Cập nhật Chẩn đoán & Điều trị COPDtheo GOLD 2017 và các Khuyến cáo

ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN  Định nghĩa COPD đã được xem lại để có thể đưa vào sự tác động của triệu chứng và vai trò của sự bất thườngnhu mô phổi và đường dẫn khí trong việc hình thành COP

Trang 1

Cập nhật Chẩn đoán & Điều trị COPD theo GOLD 2017 và các Khuyến cáo

GS.TSKH.BS Dương Qúy Sỹ

Đại Sứ Hội Hô hấp Châu Âu tại Việt Nam Thành viên GINA và GOLD

Khoa Sinh lý -Thăm dò Chức năng BV Cochin - ĐH Y Khoa Paris Descartes

Khoa Hô hấp, Dị ứng và Hồi sức Đại học Y khoa Penn State - Hoa Kỳ

Trường CĐYT Lâm Đồng Việt Nam

HỘI NGHỊ KHOA HỌC HƯỞNG ỨNG NGÀY THẾ GIỚI PHÒNG CHỐNG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

Hà Nội, ngày 16/11/2016

Trang 3

-GOLD NATIONAL LEADERS

Lãnh đạo GOLD các Quốc gia

Trang 5

TÓM TẮT NHỮNG ĐIỂM MỚI TRONG KHUYẾN CÁO

CHƯƠNG 1 ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN

 Định nghĩa COPD đã được xem lại để có thể đưa vào sự

tác động của triệu chứng và vai trò của sự bất thườngnhu mô phổi và đường dẫn khí trong việc hình thành

COPD

 Nguồn gốc của sự hình thành COPD đã được thảo luận

và có sự liên quan giữa yếu tố chủ thể (host factors) vàmôi trường tiếp xúc (environmental exposures)

Trang 6

 COPD: phổ biến, dự phòng – điều trị được, đặc trưng

bởi triệu chứng hô hấp trường diễn và giới hạn luồng khí

do bởi bất thường đường dẫn khí và/hoặc phế nang

thường do tiếp xúc với các hạt hoặc khí độc hại

 Triệu chứng hô hấp thường gặp là khó thở, ho và/hoặc

khạc đàm được người bệnh ghi nhận

 Yếu tố nguy cơ chính là thuốc lá, tuy nhiên tiếp xúc với

những yếu tố môi trường như nhiên liệu sinh khối và ô nhiễm không khí cũng có thể là nguy cơ Bên cạnh đó, còn có yếu tố chủ thể tiên định của cá thể bị COPD Bao gồm, bất thường về di truyền, về sự phát triển và theo tuổi

ĐIỂM CHÍNH YẾU

Trang 7

ĐỊNH NGHĨA 2016

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), a common

preventable and treatable disease, is characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with

an enhanced chronic inflammatory response in the airways and the lung to noxious particles or gases.

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a common,

preventable and treatable disease that is characterized by

persistent respiratory symptoms and airflow limitation that is due to airway and/or alveolar abnormalities usually caused by significant exposure to noxious particles or gases.

Trang 8

COPD là bệnh phổ biến dự phòng và điều trị được, đặc

trưng bởi giới hạn dòng khí thường là tiến triển và kết hợpvới tăng đáp ứng viêm ở đường dẫn khí và ở phổi với hạt vàkhí độc hại

COPD là bệnh phổ biến dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi sự hiện diện của triệu chứng hô hấp và giới hạn dòng

khí do đường dẫn khí và/hoặc bất thường ở phế nang

thường do bởi tiếp xúc với hạt và khí độc hại

Trang 9

Bệnh sinh

 Rối loạn phát triển phổi

 Tăng suy giảm

 Tổn thương phổi

 Viêm ở phổi và hệ thống

Trang 10

Nguyên nhân, sinh bệnh học và GPB của COPD

Dirkje S Postma n engl j med 373;13 nejm.org 2015

Trang 11

Nguyên nhân, sinh bệnh học và bệnh học của COPD

Giảm tính đàn hồi

GIỚI HẠN DÒNG KHÍ

Trang 12

 Tần suất

o BOLD: COPD= 384 triệu/2010, tần suất chung: 11.7%

(95% (CI) 8.4%–15.0%)

o 3 triệu người chết/năm

o Tăng tình trạng hút thuốc lá ở nước đang phát triển và

dân số già ở nước thu nhập cao: tần suất trong 30 nămtới và 2030 > 4,5 triệu người chết/năm do COPD và cóliên quan đến COPD

 Bệnh đi kèm

o Bệnh tim mạch, rối loạn cơ xương, tiểu đường có liên

quan đến thuốc lá, tuổi tác và COPD

o Ảnh hưởng đến sức khỏe, tương tác với điều trị COPD

o Nguyên nhân nhập viện và chi phí

Trang 13

 Tử vong

o Tăng do tăng nạn hút thuốc lá

o Tăng tuổi già trên dân số thế giới nhất là ở nước có thu

nhập cao

 Gánh nặng kinh tế

o Nước đang phát triển: chi phí trực tiếp ít quan trọng

hơn ảnh hưởng công việc và hiệu suất gia đình vì không

có chính sách hỗ trợ

o 1 BN bị COPD phải có 1 người nghỉ làm để chăm sóc tại

nhà (= 2người nghỉ)

 Gánh nặng xã hội

o Nguyên nhân hàng thứ 5 của giảm DALY

Trang 14

 Yếu tố di truyền

o Nguy cơ gia đình bị giới hạn dòng khí đã được

quan sát thấy ở người hút thuốc lá có quan hệ anh chị em bị COPD nặng  yếu tố di truyền + môi

trường  sự nhạy cảm

o Đơn gen: matrix metalloproteinase 12 (MMP12)

 Tuổi và giới

o Nữ: nhạy cảm hơn? Bị nặng hơn?

o  GPB: tổn thương đường dẫn khí nặng hơn nam

giới với cùng mức độ phơi nhiễm với khói thuốc lá

YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG VÀ GÂY TIẾN TRIỂN

Trang 15

Lung growth and developmentCHƯƠNG 1 ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN

TIẾN TRIỂN CỦA FEV1 THEO THỜI GIAN

FEV1

Lứa tuổi khảo sát

Trang 16

 Phơi nhiễm với các hạt độc hại

o Ô nhiễm không khí: ảnh hưởng sự trưởng thành và phát

triển của phổi

o Children’s Health Study: nồng độ cao NO2 và hạt < 2.5 μm

(PM2.5)  giảm chức năng hô hấp 5 lần (FEV1 < 80% tiên đoán)  giảm NO2, PM2.5: giảm nguy cơ giảm CNHH

o Tương quan phơi nhiễm ngắn với mức cao và dài hạn với

mức thấp vẫn chưa rõ

 Điều kiện kinh tế xã hội

o Thấp  tăng nguy cơ bị COPD; Vai trò sự nghèo khó: chưa

rõ

 Hen và Tăng phản ứng tính PQ

o Tăng phản ứng tính PQ  yếu tố tiên đoán độc lập cho

COPD và tử vong, nguy cơ giảm CNHH

Trang 17

Kim V Chest 2011; 140(3): 626-33

 VPQ mãn

o Fletcher và cs: không có mối liên quan đến sự tăng suy

giảm CNHH

o Tăng tiết nhầy  tăng suy giảm FEV1

o Người trẻ hút thuốc lá + VPQ mãn tăng nguy cơ bị

Trang 18

 Bệnh học

o Thay đổi ở đường dẫn khí, nhu mô phổi và mạch máu phổi

o Tổn thương viêm mãn tính: tăng hiện diện TB viêm

o Viêm và thay đổi cấu trúc ở đường dẫn khí tăng theo độ

năng bệnh và tồn tại sau ngưng thuốc lá

o Viêm hệ thống: +/- , có vai trò trong bệnh đồng mắc

 Bệnh sinh

o Stress oxit hóa

o Mất cân bằng Protease – Antiprotease

o TB viêm: + tăng ĐTB, BCĐN trung tính, Lympho Tc1, Th1,

Th17 và ILC3 + một số BN: tăng BC ái toan, Th2/ILC2 (ACOS)

o Chất gây viêm: cytokine và tiền cytokine, yếu tố tăng trưởng

BỆNH HỌC, BỆNH SINH VÀ SINH LÝ BỆNH

Trang 19

 Sinh lý bệnh

o Giới hạn dòng khí và hiện tượng bẫy khí

o Bất thường về trao đổi khí

o Tăng tiết nhầy

o Tăng áp phổi

o Đợt kịch phát: Viêm phổi, huyết khối, suy tim cấp

Toàn thân

o Tổn thương cơ xương và suy kiệt

o Bệnh tim mạch do thiếu máu cục bộ

o Suy tim, Loãng xương

o Thiếu máu, Tiểu đường

o Hội chứng chuyển hóa

BỆNH HỌC, BỆNH SINH VÀ SINH LÝ BỆNH

Trang 20

CHƯƠNG 2 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

CON ĐƯỜNG ĐI ĐẾN CHẨN ĐOÁN COPD

Trang 21

TRIỆU CHỨNG Dấu chỉ điểm chính cho chẩn đoán COPD

-Nếu những dấu hiệu này có ở người >40 tuổi

Cần thực hiện Phế dung ký

Khó thở: Tiến triển theo thời gian

Xấu hơn khi gắng sức Trường diễn

Ho mãn tính: Có thể từng đợt và không có đàm

Khó khè tái phát

Khạc đàm mãn tính Không có dạng nào có thể cho là COPD

Nhiễm trùng hô hấp dưới tái phát

Bệnh sử có yếu tố nguy cơ: Chủ thể (gen, bẩm sinh/phát triển bất thường…)

Hút thuốc lá Khói bếp và nhiên liệu sưởi ấm Bụi nghề nghiệp, hơi, khói, khí và hóa chất

Tiền sử gia đình COPD và/hoặc yếu tố niên thiếu:

Cân nặng thấp lúc sanh, nhiễm trùng hô hấp thời ấu thơ

Nhiễm trùng hô hấp dưới tái phát

GOLD 2016

Trang 22

TRIỆU CHỨNG: HO

-GOLD 2016

Trang 23

PHẾ DUNG KÝ Phế dung ký - Bình thường Phế dung ký – Tắc nghẽn

-Phân độ nặng của giới hạn dòng khí (dựa vào FEV1 sau hít thuốc GPQ)

Bệnh nhân có FEV1/FVC <0,70

Nhẹ Trung bình Nặng

Rất nặng

Trang 24

ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI THEO GOLD 2016

mMRC >2 CAT >10

Triệu chứng

(C)

Ít triệu chứng Nguy cơ cao

(D) Nhiều triệu chứng Nguy cơ cao

(A)

Ít triệu chứng Nguy cơ thấp

(B) Nhiều triệu chứng Nguy cơ thấp

Trang 25

 Định nghĩa

Đợt kịch phát COPD được định nghĩa là đợt cấp tính xấu đi của triệu chứng hô hấp và cần phải điều trị phối hợp thêm Tình trạng này được phân loại: nhẹ (ĐT=SABD), trung bình

(ĐT=SABD+ATB+oral CS), nặng (nhập viện/cấp cứu)

 BC ái toan

BC ái toan: tăng  tiên đoán đợt cấp COPD ở BN điều trị =LABA (không kèm ICS)

Đợt kịch phát: ICS/LBA vs LABA  hiệu quả điều trị tốt hơn ở BN có

BC ái toan cao

 Chỉ điểm sinh học của nguy cơ đợt kịch phát

 Tiên đoán hiệu quả điều trị với ICS trong dự phòng cơn KP

 Đánh giá bệnh mãn tính khác đi kèm (Bệnh đồng mắc)

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ ĐỢT KỊCH PHÁT

Trang 26

- “ABCD” của GOLD 2011 cập nhật

Bước phát triển từ PD ký  PD ký + triệu chứng + đợt kịch phát

 Một số khuyến cáo điều trị: phân nhóm ADCD sẽ được thực hiện

dựa vào triệu chứng của người bệnh và bệnh sử đợt kịch phát

 PD ký + triệu chứng + bệnh sử đợt kịch phát: vẫn là vấn đề sống

còn trong chẩn đoán, tiên lượng và xem xét các tiếp cận điều trị quan trọng khác

XEM LẠI ĐÁNH GIÁ PHỐI HỢP

Trang 27

-mMRC 0-1 CAT< 10

mMRC >2 CAT >10

(C)

(D)

Nhiều triệu chứng Nguy cơ cao

(A)

(B)

Nhiều triệu chứng Nguy cơ thấp

Đánh giá triệu chứng/nguy

cơ đợt KP Tiền căn đợt

kịch phát

≥2 hoặc

≥1 Phải nhập viện

0 hoặc 1 Không nhập viện

Tinh chỉnh phương thức đánh giá theo ABCD

ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI

Trang 28

- Thiếu alpha-1 antitrypsin (AATD)

 Hình ảnh học

 Thể tích phổi và khả năng khuyếch tán

 Độ bão hòa oxy và KMĐM

 Thử nghiệm gắng sức và hoạt động thể lực

ĐÁNH GIÁ KHÁC

Trang 29

-CHƯƠNG 2 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Trang 30

- Ngưng thuốc lá

 Vaccin phòng ngừa (chủng ngừa)

CHƯƠNG 3 DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ

NGƯNG THUỐC LÁ VÀ CHỦNG NGỪA

-Chủng ngừa cho COPD ổn định

Chủng ngừa cúm làm giảm bệnh nặng và tử vong ở BN COPD

Vaccin PPSV23 giảm tần suất bị Viêm phổi CĐ ở BN <65 tuổi + FEV1 <40% và BN có bệnh đồng mắc (Chứng cứ B)

Dân số ≥65 tuổi: PCV13 làm giảm du khuẩn huyết và bệnh lý do phế cầu nặng và xâm lấn (Chứng cứ B)

Trang 31

THUỐC ĐIỀU TRỊ COPD ỔN ĐỊNH

-Thuốc dùng duy trì trong COPD

(mg/ml)

Trang 32

Thuốc Hít (mcg) Phun KD (mg/ml) Uống Tiêm (mg) Tg tác dụng (h)

Trang 33

(mg/ml)

Trang 34

Trang 35

-CHƯƠNG 3 DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ

Trang 36

-ĐIỀU TRỊ KHÁC

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ, GIẢM NHẸ, CUỐI ĐỜI

Trang 37

-CHƯƠNG 3 DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ

ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP

Trang 38

-CHƯƠNG 4 ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

-Mục tiêu điều trị COPD giai đoạn ổn định

• Giảm triệu chứng

• Cải thiện khả năng gắng sức

• Cải thiện tình trạng sức khỏe

Trang 39

 Khói thuốc lá

 Ô nhiễm trong nhà và bên ngoài

 Phơi nhiễm nghề nghiệp

CHƯƠNG 4 ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

XÁC ĐỊNH VÀ GIẢM TIẾP XÚC VỚI YẾU TỐ NGUY CƠ

Trang 40

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

Trang 41

Trang 42

-Điều trị bằng thuốc ban đầu

Nhóm bệnh nhân Nên chọn đầu tiên Chọn thay thế Thuốc khác có thể

GOLD 2016

Trang 43

GOLD 2017

Trang 44

mMRC 0-1 CAT< 10

mMRC >2 CAT >10

(C)

(D)

Nhiều triệu chứng Nguy cơ cao

(A)

(B)

Nhiều triệu chứng Nguy cơ thấ p

Đánh giá triệu chứng/nguy

cơ đợt KP Tiền căn đợt

kịch phát

≥2 hoặc

≥1 Phải nhập viện

0 hoặc 1 Không nhập viện

Tinh chỉnh phương thức đánh giá theo ABCD

ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI

Trang 45

-Nhóm A

► Phải cho thuốc giãn PQ: có thể loại tác dụng ngắn hay dài

► Phải duy trì nếu cải thiện triệu chứng

Đánh giá hiệu quả

Trang 46

Nhóm B

► Điều trị ban đầu là LABD, SABD nếu cần theo nhu cầu

► Không có khuyến cáo cho việc chọn LABD nào, phụ thuộc vào cảm nhận của BN về giảm triệu chứng

-LAMA + LABA

Thuốc GPQ tác dụng dài (LABA hoặc LAMA)

Triệu chứng vẫn còn

Nhóm B

Trang 47

Nhóm C

► Ban đầu là LABD, LAMA >LABA trong dự phòng kịch phát LAMA

► Vẫn còn kịch phát: thêm LABD thứ 2 (LABA/LAMA) hoặc dùng LABA/ICS Do ICS tăng nguy cơ viêm phổi ở 1 số BN  chọn lựa đầu tay là LABA/LAMA

-LAMA + LABA

Vẫn còn đợt kịch phát

Nhóm C

LABA + ICS

LAMA

Trang 48

Nhóm D

► Khuyến cáo dùng LABA/LAMA ► Chọn lựa đầu tay LABA/ICS: nếu ACOS

► Vẫn còn đợt kịch phát: LABA/LAMA/ICS Đang nghiên cứu LABA/LAMA vs LABA/LAMA/ICS

-LAMA + LABA

Nhóm D

LABA + ICS LAMA

LAMA + LABA + ICS

Xem xét macrolide (tiền căn hút thuốc lá)

Xem xét Roflumilast Nếu FEV1<50% và có

VPQ mãn

Vẫn còn Triệu chứng/

đợt kịch phát

Trang 49

ĐIỀU TRỊ KHÁC (Tab.4.9,p.94)

- Tự kiểm soát và đánh giá

 Cai thuốc lá, chủng ngừa

 Tập thể dục, phục hồi CNHH, tập gắng sức

 Chế độ dinh dưỡng

 Oxy liệu pháp

 Thông khí cơ học không xâm lấn

 Can thiệp qua nội soi và phẫu thuật

(Fig 4.3, p 9.3)

Trang 50

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC: OXY LIỆU PHÁP

Chỉ định Oxy liệu pháp cho bệnh nhân COPD

Trang 51

CHƯƠNG 5 ĐIỀU TRỊ ĐỢT KỊCH PHÁT

CÁC ĐIỂM CHÍNH YẾU

Trang 52

-CHƯƠNG 5 ĐIỀU TRỊ ĐỢT KỊCH PHÁT

Trang 53

Trang 54

Trang 55

-CHƯƠNG 6 COPD VÀ BỆNH ĐỒNG MẮC

- Bệnh đồng mắc (BĐM) ảnh hưởng lên diễn tiến bệnh

 Không ảnh hưởng đến điều trị COPD và BĐM phải được

điều trị theo thông lệ (có bệnh COPD đi kèm)

 K phổi thường gặp và là nguyên nhân tử vong chính yếu

 Bệnh tim mạch là BĐM phổ biến và quan trọng của COPD

 Loãng xương/trầm cảm thường gặp, quan trọng và

thường không được chẩn đoán, đi kèm với tình trạng sứckhỏe và dự hậu kém

 Trào ngược DD-TQ làm tăng nguy cơ đợt kịch phát và

tình trạng sức khỏe kém

 Nếu kèm nhiều bệnh đồng mắc , cần lưu ý việc điều trị

thật đơn giản và dùng thuốc tối thiểu nhất

Trang 56

Trân trọng Cám ơn !

Định dạng
Số trang	56
Dung lượng	5,03 MB