3. Cập nhật chẩn đoán điều trị SXHD BsCKI Nguyễn Thanh Trường

 Bệnh cảnh LS có thể thay đổi từ người này sang người khác; từ không triệu chứng đến sốc, xuất huyết nặng, suy cơ quan và có trường hợp tử vong  Diễn tiến của khó tiên đoán trước  Ch

CẬP NHẬT SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

BSCK1 Nguyễn Thanh Trường Trưởng khoa Nhiễm D-BV.BNĐ

Số ca

Miền Bắc Miền Trung Miền Nam Tây Nguyên0%

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52

0 10 20 30 40 50 60

TÌNH HÌNH

Nguồn: Viện Pasteur – Ban ĐHDA SXH

0 50 100 150 200

250

An Giang

Mắc 2012 Mắc 2013 Mắc 2014 Mắc 2015

Tuần

Số ca

0 50 100 150

200

Đồng Tháp

Mắc 2012 Mắc 2013 Mắc 2014 Mắc 2015

Tuần

Số ca

0 50 100 150 200

CAN THIỆP

CAN THIỆP

CƠ ĐỊA

CƠ ĐỊA

ĐỘC LỰC VIRU S

ĐỘC LỰC VIRU S

 Bệnh cảnh LS có thể thay đổi từ người này sang người khác;

từ không triệu chứng đến sốc, xuất huyết nặng, suy cơ quan

và có trường hợp tử vong

 Diễn tiến của khó tiên đoán trước

 Cho đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có biện pháp điều trị ngăn chặn bệnh diễn tiến nặng, và chưa có điều trị đặc hiệu

Vai trò thuốc tác động lên virus

Vai trò thuốc tác động lên virus

Vai trò thuốc tác động lên hệ MD

Vai trò thuốc tác động lên hệ MD

Thử nghiệm lâm sàng balapiravir

Thử nghiệm lâm sàng balapiravir

Sốc đơn thuần tăng men gan sốc + tăng men gan xuất huyết nặng suy thận cấp viêm não Dengue

viêm cơ tim sốc +b/c khác

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

48.7 29

8.4 3.8 2.6 2 1.3 3.2

Bệnh cảnh lâm sàng SXH-D người lớn tại BVBNĐ/2014

Biểu hiện xuất huyết Tỷ lệ %

Xuất huyết da 83%

Xuất huyết âm đạo/phụ nữ 52%

Chảy máu răng 48%

Xuất huyết tiêu hóa 41%

Xuất huyết kêt mạc 02%

Xuất huyết não 1.7%

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN

Thời gian tái sốc n = 28

Đặc điểm TC Minimum Maximum Mean

Giá trị TC thấp nhất 3.00 143.00 24.55

Ngày TC thấp nhất 4 10 5.9

Ngày TC ↑ > 50K/ul 5 12 8.5

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN

Đặc điểm lâm sàng của

Xuất huyết nặng 6 8.5 Ngày hết sốt Mean: 9.41

Tổn Triệu Sốt

Biểu

Nhiều Xuất

Tổn Triệu Sốt

Biểu

Nhiều Xuất

Không Liều Chú

Bù SXH-D

Điều

Không Liều Chú

Bù SXH-D

Điều

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN

Khác biệt với sốt xuất huyết Dengue ở trẽ em

SUY ĐA CƠ QUAN

XUẤT HUYẾT SỐC KÉO DÀI

- Hậu quả của sốc kéo dài→DIC

- ↓các yêu tố ĐMHT do thoát mạch

- Suy gan

- Thủ thuật xâm lấn

TỬ VONG

TỬ VONG

CAN THIỆP

CƠ ĐỊA

CƠ ĐỊA

CHẨN ĐOÁN

Lưu ý:

◦ Chẩn đoán xác định giai đoạn bệnh

 Sốt xuất huyết Dengue

 Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

 Sốt xuất huyết Dengue nặng

◦ Chẩn đoán cập nhật mỗi ngày

◦ Chẩn đoán ra viện phải thể hiện mức độ nặng nhất trong thời gian nằm viện

∆ SƠ BỘ CA LÂM SÀNG SXH-D

Sống/ đi tới vùng dịch tể, sốt và có

ít nhất 2 trong số các tiêu chuẩn:

- Chán ăn, buồn nôn

- Xung huyết da

- Đau đầu, đau người

- Có 1 trong các dấu cảnh báo

- Nghiệm pháp dây thắt (+)

- Giảm bạch cầu

CÁC DẤU HIỆU CẢNH BÁO

-Vật vã, lừ đừ, li bì-Đau bụng vùng gan-Gan to>2 cm

-Nôn nhiều-Xuất huyết niêm mạc

3 Suy các tạng

DẤU HIỆU CẢNH BÁO

SXH DENGUE NẶNG

 Xét nghiệm ∆ mức độ bệnh và theo dõi điều trị:

Đ ủ

K h ô n g

B ệ n h

S X H - D

c ó

S X H - D

-Khám theo dõi sát mỗi ngày

-Phối hợp nhiều dữ kiện LS+CLS

 Bồi hoàn thể tích tuần hoàn

 Điều trị bảo tồn, thay thế chức năng

 Truyền máu, chế phẩm máu

ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

N ê n

N ê n

N g

hỉ n g

ơi tạ

i g ư ờ n g T h e

o d

õi c h

ặt c h

ẽ p h

át hi ệ

n c á

c d ấ

u c ả n

h b á o Đ

T U ố n

g đ

ủ n ư ớ c C h ố n

g m u

ỗi si n

h s ả n

N ê n

N ê n

D ù n

g c á

c lo

ại th u ố

c (a s pi ri

n, ib u pr of e n

… ) K h ô n

g tu â

n th

ủ tá

i k h á m D ù n g Ki ê n

g ă

n, n hị

n u ố n g

ĐIỀU TRỊ TẠI NHÀ ĐIỀU TRỊ TẠI NHÀ

ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO

◦ Khuyến khích uống nước

◦ Đánh giá lâm sàng

◦ TD sát: tr/c, bilan nước xuất nhập, Hct,TC, BC/ ngày

◦ XN khác(chức năng gan thận)

◦ Duy trì HA bằng lượng dịch truyền tối thiểu (24 – 48g)

để đảm bảo lượng nước tiểu 0.5ml/kg/giờ

L ạ m

T h u ố c

SXH-N1-3 (GĐ SỐT)

SXH-N4-5 (GĐ NGUY HIỂM)

SXH-N6-7 (GĐ HỒI PHỤC)

Mục tiêu cần đạt

-DH xuất huyết-nước tiểu 24g-Chú ý cân BN

-Mỗi 1–3 giờ/ nếu

DH xuất huyết

dấu hiệu quá tải

- Giữ vững sinh hiệu

- Phát hiện sớm dấu hiệu nặng, biến

chứng của bệnh

Xét nghiệm -lúc nhập viện,

DTHC,TC/Ngày-theo y lệnh

-tùy diễn tiến, có thể từ 4-24g

-DH quá tải, -DH xuất huyết-DH nhiễm trùng

-can thiệp sớm các biến chứng xãy ra

THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG

DTHC ; : LR theo CVP

CVPthấp (< 5)

SƠ ĐỒ CHỐNG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN

BN thường tỉnh táo

 Huyết động thay đổi từng giờ  tăng tính thấm thành mạch + xuất huyết

 Trước và sau khi bù dịch đánh giá:

 Tình trạng huyết động (tri giác, mạch, nhịp tim, nhịp thở, đầu chi, CRT, nước tiểu)

 Trị số DTHC

 Giai đoạn bệnh

 Tổng lượng dịch đã sử dụng

 Chú ý các yếu tố tiên lượng nặng?

ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG

 Ngày vào sốc sớm

 Cơ địa có bệnh lý nền đi kèm( tim mạch, béo phì…)

 Sau bù dịch chống sốc trong 4-5 giờ đầu:

◦ Mạch vẫn nhanh, mặc dầu HA dãn

◦ DTHC vẫn còn cao, hoặc giảm không đáng kể

 Sốc kết hợp suy cơ quan, hay xuất huyết

 XN:

◦ Men gan  cao (AST> 3000, ALT> 1000)

◦ Lactate máu  cao(>10)

◦ HCO3 ↓nhiều (<15)

Yếu tố tiên lượng nặng

ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG

Sốc Tổn Sử Sử Bệnh

Sốc

Sốc Huyết

 Truyền máu và các chế phẩm máu theo DIC test

ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG

 Khi nào chỉ định XN chức năng đông máu toàn bộ ?

◦ Xuất huyết nặng

◦ Trước khi làm thủ thuật( CD màng bụng, màng phổi)

◦ Sốc nặng, kéo dài

◦ Tổn thương cơ quan nặng

ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG

MÁU,CHẾ PHẨM MÁU

CẦN ĐẠT Huyết tương tươi

đông lạnh -Đang XH nặng + RLĐM(PT hay aPTT>1.5)RLĐM + chuẩn bị làm thủ thuật

Truyền máu TP/HCL khối lượng lớn

TC > 30.000/mm3

Hồng cầu lắng,

máu tươi -đang XH nặng/ kéo dài-sốc không cải thiện sau bù dịch 40-60ml/kg + Hct <

35% hay Hct ↓nhanh <20% so với trị số đầu(nên truyền HC lắng khi nghi ngờ co quá tải)

Hct 35%-40%

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU/ SXH-D

ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG

BÙ BICARBONAT NCPAP

CHỌC DỊCH

NCPAP NKQ/ THỞ MÁY

ĐT PHÙ NÃO NKQ/ THỞ MÁY

NGƯNG DỊCH NẰM ĐẦU CAO NCPAP

+/- DOBUTAMIN LỢI TIỂU

Suy

Điều

Tăng Kali máu >7mEq/l

- Rối loạn Natri máu nặng

đang ↑ >160 hay <115 mmol/l

- Toan hóa máu nặng

- Hội chứng ure huyết cao

Tăng Kali máu >7mEq/l

- Rối loạn Natri máu nặng

đang ↑ >160 hay <115 mmol/l

- Toan hóa máu nặng

- Hội chứng ure huyết cao

 Tràn dịch màng bụng, màng phổi:

◦ Lưu ý:

 Chỉ định chọc dò phải cân nhắc kỹ( hổ trợ hô hấp bằng thở NCPAP, lợi tiểu nhẹ→ tình trạng suy hô hấp không cải thiện)

 Trước khi làm thủ thuật nên đánh giá có RLĐM? ( nếu có, cần bù TC, HT tươi, … trước khi làm)

ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG

ĐIỀU TRỊ KHÔNG ĐÚNG PHÁC ĐỒ

ĐIỀU TRỊ KHÔNG ĐÚNG PHÁC ĐỒ THEO DÕI CHƯA SÁT THEO DÕI CHƯA SÁT CHƯA ĐỦ CHƯA ĐỦ

CAN

ĐIỀU TRỊ KHÔNG THÍCH HỢP

ĐIỀU TRỊ KHÔNG THÍCH HỢP

LƯU Ý KHI ĐIỀU TRỊ SXH-D NẶNG

Nên tránh

CÁC THỂ BỆNH LÂM SÀNG ĐI KÈM

SXHD

NGƯỜI GIÀ

NGƯỜI GIÀ

TIỂU ĐƯỜNG

TIỂU ĐƯỜNG

SUY THẬN MẠN

SUY THẬN MẠN

CÓ THAI

CÓ THAI

BỆNH

CƠ TIM TMCB

BỆNH

CƠ TIM TMCB

CAO HA

CAO HA

L â m

BS:

10

% Gan

N g u y

Nhi ều Ngu y

Đ iề u

Chú Thư ờng Phá c

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE/ NGƯỜI GIÀ

40mmHg

so

 Tăng nguy cơ SXHD nặng và tử vong

 Dấu hiệu cảnh báo tương tự hội chứng ↑ ure huyết

 Hct nền thấp, Albumin máu thấp

 Khó dung nạp dịch truyền  tốc độ dịch truyền CÓ THỂ thay

đổi theo đáp ứng LS, và xuất nhập (lưu lượng nước tiểu thấp trong STM)

 Toan chuyển hóa, RL điện giải trong STM  lọc máu

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE/ SUY THẬN MẠN

 SXHD  sốt, nhịp tim nhanh, tăng nhu cầu chuyển hóa  làm nặng thêm chức năng tim

L â m

3

→

3

Đ i ề u

Ph ác Li ều N hậ p Th ư ờn g

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE / PHỤ NỮ CÓ THAI

TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN

KẾT LUẬN

T H E

O D Õ

I S Á T

T H E

O D Õ

I S Á T

P H Á

T H I Ệ

N S Ớ M

P H Á

T H I Ệ

N S Ớ M

C H Ă

M S Ó

C Đ

T Đ Ú N G

C H Ă

M S Ó

C Đ

T Đ Ú N G