áp lực tăng, đạm: 359 mg/dl, đường 1,2 mmol/l (đường huyết cùng lúc: 6 mmol/l), tế

bào: 230/mm3 (90% lympho, 20% neutro), PCR (-), AFB (-) Bệnh lý màng não có khả năng nhất lúc này là:

A Viêm màng não mủ không đáp ứng điều trị

B Viêm màng não nước trong do siêu vi

C Viêm màng não mủ cụt đầu

D Viêm màng não do nấm

E Viêm màng não do vi trùng lao

3 Bé nam 6 tuổi Bệnh 2 tuần, bé sốt về chiều,

biếng ăn, than nhức đầu, thường ngủ gà Bé được nhập viện Nhi Đồng 1 và chọc dò dịch não tủy: dịch trong, áp lực tăng nhẹ, đạm 235 mg/dl, đường

3,2mmol/l (đường huyết cùng lúc 7 mmol/l), tế bào: 200/mm3 (74% neutrophile, 36% lymphocyte), PCR lao (-) Bệnh nhân được chẩn đoán viêm màng não

mủ, điều trị với ceftriaxone liều cao Sau 72 giờ, bé sốt cao, nôn ói, được chọc dò dịch não tủy lần 2:

dịch vàng nhạt, áp lực tăng, đạm: 359 mg/dl, đường 1,2 mmol/l (đường huyết cùng lúc: 6 mmol/l), tế

bào: 230/mm3 (90% lympho, 20% neutro), PCR (-), AFB (-) Bệnh lý màng não có khả năng nhất lúc này là:

A Viêm màng não mủ không đáp ứng điều trị

B Viêm màng não nước trong do siêu vi

C Viêm màng não mủ cụt đầu

D Viêm màng não do nấm

E Viêm màng não do vi trùng lao

4 Trên lâm sàng, ĐA SỐ chẩn đoán xác định lao

màng não SỚM thường dựa vào:

A Tế bào trong dịch não tủy tăng, với lympho chiếm ưu thế

B CTScan sọ não có phù não kèm u nhu mô não

C Thử phản ứng lao tố (TST) dương tính mạnh

D PCR lao (+) trong dịch não tủy

E Albumin tăng cao, đường giảm nhiều trong dịch não tủy

4 Trên lâm sàng, ĐA SỐ chẩn đoán xác định lao

màng não SỚM thường dựa vào:

A Tế bào trong dịch não tủy tăng, với lympho chiếm ưu thế

B CTScan sọ não có phù não kèm u nhu mô não

C Thử phản ứng lao tố (TST) dương tính mạnh

D PCR lao (+) trong dịch não tủy

E Albumin tăng cao, đường giảm nhiều trong dịch não tủy

5 Bệnh nhi nam 10 tuổi, khởi bệnh 2 ngày với sốt

cao 39-40oC, kèm nôn ói, nôn vọt, nôn tất cả những

gì ăn vào Tiền căn cha đang điều trị lao phổi AFB

(+), có chích ngừa BCG Bệnh nhân được nhập viện, khám và chọc dò dịch não tủy ngay Kết quả dịch não tủy sau 30 phút: dịch trong, áp lực 32 cmH2O, Đạm: 500mg/dl, đường 50 mmol/l (đường huyết cùng lúc

102 mmol/l), LDH 573U/l, Tế bào:600/mm3, 80%

neutro, 2% tế bào thoái hóa, 18% lymho, chưa có kết quả PCR lao, AFB và tạp trùng trong dịch não tủy Với vai trò bác sĩ điều trị, phải làm gì ngay cho bệnh

5 Bệnh nhi nam 10 tuổi, khởi bệnh 2 ngày với sốt

cao 39-40oC, kèm nôn ói, nôn vọt, nôn tất cả những

gì ăn vào Tiền căn cha đang điều trị lao phổi AFB

(+), có chích ngừa BCG Bệnh nhân được nhập viện, khám và chọc dò dịch não tủy ngay Kết quả dịch não tủy sau 30 phút: dịch trong, áp lực 32 cmH2O, Đạm: 500mg/dl, đường 50 mmol/l (đường huyết cùng lúc

102 mmol/l), LDH 573U/l, Tế bào:600/mm3, 80%

neutro, 2% tế bào thoái hóa, 18% lymho, chưa có kết quả PCR lao, AFB và tạp trùng trong dịch não tủy Với vai trò bác sĩ điều trị, phải làm gì ngay cho bệnh