Điều trị bệnh lao y5 2018

Ước tính số lượng vi khuẩn ở những tổn thương lao khác nhau Soi đờm trực tiếp dương Lao ngoài phổi 10 7 -10 9 vi khuẩn CƠ SỞ SINH HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO Đã có những vi khuẩn có khả

Điều trị bệnh lao

Đối tượng: Sinh viên đa khoa Y5

Ts Nguyễn Kim Cương

Bộ môn Lao bệnh phổi –ĐHY Hà nội

Tài liệu tham khảo

• Hướng dẫn quản lý bệnh lao, CTCLQG 2018

• Bài giảng bệnh học lao, ĐH Y Hà nội, 2014

• Tuberculosis Manual Student Book, WHO, 2009

• Bà A được chẩn đoán bệnh lao phổi lần đầu,

bà không biết bệnh lao của bà có thể khỏi

• Mấy người hàng xóm nói với bà là, điều trị thuốc lao chỉ cần trong:

A 6 tháng

B 8 tháng

C 9 tháng

D 10 tháng

• Bà uống thuốc một thời gian, thấy xuất hiện

ăn uống kém, người mệt mỏi, mẩn ngứa nhẹ ngoài da, bà vẫn tiếp tục uống thuốc, những ngày sau mệt nhiều hơn, mẩn ngứa nhiều

ngoài da, da và củng mạc mắt vàng, con cháu đưa bà đi bệnh viện, bà được chẩn đoán :

Mục tiêu

1 Trình bầy nguyên tắc điều trị bệnh lao

2 Trình bầy được cơ sở sinh học trong điều trị lao

3 Nêu được 5 loại thuốc lao chủ yếu ( S, R, H, Z, E) ( liều,

chuyển hóa, đường dùng….)

4 Kể được các phác đồ điều trị bệnh lao

5 Kể được các tác dụng không mong muốn của thuốc lao

Xin mời các bạn đặt câu hỏi liên quan tới điều trị

bệnh lao, Pls????

Nguyên tắc điều trị bệnh lao ( Lao kháng và không kháng thuốc )

và duy trì

• Tại sao phải phối hợp các thuốc trong điều trị bệnh lao ?

1 Cơ sở sinh học thứ nhất liên quan đến điều

trị bệnh lao

TẠI SAO PHẢI PHỐI HỢP NHIỀU THUỐC LAO ??

Thuốc thiết yếu:

Thuốc chống lao thiết yếu

Số lượng vi khuẩn cần để xuất hiện một

Gen đột biến của vi khuẩn lao

Ước tính số lượng vi khuẩn ở những tổn thương

lao khác nhau Soi đờm trực tiếp dương

Lao ngoài phổi 10 7 -10 9 vi khuẩn

CƠ SỞ SINH HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO

Đã có những vi khuẩn có khả năng kháng thuốc ngày từ ban đầu

Khi quần thể vi khuẩn phát triển đến một số lượng nhất

định sẽ xuất hiện vi khuẩn có khả năng kháng thuốc

CƠ SỞ SINH HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO

Sẽ có một vi khuẩn có khả năng kháng thuốc Izoniazid và Rifampicin

trong một quần thể có từ 1x10 xxx vi khuẩn ( xác suất xuất hiện một vi

khuẩn có khả năng kháng Izoniazid và Rifampicin là 1x10- 12

Sẽ có một vi khuẩn có khả năng kháng thuốc Izoniazid

trong một quần thể có từ 1x10 5 vi khuẩn ( xác suất xuất

hiện một vi khuẩn có khả năng kháng Izoniazid là 1x10- 5 )

Sẽ có một vi khuẩn có khả năng kháng thuốc Rifampicin trong một quần thể có từ 1x10 7 vi khuẩn ( xác suất xuất hiện một vi khuẩn có khả năng kháng Rifampicin là 1x10- 7 )

Xác suất có một vi khuẩn có khả năng kháng đồng thời với hai hay ba loại thuốc là rất thấp

INH RIF PZA

INH

Đột biến kháng thuốc

trong quần thể vi khuẩn

Đa trị liệu Không có vk kháng với 3 loại thuốc

Đơn trị liệu: kháng rimifon

Kháng đồng thời I, R, H = ????

Kháng I = ????

NOTE:

thuốc ngay từ trước khi vi khuẩn tiếp xúc với

thuốc lao

và phát triển những chủng vi khuẩn kháng thuốc

2 Cơ sở sinh học thứ hai liên quan đến

điều trị bệnh lao

CHIA LÀM HAI GIAI ĐOẠN………

… …………SỬ DỤNG KÉO DÀI………

……… ĐỀU ĐẶN, ĐÚNG GIỜ NHẤT ĐỊNH

Một số cơ sở trong điều trị bệnh lao

• 2 Các quần thể có thể tồn tại trong tổn thương lao

– Quần thể A: nằm ngoài tế bào, vách hang, chuyển hóa

mạnh, nhiều oxy ( streptomicin có tác dụng )

– Quần thể B:nằm sâu hơn, pH kiềm, Oxy thấp… chịu tác dụng

• Giai đoạn đầu cần điều trị nhiều thuốc để

giảm nhanh số lượng vi khuẩn ( quần thể A)

nhằm tiêu diệt cả những vi khuẩn ít hoặc kém chuyển hóa ( quần thể C,D)

Cơ sở dược lý trong điều trị lao

• Nồng độ huyết thanh tối đa: CSM với nồng độ này thuốc có tác

dụng mạnh nhất

• Nồng độ ức chế tối thiểu của thuốc: CMI là nồng độ thấp nhất

của từng loại thuốc có khả năng ức chế tối thiểu sự phát triển của vi khuẩn

• So sánh giữa hai nồng độ huyết thanh tối đa và nồng độ ức chế

tối thiểu người ta có hệ số vượt (hệ số vượt tối thiểu trên 20 )

• Nồng độ thuốc trong tổn thương

• Thời gian tiềm tàng của thuốc: là thời gian vi khuẩn phát triển

trở lại ở môi trường không có thuốc sau khi bị tác động của

thuốc chống lao trong một thời gian nhất định

PHÂN LOẠI THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO

Cơ chế tác dụng thuốc chống lao

Chopin Molie

Napoleon II Xác ướp cổ đại Tổn thương

T10/11

The Area of the “Magic Mountain”

Children with Tuberculosis at the Springfield House Open-Air School, Clapham Common,

London, November 1932

Jacobson C Lancet 2001;358:340

Photo: Hutton Getty

Lịch sử điều trị bệnh lao

Thuốc điều trị lao và cơ chế tác dụng

Các thuốc điều trị lao trong tương lai

Yêu cầu về một thuốc chống lao

Thuốc thiết yếu: Các thuốc khác

Isoniazid (I) Các aminoglycosides

Rifampicin (R) Polypeptides

Pyrazinamide (Z) Thioamides

Ethambutol (E) Cycloserine

Streptomycin (S) Para-amino salicylic acid

Fluoroquinolones Oxazolidinones DiarylquinolinesPhân loại thuốc chống lao

1 Thuốc chống lao đường uống hàng 1 ( H, R, E, Z)

2 Thuốc chống lao đường tiêm ( S, Km, Cm, Amk)

3 Thuốc nhóm fluorquinolones ( Ofx, Lfx, Mfx, Gfx)

4 Thuốc hàng 2, ức chế vi khuẩn ( Eto, Pto, Cs,

PAS0

5 Thuốc chống lao chưa rõ cơ chế, hiệu quả (

Amx/Clv, Cfz, Lzd, Isoniazid liều cao,

Imipenem/Cilastin

Thuốc chống lao hàng 1, 2 và 3

Thuốc lao hàng 1 Thuốc lao hàng 2

Cs) Thuốc đường tiêm PAS

Kanamicin ( KM) Rifampicin ( R ) Streptomicin

( S)

Amikacin ( Amk) Ethionamide

( Eto)

Capreomycin ( Cm)

Prothionami

de ( Pto) Ofloxzcin (Ofx)

Pyrazinamide ( Z) Levofloxacin ( Lfx)

Moxifloxacin ( Mfx)

Ethambuton ( E) Gatifloxacin( Gfx)

Thuốc hàng 3

Amoxi/Clavulanic Linezolid ( Lzd) INH liều cao Clofazimne ( Cfz)

Thuốc lao thiết yếu ( hàng 1)

Thuốc lao hàng 2

• Thuận lợi:

– Tăng khả năng tuân thủ điều trị

– Giảm nguy cơ xuất hiện kháng thuốc chọn lọc

– Nồng độ thuốc không ổn định

– Không đảm bảo về liều thuốc

– Không phát hiện được thuốc gây dị ứng

Viên kết hợp

Liều lượng thuốc chống lao hàng 1

Tên thuốc Liều hàng ngày

(mg/kg)

Liều cách quãng 3 tuần (mg/kg)

Tên thuôc

(viết tắt)

Dạng trình bầy

Tác dụng Chuyển hoá Liều lượng

thực bào hoặc ở ổ hoại

tử có môi trường acid

Bài tiết chủ yếu qua thận

Tên thuôc

(viết tắt)

Dạng trình bầy

hoá

Liều lượng

Isoniazid

Rimifon,

Rimicid

0,05, 0,1, 0.15, 0,3 g

diệt vk trong và ngoài tế bào(vk phân chia nhanh

Qua gan,

có chu kỳ gan ruột, tác dụng kéo dài

20mg/kg

10-Biệt dược, viết tắt, tác dụng, chuyển hoá

Nguyên tắc điều trị bệnh lao ( Lao kháng và không kháng thuốc )

5 Yếu tố cấu thành chiến lược DOTS

• Có sự cam kết chính trị của các cấp chính quyền, đảm bảo tạo mọi điều kiện cho công tác chống lao.

• Phát hiện thụ động nguồn lây bằng soi đờm trực tiếp

• Điều trị bệnh lao có kiểm soát bằng hoá trị liệu ngắn ngày.

• Cung cấp thuốc chống lao đầy đủ với chất lượng tốt.

• Có hệ thống ghi chép và báo cáo tốt, chính xác.

Nguyên tắc quản lý

• Tất cả yếu tốt công tư tham gia điều trị

• Sử dụng phác đồ chuẩn thống nhất trong toàn quốc

• Điều trị sớm ngay sau khi được chẩn đoán

• Điều trị phải được theo dõi và giảm sát trực tiếp (đặc biệt với lao đã kháng)

• Tư vấn đầy đủ cho người bệnh trong quá trình điều trị

• CTCL cung cấp thuốc lao chất lượng tốt và miễn phí

• Chăm sóc giảm nhẹ, hỗ trợ tâm lý với bệnh nhân lao đa kháng thuốc

Công thức, phác đồ điều trị lao

• Phác đồ I: 2RHZE/4RHE hoặc 2RHZ S /4RHE

• Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc

2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3

• Phác đồ III: 2RHZE/10RHE hoặc 2RHZE/10RH

Phác đồ điều trị và chỉ định ( Đã sử dụng nhiều năm)

Phác đồ I:

Chỉ định: cho các trường hợp lao mới phát hiện

Công thức: 2S(E)RHZ/6HE hoặc 2S(E)RHZ/4RH

• Tấn công: 2 tháng, 4 loại thuốc hàng ngày gồm S, R, H, Z

• Duy trì: 6 tháng, 2 loại thuốc hàng ngày gồm H và E

• Chỉ định: cho các trường hợp lao trẻ em.

• Công thức: 2RHZ/4RH hoặc 2RHZE/4RH

• Tấn công: 2 tháng, 3 loại thuốc hàng ngày (R,H và Z, E);

• Duy trì: 4 tháng dùng 2 loại thuốc liên tục gồm R, H

• Các thể lao nặng có thể bổ sung Streptomycin trong 2 tháng tấn công

Phác đồ điều trị bệnh lao

• Phác đồ I: 2RHZE/4RHE hoặc 2RHZ S /4RHE

• Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc

2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3

• Phác đồ III: 2RHZE/10RHE hoặc 2RHZE/10RH

Giai đoạn cho đến năm 2017

Phác đồ hướng dẫn hiện nay

• Phác đồ IA: 2RHEZ/4RHE

– Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao mới người lớn (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng).

• Phác đồ IB: 2RHEZ/4RH

– Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao mới trẻ em (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng).

Phác đồ hướng dẫn hiện nay

Phác đồ hướng dẫn hiện nay

• Phác đồ điều trị lao nhậy cảm thuốc

(hoặc không có bằng chứng kháng thuốc)

– Phác đồ A I: 2RHZE/4RH E

• Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao người lớn không có bằng chứng kháng thuốc – Phác đồ A2: 2RHZE/4RH

• Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao mới trẻ em không có bằng chứng kháng thuốc

“Hướng dẫn chẩn đoán lao”, PGS.TS Nguyễn Viết Nhung

– Phác đồ B 2: 2RHZE/10RH

• Chỉ định lao màng não, lao xương khớp, và lao hạch trẻ em

“Hướng dẫn chẩn đoán lao”, PGS.TS Nguyễn Viết Nhung

2.1) cần chỉ định phác đồ A hoặc phác đồ B căn cứ vào vị trí tổn thương (phổi, ngoài phổi), độ tuổi (người lớn, trẻ em).

• Trong quá trình điều trị PĐ A, PĐ B nếu người bệnh không

âm hóa (sau giai đoạn tấn công) hoặc thất bại (sau 5 tháng điều trị) cần được làm Xpert và/ hoặc kháng sinh đồ với

thuốc lao hàng 1 (tùy nguồn lực và thể bệnh) Căn cứ vào

kết quả kháng R để chỉ định điều trị phù hợp:

ĐIỀU TRỊ LAO

• PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO KHÁNG ĐA THUỐC

– Phác đồ chuẩn ngắn hạn điều trị lao đa kháng

• 4-6 Km Lfx Pto Cfz Z H liều cao E / 5 Lfx Cfz Z E

– Phác đồ chuẩn 20 tháng:

• 8 Km (Cm) Lfx Pto Cs Z/12 Lfx Pto Cs Z

– Phác đồ siêu kháng thuốc

– Phác đồ cá nhân

– Phác đồ điều trị đơn kháng và nhiều thuốc

“Hướng dẫn chẩn đoán lao”, PGS.TS Nguyễn Viết Nhung

Điều trị lao

Điều trị các trường hợp đặc biệt

1 Điều trị các thể lao nặng bao gồm:

• Lao màng não, Lao màng phổi 2 bên, Lao ruột, Lao phổi 2 bên tổn thương rộng, Lao

kê, Lao màng bụng, Lao cột sống, Lao sinh dục, tiết niệu

• Chỉ định phác đồ II và thời gian kéo dài hơn từ 10 tháng có thể tới 18 tháng.

2 Bệnh nhân lao có thai và cho con bú:

• Không dùng Streptomycin,

• Các thuốc chống lao đều bài tiết qua sữa nên chú ý những thuốc Streptomycin và Ethambutol không nên dùng cho bệnh nhân lao đang cho con bú Nếu cần phải dùng thì hạn chế cho con bú (nuôi bằng sữa ngoài).

3 Người bệnh lao có bệnh gan, thận:

• Cần theo dõi chặt chẽ hơn với người bệnh có tiền sử viêm gan để phát hiện sớm các tác dụng phụ của thuốc với gan.

• Nếu bệnh nhân đang có tổn thương gan thì có thể dùng phác đồ I thay PZA bằng thuốc EMB trong giai đoạn tấn công và tăng cường thuốc bảo vệ gan.

• Đối với bệnh nhân suy thận có thể sử dụng phác đồ III (tránh dùng SM và EMB)

Đánh giá kết quả

A Đối với lao phổi AFB(+):

1 Khỏi: điều trị đủ thời gían với 2 lần XN AFB(-) từ tháng thứ 5 trở đi

2 Hoàn thành điều trị: điều trị đủ nhưng không XN khi kết thúc điều

trị

3 Thất bại: XN tiếp tục (+) hoặc (+) trở lại vào tháng thứ 5 trở đi

4 Bỏ trị: BN bỏ thuốc trên 2 tháng liên tục trong quá trình điều trị

5 Chuyển: BN được chuyển đi nơi khác, có phiếu phản hồi

6 Tử vong: BN chết do bất cứ nguyên nhân gì trong quá trình đ trị lao

7 Không đánh giá: Bệnh nhân có thay đổi chẩn đoán sau khi đã được

đăng ký điều trị lao

B Đối với bệnh nhân lao phổi AFB(-) và lao ngoài phổi thì chỉ đánh giá mức

hoàn thành điều trị

Điều trị phối hợp LAO/HIV

• BN lao/HIV vẫn có đáp ứng tốt

• Phác đồ điều trị nói chung không khác biệt so với phác đồ chuẩn,

• Tương tác thuốc giữa rifampicin với các thuốc ức chế men

• Tác dụng phụ ở các trường hợp này gặp nhiều hơn

• Phổi hợp điều trị

– Điều trị nhiễm trùng cơ hội khác: PCP,

– Điều trị dự phòng NTCH - CPT

– Điều trị ARV (sớm)

Các thuốc, phương pháp điều trị hỗ trợ khác

Đánh giá bệnh nhân trước điều trị

• Phân loại bệnh lao: mức độ nặng, đặc điểm vi

khuẩn lao

• Tiền sử điều trị lao trước đó:

• Xác định các vấn đề liên quan tới phác đồ điều trị

• Xác định phác đồ điều trị và các điều trị bổ xung

• Đảm bảo bệnh nhân tuân thủ điều trị

• Thông tin cho bệnh nhân về việc điều trị

Ca bệnh 2

• Bệnh nhân nam 50 tuổi có tiền sử lao phổi đã

điều trị cách đây 3 năm không rõ kết quả điều trị tiền sử viêm gan B hiện tại chức năng gan ổn

định Nhận xét nào trong các nhận xét trên là

đúng

Ca bệnh 2

• Bệnh nhân nam 50 tuổi có tiền sử lao phổi đã

điều trị cách đây 3 năm không rõ kết quả điều trị tiền sử viêm gan B hiện tại chức năng gan ổn

định Nhận xét nào trong các nhận xét trên là

đúng

Theo dõi và xử trí tác dụng

không mong muốn

Đối tượng nguy cơ chịu tác dụng phụ thuốc

Tuổi cao

Suy dinh dưỡng

Có thai Nghiện rượu Suy gan

Suy thận mạn Nhiễm HIV Lao toàn thể, hoặc lao tiến triển

Cơ địa dị ứng Thiếu máu Tiểu đường Tiền sử dị ứng thuốc lao Điều trị không liên tục

Ca bệnh

• Bệnh nhân nữ 80 tuổi, điều trị lao phổi tháng thứ 3 phác đồ 2RHZE/4RH

• Xuất hiện mệt mỏi kém ăn sau 1 tháng điều trị lao

Bệnh nhân vẫn tiếp tục điều trị lao, mới ngừng thuốc khoảng 10 ngày nay

• Hội chứng hoàng đản ( Billirubin TT 150, Bilirubin GT:

150, , ALP: 150)

• Hội chứng suy tế bào gan: (ALT: 100, AST: 60, Albumin

20, PT: 80%)

• Siêu âm: Đường mật trong và ngoài gan không giãn

• Các marker viêm gan virut âm tính

Tác dụng không mong muốn

GAN TIÊU HÓA THẬN NGOÀI

H Viêm gan (tăng

độc thân kinh ngoại vi(viêm) động kinh, co giật, mất tập chung

phản ứng tăng mẫn cảm: sốt, hội chứng Stephan Jonh

Tác dụng không mong muốn

Tác dụng không mong muốn

viêm dây VIII, nhánh tiền đình gây ù tai, mất thăng bằng có hồi phục, nhánh ốc tai gây điếc không phục hồi

viêm giác mạc, tê quanh môi

đau đa khớp giả gout

tăng acidurich máu không triệu chứng

Thái độ xử trí…

• Phát hiện và xử lý đúng, sớm ( thông tin cho bệnh nhân )

• Đánh giá mức độ trầm trọng ( Đánh giá đúng mức )

• Xem xét lại thuốc điều trị

• Cân nhắc việc dừng thuốc

Nhận biết thuốc gây dị ứng

Ngày 1 Ngày tiếp theo

Điều trị trở lại-Liều thử thách

Điều trị lại và Giảm mẫn cảm

muốn không nghiêm trọng ( vd: sock phản vệ, suy thận cấp, tan máu, suy gan nặng_

trước khi điều trị lại

Thời gian bắt đầu sử dụng

Rifampicin (mg)

Ethambutol (mg)

Tiếp tục 150mg mỗi 12h

Các ADR điển hình và xử trí

Tác dụng không mong muốn trên da (1) (phản ứng quá mẫn)

Giải mẫn cảm nhanh với INH, rifampicin, EM

Quá mẫn với nhiều hơn một thuốc

Nên sử dụng liều hàng ngày sau khi hoàn tất quá trình giải mẫn cảm (không

sử dụng phác đồ 2 lần mỗi tuần hoặc 3 lần mỗi tuần)

Giảm mẫn cảm

Ca bệnh 1

phổi mới AFB (+), phác đồ điều trị phù hợp nhất cho bênh nhân này là

A Phác đồ I: 2RHZE/4RHE hoặc 2RHZS/4RHE

B Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc

2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3

C Phác đồ III: 2RHZE/10RHE hoặc 2RHZE/10RH

Ca bệnh 1

phổi mới AFB (+), phác đồ điều trị phù hợp nhất cho bênh nhân này là

A Phác đồ I: 2RHZE/4RHE hoặc 2RHZS/4RHE

B Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc

2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3

C Phác đồ III: 2RHZE/10RHE hoặc 2RHZE/10RH

kém, khó phân biệt mầu sắc Xử trí tình huống này thế nào

Tiếp …

kém, khó phân biệt mầu sắc Xử trí tình huống này thế nào

Tạm nghỉ  ….