CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN & ĐiỀU TRỊ VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG

Đại cương Viêm loét đại tràng VLĐT • Viêm & loét mạn tính liên tục ở niêm mạc trực tràng & đại tràng, không có u hạt trên sinh thiết • Bệnh đặc trưng bởi diễn tiến giảm & tái phát • Tri

CẬP NHẬT

CHẨN ĐOÁN & ĐiỀU TRỊ

VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG

Võ Thị Mỹ Dung

MYDUNGVOTHI@gmail.com

Nội dung

I ĐẠI CƯƠNG

II NGUYÊN NHÂN

III TRIỆU CHỨNG-BiẾN CHỨNG

IV CHẨN ĐOÁN-PHÂN LOẠI

V ĐIỀU TRỊ

IBD: Inflammatory Bowel Diseases

• Ulcerative Colitis

- Viêm loét đại tràng

- Viêm trực tràng – đại tràng xuất huyết

IBD recognized throughout North America & Europe

Ulcerative colitis

is more common than Crohn’s disease

IBD is a disease of Westernized nations with rising incidence

Incidence of ulcerative colitis stabilizes, Crohn’s Disease still rising

The incidence of IBD rises in newly industrialized countries

IBD is a global disease with increasing disease still rising

Đại cương Historical timelines of Crohn’s disease &

Ulcerative colitis throughout the world

The global prevalence of IBD in 2015

Prevalence

 Highest

 Intermediate

 Lowest

 Uncharted Tỷ lệ mới mắc UC 1,2-20,3 ca/100.000 người/năm

Tỷ lệ lưu hành UC 7,6-246 ca/100.000 người

Đại cương

 Viêm loét đại tràng (VLĐT)

• Viêm & loét mạn tính liên tục ở niêm mạc trực tràng & đại tràng, không có u hạt trên sinh thiết

• Bệnh đặc trưng bởi diễn tiến giảm & tái phát

• Triệu chứng thường xuất hiện từ từ

• Điều trị nhằm giảm triệu chứng – lui bệnh &

kéo dài giai đoạn lui bệnh

• Không có trị liệu nội khoa nào chữa khỏi bệnh

Nguyên nhân

 Nguyên nhân chính xác chưa rõ

Chế độ ăn & stress?

yếu tố làm nặng (+)nguyên nhân (–)

 Một số yếu tố được xem là nguyên nhân

• Miễn dịch

• Di truyền

• Môi trường

• Miễn dịch

— Viêm mô dạng lympho ảnh hưởng cấu trúc &

sinh lí, ức chế đáp ứng miễn dịch & sản xuất các globulin miễn dịch

— Sản xuất quá nhiều chất trung gian tiền viêm

— Rối loạn điều hòa đáp ứng miễn dịch của mô

lympho ruột với vi khuẩn hội sinh trong ruột

— Nhiều vị trí gen điều hòa miễn dịch (bẩm sinh

Nguyên nhân

Nguyên nhân

— Có vai trò trong bệnh nguyên VLĐT: 12-15%

— Yếu tố nguy cơ chắc chắn: tiền căn gia đình

— Những người thân quan hệ gần có nguy cơ cao

— Một số vị trí gen liên có quan với VLĐT,

đặc biệt HLA-DR & ​​gen tham gia biệt hóa

tế bào T helper loại 1 & 17 (Th1 & TH17),

như IL10, IL7R, IL23R và IFN -γ

Nguyên nhân

• Môi trường có khả năng làm khởi phát VLĐT

— Môi trường: yếu tố nguy cơ

Tỷ lệ bệnh cao hơn ở những người di cư đến các nước phát triển

Người Do Thái ở từng nước: tỷ lệ bệnh khác nhau

— Nghề nghiệp, tầng lớp xã hội, chế độ ăn, cho con bú

bệnh quanh hậu môn, thuốc ngừa thai uống

— Yếu tố ‘bảo vệ’ / khói thuốc lá?

— Cắt ruột thừa lúc trẻ (< 20 tuổi): yếu tố bảo vệ

YẾU TỐ NGUY CƠ

 Tuổi

— VLĐT khởi phát lần đầu thường trước 30 tuổi

— Có thể xảy ra bất cứ tuổi nào, ít gặp ở trẻ em

— Một số người bệnh lần đầu khi trên 60 tuổi

— Người da trắng, Do Thái: nguy cơ cao bị bệnh

— Chủng tộc nào cũng có thể mắc bệnh

T riệu chứng-biến chứng

Triệu chứng

 Triệu chứng VLĐT phụ thuộc vào độ nặng của viêm & vị trí tổn thương

 Triệu chứng thường gặp

 tiêu chảy thường có máu & nhầy mủ, tiêu đêm

 đau quặn bụng, đau hố chậu trái

 mắc đi tiêu, mất khả năng tống thoát phân

 sụt cân

 mệt

 sốt

Triệu chứng

 Hầu hết triệu chứng nhẹ đến trung bình

Triệu chứng nặng hơn ở người trẻ tuổi

 Diễn tiến bệnh có thể khác nhau

Một số người có thời kỳ lui bệnh kéo dài

Fistulae Urinary tract infection

Erythema nodosum Pyoderma grangrenosum

Liver: Steatosis Gallstones

Sclerosing cholangitis 2-7%

4-5%

 Viêm da, khớp, mắt, niêm mạc miệng

 Huyết khối động & tĩnh mạch

 Phình đại tràng nhiễm độc 1-2%

Ung thư biểu mô đại tràng 3-5%

 tỷ lệ bệnh/tỷ lệ tử vong

Ung thư đại trực tràng

 Nguy cơ ung thư

 Tỷ lệ mới mắc ~ 2%

 Nguy cơ tích lũy 20%-30% ở 30 năm

 Yếu tố nguy cơ ung thư

 Thời gian bệnh dài

 Phạm vi tổn thương rộng

 Khởi phát bệnh lúc trẻ (trước 15)

 Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát

 Tiền căn gia đình bị ung thư đại tràng

Chẩn đoán-phân loại

Chẩn đoán VLĐT

 Biểu hiện lâm sàng

 Triệu chứng tại ruột

 Biểu hiện ngoài ruột

 Biến chứng

 Thử nghiệm cận lâm sàng

Thử nghiệm cận lâm sàng

 Máu

• Thiếu máu

• Nhiễm trùng

• C-reactive protein, VS: bệnh hoạt động

• Dấu ấn huyết thanh

— Kháng thể kháng bào tương của BCĐNTT

(pANCA) 50-60%

— Kháng thể kháng Saccharomyces cerevisiae

(ASCA)

Thử nghiệm cận lâm sàng

— Loại trừ các bệnh nhiễm trùng

— Bạch cầu trong phân (±)

— Cấy phân C.difficile, Cytomegalovirus,

Campylobacter, E.coli 0157:H7 (đợt bùng phát)

trong trường hợp viêm nặng

Nội soi đại tràng

▪ VLĐT: viêm niêm mạc liên tục

▪ Bệnh Crohn: tổn thương xen kẽ mô lành

Bệnh Crohn

Mucosal

layer

Paneth cell metaplasia

Nội soi đại tràng – Sinh thiết

 Mô học

VLĐT: viêm niêm mạc mạn, hốc áp-xe

Crohn: tế bào khổng lồ đa nhân, u hạt không hoại tử

Comparison of colonic mucosa in normal,

Crohn’s & Ulcerative colitis

Thử nghiệm cận lâm sàng

— thủng tạng rỗng

— phình đại tràng nhiễm độc

— khi nghi ngờ biến chứng hoặc viêm ruột non

từ hạt nhân ruột:

— độ nhạy cao để phát hiện viêm

Phân loại

Vị trí tổn thương

- Proctitis involves only rectum (a)

- Proctosigmoiditis involves the rectum & sigmoid colon (b)

- Distal colitis involves only the left side of the colon (c)

- Pancolitis involves the entire colon (d)

- Backwash ileitis involves the distal ileum

Mayo Clinic Endoscopy Subscore

Độ nặng theo Truelove – Witts

Tái phát – Kiểu bệnh

Tái phát: đợt bùng phát các triệu chứng ở bệnh

nhân VLĐT đang lui bệnh lâm sàng, lui bệnh tự phát hoặc do điều trị thuốc

dai dẳng không có giai đoạn lui bệnh)

Lâm sàng: số lần đi tiêu ≤ 3/ngày, không chảy

máu & không có cảm giác mắc đi tiêu

Không cần nội soi để xác nhận lành niêm mạc

Điều trị

 Điều trị VLĐT gồm điều trị thuốc hoặc phẫu thuật

 Lựa chọn điều trị cho VLĐT xem xét

— mức độ hoạt động (nhẹ, trung bình, nặng)

— phạm vi tổn thương (viêm trực tràng, viêm

đại tràng trái, viêm toàn bộ đại tràng)

— diễn tiến của bệnh trong thời gian theo dõi

— sở thích của bệnh nhân

— cân nhắc giữa lợi ích & nguy cơ

THUỐC KHÁNG VIÊM: first choice

Tuân thủ 5ASA: nền tảng để cải thiện kết cuộc

• Sulfasalazine: 5-ASA & Sulfapyridine

Tác dụng phụ do Sulfapyridine: nhức đầu, nôn, buồn nôn, đau bụng, sốt, độc tính trên gan…

• 5-ASA: mesalamine, balsalazide & olsalazine

Tác dụng phụ trên thận & tụy (hiếm)Pentasa, Apriso: phụ thuộc pH

Asacol: pH=7

Aminosalicylates & Intestinal Activity

Medication Dosage

(g/day)

Distal Colon Activity

Proximal Colon Activity

Small Bowel Activity

• Không sử dụng kéo dài

Prednisone

▪ uống 40-60 mg /ngày

▪ tiếp tục đến khi cải thiện triệu chứng

▪  5-10 mg/tuần đến liều 20 mg/ngày

▪ sau đó  2,5-5 mg mỗi tuần

Hydrocortisone

▪ 100 mg X 4 lần/ngày tiêm mạch

Methylprednisolone

▪ 40-60 mg/ngày tiêm mạch

— không thể giảm liều steroid: duy trì liều

prednisolone 10mg/ngày trong 3 tháng bắt

đầu steroid, không có bệnh hoạt động tái phát

— tái phát trong vòng 3 tháng sau khi ngừng

steroid

THUỐC ỨC CHẾ MiỄN DịCH

 Giảm viêm, bằng cách ức chế đáp ứng miễn

dịch toàn thân, ức chế hoạt tính của tế bào T

 Vài trường hợp, phối hợp thuốc tốt hơn đơn độc

 Có thể dùng phối hợp với corticosteroid

— corticosteroid đem lại lui bệnh

— thuốc ức chế miễn dịch duy trì lui bệnh

 Đáp ứng với thuốc chậm sau 1-2 tháng

 Đáp ứng tối ưu sau 4 tháng

THUỐC ỨC CHẾ MiỄN DịCH

 Azathioprine chống chuyển hóa có cấu trúc purin

• có thể ức chế tổng hợp DNA, RNA & protein

 Mercaptopurine ức chế sinh tổng hợp acid nucleic

• ức chế mạnh đáp ứng miễn dịch ban đầu, ức

chế chọn lọc miễn dịch thể dịch

Kháng trị thuốc ức chế miễn dịch

• Bệnh đang hoạt động hoặc tái phát mặc dù điều trị thiopurines với liều thích hợp ít nhất 3 tháng

KHÁNG THỂ ĐƠN DÒNG

• Anti-TNF-α

— Infliximab 5mg/kg pIV tuần 0, 2 6

— Adalimumab 160mg SC tuần 0, 160mg SC tuần 2

— Certolizumab 400mg SC tuần 0, 2 & 4

— nguy cơ ung thư: lymphoma & ung thư da

• Kháng thể integrin α4 7

— Vedolizumab 300mg pIV tuần 0 & 2

— nguy cơ nhiễm trùng & ung thư thấp

THUỐC ỨC CHẾ CALCINEURIN

 Cyclosporine

• sản phẩm chuyển hóa của nấm

• ức chế đặc hiệu các tế bào lympho

• ức chế sản xuất & giải phóng các lymphokin

VLĐT nhẹ-trung bình

 5-ASA

— uống

— tại chỗ: tọa dược, dạng thụt

Lui bệnh xảy ra trong vòng 2 tuần

The Washington Manual of Medical Therapuetics, 2016; 35 th ed, C.18

HƯỚNG DẪN ĐiỀU TRỊ

VLĐT trung bình-nặng

 Corticosteroid

— uống hoặc tiêm tĩnh mạch

— cần loại trừ nhiễm trùng trước khi điều trị

 Heparin trọng lượng phân tử thấp TDD

 Truyền máu duy trì Hb >8-10 g/dl

Overview of disease status & drug therapy

Mild Rectal or oral 5-ASA

Rectal corticosteroid

Topical and oral 5-ASA

Moderate Rectal or oral 5-ASA

Rectal corticosteroid

Oral corticosteroid Topical and oral 5-ASA AZA or 6-MP

Anti-TNF

Severe Rectal or oral 5-ASA

Oral or IV corticosteroid Rectal corticosteroid

AZA or 6-MP or anti-TNF or preferably combination AZA/6-MP + anti-TNF

Vedolizumab is another alternative

in moderate/severe disease

Quiescent Oral or rectal 5-ASA

Oral AZA or 6-MP

Oral 5-ASA Oral AZA or 6-MP

— Loạn sản, ung thư biểu mô tế bào tuyến

— Bệnh kéo dài 7-10 năm

5ASA Mild

Cyclosporine, Tacrolimus

Surgery

Algorithm for the treatment of IBD

Chế độ ăn ít chất xơ Tránh rau quả tươi

Sau 8-10 năm, 1–2 lần/năm,nội soi đại tràng kèm sinh thiết nhiều mảnh

GIÁM SÁT UNG THƯ

GIÁM SÁT UNG THƯ

Tùy thuộc vị trí tổn thương, tổn thương kèm

 3117 bệnh nhân Thụy Điển theo dõi 1-60 năm

– Viêm trực tràng: không tăng nguy cơ tương đối

– Viêm đại tràng T, RR: 2,8 (CI 95%: 11,4 -18,9)

– Viêm toàn bộ đại tràng, RR: 14,8

Viêm đại tràng T & toàn bộ: nội soi giám sát

Viêm trực tràng: không cần nội soi giám sát

 Viêm đại tràng T: sau chẩn đoán VLĐT 8-10 năm nội soi giám sát 1-2 năm/lần

 Thay đổi chế độ ăn & lối sống

— giúp kiểm soát triệu chứng

— kéo dài thời gian giữa các cơn bùng phát

 Không có bằng chứng thức ăn gây VLĐT

— Một số thức ăn có thể làm nặng thêm triệu chứng bệnh hoặc bệnh bùng phát

 Hướng dẫn theo dõi ăn uống

— phát hiện thức ăn khiến bệnh bùng phát

CHẾ ĐỘ ĂN

— Hạn chế sản phẩm từ sữa vì có thể gây

tiêu chảy, đau bụng, trung tiện do không

dung nạp lactose

— Chế độ ăn ít chất béo Tránh bơ, bơ thực

vật, nước xốt kem & thức ăn chiên rán

— Hạn chế chất xơ nếu có vấn đề

 Thức ăn nhiều chất xơ như rau quả tươi,

ngũ cốc nguyên hạt: triệu chứng xấu hơn

 Dùng rau quả hấp, nướng, hầm

CHẾ ĐỘ ĂN

Chia thành nhiều bữa nhỏ



5-6 bữa nhỏ tốt hơn 2-3 bữa nhiều

Uống nhiều nước mỗi ngày

Stress: nguyên nhân gây bệnh (–), làm triệu

chứng xấu hơn hoặc bệnh bùng phát

& chức năng ruột bình thường

giúp giảm căng cơ & chậm nhịp tim, giúp

người bệnh có tình trạng thoải mái, nhờ vậy

có thể dễ dàng đối phó với stress

Alternative medicine

 Probiotics có thể giúp duy trì lui bệnh

— E.coli chủng Nissle 1917 (200mg/ngày)

— tác động như chất kháng viêm

— có thể gây tiêu chảy

Kết luận

 VLĐT – bệnh mạn tính, chẩn đoán dễ dàng

 Nguyên nhân & cơ chế bệnh sinh chưa rõ

 Lựa chọn điều trị tùy thuộc vào phạm vi, mức độ tổn thương đại tràng và kiểu bệnh

 VLĐT nhẹ-trung bình đáp ứng tốt với điều trị nội

 Phẫu thuật cắt toàn bộ đại tràng chữa khỏi bệnh

Tài liệu tham khảo

 Basson MD, Anand BS Ulcerative Colitis Medscape Updated:

Nov 18, 2015

 Danese S, Fiocchi C Ulcerative Colitis N Engl J Med 2011;

365:1713-25

 Gyawali PC, Panel A Gastrointestinal Diseases in The

Washington Manual of Medical Therapuetics, 2016; 35 th ed, C.18, 580-621

 Inflamatory Bowel Disease WGO Global Guidelines Update