Bệnh lý động mạch chủ thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi là một trong những bệnh lý nặng, diễn biến đột ngột với tiên lượng tử vong cao. Can thiệp nội mạch điều trị bệnh lý động mạch chủ với nhiều ưu điểm là một phương pháp điều trị đáng quan tâm. Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm điều trị bệnh động mạch chủ tại khoa Phẫu thuật Tim mạch bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh (BV ĐHYD TP. HCM) bằng phương pháp can thiệp nội mạch.
Trang 1KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH CHỦ BẰNG PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP NỘI MẠCH:
KINH NGHIỆM TẠI KHOA PHẪU THUẬT TIM MẠCH
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
Nguyễn Thời Hải Nguyên 1 , Võ Tuấn Anh 2 , Nguyễn Thị Thu Trang 2 , Nguyễn Hoàng Định 1
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Bệnh lý động mạch chủ thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi là một trong những bệnh lý nặng, diễn biến đột ngột với tiên lượng tử vong cao Can thiệp nội mạch điều trị bệnh lý động mạch chủ với nhiều ưu điểm là một phương pháp điều trị đáng quan tâm
Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm điều trị bệnh động mạch chủ tại khoa Phẫu thuật Tim mạch bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (BV ĐHYD TP HCM) bằng phương pháp can thiệp nội mạch
Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Mô tả loạt ca hồi cứu bệnh nhân được can thiệp nội mạch điều trị bệnh động mạch chủ tại khoa Phẫu thuật Tim mạch BV ĐHYD từ tháng 1/2017 đến tháng 10/2020
Kết quả: 129 bệnh nhân được can thiệp nội mạch điều trị bệnh động mạch chủ, tuổi trung bình 68,3 tuổi Phình động mạch chủ bụng có 56 trường hợp, phình động mạch chủ ngực 27 trường hợp, bóc tách động mạch chủ 46 trường hợp bao gồm bóc tách đông mạch chủ type B, type A và huyết khối thành động mạch chủ (IMH)
Tử vong sớm sau phẫu thuật có 14 trường hợp 10,8% Có 15 trường hợp bị biến chứng dò nội mạch (11,6%) Kết luận: Can thiệp nội mạch là một phương pháp điều trị hứa hẹn cho các bệnh động mạch chủ, với tỉ lệ thành công thủ thuật cao, tỉ lệ biến chứng sau thủ thuật và tỷ lệ tử vong sớm thấp Dò nội mạch là biến chứng cần được quan tâm trong can thiệp nội mạch
Từ khóa: hội chứng động mạch chủ cấp, can thiệp nội mạch
ABSTRACT
ENDOVASCULAR REPAIR FOR THE TREATMENT OF AORTIC DISEASE:
EXPERIENCE AT THE DEPARTMENT OF CARDIOVASCULAR SURGERY,
HCMC UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY
Nguyen Thoi Hai Nguyen, Vo Tuan Anh, Nguyen Thi Thu Trang, Nguyen Hoang Dinh
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No 1 - 2021: 180 - 187
Backgrounds: Aortic disease, oftenly seen in the elderly, is a severe condition with high mortality and high surgical risk Endovascular repair with many advantages for the treatment of aortic disease should be considered Objectives: Endovascular repair for the treatment of aortic disease at the Cardiovascular surgery department in University Medical Center at Ho Chi Minh City
Method: We prospective reviewed patients underwent endovascular treatment at the Cardiovascular surgery department in University Medical Center at Ho Chi Minh City from 01/2017 to 10/2020
Results: 129 patients were treated endovascularly, the mean age of all patients was 68.3 years 56 cases were abdominal aortic aneurysm, the other 27 patients were diagnosed with thoracic aortic aneurysms and 46 cases
1 Bộ môn Phẫu thuật Lồng ngực – Tim mạch – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
2 Khoa Phẫu Thuật Tim mạch – Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Trang 2were aortic dissection, included type B aortic dissection, type A aortic dissection and intramural hematoma Early mortality was 10.8% with 14 cases, 15 endoleak was recorded (11.6%)
Conclusions: Endovascular repair is a promising treatment for aortic diseases, with high procedural success and low incidences of post-procedural complications and short-term mortality Post-procedural endoleak remains the most critical problem related to endovascular treatment
Key word: acute aortic syndrome, endovascular repair
ĐẶT VẤN ĐỀ
Các bệnh lý động mạch chủ (ĐMC) mắc
phải do tổn thương chấn thương, hoặc thoái
hóa bao gồm phình động mạch chủ (aortic
aneurysm), bóc tách động mạch chủ (aortic
dissection), huyết khối thành động mạch chủ
(intramural hematoma – IMH), loét xuyên
thành động mạch chủ (pentrating
atherosclerotic ulcer - PAU), và tổn thương
động mạch chủ do chấn thương là một trong
những bệnh lý nặng, diễn biến đột ngột, gây
nguy hiểm đến tính mạng của người bệnh(1)
Phương pháp điều trị truyền thống của các
bệnh động mạch chủ thường gặp như phình
động mạch chủ và bóc tách động mạch chủ là
phẫu thuật mở đã được chứng minh là có hiệu
quả trong việc giải quyết triệt để các tổn thương
giúp phục hồi giải phẫu bình thường cho người
bệnh(2) Can thiệp nội mạch bắt đầu phát triển ở
những năm 1990, năm 1991 Parodi JC(3) lần đầu
tiên báo cáo điều trị phình động mạch chủ bụng
bằng stent graft động mạch chủ Năm 1994,
Dake MD(4) đã điều trị thành công phình động
mạch chủ ngực xuống bằng stent graft Năm
1999, Dake MD(5) và Nienaber CA(6) đã có những
báo cáo riêng lẽ trong ứng dụng can thiệp nội
mạch điều trị thành công bóc tách động mạch
chủ Stanford B Cũng trong năm 1999, Sueda T(7)
đã ứng dụng kĩ thuật cấy vòi voi có giá đỡ stent
(stented elephant-trunk transplantation
procedures) trong điều trị bóc tách động mạch
chủ stanford A Năm 2002, Kato M(8) phát triển kĩ
thuật thay toàn bộ quai động mạch chủ bằng đặt
stent graft kiểu hở (open-style stent-graft)
Với sự xuất hiện và phát triển mạnh mẽ của
can thiệp nội mạch, việc điều trị bệnh lý động
mạch chủ đã có những bước tiến lớn, giúp cải
thiện tiên lượng sống ngắn hạn của bệnh nhân bằng những ưu điểm của kĩ thuật điều trị ít xâm lấn, qua đó cung cấp lựa chọn điều trị khác cho bệnh nhân, đặc biệt ở những nhóm bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao
Tại Việt Nam, can thiệp nội mạch điều trị bệnh lý động mạch chủ đã và đang được sự quan tâm triển khai thực hiện ở nhiều trung tâm phẫu thuật tim mạch lớn trên cả nước Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu trong nước nhằm đánh giá tổng quan tình hình điều trị bệnh
lý động mạch chủ bằng can thiệp nội mạch Chúng tôi tổng kết kinh nghiệm triển khai can thiệp điều trị bệnh lý động mạch chủ tại khoa Phẫu thuật tim mạch bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (BV ĐHYD TP HCM) nhằm đánh giá chỉ định, kĩ thuật và kết quả bước đầu để hoàn thiện hơn về chuyên môn trong điều trị bệnh lý này tại đơn vị chúng tôi Mục tiêu
Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả sớm của điều trị bệnh lý động mạch chủ bằng phương pháp can thiệp nội mạch tại khoa Phẫu thuật tim mạch BV ĐHYD TP HCM
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu Trích lục dữ liệu 129 hồ sơ bệnh án tại khoa Phẫu thuật tim mạch BV ĐHYD TP HCM của các bệnh nhân được can thiệp nội mạch điều trị bệnh lý động mạch chủ trong thời gian từ 1/2017 đến tháng 10/2020
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân (BN) có bệnh lý động mạch chủ được điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch tại khoa Phẫu thuật tim mạch BV ĐHYD
TP HCM
Trang 3Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có bệnh lý động mạch chủ được
can thiệp nội mạch không có đủ hồ sơ dữ liệu
cho nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu mô tả hàng loạt ca
Các kỹ thuật được thực hiện
Các kĩ thuật được thực hiện để điều trị can
thiệp bệnh lý động mạch chủ tại khoa Phẫu
thuật tim mạch BV ĐHYD TP HCM gồm:
Phình quai động mạch chủ
Tái tạo toàn bộ quai động mạch chủ ít xâm
lấn qua đường mở ngực nửa trên xương ức để
hỗ trợ đặt ống ghép nội mạch tại vùng 0
Tái tạo một phần quai động mạch chủ qua
các đường mở ở cổ, và đặt ống ghép nội mạch tại
vùng 1 hoặc vùng 2
Tái tạo toàn bộ quai động mạch chủ không
cần mở ngực bằng kĩ thuật ống khói qua thân
động mạch cánh tay đầu để hỗ trợ đặt ống ghép
nội mạch tại vùng 0
Phình động mạch chủ ngực xuống
Can thiệp nội mạch cho phình động mạch chủ ngực xuống
Phình động mạch chủ bụng sát động mạch thận
Can thiệp nội mạch động mạch chủ bụng kèm stent động mạch thận dạng ống khói
Phình động mạch chủ bụng dưới thận
Can thiệp nội mạch động mạch chủ bụng dưới thận
Bóc tách động mạch chủ ngực loại A
Can thiệp nội mạch thì 2 cho phần bóc tách động mạch chủ ngực xuống
Can thiệp nội mạch 1 thì phối hợp với phẫu thuật mở bằng kĩ thuật đặt vòi voi có giá đỡ stent (stented elephant-trunk transplantation procedures)
Bóc tách động mạch chủ ngực loại B
Can thiệp nội mạch điều trị bóc tách động mạch chủ ngực loại B cấp tính
Can thiệp nội mạch điều trị bóc tách động mạch chủ ngực loại B mãn tính
Huyết khối thành động mạch chủ loại B
Can thiệp nội mạch điều trị huyết khối thành động mạch chủ loại B có biến chứng
Hình 1: Can thiệp điều trị phình quai động mạch chủ có tái tạo toàn phần quai động mạch chủ không mở ngực bằng phương pháp ống khói ở thân tay đầu (Nguồn hình: khoa phẫu thuật tim mạch người lớn bệnh viện Đại học
Y Dược)
Các biến số nghiên cứu
Biến số đặc điểm mẫu nghiên cứu gồm có:
tuổi, giới, hút thuốc lá, tăng huyết áp, bệnh mạch
vành, đái tháo đường, bệnh phổi, bệnh thận, bệnh mạch máu não
Biến số liên quan đến can thiệp: Chỉ định can
Trang 4thiệp, loại can thiệp, phẫu thuật chuyển vị trước
can thiệp
Biến số liên quan đến kết quả: Thành công kĩ
thuật, tử vong trong 30 ngày, đột quỵ, liệt tủy,
suy thận, viêm phổi, thiếu máu tạng, suy tim, dò
nội mạch
Phương pháp thống kê
Thu thập và xử lý số liệu nghiên cứu bằng
phần mềm Microshoft Excel 2016, SPSS 24
Biến số định tính được trình bày dưới dạng
tần số, tỉ lệ %
Biến số định lượng được trình bày dưới
dạng giá trị trung bình
Kết quả của nghiên cứu được trình bày dưới
dạng bảng, biểu đồ, hình ảnh và mô tả Văn bản được trình bày với Word 2016
KẾT QUẢ
Từ tháng 1/2017 đến tháng 10/2020, có 129 bệnh nhân được can thiệp nội mạch động mạch chủ tại khoa Phẫu thuật tim mạch bệnh viện BV ĐHYD TP HCM Nhóm bệnh nhân phình động mạch chủ bụng được can thiệp nhiều nhất có 56 trường hợp chiếm 43,4%, có 27 bệnh nhân phình động mạch chủ ngực chiếm 20,9% Bóc tách động mạch chủ có tổng cộng 46 ca trong đó bóc tách type B có 22 ca chiếm 17%, bóc tách type A
có 9 ca chiếm 7% còn lại là tụ máu thành động mạch chủ 15 ca chiếm 11,6%
Bảng 1: Số lượng can thiệp nội mạch điều trị bệnh động mạch chủ (N=129)
Phình động mạch chủ bụng
Stent graft động mạch chủ bung có stent vào động mạch thận dạng ống khói 3 (2,3%) Stent graft động mạch chủ động mạch chậu một bên + cầu nối đùi đùi 6 (4,7%)
Stent graft động mạch chủ bụng 47 (36.4%)
Phình động mạch chủ ngực
Stent graft động mạch chủ ngực có stent thân tay đầu dạng ống khói 3 (2,3%) Stent graft động mạch chủ ngực có tái tạo 1 phần quai động mạch chủ 10 (7,7%) Stent graft động mạch chủ ngực có tái tạo toàn bộ quai động mạch chủ 5 (3,9%)
Stent graft động mạch chủ ngực xuống 9 (7,0%) Bóc tách động mạch chủ type
B
Stent graft động mạch chủ ngực có tái tạo 1 phần quai động mạch chủ 8 (6,2%)
Stent graft động mạch chủ ngực xuống 14 (10,9%) Bóc tách động mạch chủ type
A
Phẫu thuật động mạch chủ ngực đoạn có stent graft động mạch chủ ngực
Tụ máu thành động mạch chủ Stent graft động mạch chủ ngực có tái tạo 1 phần quai động mạch chủ 3 (2,3%)
Stent graft động mạch chủ ngực xuống 12 (9,3%)
Bảng 2: Đặc điểm trước can thiệp của bệnh nhân có
bệnh lý ĐMC được can thiệp nội mạch (N=129)
Đặc điểm BN trước phẫu thuật Giá trị
Tuổi trung bình 68,3 ± 14,4 (24-95)
Tỉ lệ nam/nữ 91/38 (2,4:1)
Hút thuốc lá 80 (62,0 %)
Tăng huyết áp 102 (79,1%)
Bệnh mạch vành 16 (12,4%)
Đái tháo đường 31 (24,0%)
Bệnh phổi 17 (13,2%)
Tai biến mạch máu não 4 (3,1%)
Vỡ phình động mạch chủ (n =83) 8 (9,6%)
Đặc điểm của mẫu nghiên cứu với tuổi trung
bình của 68,3 tuổi, có 91 bệnh nhân nam và 38
bệnh nhân nữ với tỉ lệ nam/nữ là 2,4:1 80 bệnh
nhân (62%)có hút thuốc lá, 102 bệnh nhân (79%)
có tăng huyết áp được điều trị trước can thiệp,
16 bệnh nhân (12%) mắc bệnh mạch vành đã được can thiệp đặt stent mạch vành trước can thiệp; tỉ lệ đái tháo đường, bệnh phổi, bệnh thận, tai biến máu máu não trước can thiệp lần lượt là 24%, 13%, 9%, 3% Có 8 trường hợp (9,6%) bệnh nhân nhập viện có vỡ phình động mạch, 4 ca vỡ phình động mạch chủ bụng và 4 ca vỡ phình động mạch chủ ngực
Phình động mạch chủ bụng có 6 trường hợp 10,7% (6/56) được chỉ định can thiệp cấp cứu, phình động mạch chủ ngực có 6 trường hợp 22% (6/27), đối với bóc tách động mạch chủ là 16 trường hợp 34,8% (16/46) Các trường hợp phình động mạch chủ bụng được chỉ định cấp cứu có liên quan đến vỡ phình động mạch chủ, hoặc
Trang 5phình động mạch chủ bụng lớn có triệu chứng
nguy cơ vỡ cao, tương tự đối với phình động
mạch chủ ngực Các trường hợp bóc tách động
mạch chủ được can thiệp cấp cứu là bóc tách
động mạch chủ Stanford A can thiệp trong mổ
cấp cứu hoặc các bệnh nhân có dấu hiệu thiếu
máu tạng bụng hoặc chi dưới hay có triệu chứng
thần kinh tiến triển do bóc tách
Về kết quả sau can thiệp, tử vong sớm sau
can thiệp có 14 trường hợp (10,8 %) trong đó có 3
trường hợp bệnh nhân bóc tách động mạch chủ
type A được phẫu thuật động thay động mạch
chủ ngực lên, thay quai động mạch chủ, và stent
graft động mạch chủ ngực xuống, các bệnh nhân
trong nhóm này tử vong trong tình trạng suy đa
cơ quan sau phẫu thuật Có 5 trường hợp can
thiệp quai động mạch chủ có tái tạo toàn phần
hoặc bán phần quai, 3 bệnh nhân trong nhóm
này bị tai biến mạch máu não sau phẫu thuật và
bệnh nhân tử vong do nguyên nhân nhiễm
trùng phổi do vi khuẩn và nấm, 1 bệnh nhân bóc
tách ngược động mach chủ sau can thiệp phải
chuyển phẫu thuật hở và tử vong trong tình
trạng sốc tim, suy đa tạng.1 trường hợp phình
động mạch chủ vỡ vào khoang màng phổi can
thiệp thành công nhưng có dò loại II do động
mạch liên sườn, bệnh nhân sau đó tử vong do
tình trạng vỡ phình tiếp tục diễn tiến 1 trường
hợp phình động mạch chủ ngực xuống vỡ và tử
vong trước khi bung stent Có 5 trường hợp
phình động mạch chủ bụng tử vong, trong đó 1
trường hợp vỡ vào ổ bụng, 3 trường hợp còn lại
vỡ vào khoang sau phúc mạc, 1 trường hợp còn
lại là phình động mạch chủ bụng sát thận, có đặt
2 stent vào 2 động mạch thận dạng ống khói
Tuy trường hợp này là phẫu thuật chương trình,
nhưng do thời gian phẫu thuật kéo dài, các thao
tác khó khăn do cấu trúc túi phình phức tạp nên
bệnh nhân có suy đa cơ quan tiến triển sau mổ
và tử vong sau 1 tuần điều trị Như vậy, 13/14
trường hợp tử vong là can thiệp cấp cứu, chỉ có 1
trường hợp là can thiệp chương trình Tử vong
trong can thiệp cấp cứu 60% (13/22), tỉ lệ tử vong
sau can thiệp chương trình 0,93% (1/107)
Biến chứng dò nội mạch: Có 15 trường hợp (11,6%) có biến chứng dò nội mạch (endoleak) Trong đó có 7 trường hợp là can thiệp phình động mạch chủ bụng (7/56 12,5%), 5 trường hợp
là can thiệp phình động mạch chủ ngực (5/27 18,5%), 3 trường hợp can thiệp bóc tách động mạch chủ (3/46 6,5%)
Bảng 3: Dò nội mạch sau can thiệp (N=15)
Loại dò nội mạch Số lượng
Dò loại IA 3 (20%)
Dò loại IB 1 (6,7%)
Dò loại II 10 (66.6%)
Dò loại III 0 (0%)
Dò loại IV 1 (6.7%) Tổng cộng 15 (100%)
Cả 4 trường hợp dò nội mạch loại I đều được xử lý thành công ngay trong phẫu thuật Các trường hợp rò ống ghép loại 2 được tiếp tục theo dõi sau can thiệp Rò loại III có 1 trường hợp và được can thiệp thành công ngay trong phẫu thuật
Thành công về mặt kĩ thuật: tất cả các trường hợp can thiệp đều tiếp cận được hệ thống động mạch chủ qua các động mạch ngoại biên, bung thành công ống ghép nội mạch vào vị trí đã tính toán, các trường hợp rò ống ghép loại I (4 ca) và loại III (1 ca) đều được giải quyết trong can thiệp
Các biến chứng khác sau can thiệp: bóc tách ngược dòng động mạch chủ 2 trường hợp 1,5%;
5 trường hợp tai biến mạch máu não sau can thiệp chiếm 3,9%, suy thận 12 ca 9,3%, viêm phổi
7 ca 5,4%, suy tim 13 ca 10%, các biến chứng khác thiếu máu tạng, nhiễm trùng ống ghép, tắc ống ghép, di lệch ống ghép chưa ghi nhận
BÀN LUẬN
Mặc dù kỹ thuật phẫu thuật, gây mê và thuốc điều trị đã được phát triển rất nhiều trong vài thập kỷ qua, bệnh nhân có bệnh lý động mạch chủ được phẫu thuật mở vẫn phải đối mặt với rủi ro liên quan đến các biến chứng trong hoặc sau phẫu thuật Đế tránh những nhược điểm này của phẫu thuật mở, phương pháp điều trị nội mạch xâm lấn tối thiểu đã được phát triển
Trang 6cho bệnh lý động mạch chủ và đã được áp dụng
trên toàn thế giới kể từ lần đầu tiên can thiệp nội
mạch (EVAR) cho phình động mạch chủ bụng
thành công năm 1991 Điều trị nội mạch trong
các bệnh động mạch chủ có kết quả ngắn hạn và
trung hạn tốt
Lovegrove RE(9) đã tiến hành một phân tích
tổng hợp để so sánh kết quả sau phẫu thuật mở
và can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch
chủ bụng và chứng minh rằng tỷ lệ biến chứng
sau thủ thuật, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày và tỷ
lệ tử vong dài hạn thấp hơn ở nhóm nội mạch
Patel R(10) theo dõi và so sánh kết quả sau 15
năm giữa can thiệp động mạch chủ và phẫu
thuật động mạch chủ (nghiên cứu EVAR) cho
thấy ở giai đoạn ngắn hạn, can thiệp nội mạch có
kết quả tốt hơn với tỉ lệ tử vong thấp hơn Tuy
vậy, ở giai đoạn theo dõi trung hạn và dài hạn,
đặc biệt sau 8 năm theo dõi, tỉ lệ tử vong của
nhóm phẫu thuật lại thấp hơn có ý nghĩa thống
kê so với nhóm can thiệp, cũng như tỉ lệ can
thiệp lại trong nhóm stent graft cao hơn so với
nhóm phẫu thuật
Trong một nghiên cứu quốc tế, Makaroun
MS(11) đã báo cáo tỷ lệ các biến chứng sau phẫu
thuật ở nhóm phình động mạch chủ bụng như
sau: 8,7% với biến chứng tim, 4,7% với thận
biến chứng, 4% bị biến chứng mạch máu (bao
gồm cả não biến chứng mạch máu và biến
chứng mạch máu nội tạng) và 4% với các biến
chứng phổi Nghiên cứu đó chỉ ra rằng điều trị
nội mạch cho phình động mạch chủ bụng là an
toàn nhất Hơn nữa, do tỷ lệ gây mê toàn thân
ở nhóm phình động mạch chủ bụng là thấp
nhất, các biến chứng liên quan đến gây mê
cũng giảm tương ứng
Đối với động mạch chủ ngực, Cheng D
thực hiện nghiên cứu gộp (meta analysis) và
cho thấy can thiệp nội mạch có tỉ lệ tử vong
ngắn hạn tốt hơn, ít các tai biến sau: Suy thận,
liệt tủy, mổ lại do chảy máu, biến chứng tim
mạch, viêm phổi, và thời gian nằm viện ngắn
hơn so với nhóm phẫu thuật(12) Điều này có
thể lý giải được vì đa số các trường hợp phẫu
thuật động mạch chủ ngực, ngay cả với động mạch chủ ngực xuống đơn thuần, đều cần đến hoạt động của máy tim phổi nhân tạo Việc sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài sẽ dẫn đến các biến chứng nặng nề như tai biến mạch máu não, suy thận, viêm phổi, thở máy kéo dài
và nhiễm trùng bệnh viện, những biến chứng này sẽ làm tăng tỉ lệ tử vong của những bệnh nhân phẫu thuật động mạch chủ
Kết quả tử vong sớm trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu tập trung ở nhóm bệnh nhân được can thiệp trong tình trạng cấp cứu, tình trạng bệnh nặng, nguy cơ tử vong cao Tỉ
lệ tử vong sớm ở bệnh nhân được can thiệp chương trình là 0,93% tương đương với các nghiên cứu trên thế giới Về mặt kĩ thuật tất cả các trường hợp bệnh nhân đều được can thiệp nội mạch thành công Các biến chứng tai biến, suy thận, viêm phổi, suy tim, thiếu máu tạng ở nghiên cứu của chúng tôi có kết quả thấp và tương đương các nghiên cứu trên thế giới Những kết quả này chỉ ra rằng kỹ thuật nội mạch có thể được coi là một điều trị thành công cho bệnh lý động mạch chủ
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp bóc tách động mạch chủ ngược dòng sau can thiệp nội mạch đặt stent graft động mạch chủ ngực xuống cần chuyển mổ hở Việc chuyển phẫu thuật hở cũng là một vấn đề quan trọng đối với các trường hợp thực hiện can thiệp nội mạch, đặc biệt là trong những trường hợp bóc tách động mạch chủ Theo Chen Y(13), tỉ lệ bóc tách động mạch chủ loại A ngược dòng sau can thiệp nội mạch điều trị bóc tách loại B là 2,5%, với tỉ lệ tử vong lên đến 37,1%, đặc biệt là với các dụng cụ có giá đỡ không phủ ở phần đầu (bare stent) Canaud L(14) cho thấy trong lô nghiên cứu của mình, có 7/186 bệnh nhân (3,7%) can thiệp động mạch chủ ngực cần chuyển mổ
hở, trong đó có 3 trường hợp bóc tách loại A ngược dòng, 1 trường hợp xẹp ống ghép, 1 trường hợp kích thước túi phình tăng lên mà không có dò nội mạch, 1 trường hợp dò động mạch chủ - thực quản và 1 trường hợp nhiễm
Trang 7trùng ống ghép
Qua đó có thể thấy, chuyển phẫu thuật mở,
tuy có tỉ lệ thấp, là một trong những vấn đề lớn
của can thiệp nội mạch động mạch chủ Biến
chứng này thường xảy ra trên bàn can thiệp và
đòi hỏi ê kíp thực hiện phải khẩn trương, là
những phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong
phẫu thuật động mạch chủ, đồng thời có
phương tiện hỗ trợ cần thiết, đặc biệt là hệ thống
tim phổi nhân tạo và ECMO và đơn vị hồi sức
mạnh, mới có thể có hy vọng cứu sống bệnh
nhân Không nên cho rằng can thiệp động mạch
chủ là đơn giản, dễ thực hiện vì các thao tác đơn
giản và đường cong huấn luyện ngắn hơn phẫu
thuật động mạch chủ
Dò nội mạch (Endoleak) sau can thiệp vẫn là
biến chứng chính của điều trị nội mạch Tỷ lệ
endoleak sau can thiệp cao nhất ở bệnh nhân
phình động mạch chủ ngực và tỷ lệ tương tự ở
bệnh nhân bóc tách động mạch chủ có liên quan
đến động mạch chủ đoạn lên và đoạn quai Kết
quả này có thể được giải thích như sau: cấu trúc
giải phẫu của quai động mạch chủ giữa động
mạch chủ lên và động mạch chủ xuống, và trong
vùng này tốc độ dòng máu nhanh và huyết áp
cao Do đó, quai động mạch chủ dịch chuyển
biên độ lớn theo nhịp tim Ngoài ra, quá trình
phình động mạch làm biến dạng nhiều hơn bờ
cong của quai động mạch chủ Những các yếu tố
có thể dẫn đến khó khăn trong việc neo giữ stent
và có thể dẫn đến các biến chứng sau can thiệp
thường xuyên hơn như endoleak, di chuyển
stent và các vấn đề khác Do đó, endoleak sau
can thiệp có thể trở thành vấn đề quan trọng
nhất đối với can thiệp nội mạch
Kết quả được báo cáo bởi Leurs LJ(15) chỉ ra
rằng tỷ lệ endoleak sau can thiệp trong phình
động mạch chủ ngực là 9,2% Van Marrewijk
CV(16) báo cáo rằng tỷ lệ endoleak sau can thiệp
trong một nghiên cứu lâm sàng về phình động
mạch chủ bụng là 6,9% Parmer SS cho thấy 29%
các trường hợp can thiệp động mạch chủ ngực
có dò nội mạch, trong đó có 40% là dò nội mạch
loại I, 35% dò nội mạch loại II, 20% dò nội mạch
loại III và 5% có nhiều loại dò nội mạch cùng lúc(17) Dò nội mạch loại II trong can thiệp động mạch chủ ngực là loại dò nội mạch khó xử lý triệt để ngay tại thời điểm can thiệp, đa số các trường hợp này phải theo dõi trong 1 thời gian dài để túi phình huyết khối hoàn toàn và dò nội mạch tự hết Bischoff cho thấy tỉ lệ dò nội mạch loại II trong can thiệp phình động mạch chủ ngực khá cao trong lô nghiên cứu của mình (8,3%) Trong đó, nguyên nhân thường gặp nhất
là do động mạch dưới đòn (43,3%) và do động mạch liên sườn (43,3%) Tuy ít được chú ý hơn
dò nội mạch loại I, dò nội mạch loại II có thể là nguyên nhân gây ra tử vong ở các bệnh nhân phình động mạch chủ ngực vỡ do túi phình không hoàn toàn được cô lập khỏi dòng máu và vẫn được nuôi từ tuần hoàn bàng hệ của các mạch máu nhánh xung quanh, nhất là động mạch liên sườn Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, có một trường hợp tử vong sau can thiệp động mạch chủ ngực vỡ do dò nội mạch loại II
từ các động mạch liên sườn Chính vì vậy, không nên chủ quan và cho rằng có thể theo dõi được loại dò nội mạch này, đặc biệt là trên các bệnh nhân có túi phình đã vỡ Tỷ lệ endoleak trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao so với tỷ lệ từ
dữ liệu nghiên cứu quốc tế Kết quả này chỉ ra rằng endoleak vẫn là biến chứng lớn, cần sự chú
ý nhiều hơn của bác sĩ phẫu thuật để giải quyết Như vậy, qua kinh nghiệm bước đầu của khoa Phẫu thuật Tim mạch BV ĐHYD TP HCM, chúng tôi nhận thấy can thiệp nội mạch động mạch chủ là một lựa chọn điều trị tốt nên được xem xét để điều trị cho các bệnh nhân bệnh động mạch chủ, bên cạnh đó để tiếp cận và điều trị hiệu quả bệnh lý động mạch chủ, cần có một hệ thống hoàn chỉnh, có thể cung cấp được đầy đủ các giải pháp, bao gồm cả can thiệp và phẫu thuật toàn diện động mạch chủ trên bất kì vị trí nào nhằm giảm thiểu các biến chứng và tử vong cho bệnh nhân
KẾT LUẬN
Can thiệp nội mạch là phương pháp điều trị khả thi và an toàn với thành công kĩ thuật cao, tỷ
Trang 8lệ biến chứng sau thủ thuật thấp và tỷ lệ tử vong
sớm thấp Endoleak sau can thiệp vẫn là vấn đề
quan trọng nhất liên quan đến điều trị nội mạch
và cần có sự quan tâm và các biện pháp can
thiệp cần thiết
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al (2014) 2014 ESC
Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases:
Document covering acute and chronic aortic diseases of the
thoracic and abdominal aorta of the adult The Task Force for
the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the
European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J,
35(41):2873-926
2 Cronenwett JL GP, Johnston KW, Krupski WC, Ouriel K, et al
(2005) Rutherford: Vascular Surgery In: Book Rutherford:
Vascular Surgery, 6th pp.641 WB Saunders, Philadelphia
3 Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD (1991) Transfemoral
intraluminal graft implantation for abdominal aortic
aneurysms Ann Vasc Surg, 5(6):491-9
4 Dake MD, Miller DC, Semba CP, et al (1994) Transluminal
placement of endovascular stent-grafts for the treatment of
descending thoracic aortic aneurysms N Engl J Med,
331(26):1729-34
5 Dake MD, Kato N, Mitchell RS, et al (1999) Endovascular
stent-graft placement for the treatment of acute aortic
dissection N Engl J Med, 340(20):1546-52
6 Nienaber CA, Fattori R, Lund G, et al (1999) Nonsurgical
reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft
placement N Engl J Med, 340(20):1539-45
7 Sueda T, Watari M, Orihashi K, et al (1999) Endovascular
stent-grafting via the aortic arch for distal arch aneurysm: An
alternative of endovascular stent-grafting in a complicated
case Ann Thorac Cardiovasc Surg, 5(3):206-8
8 Kato M, Kuratani T, Kaneko M, et al (2002) The results of total
arch graft implantation with open stent-graft placement for
type A aortic dissection Journal of Thoracic and Cardiovascular
Surgery, 124(3):531-540
9 Lovegrove RE, Magee TR, Galland RB (2008) A meta-analysis
of 21178 patients undergoing open or endovascular repair of
abdominal aortic aneurysm Br J Surg, 95:677–684
10 Patel R, Sweeting MJ, Powell JT, et al (2016) Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm in 15-years' follow-up of the UK endovascular aneurysm repair trial 1
(EVAR trial 1): a randomised controlled trial Lancet,
388(10058):2366-2374
11 Makaroun MS, Tuchek M, Massop D, et al (2011) One year outcomes of the United States regulatory trial of the Endurant
Stent Graft System Journal of Vascular Surgery, 54(3):601-608.e1
12 Cheng D, Martin J, Shennib H, et al (2010) Endovascular aortic repair versus open surgical repair for descending thoracic aortic disease a systematic review and meta-analysis of
comparative studies J Am Coll Cardiol, 55(10):986-1001
13 Chen Y, Zhang S, Liu L, et al (2017) Retrograde Type A Aortic Dissection After Thoracic Endovascular Aortic Repair: A
Systematic Review and Meta-Analysis J Am Heart Assoc, 6:9
14 Canaud L, Alric P, Gandet T, et al (2011) Surgical conversion
after thoracic endovascular aortic repair J Thorac Cardiovasc
Surg, 142(5):1027-31
15 Leurs LJ, Bell R, Degrieck Y, et al (2004) Endovascular treatment of thoracic aortic diseases: combined experience from the EUROSTAR and United Kingdom Thoracic
Endograft registries J Vasc Surg, 40(4):670-9
16 Marrewijk CV, Buth J, Harris PL, et al (2002) Significance of endoleaks after endovascular repair of abdominal aortic
aneurysms: The EUROSTAR experience Journal of Vascular
Surgery, 35(3):461-473
17 Parmer SS, Carpenter JP, Stavropoulos SW, et al (2006) Endoleaks after endovascular repair of thoracic aortic
aneurysms J Vasc Surg, 44(3):447-52.
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 13/01/2021