Y6 cập NHẬT CHẨN đoán điều TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP GS TS võ tam 2016

Hue University of Medicine and PharmacyCẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP GS.. Hue University of Medicine and PharmacyCác tiêu chí chẩn đoán RA của Viện Thấp Khớp Học

Trang 1

Hue University of Medicine and Pharmacy

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

GS TS Võ Tam Phó Hiệu Trưởng Trường Đại Học Y Dược Huế Phó Chủ Tịch Hội Thấp Khớp Học Việt Nam

Chủ Tịch Hội Thấp Khớp Học Thừa Thiên Huế

Huế 26/3/2016

Trang 2

1 Vài nét về bệnh viêm khớp dạng thấp ( RA : Rheumatoid Arthritis )

2 Chẩn đoán xác định, mức độ hoạt động của bệnh.

3 Điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp

06/11/2024

NỘI DUNG

Trang 3

Periarthritis

Trang 4

Tỷ lệ một số bệnh viêm khớp thường gặp tại Hoa kỳ

Trang 5

Trang 6

Định nghĩa

• Viêm khớp dạng thấp là bệnh hệ thống tự miễn: viêm khớp mạn tính kết hợp với biểu hiện toàn thân

Biến dạng khớp, dây chằng Cứng khớp

1 Smolen J, et al Nat Rev Drug Disc 2003; 2:473–488 2 Grassi W, et al Eur J Radiol 1998; 27 (Suppl 1):S18–24.

3 Firestein G Nature 2003; 423:356–361 4 Smolen J, et al Lancet 2007; 370:1861-1874.

Trang 7

Biểu hiện toàn thân

• Mệt mỏi 4

• Bệnh tim mạch (tăng nguy cơ 4 lần) 5-7

• Loãng xương 10

• Thiếu máu (60% bệnh nhân) 8

• Bệnh lý ác tính (gấp 2 lần nguy cơ bị lymphoma) 9

5 Turesson C, et al Ann Rheum Dis 2004; 63:952–955.

6 del Rincón I, et al Arthritis Rheum 2001; 44:2737–2745.

7 Hochberg M, et al Curr Med Res Opin 2008; 24:469–480

8 Peeters H, et al Ann Rheum Dis 1996; 55:162-168.

9 Smitten A, et al Arthritis Res Ther 2008;

10 R45 10Di Munno O & Delle Sedie A J Endocrinol Invest 2008; 31 (Suppl 7):43–47.

.

Trang 8

• Khớp ngón xa thường không bị ảnh hưởng

• Teo cơ liên đốt, mu tay

Biểu hiện khớp

Trang 9

Trang 10

Biểu hiện tại khớp ở giai đoạn muộn

Trang 11

Diễn tiến RA

• Tự giới hạn (5-20%)

• Tiến triển ở mức tối thiểu (5-20%)

• Tiến triển ngày càng nặng (60-90%)

Trang 12

Tiến triển RA

Trang 13

Cận lâm sàng

• Bilan viêm (VS, CRP)

• Xét nghiệm miễn dịch (RF, anti-CCP)

• Chẩn đoán hình ảnh

Trang 15

Yếu tố dạng thấp (RF)

• 70-80% RA có RF (+) (40-50% trong RA sớm).

• 3-5 % RF (+) ở người bình thường

• Có thể dương tính trong một số bệnh khác (lupus,

HC Sjogren tiên phát, xơ gan, viêm gan, nhiễm

virus, lao …)

• Có 40-60% bn (+) tại thời điểm phát bệnh

• Yếu tố nguy cơ đối với mức độ tàn tật

Trang 16

Anti-CCP: tự KT kháng cyclic citrulineated peptide

• Anti-CCP Ab được sản xuất tại khớp

viêm

• Anti-CCP ab có thể có trước khi bệnh

xuất hiện Thường (+) sớm trong RA khi

chẩn đoán còn chưa rõ ràng

• 50-70% bn RA có anti-CCP (+)

• Rất đặc hiệu cho RA: ~ 95-98%

• Anti-CCP (+) là tiên lượng thường xấu

hơn

Trang 17

Ann Rheum DiAnn Rheum Dis 2003;62:870-874, 2003;62:870-874

Độ nhạy (%) Đặc hiệu (%)

à So với RF, anti-CCP có độ nhạy tương tự song độ đặc

hiệu với bệnh RA cao hơn (Ann Intern Med 2007;146:797-808.)

Trang 18

Chẩn đoán xác định RA

Trang 19

Các tiêu chí chẩn đoán RA của Viện Thấp Khớp Học Hoa Kỳ - American

College of Rheumatology (ACR - 1987)

• Chẩn đoán khi có ít nhất 4 trong 7 tiêu chí sau:

1 Cứng khớp buổi sáng trong ít nhất 1h

2 Viêm (sưng phần mô mềm) ≥ 3 khớp

3 Viêm các khớp cổ tay hoặc khớp liên đốt, khớp bàn ngón tay và chân

4 Viêm khớp đối xứng

5 Các nốt thấp dưới da

6 Yếu tố dạng thấp (RF) trong huyết thanh tăng

7 Tổn thương trên XQ (khuyết mòn, loãng xương ở các khớp bàn ngón tay và cổ

tay)

• Các tiêu chí 1–4 phải tồn tại ít nhất 6 tuần

Arnett FC, et al Arthritis Rheum 1988; 31:315–324.

Trang 21

Chẩn đoán mức độ hoạt tính của bệnh

Trang 22

Các công cụ đánh giá hoạt tính bệnh RA

ACR 20/50/70 DAS 28 SDAI CDAI RAPID3

Patient Global Assessment

HAQ Health Assessment Questionnaire; VASvisual analog scale; PGAPatient Global Assessment ;

RAPID-3 Routine Assessment of Patient Index Data with 3 measures; MD GA Physical Global Assessment

DAS28Disease Activity Score with 28-joint counts; ESRerythrocyte sedimentation rate;

CRP C-reactive protein; SDAI Simplified Disease Activity Index; CDAI Clinical Disease Activity Index;

Trang 23

Điểm số đáp ứng ACR 20/50/70 ?

• So với ban đầu, có 20%, 50% và

70% sự cải thiện trong

• Tổng số khớp đau

• Tổng số khớp sưng

• Thêm 3/5 tiêu chí bên phải

1 Thang đau VAS

2 Đánh giá sức khỏe chung của BN

3 Đánh giá sức khỏe chung của bác sĩ

4 ESR hoặc CRP

5 Bảng câu hỏi chức năng

Trang 24

DAS 28 ?

DAS28 (CRP) = 0.56*√(TJC28) +0.28*√(SJC28)+0.014*GH+0.36*ln(CRP+1)+0.96

DAS28 (ESR) = 0.56*√(TJC28)+0.28*√(SJC28)+0.014*GH+0.70*ln(ESR)

http://www.das-score.nl/www.das-score.nl/dayascalculators.html

Trang 25

28 khớp được tính để đánh giá hoạt tính bệnh khớp

Trang 26

DAS/DAS28: Thăm khám, đánh giá số khớp sưng và số khớp đau

Thang điểm thị giác VAS

(10cm): Cảm nhận chung của

bệnh nhân hoặc thầy thuốc về

tình trạng bệnh

Trang 27

Trang 28

HAQ-DI điều chỉnh

Mặc quần áo & và

tắm gội

1 Tự mặc quần áo, bao gồm cả cột dây giày và cài khuy áo (0-3)

Ngồi/đứng dậy 1 Đứng dậy từ ghế không tay vịn (0-3)

Với tay 1 Lấy và bỏ xuống 1 vật nặng 5 lb qua khỏi đầu (0-3)

2 Cúi xuống nhặt quần áo lên khỏi sàn (0-3) Dụng cụ có cán dài trong phòng tắm 0-3

thường hàng ngày 1 Chạy việc lặt vặt và mua sắp (0-3)2 Ra vào xe hơi (0-3)

3 Làm các công việc như hút bụi, làm việc nhà, ánh sáng làm vườn (0-3)

Dụng cụ có cán dài để với 0-3

Bruce and Fries J Rheumatol 2003; 167

Trang 29

Điều trị RA

Trang 30

Tiêu chuẩn lui bệnh trên lâm sàng (ACR/EULAR)

 Tiêu chuẩn dựa trên các tiêu chí riêng rẽ: trong mọi thời điểm, bệnh nhân có

– Số khớp đau  1 – Số khớp sưng 1 – CRP  1 mg/dL – Tình trạng sức khỏe chung của BN (VAS: 0-10)  1

 Tiêu chuẩn dựa trên chỉ số tích hợp (DAS28, SDAI, CDAI)

– Lui bệnh: DAS-28 < 2.6

Trang 31

 Điều trị sớm

 Điều trị tích cực: Khống chế chặt chẽ, hướng tới mục tiêu (T2T)

 Điều trị tối ưu: Tối ưu hóa liều, phối hợp các thuốc DMARDs

 Sử dụng sớm các thuốc sinh học (khi có chỉ định)

Chiến lược điều trị RA hiện nay

X

Trang 32

Điều trị sớm RA hoạt động :

Làm chậm tiến triển tổn thương cấu trúc

Trang 33

Điều trị hướng mục tiêu :Treating to target (T2T)

• T2T = Xác lập đích (mục tiêu) – đánh giá – điều chỉnh

• Đã có những bằng chứng chắc chắn về hiệu quả cách tiếp cận T2T trong RA

Trang 34

Đo hoạt tính bệnh: Đánh giá kết quả

Trang 35

EULAR response criteria

> 1.2 >0.6 - <1.2 < 0.6

AM van Gestel et al Arthritis Rheum 1996; 39: 34-40

Good: đáp ứng tốt Moderate: đáp ứng trung bình None: đáp ứng kém

Trang 36

Định nghĩa đáp ứng điều trị

Trang 37

Định nghĩa lui bệnh

Trang 38

Các thuốc điều trị RA hiện nay

 Điều trị triệu chứng

• Giảm đau

• Chống viêm: Corticoid/NSAID

 Điều trị cơ bản, làm thay đổi bệnh (DMARDs)

• DMARDs cổ điển: Methotrexate, sulfasalazine, HCQ

• DMARD sinh học (biologics)

• Các thuốc phân tử nhỏ (small molecules)

Methotrexate (liều thấp: 10-25 mg/tuần) – nền tảng trong điều trị

cơ bản bệnh VKDT  cần tối ưu hóa việc sử dụng và liều lượng

Trang 39

Biological agents:

The additional dimension in RA treatment

Symptomatic relief only

• T-cell co-stimulation modulator

• B-cell depleting agent

Trang 40

Những hạn chế của DMARDs

 Một tỷ lệ đáng kể BN không đáp ứng với DMARDs

 Có đáp ứng trên lâm sàng nhưng có thể không ngăn chặn được sự

phá hủy cấu trúc khớp

– Đặc biệt là những thể bệnh nặng (hoạt tính cao, có yếu tố tiên lượng xấu)  tiến triển nhanh,

kể cả giai đoạn sớm.

 Những vấn đề về độc tính – dung nạp

Trang 41

Limpho B Limpho T

Các tế bào trình

diện kháng nguyên

Limpho B hoặc Đại

thực bào Tế bào hoạt

Trang 42

Tiên lượng bệnh RA

Yếu tố tiên lương xấu

• Giới nữ, RF (+), HLADR4 (+)

• Tổn thương nhiều khớp

• Tổn thương xương trên phim XQ sớm và nặng

• Biểu hiện ngoài khớp, đặc biệt viêm mạch máu

Trang 43

Hướng dẩn điều trị RA hiện nay

Hướng dẫn điều trị của thế giới và Việt Nam

- Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) 2012, dự kiến update 2015

- Hiệp hội TKH châu Âu (EULAR): 2010 – update 2013

- Hội TKH Việt Nam, đồng thuận khuyến cáo 2013

Trang 45

Khuyến cáo EULAR về điều trị RA : Cập nhật 2013

• Dùng DMARD đơn (MTX) hoặc đa trị liệu sớm nhất có thể

• Xem xét phối hợp liều thấp steroid (< 6 tháng)

• Nếu không đạt mục tiêu ĐT trước 6 tháng  thay đổi phác đồ

Smolen JS, et al Ann Rheum Dis 2014;73:492–509.

Trang 46

• Nếu DMARD không hiệu quả + có yếu tố tiên lượng xấu  xem xét thuốc sinh

học: Kháng TNF, tocilizumab, hoặc abatacept

Khuyến cáo EULAR về điều trị RA (tt) : Cập nhật 2013

Trang 47

• Nếu một thuốc sinh học không hiệu quả  đổi sang bất kỳ một thuốc sinh học khác

Trang 48

• Nếu một thuốc sinh học không hiệu quả  đổi sang bất kỳ một thuốc sinh học khác

Trang 49

Hue University of Medicine and Pharmacy CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RA TẠI VIỆT NAM

Phối hợp các DMARDs ≥ 6 tháng (MTX + SSZ) hoặc (MTX + SSZ + CHQ)

Methotrexate (MTX)

10-20mg/tuần ≥ 6 tháng

Chọn một trong 3 nhóm thuốc sau :

1 Anti IL6: Tocilizumab-ACTEMRA®

Chọn một trong 3 nhóm thuốc sau :

1 Anti IL6: Tocilizumab-ACTEMRA®

Viêm khớp ngoại biên, đối xứng, kéo dài > 6 tuần (đặc biệt nữ, trung niên)

Ức chế COX2 hoặc NSAIDs

Nếu không đáp ứng

Trang 50

Hội nghị đồng thuận VRA, 2013

Trang 51

Trang 53

Kháng Interleukin 6 (Tocilizumab) :

Chứng cứ và lựa chọn đầu tiên theo Hội

nghị đồng thuận VRA 2013

Trang 54

* MTX-nạve or MTX-free for 6 months prior to randomisation

MTX-IR = patients with an inadequate response to MTX

DMARD-IR = patients with an inadequate response to ≥1 DMARD

Anti-TNF-IR = patients with an inadequate response to ≥1 anti-TNF

1 Jones G, et al Ann Rheum Dis 2010; 69:88–96.

2 Smolen J, et al Lancet 2008; 371:987–997.

3 Kremer J, et al Arthritis Rheum 2011; 63:609–621.

4 Genovese M, et al Arthritis Rheum 2008; 58:2968–2980.

5 Emery P, et al Ann Rheum Dis 2008; 67:1516–1523.

Tổng số BN phân nhĩm ngẫu nhiên = 4,205

Ức chế hủy khớp, cải thiện chức năng

Trang 55

55

Trang 56

Tocilizumab đạt tỉ lệ lui bệnh cao hơn Methotrexate và

các DMARD khác sau 24 tuần

Trang 57

Trang 58

Tocilizumab đơn trị so sánh với Adalimumab đơn trị trong điều trị viêm khớp dạng thấp: ngẫu nhiên,

mù đôi, pha 4

Trang 59

Trang 61

Nghiên cứu hồi cứu ở Đức: Nhóm dùng Tocilizumab cho tỉ lệ lui bệnh cao hơn nhóm

dùng các thuốc ức chế TNF-α sau 12 tuần α sau 12 tuần

Trang 62

Chọn lựa thuốc sinh học cho VKDT tại VN Thuốc Chi phí/tháng

Tiêm dưới da

Trang 63

Kết luận

1 Viêm khớp dạng thấp không chỉ là bệnh viêm khớp mạn tính, mà là bệnh lý hệ

thống điển hình với cơ chế bệnh sinh phức tạp, gây tàn phế và giảm chất lượng sống của người bệnh

2 Tuy chưa thể chữa khỏi bệnh, nhưng việc chẩn đoán sớm, chỉ định điều trị đúng và

sớm giúp người bệnh thoát khỏi tàn phế, giảm các biến chứng của bệnh

Điều trị bệnh lý này cần sớm, tích cực, toàn diện, theo dõi và quản lý chặt chẽ

3 Các thuốc điều trị cơ bản, đặc biệt là biện pháp điều trị sinh học, đang mở ra hy

vọng lui bệnh và ổn định tốt hơn cho bệnh này Tuy nhiên để ứng dụng các điều trị này đạt kết quả cần phải đánh giá đúng tình trạng bệnh, chỉ định ĐÚNG, ĐỦ VÀ SỚM

4 Cần có sự thay đổi lớn trong nhận thức về bệnh, có chính sách và ngân sách y tế hợp

lý

Trang 64

Xin trân trọng cảm ơn !

Huế 26/3/2016

Định dạng
Số trang	64
Dung lượng	7,8 MB