Cập Nhật Về Chẩn Đoán & Điều Trị Viêm Loét DD-TT Có Nhiễm Helicobacter Pylori Và Xuất Huyết Tiêu Hóa

CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DD-TT CÓ NHIỄM Helicobacter pylori VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA BSCKII LÊ KIM SANG KHOA NỘI TIÊU HÓA BVCC TRƯNG VƯƠNG... đường phụ thuộc CYP2C19 chuy

CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ VIÊM

LOÉT DD-TT CÓ NHIỄM Helicobacter pylori

VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

BSCKII LÊ KIM SANG KHOA NỘI TIÊU HÓA BVCC TRƯNG VƯƠNG

 Vai trò của vi trùng.

1982 Warren và Marshall đã tìm

ra Campylobacter Pylori (H.Pylori )

 Tỷ lệ loét DD-TT nhiễm H.P cao 80-85%

«No H.P – No Gastritis – No Ulcer»

HAI TRẠNG THÁI TỒN TẠI CỦA H PYLORI

Dạng xoắn khuẩn Dạng cầu khuẩn

Là nguyên nhân quan trọng gây ra một số bệnh ở dạ

Nội soi : là PP chẩn đoán chính

Xác định được những trường hợp loét dd-tt mà XQ còn nghi ngờ

Kích thước ổ loét quá nhỏ hoặc quá nông mà XQ không nhận biết được

Xác định hoặc loại trừ ổ loét có nguồn gốc ác tính hoặc đang chảy máu tiến triển

Các PP chẩn đoán nhi m H.P ễm H.P

1.Clo-test (Rapid Urease test)2.Mô học (Histological test)3.Test hơi thở (Breath Test)4.Cấy tìm vi trùng (Culture)5.Huyết thanh chẩn đoán (Sero.Diag)

6.Kháng thể / nước tiểu.

Lựa chọn tối ưu trên bệnh nhân sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu Clopidogrel

The results suggest:

that a metabolic drug–drug interaction exists between

clopidogrel and omeprazole but not between clopidogrel and pantoprazole.

bất kỳ tương tác thuốc nào

Clopidogrel (5) , Diazepam, Phenytoin, Wafarin

(6)

So sánh Pantoloc I.V và Esomeprazole

1 Van Rensburg, et al Am J Gastroenterol 2003; 98: 2635-2641 2 Rohss K, et al Intl J Clin Pharm Ther 2007;45,:345-54 3.Chahin NJ et al Canadian Jornal of Gastrenterology 2006 Vol

TƯƠNG TÁC THUỐC GIỮA CÁC P.P.I

Hiệu quả của các PPI phụ thuộc vào

vị trí gắn kết trên bơm proton

HIỆU QUẢ TÁC DỤNG CỦA P.P.I

* Độ thanh thải creatinin < 20 ml/phút

An toàn trên bệnh nhân suy thận

BN suy thận nặng*

Thời gian (giờ)

0 0.40

 Các enzyme này có những kiểu gen khác nhau, do đó

có thể chia thành 3 nhóm kiểu hình khác nhau tương ứng:

 Extensive Metabolizer (EMs: Men chuyển hóa mạnh)

 Intermediate Metabolizer (IMs: Men chuyển hóa trung bình)

 Poor Metabolizer (PMs: Men chuyển hóa kém)

hiệu quả mạnh

Tổng quan về CYP2C19

Vai trò của CYP2C19 đối với PPI

với các thuốc PPI?

đường phụ thuộc CYP2C19

chuyển hóa PPI khác nhau

khác nhau và khả năng xãy ra tương tác thuốc

CYP2C19 sẽ:

- Cho hiệu quả điều trị ổn định

- Ít tương tác thuốc

Use with Proton Pump Inhibitors (PPI):

Omeprazole, a moderate CYP2C19 inhibitor, reduces the pharmacological activity of PLAVIX Avoid use of strong or moderate CYP2C19 inhibitors with PLAVIX Consider using another acid-reducing agent with less CYP2C19 inhibitory activity, or alternative treatment strategies Pantoprazole , a weak CYP2C19 inhibitor, had less effect on the pharmacological activity of PLAVIX than omeprazole

III.ĐIỀU TRỊ

A.Chế độ ăn uống và nghỉ ngơi :

-Thức ăn lỏng , dễ tiêu , ít mỡ -Rượu , thuốc lá , cafe là những chất kích thích mạnh có thể làm hủy niêm mạc dạ dày

-Aspirin , Corticoid , Reserpin là những thuốc gây hại đến niêm mạc dạ dày

- Cần có chế độ làm việc thích hợp

- Tránh những kích xúc quá mức có thể gây loét ứng xuất.

- Một số môn TDTT nặng cần nên tránh trong thời gian BN đang lên cơn đau cấp

B Chế độ dùng thuốc :

1.Thuốc kháng Acid :

-Aluminum Hydroxide -Aluminum Phosphate -Magnesium Hydroxide Phosphalugel , Maalox , Mylanta , dưới các dạng như viên, bột , gel

 Gel và nước : 15-20ml/lần x 3-6/ngày

 Viên : 1-2 viên/lần x 3-6/ngày

2.Thuốc kháng tiết Cholin:

-Làm nghẽn các thụ thể Acetylcholin

Gây hiệu ứng Muscarin vào tế bào thành làm giảm tiết acid.

- Ít tác dụng phụ hơn Atropin, đây là loại thuốc kháng tiết Cholin chọn lọc

3 Thuốc tăng Mucin :

 Sucralfat

Prostaglandin E 2 & E 1 (Misoprostol)

-Kích thích bài tiết chất nhầy dạ dày

-Kích thích bài tiết Bicarbonat DD-TT

-Duy trì hoặc tăng lượng máu tới n/m DD-Duy trì n/m DD qua khuếch tán H+ trở lại

-Kích thích sự hồi phục tế bào n/m

+Sucralfat 1g x3-4 lần/ngày

+Prostaglandin 200 µg x 3-4 lần/ngày

4 Nhóm chống co thắt :

Thuốc chống chỉ định trong : hẹp môn

vị , xuất huyết tiêu hoá , U xơ TLT

5 Nhóm đối kháng thụ thể H-2 :

 Thế hệ 1: Cimetidin (Tagamet)

Viên 300mg, 400mg, 600mg, 800mg

400mg x 2 lần/ngày hoặc 800mg lúc ngủ

 Thế hệ 2 : Ranitidin (Zantac)

Viên 150mg, 300mg

150mg x 2 lần/ngày hoặc 300mg lúc ngủ

 Thế hệ 3 : Famotidin (Pepcid)

Viên 20mg, 40mg20mg x 2 lần/ngày hoặc 40mg lúc ngủ

 Thế hệ 4 : Nizatidin (Axid)

Viên 150mg150mg x 2 lần hoặc 300mg lúc ngủ-Famotidin và Nizatidin mạnh gấp 8

lần Ranitidin-Nhóm kháng thụ thể H-2 gây nhiều

tác dụng phụ như : đau đầu, vú to

6 Nhóm Ức chế bơm Proton :

-Nhóm PPI là một chất ức chế đặc

trưng H+ và K+ - ATPase gây ức chế bài tiết Acid kéo dài

7 Nhóm an thần và sinh tố :

 Valium, Seduxen, Diazepam

5mg – 10mg/ngày

 Meprobamate

0,4 – 0,8g/ngàyCó thể kết hợp với sinh tố nhóm B,A,C

8.Điều trị ph u thuật : ẫu thuật :

8.Điều trị ph u thuật : ẫu thuật :

-Loét gây xuất huyết tiêu hoá nhiều lần điều trị nội soi thất bại.

-Có biến chứng hẹp môn vị hoặc thủng.

-Loét lớn điều trị nội khoa đáp ứng kém

C Điều trị nguyên nhân :

- Helicobacter Pylori là nguyên nhân chính gây viêm loét dạ dày tá tràng mãn.

-Tỷ lệ nhiễm Helicobacter Pylori cao 80-85%.

-Nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị tiệt trừ H.Pylori

ÑIEÀU TRÒ LOEÙT DD – TT

NHIEÃM

HELICOBACTER PYLORI

 5 công thức điều trị nhiễm H.Pylori

( Được FDA công nhận )

Thời gian điều trị 1 tuần.

T l ti t tr H.Pylori 96,9% T l ti t tr H.Pylori 96,9% ỷ lệ tiệt trừ H.Pylori 96,9% ệ tiệt trừ H.Pylori 96,9% ệ tiệt trừ H.Pylori 96,9% ỷ lệ tiệt trừ H.Pylori 96,9% ệ tiệt trừ H.Pylori 96,9% ệ tiệt trừ H.Pylori 96,9% ừ H.Pylori 96,9% ừ H.Pylori 96,9%

 Theo dõi và đánh giá:

- Cần đánh giá sự tiệt trừ H.Pylori sau 6-8 tuần điều trị.

- Đánh giá bằng Test Ure qua hơi thở hoặc tìm KN trong phân.

VẤN ĐỀ ỨC CHẾ BÀI TIẾT ACID & VAI TRÒ CỦA PPI TRONG ĐIỀU TRỊ

XHTH

VẤN ĐỀ ỨC CHẾ BÀI TIẾT ACID & VAI TRÒ CỦA PPI TRONG ĐIỀU TRỊ

XHTH

 Mỹ : 250.000 - 300.000 TH nhập viện / năm

 Mục tiêu điều trị XHTH do loét DD-TT là:

 kiểm soát tình trạng XHTH ban đầu và

 phòng ngừa tái xuất huyết

FDA 10 Oct 2010

With regard to the proton pump inhibitor (PPI) drug

class, this recommendation applies only to omeprazole and not to all PPIs Not all PPIs have the same inhibitory effect on the enzyme (CYP 2C19) that

is crucial for conversion of Plavix into its active form.

Pantoprazole may be an alternative PPI for consideration It is a weak inhibitor of CYP2C19 and has less effect on the pharmacological activity of

Plavix than omeprazole.

trong XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong :

Xử trí cấp cứu

Sự phát triển của các thuốc kháng tiết

Những kỹ thuật chẩn đoán và điều trị mới

Tỷ lệ tử vong còn cao: bệnh nhân đến trễ,

Tỷ lệ tử vong còn cao: bệnh nhân đến trễ,

NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ CẤP CỨU

1 Hồi sức chống sốc

2 Xác định nguyên nhân xuất huyết.

3 Kiểm soát xuất huyết qua nội soi

4 P.P.I liều cao để phịng ngừa tái xuất huyết

5 Ch nh can thi p ph u thu t khi i u ỉ định can thiệp phẫu thuật khi điều định can thiệp phẫu thuật khi điều ệp phẫu thuật khi điều ẫu thuật khi điều ật khi điều đ ều

tr n i khoa th t b i ịnh can thiệp phẫu thuật khi điều ội khoa thất bại ất bại ại

Lange.(2008) “Gastrointestinal Hemorrhage”

 Mức độ Nhẹ Vừa Nặng

Chỉ tiêu Mạch quay(lần/ p ) <100 100 – 120 > 120 Huyết áp tối đa >100 80 – 100 < 80

Hồng cầu(triệu/ mm3 ) > 3 triệu 2 – 3 triệu <2triệu

BẢNG PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ MẤT MÁU

THEO KINH ĐIỂN

BẢNG PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ MẤT MÁU

THEO KINH ĐIỂN

PHÂN TẦNG NGUY CƠ : THANG ĐIỂM

nghiêm trọng mức độ nặng ( tăng HA) ( suy tim )

M < 100l/p M ≥ 100 HA thấp

HA max ≥ 100 HA ≥ 100

Rách tâm vị Tất cả Δ # Bệnh lý ác tính

NS bt và ống TH trên không thấy chảy máu

Không / Máu trong OTH F1a/b

có đốm đen F II a/ b Rockall, Lacet 1996

TẦN SUẤT VÀ NGUY CƠ

XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT

TẦN SUẤT VÀ NGUY CƠ

XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT

XỬ TRÍ CẤP CỨU

XỬ TRÍ CẤP CỨU

KIỂM SỐT XH BẰNG NỘI SOI

Loét tiêu hóa

Nhiệt đông : điện đông đơn cực, đa cực, đầu dò nhiệt, laser v v

Chích xơ : polidocanol, epinephrine, cồn

Clip.

Clip+ Epinephrine

MỨC ĐỘ ỨC CHẾ ACID CẦN THIẾT

BIẾN THIÊN TÙY THEO CHỈ ĐỊNH

MỨC ĐỘ ỨC CHẾ ACID CẦN THIẾT

BIẾN THIÊN TÙY THEO CHỈ ĐỊNH

Phòng ngừa bệnh niêm mạc liên quan stress

Phòng ngừa tái xuất huyết do loét

4,0

6,5

Pantoprazole I.V kiểm soát pH dạ dày trong suốt

72 giờ sau nội soi cầm máu

trong XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG PPI LIỀU CAO

Điều trị kháng tiết: PPI liều 80 mg bolus tĩnh mạch trong 30 phút, sau đó truyền tĩnh mạch 8mg/giờ trong 72 giờ

Chuyển uống 40mg/ ngày Điều trị tiệt trừ H.pylori sau 72 giờ

Khuyến cáo của Hội Tiêu hóa Việt Nam

Pantoprazole, Omeprazole):

80mg + 8mg/h x 72h

dụng, tuy nhiên trong trường hợp không có sẵn PPI thì tạm thời có thể sử dụng (Ranitidine 50mg tiêm TMC, sau đó

 Hầu hết các thuốc PPI đều chuyển hóa qua

CYP2C19

 CYP2C19 có thể có nhiều kiểu hình khác nhau (EM, IM, PM)  Khả năng chuyển hóa PPI cũng khác nhau

 Pantoprazole có chuyển hóa ít phụ thuộc

CYP2C19 Bất kể bệnh nhân có kiểu hình nào

dù là PM, IM hay EM của CYP2C19 đều có được

KẾT LUẬN

 Viêm loét DD-TT có nhiễm HP là bệnh lý đường tiêu hóa thường gặp

 Cần nên xác định nguyên nhân và điều trị thích hợp

 Khi có biến chứng XHTH nội soi can thiệp Nên kết hợp với PPI Liều cao để phòng ngừa tái xuất huyết

 Cần xem xét và lựa chọn các nhóm PPI thích hợp

XIN CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý CỦA QUÍ ĐỒNG NGHIỆP