Điều trị bệnh lao y5 2017

Khi quần thể vi khuẩn phát triển đến một số lượng nhất định sẽ xuất hiện vi khuẩn có khả năng kháng thuốc CƠ SỞ SINH HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO Sẽ có một vi khuẩn có khả năng kháng thuố

Điều trị bệnh lao

Đối tượng: Sinh viên đa khoa Y5

Ths Nguyễn Kim Cương

Bộ môn Lao bệnh phổi –ĐHY Hà nội

Tài liệu tham khảo

1 Bài giảng bệnh học Lao, Bộ môn Lao ĐHY Hà nội, NXB Y học

Xin mời các bạn đặt câu hỏi liên quan tới điều trị

bệnh lao, Pls????

Một số câu hỏi liên quan ??

bệnh nhiễm trùng thông thường khác, 1-2 tuần ?

Mục tiêu

1 Trình bầy được cơ sở sinh học trong điều trị lao

2 Nêu được 5 loại thuốc lao chủ yếu ( S, R, H, Z, E) ( liều,

chuyển hóa, đường dùng….)

3 Trình bầy nguyên tắc điều trị bệnh lao

4 Kể được các phác đồ điều trị bệnh lao

5 Kể được các tác dụng không mong muốn của thuốc lao

Cơ sở sinh học thứ nhất liên quan đến điều trị bệnh lao

Tại sao phải sử dụng thuốc lao phối hợp ?

Các bác sỹ, anh chị có nguy cơ bị bệnh nào nhất trong những bệnh dưới đây?????

Hoạt động phát hiện, chẩn đoán theo miền

Tỷ lệ phát hiện các thể /100.000 dân năm 2014-2015 theo miền.

Tỷ lệ hiện mắc lao toàn quốc 110/100.000 dân

Một số câu hỏi liên quan ??

nhiễm trùng thông thường khác, 1-2 tuần (S)

• Thuốc điều trị bệnh lao rất ít tác dụng phụ (S)

CÁC CƠ SỞ LIÊN QUAN ĐẾN

ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO

Khi quần thể vi khuẩn phát triển đến một số lượng nhất định sẽ xuất hiện vi khuẩn có khả năng kháng thuốc

CƠ SỞ SINH HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO

Sẽ có một vi khuẩn có khả năng kháng thuốc Izoniazid và Rifampicin trong một quần thể có từ 1x10 xxx vi khuẩn ( xác suất xuất hiện một vi khuẩn có khả năng kháng Izoniazid và Rifampicin là 1x10- xxx

Sẽ có một vi khuẩn có khả năng kháng thuốc Izoniazid

trong một quần thể có từ 1x10 5 vi khuẩn ( xác suất xuất

hiện một vi khuẩn có khả năng kháng Izoniazid là 1x10- 5 )

Sẽ có một vi khuẩn có khả năng kháng thuốc Rifampicin trong một quần thể có từ 1x10 7 vi khuẩn ( xác suất xuất hiện một vi khuẩn có khả năng kháng Rifampicin là 1x10- 7 )

Ước tính số lượng vi khuẩn ở những

tổn thương lao khác nhau

Lao ngoài phổi 10 7 -10 9 vi khuẩn

CƠ SỞ SINH HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO

Đã có những vi khuẩn có khả năng kháng thuốc từ đầu

Gen đột biến của vi khuẩn lao

INH RIF PZA

INH

Đột biến kháng thuốc

trong quần thể vi khuẩn

Đa trị liệu Không có vk kháng với 3 loại thuốc

Đơn trị liệu: kháng rimifon

Số lượng vi khuẩn cần để xuất hiện một đột biến

kháng thuốc Izoniazid ( I ) 1x10 5 -10 6 vi khuẩn

• Đã có những vi khuẩn đột biến tự nhiên kháng thuốc ngay từ trước khi vi khuẩn tiếp xúc với

thuốc lao

và phát triển những chủng vi khuẩn kháng thuốc

Cơ sở sinh học thứ hai liên quan

đến điều trị bệnh lao

Một số cơ sở trong điều trị bệnh lao

• 2 Các quần thể có thể tồn tại trong tổn thương lao

– Quần thể A: nằm ngoài tế bào, vách hang, chuyển hóa

mạnh, nhiều oxy ( streptomicin có tác dụng )

– Quần thể B:nằm sâu hơn, pH kiềm, Oxy thấp… chịu tác dụng

• Giai đoạn đầu cần điều trị nhiều thuốc để

giảm nhanh số lượng vi khuẩn ( quần thể A)

nhằm tiêu diệt cả những vi khuẩn ít hoặc kém chuyển hóa ( quần thể C,D)

Cơ sở dược lý trong điều trị lao

• Nồng độ huyết thanh tối đa: CSM với nồng độ này thuốc có tác

dụng mạnh nhất

• Nồng độ ức chế tối thiểu của thuốc: CMI là nồng độ thấp nhất

của từng loại thuốc có khả năng ức chế tối thiểu sự phát triển của vi khuẩn

• So sánh giữa hai nồng độ huyết thanh tối đa và nồng độ ức chế

tối thiểu người ta có hệ số vượt (hệ số vượt tối thiểu trên 20 )

• Nồng độ thuốc trong tổn thương

• Thời gian tiềm tàng của thuốc: là thời gian vi khuẩn phát triển

trở lại ở môi trường không có thuốc sau khi bị tác động của

thuốc chống lao trong một thời gian nhất định

PHÂN LOẠI THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO

Cơ chế tác dụng thuốc chống lao

Chopin Molie

Napoleon II Xác ướp cổ đại Tổn thương

T10/11

The Area of the “Magic Mountain”

Children with Tuberculosis at the Springfield House Open-Air School, Clapham Common,

London, November 1932

Jacobson C Lancet 2001;358:340

Photo: Hutton Getty

Lịch sử điều trị bệnh lao

Thuốc điều trị lao và cơ chế tác dụng

Các thuốc điều trị lao trong tương lai

Yêu cầu về một thuốc chống lao

Thuốc thiết yếu: Các thuốc khác

Phân loại thuốc chống lao

• Thuốc chống lao đường uống hàng 1 ( H, R, E, Z)

• Thuốc chống lao đường tiêm ( S, Km, Cm, Amk)

• Thuốc nhóm fluorquinolones ( Ofx, Lfx, Mfx, Gfx)

• Thuốc hàng 2, ức chế vi khuẩn ( Eto, Pto, Cs, PAS0

• Thuốc chống lao chưa rõ cơ chế, hiệu quả (

Amx/Clv, Cfz, Lzd, Isoniazid liều cao,

Imipenem/Cilastin

• Thuốc chống lao đang được thử nghiệm và

nghiên cứu

Thuốc chống lao hàng 1, 2 và 3

Thuốc lao hàng 1 Thuốc lao hàng 2

Isoniazid ( H) Cycloserine (

Cs) Thuốc đường tiêm PAS

Kanamicin ( KM) Rifampicin ( R ) Streptomicin

( S)

Amikacin ( Amk) Ethionamide

( Eto)

Capreomycin ( Cm)

Prothionami

de ( Pto) Ofloxzcin (Ofx)

Pyrazinamide ( Z) Levofloxacin ( Lfx)

Moxifloxacin ( Mfx)

Thuốc lao thiết yếu ( hàng 1)

Thuốc lao hàng 2

• Thuận lợi:

– Tăng khả năng tuân thủ điều trị

– Giảm nguy cơ xuất hiện kháng

thuốc chọn lọc

dị ứng

Viên kết hợp

Liều lượng thuốc chống lao hàng 1

Tên thuốc Liều hàng ngày

(mg/kg)

Liều cách quãng 3 tuần (mg/kg)

Tên thuôc

(viết tắt)

Dạng trình bầy

Tác dụng Chuyển hoá Liều lượng

Đào thải qua thận

Bài tiết chủ yếu qua thận

Tên thuôc

(viết tắt)

Dạng trình bầy

Tác dụng Chuyển

hoá

Liều lượng

Isoniazid

Rimifon,

Rimicid

0,05, 0,1, 0.15, 0,3 g

diệt vk trong và ngoài tế bào(vk phân chia nhanh

Qua gan,

có chu kỳ gan ruột, tác dụng kéo dài

20mg/kg

10-Biệt dược, viết tắt, tác dụng, chuyển hoá

Nguyên tắc điều trị bệnh lao ( Lao kháng và không kháng thuốc )

5 Yếu tố cấu thành chiến lược DOTS

• Có sự cam kết chính trị của các cấp chính quyền, đảm bảo tạo mọi điều kiện cho công tác chống lao.

• Phát hiện thụ động nguồn lây bằng soi đờm trực tiếp

• Điều trị bệnh lao có kiểm soát bằng hoá trị liệu ngắn ngày.

• Cung cấp thuốc chống lao đầy đủ với chất lượng tốt.

• Có hệ thống ghi chép và báo cáo tốt, chính xác.

Phác đồ điều trị bệnh lao

• Phác đồ I: 2RHZE/4RHE hoặc 2RHZS/4RHE

• Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc

2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3

• Phác đồ III: 2RHZE/10RHE hoặc 2RHZE/10RH

Phác đồ điều trị và chỉ định ( Đã sử dụng nhiều năm)

Phác đồ I:

Chỉ định: cho các trường hợp lao mới phát hiện

Công thức: 2S(E)RHZ/6HE hoặc 2S(E)RHZ/4RH

• Tấn công: 2 tháng, 4 loại thuốc hàng ngày gồm S, R, H, Z

• Duy trì: 6 tháng, 2 loại thuốc hàng ngày gồm H và E

• Chỉ định: cho các trường hợp lao trẻ em.

• Công thức: 2RHZ/4RH hoặc 2RHZE/4RH

• Tấn công: 2 tháng, 3 loại thuốc hàng ngày (R,H và Z, E);

• Duy trì: 4 tháng dùng 2 loại thuốc liên tục gồm R, H

• Các thể lao nặng có thể bổ sung Streptomycin trong 2 tháng tấn công

Phác đồ hướng dẫn hiện nay

• Phác đồ IA: 2RHEZ/4RHE

– Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao mới người lớn (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng).

• Phác đồ IB: 2RHEZ/4RH

– Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao mới trẻ em (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng).

Phác đồ hướng dẫn hiện nay

ĐIỀU TRỊ LAO

• Phác đồ IV A : Z E Km Lfx Pto Cs (PAS) / ZE Lfx Pto Cs

(PAS)

– Chỉ định: Lao đa kháng thuốc thất bại phác đồ I, II hoặc III

– Hướng dẫn: Giai đoạn tấn công kéo dài ít nhất 6 tháng (4 tháng sau nuôi cấy âm tính), gồm 6 loại thuốc ZE Km Lfx Pto Cs (PAS), PAS được sử dụng thay thế cho trường hợp không dung nạp Cs, dùng hàng ngày Giai đoạn duy trì dùng 5 loại thuốc hàng ngày Tổng thời gian điều trị ít nhất là 20

tháng.

Điều trị các trường hợp đặc biệt

1 Điều trị các thể lao nặng bao gồm:

• Lao màng não, Lao màng phổi 2 bên, Lao ruột, Lao phổi 2 bên tổn thương rộng, Lao

kê, Lao màng bụng, Lao cột sống, Lao sinh dục, tiết niệu

• Chỉ định phác đồ II và thời gian kéo dài hơn từ 10 tháng có thể tới 18 tháng.

2 Bệnh nhân lao có thai và cho con bú:

• Không dùng Streptomycin,

• Các thuốc chống lao đều bài tiết qua sữa nên chú ý những thuốc Streptomycin và Ethambutol không nên dùng cho bệnh nhân lao đang cho con bú Nếu cần phải dùng thì hạn chế cho con bú (nuôi bằng sữa ngoài).

3 Người bệnh lao có bệnh gan, thận:

• Cần theo dõi chặt chẽ hơn với người bệnh có tiền sử viêm gan để phát hiện sớm các tác dụng phụ của thuốc với gan.

• Nếu bệnh nhân đang có tổn thương gan thì có thể dùng phác đồ I thay PZA bằng thuốc EMB trong giai đoạn tấn công và tăng cường thuốc bảo vệ gan.

• Đối với bệnh nhân suy thận có thể sử dụng phác đồ III (tránh dùng SM và EMB)

Đánh giá kết quả

A Đối với lao phổi AFB(+):

1 Khỏi: điều trị đủ thời gían với 2 lần XN AFB(-) từ tháng thứ 5 trở đi

2 Hoàn thành điều trị: điều trị đủ nhưng không XN khi kết thúc điều

trị

3 Thất bại: XN tiếp tục (+) hoặc (+) trở lại vào tháng thứ 5 trở đi

4 Bỏ trị: BN bỏ thuốc trên 2 tháng liên tục trong quá trình điều trị

5 Chuyển: BN được chuyển đi nơi khác, có phiếu phản hồi

6 Tử vong: BN chết do bất cứ nguyên nhân gì trong quá trình đ trị lao

7 Không đánh giá: Bệnh nhân có thay đổi chẩn đoán sau khi đã được

đăng ký điều trị lao

B Đối với bệnh nhân lao phổi AFB(-) và lao ngoài phổi thì chỉ đánh giá mức

hoàn thành điều trị

Điều trị phối hợp LAO/HIV

• BN lao/HIV vẫn có đáp ứng tốt

• Phác đồ điều trị nói chung không khác biệt so với phác đồ chuẩn,

• Tương tác thuốc giữa rifampicin với các thuốc ức chế men

• Tác dụng phụ ở các trường hợp này gặp nhiều hơn

• Phổi hợp điều trị

– Điều trị nhiễm trùng cơ hội khác: PCP,

– Điều trị dự phòng NTCH - CPT

– Điều trị ARV (sớm)

Các thuốc, phương pháp điều trị hỗ trợ khác

Đánh giá bệnh nhân trước điều trị

• Phân loại bệnh lao: mức độ nặng, đặc điểm vi

khuẩn lao

• Tiền sử điều trị lao trước đó:

• Xác định các vấn đề liên quan tới phác đồ điều trị

– Bệnh mạn tính

– Tình trạng miễn dịch

• Xác định phác đồ điều trị và các điều trị bổ xung

• Đảm bảo bệnh nhân tuân thủ điều trị

Ca bệnh 2

• Bệnh nhân nam 50 tuổi có tiền sử lao phổi đã

điều trị cách đây 3 năm không rõ kết quả điều trị tiền sử viêm gan B hiện tại chức năng gan ổn

định Nhận xét nào trong các nhận xét trên là

đúng

– Sử dụng phác đồ điều trị lần đầu

– Sử dụng phác đồ điều trị lại

– Không sử dụng các thuốc gây độc tế bào gan

– Theo dõi đánh giá chức năng gan

– Bổ xung thêm một số thuốc lao hàng hai để điều trị

Ca bệnh 2

• Bệnh nhân nam 50 tuổi có tiền sử lao phổi đã

điều trị cách đây 3 năm không rõ kết quả điều trị tiền sử viêm gan B hiện tại chức năng gan ổn

định Nhận xét nào trong các nhận xét trên là

đúng

– Sử dụng phác đồ điều trị lần đầu (S)

– Sử dụng phác đồ điều trị lại ( Đ)

– Không sử dụng các thuốc gây độc tế bào gan (S)

– Theo dõi đánh giá chức năng gan ( Đ)

– Bổ xung thêm một số thuốc lao hàng hai để điều trị (S)

Theo dõi và xử trí tác dụng

không mong muốn

Đối tượng nguy cơ chịu tác dụng phụ thuốc

Tiền sử dị ứng thuốc lao

Điều trị không liên tục

Ca bệnh

• Bệnh nhân nữ 80 tuổi, điều trị lao phổi tháng thứ 3 phác đồ 2RHZE/4RH

• Xuất hiện mệt mỏi kém ăn sau 1 tháng điều trị lao

Bệnh nhân vẫn tiếp tục điều trị lao, mới ngừng thuốc khoảng 10 ngày nay

• Hội chứng hoàng đản ( Billirubin TT 150, Bilirubin GT:

150, , ALP: 150)

• Hội chứng suy tế bào gan: (ALT: 100, AST: 60, Albumin

20, PT: 80%)

• Siêu âm: Đường mật trong và ngoài gan không giãn

• Các marker viêm gan virut âm tính

Tác dụng không mong muốn

GAN TIÊU HÓA THẬN NGOÀI

H Viêm gan (tăng

độc thân kinh ngoại vi(viêm) động kinh, co giật, mất tập chung

phản ứng tăng mẫn cảm: sốt, hội chứng Stephan Jonh

Tác dụng không mong muốn

Tác dụng không mong muốn

viêm dây VIII, nhánh tiền đình gây ù tai, mất thăng bằng có hồi phục, nhánh ốc tai gây điếc không phục hồi

viêm giác mạc, tê quanh môi

đau đa khớp giả gout

tăng acidurich máu không triệu chứng

Thái độ xử trí…

• Phát hiện và xử lý đúng, sớm ( thông tin cho bệnh nhân )

• Đánh giá mức độ trầm trọng ( Đánh giá đúng mức )

• Xem xét lại thuốc điều trị

• Cân nhắc việc dừng thuốc

Nhận biết thuốc gây dị ứng

Ngày 1 Ngày tiếp theo

Điều trị trở lại-Liều thử thách

Điều trị lại và Giải mẫn cảm

muốn không nghiêm trọng ( vd: sock phản vệ,

suy thận cấp, tan máu, suy gan nặng_

• Cân nhắc sử dụng corticoid trước khi điều trị lại

Thời gian bắt đầu sử dụng

Rifampicin (mg)

Ethambutol (mg)

Tác dụng không mong muốn trên da (1) (phản ứng quá mẫn)

Giải mẫn cảm nhanh với INH, rifampicin, EM

Quá mẫn với nhiều hơn một thuốc

Nên sử dụng liều hàng ngày sau khi hoàn tất quá trình giải mẫn cảm (không

sử dụng phác đồ 2 lần mỗi tuần hoặc 3 lần mỗi tuần)

Giải mẫn cảm

Ca bệnh 1

phổi mới AFB (+), phác đồ điều trị phù hợp nhất cho bênh nhân này là

A Phác đồ I: 2RHZE/4RHE hoặc 2RHZS/4RHE

B Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc

2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3

C Phác đồ III: 2RHZE/10RHE hoặc 2RHZE/10RH

Ca bệnh 1

phổi mới AFB (+), phác đồ điều trị phù hợp nhất cho bênh nhân này là

A Phác đồ I: 2RHZE/4RHE hoặc 2RHZS/4RHE

B Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc

2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3

C Phác đồ III: 2RHZE/10RHE hoặc 2RHZE/10RH

kém, khó phân biệt mầu sắc Xử trí tình huống này thế nào

Tiếp …

kém, khó phân biệt mầu sắc Xử trí tình huống này thế nào

Tạm nghỉ  ….