CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN - ĐIỀU TRỊ SEPTIC SHOCK Ở TRẺ EM

Ổn định huyết động: dịch, vận mạch, ionotrope 2.. - Giá trị các xét nghiệm trong chẩn đoán nhiễm khuẩn?. Thuốc vận mạch dùng trong septic shock... khi nào dùng vận mạch & tăng co bóp

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN - ĐIỀU TRỊ

SEPTIC SHOCK Ở TRẺ EM

2013

TS BS Phùng Nguyễn Thế Nguyên

NỘI DUNG

1 Tình hình mắc và tử vong trong nước

2 Các khái niệm và định nghĩa

3 Chẩn đoán

4 Cập nhật điều trị năm 2013:

1 Ổn định huyết động:

dịch, vận mạch, ionotrope

2 KS nhiễm khuẩn:

Ks + loại bỏ ổ nhiễm

3 khác:

Tăng đường, hydrocortisol, CRRT,

Tình hình mắc và tử vong

Chẩn đoán, điều trị sớm, tích cực  giảm tử vong

GS NC Khanh, 2007

8000 trẻ NKH xếp 19

63% NKH  SNK

> ½-2/3

tử vong

Các yếu tố quyết định huyết áp

Chẩn đoán

- Giá trị các triệu chứng lâm sàng? Có gì mới?

- Giá trị các xét nghiệm trong chẩn đoán nhiễm

khuẩn? Chẩn đoán tình trạng sốc? Có gì mới?

1 Sốc

2 Nhiễm khuẩn

Chẩn đoán sớm

Chẩn đoán sớm

Chẩn đoán sốc: giá trị lactate

Chức năng cơ tim trong SNK

Chẩn đoán nhiễm khuẩn: vai trò của procalcitonin

Điều trị

Thời gian lưu trữ trong

lòng mạch Ngắn hơn Dài hơn

Lượng dịch Nhiều gấp 3-4 lần -

Nghiên cứu: Nacl, LR, albumin, HES

Tốc độ bù

- 20 ml/kg /5-20 phút

- Có rối loạn chức năng tim mạch 5-10 ml/kg/ 5-10 phút

Đích bù dịch

- CVP 8-12 mmHg và 12-15 mmHg ở bệnh nhân thở máy, tăng áp lực ổ bụng, suy chức năng tim

New Fluid Resuscitation Recommendations

- They weakly recommended adding albumin to initial

fluid resuscitation (Grade 2B)

- Strongly recommended not using hetastarches/hydroxyethyl starches > 200 kDa (1B)

VISEP

275 BN

LR

262 BN HES 200/0.5

Chết

Ngày BV 15,6 ± 9,6

ngày thở máy: 4,3

Hes 130/0.4: 3315 BN

Tử vong: 18%

CRRT: 7% (p = 0,004)

Ít dịch, nhưng nhiều máu hơn

Ngứa, rash nhiều hơn

Lactate và MAP như nhau

NaCL: 3336 BN

Tử vong: 17%

CRRT: 5,8% (p = 0,004)

Truyền máu

2012: Duy trì Hb: 10 g/dl (Scv O2 > 70%)

Vận mạch

1 Khuyến cáo 2012

2 Mục tiêu dùng vận mạch

New Recommendations for Vasopressors,

2B

Dopamin: nguy cơ loạn nhịp thấp/nhịp tim chậm/cung lượng

tim thấp (2C)

Dobutamin Cung lượng tim thấp/giảm tưới máu

dù dịch HA bình thường và đủ dịch

1C

Thuốc vận mạch dùng trong septic shock

khi nào dùng vận mạch & tăng co bóp

khi nào dùng vận mạch & tăng co bóp

- Có thể sau khi cho dịch liều đầu tiên

Mục tiêu điều trị

- Huyết áp trung bình ≥ 65 mm Hg

- Áp lực tưới máu = MAP - CVP

Tuổi Giới hạn nhịp tim Giới hạn áp lực tưới máu

Kháng sinh

- Cho sớm, kháng sinh mạnh?

- Đơn trị hay phối hợp/ khi nào nên phối hợp?

Chỉ định kháng sinh sớm

- Sau khi chẩn đoán, lấy máu xét nghiệm vi trùng

- Kháng sinh

Chiến lược điều trị nhiễm khuẩn huyết

Surviving Sepsis Campaign Guidelines

for management of severe sepsis and septic shock

Dùng KS đường tĩnh mạch ngay trong giờ đầu tiên khi thấy có

sốc nhiễm trùng

Grade 1B

KS theo kinh nghiệm ban đầu phải bao gồm một hoặc nhiều thuốc

có hiệu quả với tác nhân nghi ngờ (vi khuẩn/nấm)

và thâm nhập được vào ổ nhiễm

Grade 1B

….nhiễm trùng huyết nặng (không có sốc)

Grade 1D

?

Đơn trị hay phối hợp

- Phối hợp giảm thời gian thở máy và thời gian dùng vận mạch

- Tăng cơ hội có kháng sinh có hiệu quả trên vi khuẩn gây bệnh,

- Giảm bội nhiễm vi khuẩn kháng thuốc

Đơn trị hay phối hợp

- Tỷ lệ tử giống nhau trừ P aeruginosa

- Còn rất nhiều Bàn cãi

Kháng sinh nào đơn trị được

- Cefotaxim/ceftriaxone/ceftazidim

- Carbapenem

- Quinolone

22 tháng, nhập vì sốt, co giật

Bệnh 3 ngày: sốt cao, tiêu chảy không máu,

nhiều lần, ngày nhập viện co giật

• Kháng sinh: meronem vì BN có co giật, Rối loạn tri giác (Viêm màng não?),

tác dụng tốt trên enterobacteriae, chích tĩnh mạch (thuận tiện khi cho trong giờ đầu chưa có vein)

• CRRT

• Sau 5 ngày rút NKQ, chuyển khoa TH điều trị tiếp

Tại sao tăng đường huyết

Tăng đường huyết

Tăng đường huyết

Khuyến cáo năm 2012

Tăng đường huyết

- Duy trì đường huyết < 180 mg%

Corticosteroid Recommendations

2012

- Liều cao catecholamine để duy trì HA:

hydrocortison Nor hay epi > 0,5 µg/kh/phút

Steroids trong septic shock

- Không dùng ở BN không sốc

- Dùng: hydrocortisone

- Không dùng dexamethasone hay methylprednisone

Trân trọng cảm ơn quý Thầy Cô!