Điều trị bệnh lao y hà nội 2015

• Bệnh lao là bệnh có thể tự khỏi S • Bệnh lao có thể điều trị bằng thuốc đông y S • Thời gian điều trị bệnh lao tương tự như các bệnh nhiễm trùng thông thường khác, 1-2 tuần S • Thuố

Điều trị bệnh lao

Đối tượng: Sinh viên đa khoa Y5

Ths Nguyễn Kim Cương

Bộ môn Lao bệnh phổi –ĐHY Hà nội

Tài liệu tham khảo

1 Bài giảng bệnh học Lao, Bộ môn Lao ĐHY Hà nội, NXB Y học

Mục tiêu

1 Trình bầy được cơ sở sinh học trong điều trị lao

2 Nêu được 5 loại thuốc lao chủ yếu ( S, R, H, Z, E) ( liều,

chuyển hóa, đường dùng….)

3 Trình bầy nguyên tắc điều trị bệnh lao

4 Kể được các phác đồ điều trị bệnh lao

5 Kể được các tác dụng không mong muốn của thuốc lao

Một số câu hỏi liên quan ??

• Bệnh lao là bệnh có thể tự khỏi ?

• Bệnh lao có thể điều trị bằng thuốc đông y ?

• Thời gian điều trị bệnh lao tương tự như các bệnh nhiễm trùng thông thường khác, 1-2 tuần ?

• Thuốc điều trị bệnh lao được cấp miễn phí ?

• Thuốc điều trị bệnh lao rất ít tác dụng phụ ?

• Có thể điều trị khỏi hoàn toàn bệnh lao ?

Một số câu hỏi liên quan ??

• Bệnh lao là bệnh có thể tự khỏi ( S)

• Bệnh lao có thể điều trị bằng thuốc đông y ( S )

• Thời gian điều trị bệnh lao tương tự như các bệnh nhiễm trùng thông thường khác, 1-2 tuần (S)

• Thuốc điều trị bệnh lao được cấp miễn phí ( Đ)

• Thuốc điều trị bệnh lao rất ít tác dụng phụ (S)

• Có thể điều trị khỏi hoàn toàn bệnh lao ( ???)

CÁC CƠ SỞ LIÊN QUAN ĐẾN

ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO

Khi quần thể vi khuẩn phát triển đến một số lượng nhất định sẽ xuất hiện vi khuẩn có khả năng kháng thuốc

Số lượng vi khuẩn cần để xuất hiện một đột biến kháng thuốc

Ước tính số lượng vi khuẩn ở

những tổn thương lao khác nhau

Lao ngoài phổi 107-109 vi khuẩn

CƠ SỞ SINH HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO

Gen đột biến của vi khuẩn lao

INH RIF PZA

INH

Đột biến kháng thuốc

trong quần thể vi khuẩn

Đa trị liệu Không có vk kháng với 3 loại thuốc

Đơn trị liệu: kháng rimifon

Số lượng vi khuẩn cần để xuất hiện một đột biến

kháng thuốc Izoniazid ( I ) 1x10 5 -10 6 vi khuẩn

Phân loại bệnh nhân dựa trên

kháng thuốc)

Một số cơ sở trong điều trị bệnh lao

• 2 Các quần thể có thể tồn tại

trong tổn thương lao

– Quần thể A: nằm ngoài tế bào, vách

hang, chuyển hóa mạnh, nhiều oxy (

streptomicin có tác dụng )

– Quần thể B:nằm sâu hơn, pH kiềm, Oxy

thấp… chịu tác dụng R và H

– Quần thể C: bị thực bào pH toan, phát

triển chậm Chịu tác dụng của

Pyrazinamid

– Quần thể D: nằm trong tổn thương xơ

vôi, trong các ĐTB, k chuyển hoá, k phát

triển

Cơ sở dược lý trong điều trị lao

tác dụng mạnh nhất

nhất của từng loại thuốc có khả năng ức chế tối thiểu sự phát triển của vi khuẩn

chế tối thiểu người ta có hệ số vượt (hệ số vượt tối thiểu trên 20 )

• Thời gian tiềm tàng của thuốc: là thời gian vi khuẩn phát

triển trở lại ở môi trường không có thuốc sau khi bị tác

động của thuốc chống lao trong một thời gian nhất định

PHÂN LOẠI THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO

– Hoạt hóa diệt khuẩn sớm ( EBA), tiệt khuẩn

Cơ chế tác dụng thuốc chống lao

Chopin Molie

Napoleon II

T10/11

The Area of the “Magic Mountain”

Children with Tuberculosis at the Springfield House Open-Air School, Clapham Common,

London, November 1932

Jacobson C Lancet 2001;358:340

Photo: Hutton Getty

Lịch sử điều trị bệnh lao

Lịch sử phát tr Lịch sử các thuốc điều trị bệnh lao iển thuốc

chống lao

Strep 1945

Các thuốc điều trị lao trong tương lai

Yêu cầu về một thuốc chống lao

Thuốc thiết yếu: Các thuốc khác

Phân loại thuốc chống lao

• Thuốc chống lao đường uống hàng 1 ( H, R, E, Z)

• Thuốc nhóm fluorquinolones ( Ofx, Lfx, Mfx, Gfx)

• Thuốc hàng 2, ức chế vi khuẩn ( Eto, Pto, Cs, PAS0

• Thuốc chống lao chưa rõ cơ chế, hiệu quả (

Amx/Clv, Cfz, Lzd, Isoniazid liều cao,

Imipenem/Cilastin

nghiên cứu

Thuốc chống lao hàng 1, 2 và 3

Thuốc lao hàng 1 Thuốc lao hàng 2

Cs)Thuốc đường tiêm PAS

Kanamicin ( KM)Rifampicin ( R ) Streptomicin

( S)

Amikacin ( Amk) Ethionamide

( Eto)

Capreomycin ( Cm)

Prothionami

de ( Pto)Ofloxzcin (Ofx)

Pyrazinamide ( Z) Levofloxacin ( Lfx)

Moxifloxacin ( Mfx)

Ethambuton ( E) Gatifloxacin( Gfx)

Thuốc hàng 3

Amoxi/ClavulanicLinezolid ( Lzd) INH liều caoClofazimne ( Cfz)

Thuốc lao thiết yếu ( hàng 1)

Thuốc lao hàng 2

• Thuận lợi:

– Tăng khả năng tuân thủ điều trị – Giảm nguy cơ xuất hiện kháng thuốc chọn lọc

• Không thuận lợi

– Nồng độ thuốc không ổn định

– Không đảm bảo về liều thuốc

– Không phát hiện được thuốc gây

dị ứng

Viên kết hợp

Liều lượng thuốc chống lao hàng 1

Tên thuốc Liều hàng ngày

(mg/kg)

Liều cách quãng 3 tuần (mg/kg)

Tên thuôc

(viết tắt)

Dạng trình bầy

Tác dụng Chuyển hoá Liều lượng

Đào thải qua thận

Bài tiết chủ yếu qua thận

Tên thuôc

(viết tắt)

Dạng trình bầy

Tác dụng Chuyển hoá Liều lượng

Isoniazid

Rimifon,

Rimicid

0,05, 0,1, 0.15, 0,3 g

diệt vk trong

và ngoài tế bào(vk phân chia nhanh

Qua gan, có chu kỳ gan ruột, tác dụng kéo dài

10-20mg/kg

Biệt dược, viết tắt, tác dụng, chuyển hoá

Nguyên tắc điều trị bệnh lao ( Lao kháng và không kháng thuốc )

5 Yếu tố cấu thành chiến lược DOTS

• Có sự cam kết chính trị của các cấp chính quyền, đảm bảo tạo mọi điều kiện cho công tác chống lao.

• Phát hiện thụ động nguồn lây bằng soi đờm trực tiếp

• Điều trị bệnh lao có kiểm soát bằng hoá trị liệu ngắn ngày.

• Cung cấp thuốc chống lao đầy đủ với chất lượng tốt.

• Có hệ thống ghi chép và báo cáo tốt, chính xác.

Phác đồ điều trị bệnh lao

• Phác đồ I: 2RHZE/4RHE hoặc 2RHZS/4RHE

• Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc

2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3

• Phác đồ III: 2RHZE/10RHE hoặc 2RHZE/10RH

Phác đồ điều trị và chỉ định ( Đã sử dụng nhiều năm)

Phác đồ I:

Chỉ định: cho các trường hợp lao mới phát hiện

Công thức: 2S(E)RHZ/6HE hoặc 2S(E)RHZ/4RH

• Tấn công: 2 tháng, 4 loại thuốc hàng ngày gồm S, R, H, Z

• Duy trì: 6 tháng, 2 loại thuốc hàng ngày gồm H và E

• Chỉ định: cho các trường hợp lao trẻ em.

• Công thức: 2RHZ/4RH hoặc 2RHZE/4RH

• Tấn công: 2 tháng, 3 loại thuốc hàng ngày (R,H và Z, E);

• Duy trì: 4 tháng dùng 2 loại thuốc liên tục gồm R, H

• Các thể lao nặng có thể bổ sung Streptomycin trong 2 tháng tấn công

Phác đồ hướng dẫn hiện nay

• Phác đồ IA: 2RHEZ/4RHE

– Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao mới người

lớn (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng).

Phác đồ hướng dẫn hiện nay

• Phác đồ IB: 2RHEZ/4RH

– Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao mới trẻ em (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng).

• Hướng dẫn:

– Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4

loại thuốc dùng hàng ngày.

– Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng gồm 2 loại thuốc là R và H dùng hàng ngày.

Phác đồ hướng dẫn hiện nay

• Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5(RHE)3

– Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao tái phát, lao điều trị lại và các trường bệnh lao được phân loại là

“khác” mà không có điều kiện làm xét nghiệm chẩn

đoán lao đa kháng nhanh.

– Hướng dẫn: Giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng,

2 tháng đầu tiên với cả 5 loại thuốc chống lao

thiết yếu (SHRZE) dùng hàng ngày, 1 tháng tiếp theo với 4 loại thuốc (HRZE) dùng hàng ngày Giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng với 3 loại thuốc H, R và E dùng hàng ngày.

Phác đồ hướng dẫn hiện nay

• Phác đồ III A: 2RHZE/10RHE

– Chỉ định: Cho lao màng não và lao xương khớp người lớn.

• Hướng dẫn:

– Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc

(HRZE) dùng hàng ngày Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng gồm 3 loại thuốc là RHE dùng hàng ngày.

• Phác đồ III B: 2RHZE/10RH

– Chỉ định: Cho lao màng não và lao xương khớp trẻ em.

– Hướng dẫn: Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc (HRZE) dùng hàng ngày Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng gồm 2 loại thuốc là RH dùng hàng ngày.

Phác đồ hướng dẫn hiện nay

• Phác đồ III B: 2RHZE/10RH

– Chỉ định: Cho lao màng não và lao xương khớp trẻ em.

– Hướng dẫn: Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm

4 loại thuốc (HRZE) dùng hàng ngày Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng gồm 2 loại thuốc là RH dùng

hàng ngày.

ĐIỀU TRỊ LAO

• Phác đồ IV A : Z E Km Lfx Pto Cs (PAS) / ZE Lfx Pto Cs

(PAS)

– Chỉ định: Lao đa kháng thuốc thất bại phác đồ I, II hoặc III

– Hướng dẫn: Giai đoạn tấn công kéo dài ít nhất 6 tháng (4 tháng sau nuôi cấy âm tính), gồm 6 loại thuốc ZE Km Lfx Pto Cs (PAS), PAS được sử dụng thay thế cho trường hợp không dung nạp Cs, dùng hàng ngày Giai đoạn duy trì dùng 5 loại thuốc hàng ngày Tổng thời gian điều trị ít nhất là 20

tháng

Viên thuốc kết hợp

• Không có khác biệt về sinh khả dụ của thuốc giữa các dạng kết hợp

• Ưu điểm

• Tăng khả năng tuân thủ

• Tăng sự kết hợp thuốc ( giảm kháng thuốc

chọn lọc)

• Giảm nhu cầu về việc giám sát sử dụng thuốc (

Có Rifampicin )

Điều trị các trường hợp đặc biệt

1.Điều trị các thể lao nặng bao gồm:

• Lao màng não, Lao màng phổi 2 bên, Lao ruột, Lao phổi 2 bên tổn thương rộng, Lao kê, Lao màng bụng, Lao cột sống, Lao sinh dục, tiết niệu

• Chỉ định phác đồ II và thời gian kéo dài hơn từ 10 tháng có thể tới 18 tháng.

2.Bệnh nhân lao có thai và cho con bú:

• Không dùng Streptomycin,

• Các thuốc chống lao đều bài tiết qua sữa nên chú ý những thuốc Streptomycin và Ethambutol không nên dùng cho bệnh nhân lao đang cho con bú Nếu cần phải dùng thì hạn chế cho con bú (nuôi bằng sữa ngoài).

3 Người bệnh lao có bệnh gan, thận:

• Cần theo dõi chặt chẽ hơn với người bệnh có tiền sử viêm gan để phát hiện sớm các tác dụng phụ của thuốc với gan.

• Nếu bệnh nhân đang có tổn thương gan thì có thể dùng phác đồ I thay PZA bằng thuốc EMB trong giai đoạn tấn công và tăng cường thuốc bảo vệ gan.

• Đối với bệnh nhân suy thận có thể sử dụng phác đồ III (tránh dùng SM và EMB)

Đánh giá kết quả

A Đối với lao phổi AFB(+):

1 Khỏi: điều trị đủ thời gían với 2 lần XN AFB(-) từ tháng thứ 5 trở đi

2 Hoàn thành điều trị: điều trị đủ nhưng không XN khi kết thúc điều trị

3 Thất bại: XN tiếp tục (+) hoặc (+) trở lại vào tháng thứ 5 trở đi

4 Bỏ trị: BN bỏ thuốc trên 2 tháng liên tục trong quá trình điều trị

5 Chuyển: BN được chuyển đi nơi khác, có phiếu phản hồi

6 Tử vong: BN chết do bất cứ nguyên nhân gì trong quá trình đ trị lao

7 Không đánh giá: Bệnh nhân có thay đổi chẩn đoán sau khi đã được đăng ký

điều trị lao

B Đối với bệnh nhân lao phổi AFB(-) và lao ngoài phổi thì chỉ đánh giá mức hoàn

thành điều trị

Điều trị phối hợp LAO/HIV

1 BN lao/HIV vẫn có đáp ứng tốt

2 Phác đồ điều trị nói chung không khác biệt so với phác đồ

chuẩn,

3 Tương tác thuốc giữa rifampicin với các thuốc ức chế men

4 Tác dụng phụ ở các trường hợp này gặp nhiều hơn

5 Phổi hợp điều trị

– Điều trị nhiễm trùng cơ hội khác: PCP,

– Điều trị dự phòng NTCH - CPT

– Điều trị ARV (sớm)

Các thuốc, phương pháp điều trị hỗ trợ khác

Đánh giá bệnh nhân trước điều trị

• Phân loại bệnh lao: mức độ nặng, đặc điểm vi

khuẩn lao

• Tiền sử điều trị lao trước đó:

• Xác định các vấn đề liên quan tới phác đồ điều trị

– Bệnh mạn tính

– Tình trạng miễn dịch

• Xác định phác đồ điều trị và các điều trị bổ xung

• Thông tin cho bệnh nhân về việc điều trị

Ca bệnh 2

• Bệnh nhân nam 50 tuổi có tiền sử lao phổi đã

điều trị cách đây 3 năm không rõ kết quả điều trị tiền sử viêm gan B hiện tại chức năng gan ổn

định Nhận xét nào trong các nhận xét trên là

đúng

– Sử dụng phác đồ điều trị lần đầu

– Sử dụng phác đồ điều trị lại

– Không sử dụng các thuốc gây độc tế bào gan

– Theo dõi đánh giá chức năng gan

– Bổ xung thêm một số thuốc lao hàng hai để điều trị

Ca bệnh 2

• Bệnh nhân nam 50 tuổi có tiền sử lao phổi đã

điều trị cách đây 3 năm không rõ kết quả điều trị tiền sử viêm gan B hiện tại chức năng gan ổn

định Nhận xét nào trong các nhận xét trên là

đúng

– Sử dụng phác đồ điều trị lần đầu (S)

– Sử dụng phác đồ điều trị lại ( Đ)

– Không sử dụng các thuốc gây độc tế bào gan (S)

– Theo dõi đánh giá chức năng gan ( Đ)

– Bổ xung thêm một số thuốc lao hàng hai để điều trị (S)

Theo dõi và xử trí tác dụng

không mong muốn

Đối tượng nguy cơ chịu tác dụng phụ thuốc

Tuổi cao

Suy dinh dưỡng

Có thai Nghiên rượu Suy gan

Suy thận mạn Nhiễm HIV Lao toàn thể, hoặc lao tiến triển

Cơ địa dị ứng Thiếu máu Tiểu đường Tiền sử dị ứng thuốc lao Điều trị không liên tục

Tác dụng không mong muốn

GAN TIÊU HÓA THẬN NGOÀI

H Viêm gan (tăng

độc thân kinh ngoại vi(viêm) động kinh, co giật, mất tập chung

phản ứng tăng mẫn cảm: sốt, hội chứng Stephan Jonh

Tác dụng không mong muốn

Tác dụng không mong muốn

viêm dây VIII, nhánh tiền đình gây ù tai, mất thăng bằng có hồi phục, nhánh ốc tai gây điếc không phục hồi

viêm giác mạc, tê quanh môi

đau đa khớp giả gout

tăng acidurich máu không triệu chứng

Thái độ xử trí…

• Phát hiện và xử lý đúng, sớm ( thông tin cho bệnh nhân )

• Đánh giá mức độ trầm trọng ( Đánh giá đúng mức )

• Xem xét lại thuốc điều trị

• Cân nhắc việc dừng thuốc

Nhận biết thuốc gây dị ứng

Điều trị trở lại-Liều thử thách

Điều trị lại và Giải mẫn cảm

• Chỉ chỉ định những trường tác dụng không mong muốn không nghiêm trọng ( vd: sock phản vệ,

suy thận cấp, tan máu, suy gan nặng_

• Cân nhắc sử dụng corticoid trước khi điều trị lại

Thời gian bắt đầu sử dụng

Rifampicin (mg)

Ethambutol (mg)

0:00 0.1 0.1 00:45 0.5 0.5 01:30 1.0 1.0 02.15 2.0 2.0 03:00 4.0 4.0 03:45 8.0 8.0 04:30 16.0 16.0 05:15 32.0 32.0 06:00 50.0 50.0 06:45 100 100 07:30 150 200 11:00 300 400 Ngày tiếp theo,

6:00 sáng

300 hai lần/ngày

400 ba lần/ngày

Thời gian Liều (mg) sáng 7:00 0.1

7:15 0.5 7:30 1.0 7:45 2.0 8:00 4.0 8:30 8.0 9:00 16.0 9:30 32.0 10:30 50 chiều 12:30 100

2:30 150 3:00 150 Tiếp tục 150mg mỗi 12h

Các ADR điển hình và xử trí

Tác dụng không mong muốn trên da (1) (phản ứng quá mẫn)

Giải mẫn cảm nhanh với INH, rifampicin, EM

Quá mẫn với nhiều hơn một thuốc

Nên sử dụng liều hàng ngày sau khi hoàn tất quá trình giải mẫn cảm (không

sử dụng phác đồ 2 lần mỗi tuần hoặc 3 lần mỗi tuần)

Giải mẫn cảm

Ca bệnh 1

• Bệnh nhân nam 45 tuổi, được chẩn đoán lao phổi mới AFB (+), phác đồ điều trị phù hợp nhất cho bênh nhân này là

A Phác đồ I: 2RHZE/4RHE hoặc 2RHZS/4RHE

B Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc

2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3

C Phác đồ III: 2RHZE/10RHE hoặc 2RHZE/10RH

Ca bệnh 1

• Bệnh nhân nam 45 tuổi, được chẩn đoán lao phổi mới AFB (+), phác đồ điều trị phù hợp nhất cho bênh nhân này là

A Phác đồ I: 2RHZE/4RHE hoặc 2RHZS/4RHE

B Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc

2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3

C Phác đồ III: 2RHZE/10RHE hoặc 2RHZE/10RH

• Sau 1 tháng điều trị bênh nhân xuất hiện nhìn kém, khó phân biệt mầu sắc Xử trí tình huống này thế nào

Tiếp …

• Sau 1 tháng điều trị bênh nhân xuất hiện nhìn kém, khó phân biệt mầu sắc Xử trí tình huống này thế nào

Cảm ơn

và Tạm nghỉ 

….

BỆNH LAO CÓ Ở KHẮP MỌI NƠI