Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm xác định các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị trong tiên lượng lao thần kinh trung ương người lớn. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
Trang 184
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA CÁC YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
TRONG LAO HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG Ở NGƯỜI LỚN
Nguy ễn Hải Công*; Nguyễn Năng Viện**; Phạm Thụy An**
TÓM TẮT
Nghiên cứu 156 bệnh nhân (BN) lao thần kinh trung ương (TKTW) từ 01 - 2012 đến 03 -
2013 Kết quả: 57,1% BN hồi phục hoàn toàn sau điều trị, hồi phục không hoàn toàn có để lại di chứng 25,6% và tỷ lệ tử vong 17,3% Các yếu tố có giá trị trong tiên lượng xấu độc lập gồm: liệt dây sọ, hạ liệt, điểm Glasgow, độ nặng lâm sàng khi nhập viện, hình ảnh giãn não thất Các yếu
tố có giá trị tiên lượng tử vong: co giật, hạ liệt, điểm Glasgow thấp, độ nặng lâm sàng khi nhập viện, nhiễm trùng kết hợp, hình ảnh giãn não thất
* Từ khóa: Lao hệ thần kinh trung ương; Yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng; Người lớn
STUDY ON VALUE OF CLINICAL, SUBCLINICAL TO PREDICT OUTCOME IN ADULTS WITH CENTRAL NERVOUS SYSTEM TUBERCULOSIS
SUMMARY
Study in 156 patients with central nervous system tuberculosis (CNST) from January, 2012
to March, 2013, result: 57.1% was good outcome, poor outcome was 25.6% and mortality was 17.3% Cranial nerve palsies, hemiparesis, Glasgow coma score, stage of CNST at admission, hydrocephalus were the factors associated with a poor prognosis for CNST Seizures, hemiparesis, Glasgow coma score, stage of CNST at admission, hydrocephalus, bacterial coinfection were independent factors for mortality
* Key words: Central nervous system tuberculosis; Clinical, paraclinical factors; Adults
ĐẶT VẤN ĐỀ
Việt Nam đứng thứ 12 trong số 22
quốc gia có tỷ lệ mắc lao cao nhất, ước
tính hàng năm có khoảng 175.000 trường
hợp mắc mới Trong đó lao TKTW chiếm
2,9 - 5,9% tổng số lao người lớn Lao hệ
TKTW là thể bệnh cấp tính, để lại hậu quả
hết sức nặng nề, tử vong luôn cao hơn tất
cả các thể lao khác dù có điều trị tích cực
và để lại di chứng thần kinh lâu dài cho những trường hợp còn sống Hiện nay, với những tiến bộ về kỹ thuật chẩn đoán
và điều trị đã giúp cải thiện đáng kể tiên lượng bệnh, nhưng thực tế, tỷ lệ tử vong
và di chứng trong lao hệ TKTW vẫn còn cao
* Bệnh viện 175
** Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
Người phản hồi (Corresponding): NguyÔn H¶i C«ng (nguyen meud@gmail.com)
Ngày nhận bài: 30/11/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/01/2014
Ngày bài báo được đăng: 19/02/2014
Trang 286
Vấn đề tiờn lượng tử vong cú ý nghĩa
hết sức quan trọng trong điều trị, giỳp
đưa ra được một kế hoạch điều trị phự
hợp nhất cho từng trường hợp bệnh cụ
thể trờn lõm sàng để đạt được hiệu quả
điều trị cao nhất
Tại Việt Nam, đó cú nhiều nghiờn cứu
về lao TKTW thực hiện Tuy nhiờn, nghiờn
cứu về vấn đề tiờn lượng và cỏc yếu tố
cú ảnh hưởng đến tiờn lượng bệnh vẫn
cũn ớt Vỡ vậy, chỳng tụi tiến hành đề tài
này nhằm: Xỏc định cỏc yếu tố lõm sàng
và cận lõm sàng cú giỏ trị trong tiờn lượng
lao TKTW người lớn
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIấN CỨU
1 Đối tượng nghiờn cứu
156 BN lao hệ TKTW người lớn, trong
đú 46 BN (29,5%) lao nóo và 110 BN
(70,5%) lao màng nóo đơn thuần, điều trị
tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ thỏng
01 - 2012 đến 03 - 2013
* Tiờu chuẩn chọn BN:
- Tuổi ≥ 16
- Chẩn đoỏn lao TKTW
- Cú dấu hiệu lõm sàng của viờm
màng nóo
- Soi dịch nóo tủy AFB dương tớnh
hoặc PCR lao dịch nóo tủy dương tớnh
- Cấy dịch nóo tủy phỏt hiện vi khuẩn lao
- Mẫu bệnh phẩm u nóo thu được khi
sinh thiết cú sang thương lao đặc hiệu
trờn giải phẫu bệnh (trong trường hợp u
lao nóo đơn thuần, được chuyển đến từ
chuyờn khoa ngoại thần kinh)
- Đồng ý tham gia nghiờn cứu
* Tiờu chuẩn loại trừ:
- Đồng nhiễm HIV
- Phỏt hiện cú vi khuẩn sinh mủ khi nhuộm Gram dịch nóo tủy
- Soi nấm dịch nóo tủy dương tớnh
- Lao TKTW đang điều trị ≥ 30 ngày trước khi nhận vào nghiờn cứu
2 Phương phỏp nghiờn cứu
Nghiờn cứu tiến cứu, chọn mẫu thuận tiện
- BN được khỏm và thực hiện cỏc xột nghiệm cận lõm sàng khi nhập viện, trước khi bắt đầu điều trị khỏng lao Cỏc dấu hiệu lõm sàng và cận lõm sàng đều được ghi nhận và đối chiếu tỡm mối liờn quan, ý nghĩa tiờn lượng đến kết quả điều trị cuối cựng của BN
- Kết quả điều trị cuối cựng phõn chia thành 3 nhúm: hồi phục hoàn toàn, hồi phục một phần cú để lại di chứng và tử vong
* X ử lý số liệu: theo phương phỏp thống
kờ y học, ứng dụng phần mềm SPSS
17.0 Cỏc biến số định tớnh được so sỏnh
bằng test chi bỡnh phương, biến số định lượng bằng student’s test và ANOVA
- Đỏnh giỏ mối liờn quan của cỏc yếu
tố lõm sàng và cận lõm sàng cú ảnh hưởng đến kết quả điều trị cuối cựng bằng phõn tớch đơn biến: một yếu tố được coi là cú ảnh hưởng đến kết quả điều trị khi liờn quan cú giỏ trị tin cậy > 95% (p < 0,05)
- Đỏnh giỏ ý nghĩa tiờn lượng độc lập thực sự cỏc yếu tố đến kết quả điều trị cuối cựng: yếu tố liờn quan cú ý nghĩa
Trang 387
đến kết quả điều trị trong phân tích đơn
biến sẽ đưa vào phân tích đa biến bằng
phương pháp hồi quy đa thức Một yếu tố
được coi có ý nghĩa tiên lượng độc lập
ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh khi kết quả phân tích đa biến có độ tin cậy > 95% (p < 0,05)
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1 Ảnh hưởng của các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng đến kết quả điều trị
Bảng 1: Liên quan giữa đặc điểm triệu chứng cơ năng và kết quả điều trị
TRIỆU
CHỨNG
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
p
Co giËt lµ triÖu chøng c¬ n¨ng cã ý nghÜa tiªn l-îng xÊu trong ®iÒu trÞ (p < 0,05) 14,8% BN tử vong có biểu hiện co giật, chỉ có 2,2% BN hồi phục hoàn toàn sau điều trị
có co giật Các triệu chứng cơ năng khác chưa thấy ảnh hưởng rõ rệt đến kết quả điều trị cuối cùng Một số ý kiến cho rằng, nếu trong quá trình diễn biến của bệnh xuất hiện cơn co giật phải nghĩ đến do thiếu oxy, giảm Na+ máu hay phù nề não Khi có co giật cục bộ, có thể tổn thương vỏ não hay vùng dưới vỏ
Yasar KK và CS (2010) [8] gặp 5% BN có biểu hiện co giật ở nhóm tử vong, trong khi ở nhóm không tử vong, tỷ lệ này là 20% Sự khác biệt này có thể liên quan đến nhóm đối tượng nghiên cứu Trong nghiên cứu của chúng tôi, 29,5% lao não kết hợp, trong khi đó Yasar nghiên cứu ở nhóm chỉ có lao màng não đơn thuần
Bảng 2: Liên quan giữa triệu chứng thần kinh khu trú và kết quả điều trị
TRIỆU CHỨNG
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Trang 488
Các triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú gặp với tỷ lệ rất thấp ở nhóm hồi phục hoàn toàn sau điều trị: 37,5% BN di chứng sau điều trị có triệu chứng liệt dây thần kinh
sọ và 17,5% BN ở nhóm này có biểu hiện liệt nửa người Liệt dây sọ và hạ liệt đều gặp với tỷ lệ 11,1% trong số BN tử vong Tất cả các triệu chứng thần kinh khu trú đều ảnh
hưởng có ý nghĩa đến kết quả điều trị cuối cùng (p < 0,01)
Các nghiên cứu về lao TKTW ở người lớn đều thống nhất cho rằng triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú thường gặp ở giai đoạn muộn của bệnh, là biểu hiện của tình trạng tổn thương TKTW hoặc ngoại vi Sự xuất hiện dấu hiệu liệt tuy có thể giúp chẩn đoán bệnh dễ dàng hơn, nhưng đó là dấu hiệu không tốt cho tiên lượng bệnh, chứng
tỏ bệnh được chẩn đoán đã ở giai đoạn muộn và có nhiều nguy cơ để lại di chứng hoặc tử vong cao
Bảng 3: Liên quan giữa mức độ bệnh và kết quả điều trị
ĐỘ NẶNG
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
0,006
Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy: 58,4% BN hồi phục hoàn toàn có phân loại lâm sàng độ I khi nhập viện, chỉ có 7,9% BN ở mức độ III 75% BN ở nhóm hồi phục không hoàn toàn ở độ II khi nhập viện Trong nhóm tử vong: 55,6% BN có phân loại lâm sàng độ II và 25,9% độ III khi nhập viện Sự liên quan giữa mức độ nặng lâm sàng khi nhập viện và kết quả điều trị có ý nghĩa thống kê (p < 0,01)
Nghiên cứu của Nguyễn Đình Liêm (2011) [2] cho thấy tỷ lệ tử vong tại bệnh viện của lao TKTW tăng dần theo mức độ nặng lâm sàng ở thời điểm nhập viện Độ I tử vong 6,5%, độ II tử vong 13%, độ III tử vong 57,7% (p < 0,001) Thwaites (2004) [8] dùng dexamethasone điều trị hỗ trợ, tử vong cũng phụ thuộc vào độ nặng khi nhập viện (độ I: 16,7%; độ II: 31,1%; độ III: 54,8%)
Bảng 4: Liên quan giữa hình ảnh MRI và kết quả điều trị
ĐẶC ĐIỂM
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Trang 589
0,007
75% BN hồi phục hoàn toàn có hình
ảnh bình thường khi chụp MRI sọ não U
lao gặp với tỷ lệ thấp ở cả 3 nhóm Giãn
não thất là hình ảnh chiếm 55,6% trong
tổng số BN tử vong, trong khi tỷ lệ này ở
nhóm hồi phục hoàn toàn là 1,1% Có mối
liên quan chặt chẽ giữa kết quả điều trị và
hình ảnh MRI sọ não (p < 0,01)
Theo các tác giả, tuy hình ảnh học
thần kinh không có tính quyết định trong
chẩn đoán lao TKTW, nhưng nên thực
hiện cho BN nhằm khảo sát đầy đủ tất cả
tổn thương có thể có trên cùng một BN và
góp phần theo dõi biến chứng thần kinh
trong suốt quá trình điều trị Chan KH (2003)
[4] nhận thấy giãn não thất là tổn thương
hay gặp trong lao TKTW liên quan đến
giai đoạn muộn của bệnh, sự trì hoãn điều
trị lao, nguy cơ đột quỵ cao và tử vong
Nghiên cứu về hình ảnh tổn thương
não trong lao TKTW các tác giả đều cho
rằng hình ảnh tổn thương thay đổi theo
từng giai đoạn bệnh Ở giai đoạn sớm, tổn
thương thường lan toả, giai đoạn muộn
tổn thương thường khu trú theo vùng
* Liên quan giữa xét nghiệm dịch não
tủy và kết quả điều trị: tiến hành xét
nghiệm vi sinh, sinh hóa và tế bào dịch
não tủy của BN thấy: vi khuẩn lao dương
tính, số lượng tế bào bạch cầu và tỷ lệ
lympho bào trong dịch não tủy không có
mối liên quan, cũng như khả năng tiên
lượng cho kết quả điều trị (p > 0,05)
Nồng độ protein trung bình dịch não tủy tăng dần theo nhóm và cao nhất ở nhóm tử vong (1,5 ± 0,23 g/l) Sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa (p < 0,01) Chưa thấy sự khác biệt giữa nồng độ glucose, ADA trong dịch não tủy
Theo Ambekar S và CS (2011) [3], protein dịch não tủy trung bình ở BN lao màng não là 311,85 mg/dl, thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng
2 Các yếu tố tiên lƣợng độc lập kết quả điều trị ở BN lao TKTW
Tiến hành phân tích hồi quy đa thức với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng
có liên quan đến kết quả điều trị với mức tin cậy khi phân tích đơn biến ≥ 95% để xác định những yếu tố thực sự có giá trị tiên lượng độc lập đến kết quả điều trị cuối cùng ở BN lao TKTW Kết quả phân tích hồi quy đa thức cho thấy:
- Liệt dây sọ (p = 0,002), hạ liệt (p = 0,02), điểm Glasgow (p = 0,007), mức độ lâm sàng (p = 0,002), hình ảnh giãn não thất (p = 0,001) là những yếu tố có giá trị tiên lượng độc lập dự đoán nguy cơ phục hồi không hoàn toàn sau điều trị BN lao TKTW
Trang 690
- Co giật (p = 0,035), hạ liệt (p = 0,006),
điểm Glasgow (p = 0,003), mức độ lâm
sàng (p = 0,006), hình ảnh giãn não thất
(p = 0,001) là những yếu tố có giá trị tiên
lượng độc lập dự đoán nguy cơ tử vong ở
BN lao TKTW
- So sánh giữa nhóm hồi phục một
phần và nhóm tử vong nhận thấy chỉ có
nhiễm trùng là yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ
tử vong trong điều trị Khi có nhiễm trùng
kết hợp sẽ làm tăng nguy cơ tử vong lên
16,4 lần (p = 0,01)
Yasar KK và CS (2010) [8] nghiên cứu
xác định các yếu tố tiên lượng ở BN lao
màng não nhận thấy tuổi > 40, mắc các
bệnh mạn tính gây suy giảm miễn dịch,
nhiễm trùng kết hợp, rối loạn ý thức và
giãn não thất là những yếu tố độc lập tiên
lượng xấu
Theo Cherian A, Thomas SV (2011) [5],
trong số các yếu tố ảnh hưởng đến tiên
lượng bệnh, giai đoạn hay mức độ bệnh
tại thời điểm bắt đầu điều trị có vai trò cao
nhất Nếu BN bắt đầu điều trị ở giai đoạn
I, tỷ lệ tử vong và di chứng rất thấp Trong
khi ở giai đoạn III, tỷ lệ tử vong lên đến
50% và những BN còn lại hồi phục hầu hết
để lại di chứng thần kinh Ngoài ra, các yếu
tố như tuổi, thể trạng, liệt khu trú và giãn
não thất cũng ảnh hưởng đến tiên lượng
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 156 BN lao TKTW tại
Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ 01 - 2012
đến 03 - 2013, chúng tôi đưa ra một số kết luận:
- Kết quả điều trị: 57,1% BN hồi phục hoàn toàn sau điều trị, hồi phục không hoàn toàn có để lại di chứng 25,6% Tỷ lệ
BN tử vong 17,3%
- Các yếu tố tiên lượng xấu: liệt dây sọ,
hạ liệt, điểm Glasgow, độ nặng lâm sàng khi nhập viện, hình ảnh giãn não thất là những yếu tố có giá trị tiên lượng độc lập
dự đoán khả năng phục hồi không hoàn toàn sau điều trị ở BN lao TKTW
- Các yếu tố tiên lượng tử vong: co giật, hạ liệt, điểm Glasgow, độ nặng lâm sàng khi nhập viện, nhiễm trùng kết hợp, hình ảnh giãn não thất là những yếu tố có giá trị tiên lượng độc lập dự đoán nguy cơ
tử vong cao ở BN lao TKTW
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Lao màng
não Phác đồ điều trị Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch 2007, tr.79-81
2 Nguyễn Đình Liêm Lâm sàng và giá trị
của C-reactive protein trong diễn tiến điều trị
và dự hậu của lao hệ TKTW Luận văn Chuyên khoa Cấp II Đại học Y Dược TP HCM 2011
3 Ambekar S et al Factors influencing
shunt malfunction in patients with tuberculous meningitis Indian J Neurosurg 2013, 2, pp.175-181
4 Chan KH, Cheung RT et al Clinical
relevance of hydrocephalus as a presenting feature of tuberculosis meningitis QJM 2003,
96 (9), pp.643-648
Trang 791
5 Cherian A, Thomas SV Central nervous
system tuberculosis African Health Sciences
2011, Vol 11, No 1
6 Thwaites G, Fisher M, Hemingway C,
Scott G British infection society guidelines for
the diagnosis andtreatment of tuberculosis of
the central nervous system in adults and children
J Infect 2009
7 Thwaites et al Dexamethasone for
the treatment of tuberculous meningitis in adolescents and adults N Engl J Med 2004,
351, pp.1741-1751
8 Yasar KK, Pehlivanoglu F, Sengoz G
Predictors of mortality in tuberculous meningitis:
a multivariate analysis of 160 cases Int J Tuberc Lung Dis 2010, 14 (10), pp.1330-1335
Trang 892